Cáncer de próstata (Daniel González)

1. Cancer de Próstata
Daniel González H
Fellow Oncología-INC

2. Generalidades
• Cancer mas frecuente en hombres en el mundo
• 2do en mortalidad
• Tumor dependiente de andrógenos
• La gran mayoría son curables al momento del diagnostico

3. Epidemiologia
• 21% de los cancer diagnosticados en hombres
• 8% de la mortalidad por cancer
• Relación incidencia: mortalidad 8:1
• 70-80% de los hombres mayores de 80 años pueden tener ca de próstata
oculto

4. Epidemiologia
• 1 de cada 7 hombres va tener ca de próstata
• Tener 1 familiar de primer grado duplica el riesgo y tener 2 o mas cuadruplica
el riesgo
• 5-10% es por causas genéticas

6. Anatomía
• Compuesto de epitelio glandular tubuloalveolar distribuido en lóbulos,
rodeado de estroma
• Central (25% de la glándula) contiene los ductos (conductos eyaculatorios)
• Transición (10%) cerca de la uretra, región en donde se desarrolla hiperplasia
benigna
• Periférica (65%) región posterolateral, más susceptible al desarrollo del cáncer

7. Anatomía

8. Factores de riesgo
Edad Raza negra
Consumo de
acido graso
alpha-linoleico
IMC elevado
Antecedente
familiar

9. Patología
• Neoplasia intraepitelial prostática es una proliferación benigna
• 50% de los pacientes con PIN van a tener cancer en los próximos 5 años
• 95-99% son adenocarcinomas
• Otros tipos son mucinoso, células pequeñas, rabdomiosarcoma y leiomiosarcoma O
tumores uroteliales
• Puede ser sitio santuario de linfomas y leucemias

10. Gleason
• 3+3 = Grado 1
• 3+4 = Grado 2
• 4+3 = Grado 3
• 4+4, 3+5, 5+3 = Grado 4
• 4+5, 5+4, 5+5 = Grado 5

11. Biología
• Andrógenos son el principal regulador del ca de próstata
• Muy raro en hipopituitarismo o orquiectomia
• Fusión del gene regulador de andrógenos TMPRSS2 (21q22.3) con factor de trascripción
de la familia ETS el mas frecuente es ERG.
• Ocurre en 40 a 70% de los pacientes

12. Prevencion
• Finasteride disminuye el 24,8% de los diagnósticos
• Dutasteride disminuye el 23% de los diagnósticos
• Los inhibidores de 5-alfa reductasa no disminuyen mortalidad o incidencia de
tumores con alto grado tumoral Gleason ≥ 7, no se recomiendan como
prevencion

13. Tamización
• Evidencia a favor y en contra
• Metanalisis no concluyentes
• Es claro que aumenta la incidencia de
enfermedad curable
• NO es claro si mejora supervivencia global

17. • Estudio realizado en EEUU, entre 1993 y 2001
• 76,693 pacientes hombres, entre 50-75 años, en 10 centros
• PSA anual + TR cada 4 años vs observación
• Estudio PLCO (Prostate lung colon ovario)
• Se consideraba PSA > 4 sugestiva de cáncer
• Desenlace primario muerte por cáncer de próstata

18. Tabla 1.
 El 40% de los pacientes del
grupo control se realizaron
una PSA en el primer año
 El 52% del grupo control se
realizo almenos una PSA en
los primeros 6 años

19. Resultados

20. resultados

21. • Estudio realizado en Europa, entre 1990 y 2006 (ERSPC)
• 180 000 pacientes entre 50 a 74 años
• PSA en promedio cada 4 años vs observación
• PSA > 4 se consideraba patologica
• Desenlace muerte por cáncer de próstata

22. Tabla 1.

23. Resultados

24. APE
• Glicoproteína de cadena simple con peso de 34 kD
• Es una glicoproteína especifica de la próstata
• Vida media de 2 a 3 días
• No se altera por tacto rectal

25. Interpretación
Mayor de 4 VPP de 25-30%, S 60% y E 70%
Un valor menor de 4 no descarta cancer de próstata
Valor < 1 hace poco probable que progrese a cancer de prostata
Valor > 10 tiene un 67% de probabilidad de ser cancer de prostata

26. Falsos positivos
Biopsia
Prostatitis
Trauma
Eyaculación

27. Falsos negativos
Inh 5 alfa-reductasa (50%)
Radioterapia
Prostactectomia

28. Cuando biopsia
• Tacto rectal alterado
• PSA > 10
• PSA 4-10
• Velocidad > 0,75 anual
• PSA libre < 25-15%
• Densidad > 0,15
• PiRADS por RM > 3

29. PiRADS
• PiRDAS 1: Muy baja probabilidad
• PiRADS 2: Baja probabilidad
• PiRADS 3: Probabilidad intermedia
• PiRADS 4: Alta probabilidad
• PiRADS 5: Muy alta probabilidad

30. Biopsia
• Transrectal ecodirigida
• Idealmente ecografia-fusion con RM
• 2 biopsia x polo – 3 polos por lóbulo = 12 biopsias

31. Clínica
• Estadios tempranos
• Generalmente identificados por tamización
• Estadio avanzados
• Dolor óseo
• Anemia
• Hematuria
• Síndrome de compresión medular
• Retención urinaria

32. TNM

33. Muy bajo riesgo
• T1c
• Grado grupo 1
• APE < 10
• < 3 biopsias (+) y < 50 % compromiso
• Densidad < 0,15
• No requiere imágenes
ESTADIFICACION
• RM planeación de Cx

34. Bajo riesgo
• T1-T2
• Grado grupo 1
• APE < 10
• No cumple muy bajo riesgo
• No requiere imágenes ESTADIFICACION
• RM planeación de Cx

35. Riesgo intermedio favorable
• Solo 1 de los siguientes + Grado 1 o 2 + < 50% de las biopsias positivas
• T2b-T2c
• Grado grupo 2-3
• APE 10—20
• No cumple criterios de alto riesgo
No se recomienda gammagrafía
Imagen abdominal si sospecha de compromiso ganglionar > 10%

36. Riesgo intermedio no favorable
• Tiene 2 o 3 de los siguientes o Grado 3 o + ≥ 50% de las biopsias
positivas
• T2b-T2c
• Grado grupo 2-3
• APE 10—20
• No cumple criterios de alto riesgo
Gammagrafía si T2 y APE > 10, TAC de torax
Imagen abdominal si sospecha de compromiso ganglionar > 10%

37. Riesgo alto
• Uno de los siguientes
• T3a
• Grado grupo 4 o 5
• APE > 20
• Gammagrafía
• Imagen abdomen y pelvis
• TAC de tórax

38. Riesgo muy alto
• T3b o T4
• Gleason primario 5
• 2-3 criterios de alto riesgo
• > 4 biopsia grupo 4 o 5
• Gammagrafía
• Imagen abdominal y pelvis
• TAC de torax

42. Tabla partin

43. Definir terapia
Esperanza de vida
Decisión del
paciente
Comorbilidades
Estado del tumor
Grado tumoral

44. Manejo Muy
bajo riesgo
Seguimiento
activo
RT o BT
Prostactectomia
radical
Observación

45. Manejo Bajo
riesgo
Seguimiento
activo
RT o BT
Prostactectomia
radical
Observación

46. Seguimiento activo

47. Observación
• APE con intervalos de 6 meses o mas
• Iniciar terapia de privación androgénica si tiene síntomas por progresión de la
enfermedad

48. Riesgo de la
terapia
• Prostactectomia
• Disfunción eréctil
• Incontinencia urinaria
• Sangrado y sobreinfección
• RT
• Hematuria
• Proctitis
• < riesgo de disfunción eréctil
• Estrechez uretral
• Braquiterapia
• Estrechez uretral
• < riesgo de disfunción eréctil
• Migración de la semilla

49. Manejo riesgo
intermedio
favorable
RT o BT
Prostactectomia
radical

50. Manejo riesgo intermedio no favorable
RT + TDA (terapia deprivación
androgénica) 4 meses

51. Manejo riesgo alto y muy alto
RT + Hormonoterapia
por 18-36 meses

52. Enfermedad
regionalmente avanzada
T
cualquiera
N1 M0
El manejo es con RT + hormonoterapia
por 18-36 meses

53. Enfermedad avanzada
T
cualquiera
N
cualquiera
M1

54. Grupos de riesgo
• Clínicamente localizados
• Riesgo muy bajo, riesgo bajo, riesgo intermedio, riesgo alto
• Clínicamente localmente avanzado
• Riesgo muy alto
• Metastasica
• Regional N1M0
• Bajo riesgo M1a o M1b <4 metástasis Oseas
• Riesgo alto M1c o M1b ≥ 4 metástasis Oseas

55. Cancer de próstata sensible a la
castración CSPC
Riesgo bajo
- Terapia deprivación de andrógenos
- Agonistas o antagonistas de LHRH
- Anti andrógenos
- Orquiectomia
Riesgo alto
- Terapia deprivación de andrógenos
- Agonistas o antagonistas de LHRH
- Anti andrógenos
- Orquiectomia
- Docetaxel

56. Cancer de próstata resistente a la castración CRPC