Este documento describe la placenta previa, una complicación del embarazo en la que la placenta se implanta parcial o totalmente sobre el cuello uterino. Se clasifica en grados dependiendo de qué parte del cuello cubre la placenta. Explica factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento y manejo dependiendo del grado y estado clínico de la madre y el feto. También describe el desprendimiento de placenta, otra complicación que involucra la separación de la placenta de la pared uterina y puede causar hemorrag
2. 6 ~615BfflC
Se denomina cuando la placenta se encuentra sobre o muy cerca del
orificio cervical interno.
3. 6LASllilCA61ÓN-GRADOS Di ANORMALIDADES
1. PP total: El OCI está cubierto por
completo por la placenta.
2. PP parcial: la placenta cubre parcialmente
el OCI.
3. PP marginal: el borde de la placenta esta
en el margen del OCI.
4.lmplantación baja de la placenta: la
placenta se encuentra implantada en el
segmento uterino inferior a 8cm OCI
4. ESiliA□
I CAS
Embarazadas con edad gestacional mayor a 20 semanas:
incidencia de placenta previa es de 1 en 200 a 1 en 390
Nuliparas: 0.2 % Multiparas: mayor 5%
]
1 La tasa de recidiva es de 4% a 8%.
Cesáreas: 1 - 1%
4 - 1 0 %
5. iililOLOGI~ i meili laRliDISBO
l!Jilili~l~OS
que alteran bien a él endometrio, o bien al miometrio perturbando la
placentación normal en su
]
)
)
)
]
nidación.
(
(
ij
ij
(
Antecedentes de cesárea
Legrado uterino
Multiparidad
Edad sobre 35 años
Intervalo intergenésico corto
Miomas uterinos(miomectomías tienen
4vecesmayor riesgo)
( )
Endometritis- Antecedente PP
6. iililOLOGI~ i F.
P
.
1
1
laRliDISBO
~ili~RIOS
Aumento del tamaño de la tort placentaria o bien su superficie de
implantación.
( Embarazo gemelar ]
,~~ ~ ~ ~ ~ít~
"i~
;. ~,i:f-.'.F·'_-
~~
-
'U
(~======E=r=it=r---o-_b_l_a_st_o_s_is---======~)
[ Feto de sexo masculino )
[ Tabaquismo y Cocaina. )
Una reducción en el oxigeno úteroplacentario promueve un aumento en la
superficie placentaria asociado con el desarrollo del segmento uterino
inferior.
7. F.ISIOP.~liOLOGI~
El segmento inferior es una región inadecuada para la inserción
placentaria, por presentar:
Placenta tiende a ser más
extendida, aplanada e
irregular, con escaso
a. Endometrio: de menor grosor
-
con decidua más delgada y
desarrollo de tabiques
cotiledones.
entre
menor vasculatura
lnCl!b
O ~ L ~ l r l e
8. F.ISIOP.~liOLOGI~
-
b. Musculatura: menos fibras
musculares en relación
al segmento superior y
con
-
Distensible, pero con menos
potencia para colapsar vasos
sanguíneos, dificultando
hemostasia
la
mayor cantidad de
colágenas
fibras
. Ovario - - - - - U - < 1 1 . - U -
I r o r n p a d e F a l o p i o ~ ~ ~
r
n
~
r
u
Cuerno
{Segq1c
•. ., lJt~ O
Útero h1ferior
[
C c 1 c l l o - - - - l
Vagina .
10. F.ISIOP.~liOLOGI~
-
d. Cordón: Por la atrofia de
cotiledones, secundario al - -
• Inserción velamentosa del cordón
desarrollo insuficiente
decidua
de " - -
Cordón
. ~,.,.,.umbilical
Vasos
- sanguíneos
fetales
Cuello uterino
11. ~
( )
]
Hemorragia transvaginal
[ De color rojo rutilante
Indolora, intermitente, de inicio
súbito, de magnitud variable
Generalmente entre la semana
28 a 34
- ~ ~
Puede aumentar conforme
~
avanza la edad gestacional o
al iniciar la contractilidad
uterina.
12. • Debe
de la
rutina
determinarse la localización
placenta en la ecografía de
de 2° y 3° trimestre.
Normal
placenta
• Si existe sospecha de placenta
previa, en placentas bilobuladas
gemelares
ecografía
Umbilical
cord
y en gestaciones
una
realizar
transvaginal (TV) para confirmar
o no el diagnóstico. Uterine wall -
C e r v i x - -
Placenta--.;..-.~
previa
13. LA EVALUACIÓN DE
TV
UNA PP EN LA ,
1
·
,
ECOGRAFIA INCLUYE:
- Visualizar
correctamente
todo el segmento
inferior: anterior,
posterior y lateral
(corte transversal)
rechazando, si es
necesario, la
presentación
fetal.
Aplicar Doppler
color para
descartar
hematoma
marginal o vasa
previa.
Valorar signos de
acretismo
especialmente en
PP con
antecedente de
cesárea previa.
En caso de vejiga
parcialmente
llena: confirmar el
diagnóstico de PP
tras la micción.
Localizar la
inserción cordón.
14. • U,LTRASO,NOG1RAFÍA
Transabdominal:
■
• Método más simple, preciso y seguro de localización de la
placenta.
Se usa para identificar la placenta con exactitud considerable.
•
• Transvaginal:
• Mejora exactitud diagnóstica de placenta previa.
to 11
Los falsos positivos a menudo
dependen de la distensión de la
vejiga, por ende las US positivas
deben repetirse después de vaciar la j
'{I.J
ve
..
qa.
ji 1
,,(
15. • «MIGRACIÓN DE LA p,LACENTA»
• La "migración placentaria" es un término Unión normal de
la placenta
Placenta
Placenta previa
(completa)
aplicado para describir el desplazamiento de la
placenta, en relación con el cérvix, desde una
implantación baja o previa a una posición
superior del útero, documentada por ecografía.
tero
• Se ha encontrado que
no es realmente que la
un proceso que podría
la migración placentaria
placenta se mueva, sino
involucrar degeneración
Cuello ---=~~~i4J
uterino
periférica o un crecimiento más rápido del
segmento uterino inferior en relación con el
resto del cuerpo uterino.
16. • Aproximadamente el 25% de las
placentas son bajas a las 20
semanas de gestación, y sólo
un 3% lo son al término.
La migración placentaria es
menos frecuente cuando la
placenta es posterior o existe
cesárea previa.
En est udios retrospectivos se ha
documentado que el 58% de las
placentas previas completas y el
92,5% de las placentas previas
marginales, migran; y que la
persistencia de placenta previa
en pacientes sin antecedentes
de cesárea es del 11%, y del
50% cuando tiene
antecedentes de cesárea.
•
,
<<MIGRACION
DELA
PLACENTA>
>
•
17. □
I IWÓSTICO
En pacientes asintomáticas con placentas previas grados I y II se debe
realizar ecografía transvaginal a las 36 semanas para confirmar el
diagnóstico, y en casos de placenta previa grados 111 y IV, A Las 32
semanas. Las placentas que son diagnosticadas en el 3 en su posición
hasta en el 90% de los casos.
18. LAS MUJERES CON PP PUEDEN CQ,NSIDERARSE CON:
Feto PT y no
hay indicación
para parto
Feto
razonablemen
te maduro.
Trabajo de
parto.
Hemorrragia
copiosa que
exige parto a
pesar de
inmadurez
fetal
19. El tratamiento depende de la presentación clínica, la edad gestacional,
la intensidad del sangrado vaginal y el grado de la placenta previa.
20. M~NEJO E~PEe--V~NifiE
Pacientes con sangrado Vaginal que no presenten
descompensación hemodinámica y con inmadurez fetal
~ Mt;1
itfflí,$GiMil ~ t,Mbikl tfil.fnd#bitéJrmi ~ ~
tu,iuut,f=
H
,hm~ [íI!]?lk!
J • - - - - - -
re=plo':'l's:llo':',
t
n
ª
1liffiiYlii►
.6G
ifíli1
rtbl - ••os ililfer¡ior:es durante el
Md•i•tfflt!lmiim+l~ medias de comr:.2
resión.
22. La vía del parto depende de la distancia del
borde placentario al orificio cervical interno
y las características clínicas.
Hemorragia masiva
Si la distancia del borde placentario al
orificio cervical interno es mayor de 20 mm
se puede intentar parto vaginal.
Estado fetal insatisfactorio
Si la distancia de la placenta es de O a 20
mm se puede pensar en parto vaginal con
vigilancia estricta materno-fetal en casos de
estabilidad hemodinámica sin sangrado
vaginal
Maduración pulmonar
comprobada.
23. ✓ La cesárea de una paciente con placenta previa puede ser
técnicamente
(8 a 10%) por
la incisión y la
difícil, con alta posibilidad de sangrado intraoperatorio
la presencia de várices, la probabilidad de extensión de
posibilidad de acretismo placentario.
✓ Una posible complicación de la migración placentaria es la vasa
previa, con resultados potenciales catastróficos.
✓ El acretismo placentario se presenta en el 1% de las pacientes con
placenta previa
entidad.
y debe ser descartado siempre que se presente esta
26. F.RECUE~CI~
1 por 1,000 o 1 por 1,500 casos
Causa importante de morbi•
mortalidad materno-fetal
Placenta
desp,end
la pared uta
S a n g r e - -
30% DE LAS CAUSAS DE
SANGRADO DEL SEGUNDO Y
TERCER TRIM ESTRE DEL EM BRAZO
30. hlEMORRAG
hay un derrame de sangre por detrás de la placenta pero sus márgenes
todavía permanecen adherentes
la placenta esta por completo separada pero las membranas
retienen su fijación a la pared uterina
la sangre tiene acceso a la cavidad amniótica después de romper
las membranas
la cabeza del feto esta tan estrechamente aplicada al segmento uterino
inferior que la sangre no puede pasar mas allá de dicho segmento
"Tarde o temprano la sangre escapa"
32. ,CLASIRCACIIÓN1
CÚNCA
GradbO:asintoniáticoygeneral1rrentese,p..J1
ede,di~gnostirar,e, pe'riiocicwostparto.
Gradb 11: pacientes qµIenespresentansolo herrorregiavag]nal
Gradb 111: pacientesquese presentacon hermrragiavag]nal,herratorraretroplacentarios,
sensibilidaduterina (a veces sin hipertonía), y slgrosde sufrinientofetal.
Gradb m:paciente que presenta henurragia vaginal, herratorra retroplacentario,
sensibilidad uterina (con o sin hipertonía), Choque rraterro, rruertefeta y signos de
coagulopatia de oonsurrn,
Lae~idenciaha rrostracoque flay rráscasos de Desprendinientode placenta Grado1
1
1
asociadoaH pertensión arterial 811 el errbarazoqueen pacientes queno 11:a padecen y que
además el resulltadoperinatalera rraspobreen estas pacientes.
33. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Con DPP Grave el Dx. es evidente.
Formas leves, son mas difíciles de reconocer.
Aspecto clínico:
■ Hemorragia uterina dolorosa
■ Hemorragia uterina indolora
D.P
.P
.
Placenta previa.
liiiiiiiiiiiiiiiiiiiii~
~ ~ ~ ~
34. CHOQUE.
Hipovolemia, secundaria a la Hemorragia.
COAGULOPATIA DE CONSUMO.
DPP es causa frecuente.
Se observa Hipofibrinogenemia [150mg/ dl]
Dimero D aumentado.
INSUFICIENCIA RENAL.
Frecuente si el TTO de la Hipovolemia fue retrasado.
Reversible en la mayoria.
35.
36.
37. TRATAMIENTO.
■ Varía con la Edad G. Estado de la Madre y Feto.
Separación
de placenta
Hemorragia
materna
Hemorragia
fetal
Hipertonía
uterina
1Sufrimiento fetal 1
Transfusión enérgica P
. inmediat o y
1Parto expedito 1Parto expedito 1
1
y parto expedito trans. al lactante
38. TRATAMIENTO.
Tocolisis:
■ Hurd {1983) DPP era desapercibido si se iniciaba tocolisis.
■ Sholl {1987) Tocolisis mejoró el resultado result ados.
■ Tower {1999) La tasa de mortalidad perinatal no fue significat iva con el
grupo no tratado.
39. TRATAMIENTO.
La extracción rápida del feto vivo pero que presenta sufrimiento fetal= Cesárea.
«La rapidez de la Rta es un factor importante en el desenlace neonatal»
Kayani at al {2003} Relación entre la rapidez del parto y resultado neonatal en
embarazos único.
33
■ 22 Sobrevivientes: Cesárea antes de los 20 Minutos de la decisión.
■ 11 Muertos: Cesárea después de 20 minut os de la decisión.
40. TRATAMIENTO.
Parto Vaginal:
Si el feto muere, suele preferirse el PV. Y
a que la hemostasis en el sitio de
implantación depende sobre todo de la contracción miometrial.
Contraindicado: Hemorragia
PV..
intensa. Ot ra complicación obstét rica que impida
41. TRATAMIENTO.
Amniotomía:
Disminución del LA podría comprimir mejor arterias espirales y dism. Sangrado.
■ Término: acelerar el parto.
■ Inmaduro: Membrana intacta favorece mas la dilatación cervical.
Oxitocina:
A Dosis estándar.
Polémica por hipótesis de aumentar escape de tromboplastina hacia la
circulación materna.
43. Es una condición anatómica
raramente reportada, en la cual los
vasos sanguíneos de la placenta
corren a través de las membranas
cruzando sobre el (OCI),
anteponiéndose a la presentación
Cordón
umbilical
sanguíneos
fetales
-Cuello uterino
44. VASSA PREVIA
Ocurre en 1:3,000 nacimientos y tiene una elevada tasa
de mortalidad (95% aproximadamente)
■
• Causado por hipoxia o hemorragia debido a la rotura de
uno de estos vasos al momento de la amniorrexis,
durante el trabajo de parto o en el mismo nacimiento
Su importancia se debe a su elevada mortalidad en
caso de rotura de los vasos y a la muy frecuente falta
de diagnóstico prenatal.
■
45. VASSA PREVIA
■ Los vasos umbilicales, que normalmente discurren
desde la mitad de la placenta hacia el feto, lo hacen
lo largo de las membranas desprotegidas por la
gelatina de Wharton, antes de que se unan en el
cordón umbilical
a
46. VASSA PREVIA
•!•Se diferencian dos tipos de VP:
Tipo I vasos velamentosos cruzan sobre el segmento uterino
debido a una inserción velamentosa del cordón umbilical, el
cordón se inserta
placentario
en las membranas ovulares y no en el tejido
CordOnumbllldonl
' V¡,90111010109
MllPfOlogldo1
Corvhc
Plocon10
VHIIprovloUpo 1
47. VASSA PREVIA
•!•Se diferencian dos tipos de VP:
Tipo II se produce el cruce de vasos fetales entre uno o más
lóbulos accesorios de la placenta
Placenta
·'S.( V
•
a
•
s
o
.
s
,
Lóbulosuccenturiato
accesorio
Vasapreviatipo2
48. W.ASS MI~
Factores de riesgo:
• Placenta de inserción baja
• Placenta previa
• Variaciones anatómicas de
succenturiada)
la placenta (bilobulada,
• Embarazo por fecundación
múltiple.
in vitro o embarazo
49. DIAGNOSTICO
• Examen del segundo trimestre es posible identificar
con precisión el sitio de inserción de la placenta
• Ultrasonografía doppler color y pulsado
• Ultrasonografía trasvaginal (confirmatorio)
• Dada su extrema gravedad, lo ideal sería el diagnóstico
anteparto y realización de una cesárea electiva
50. l i ! i m ~
-
Cu-
a-
nd-
o-
s-
e-
so-
sp-
e-
ch-
a-
la-
r-
ot-
ur-
a-
de-
u-
n-
a-
va-
sa-
p-
re-
v-
ia-
se-
d-
e-
be-
-
de actuar de inmediato, realizando la extracción fetal de la
manera más rápida posible
,
-
■
Cuando la VP es diagnosticada en el período prenatal, la
realización de una operación cesárea oport una, ant es de
iniciar el trabajo de parto es la conducta a tomar
•
Interrupción mediante cesárea electiva a las 35 semanas
de edad gestacional.
■
internación de la paciente entre las 30 y 32 semanas
■
cuando VP es diagnosticada
