1. ESSALUD – CITT
USUARIO
FORMULARIO 8003 – I
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL
PARA EL TRABAJO
C. A. : 212 HOSPITAL F. DE MORA
ACTO MEDICO : 2256743
SERVICIO : EMERGENCIA
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Paciente : DIAZ CARRASCO WALTER NICOLAS
Documento: 1 L. E. / DNI 18116193
Autogen. : 6912271DZCRW000
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T. Atenci. : 03 EMERGENCIA
Conting. : 01 ENFERMEDAD
Emi. Part. :
F. P. Parto :
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PERIODO INCAPACIDAD
F. Inicio : 23/08/2012
F. Fin : 24/08/2012
T. Días : 02
F. Otorga. : 23/08/2012
Medico :
M MEDICO 277111
MIRANDA MENDOZA ELMO JOAQUIN
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OBSERVACIONES
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Terminalista : EMIRANDA
Fecha : 23/08/2012 Hora : 09:03:12