Practicas de seguridad del paciente en una área hospitalaria

1. ROL DEL PROFESIONAL DE
ENFERMERIA EN LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
MATERNO INFANTIL
SEPTIMO SEMESTRE
LIC. MG. MARLENE
CUMBAJIN
27/05/2020

2. Porque investigación en seguridad del paciente?
Hipocrates 460 a.c

3. “Lamentablemente hemos tenido una pequeña complicación”

8. FACTORES QUE PONEN EN PELIGRO
LA SEGURIDAD
• HUMANOS
• COMUNICACIÓN : TRABAJO EN EQUIPO
• TERAPEUTICA MEDICAMENTOSA
• FACTORES DE PROCESO
• EQUIPAMIENTO
• LIDERAZGO : CULTURA DE ORGANIZACIÓN
RESPECTO A LA SEGURIDAD
«ESTA BIEN PERO ES INSUFICIENTE»

9. SEGURIDAD DEL PACIENTE - TERMINOLOGIA
EVENTO ADVERSO
1- NO INTENCIONAL
2. PRODUCE DAÑO
3. ASOCIADO A LA ATENCION EN SALUD
NO A LA PATOLOGÍA BASE

10. lesión o daño no intencional causado por la intervención
asistencial ejecutada con error, no por la patología de
base. Es un evento adverso prevenible.
TAXONOMÍA EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
Manual de Seguridad del Paciente/Usuario para el Sistema Nacional de
Salud. MSP 2016.
Evento adverso EVITABLE
Evento adverso NO EVITABLE
lesión o daño no intencional la intervención asistencial
ejecutada sin error causado por la patología de base. Se
presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del
cuidado asistencial. Es un evento adverso prevenible.

11. ¿De que hablamos?
Evento Adverso evitable?
Evento Adverso no evitable?
Cuasi evento ?
Evento Centinela ?
Paciente de 72 años que durante
la hospitalización se cae de su
cama lo que ocasiona fractura
de cadera.
EVENTO
ADVERSO
EVITABLE

12. Paciente que luego de una cirugía
presenta fiebre, se realiza una
radiografía dos días después y se
descubre material radiopaco en zona
torácica.
¿De que hablamos?
Evento Adverso EVITABLE?
Evento Adverso NO EVITABLE?
Cuasi evento ?
EVENTO
ADVERSO
EVITABLE

13. ¿De que hablamos?
Evento Adverso evitable?
Evento Adverso no evitable?
Cuasi evento ?
Evento Centinela ?
Paciente a quien se le
administra un medicamento
equivocado, que no le produce
ninguna alteración o daño.
CUASI EVENTO

14. ¿De que hablamos?
Evento Adverso evitable?
Evento Adverso no evitable?
Cuasi evento ?
Evento Centinela ?
Paciente a quien se le administra
un medicamento cumpliendo
correctamente el protocolo; 10
minutos después presenta una
reacción adversa.
EVENTO
ADVERSO
NO EVITABLE

15. Paciente que habría sido sometido a una
cirugía, durante la hospitalización el
paciente presenta cuadro febril intenso, se
realiza una radiografía y se evidencia este
hallazgo, fallece durante la hospitalización
por sepsis.
¿De que hablamos?
Evento Adverso
Cuasi evento ?
Evento Centinela ?
EVENTO
CENTINELA

16. ¿De que hablamos?
Evento Adverso?
Cuasi evento ?
Evento Centinela ?
Paciente que saliendo de la
consulta de oftalmología, al
cruzar la calle sufre
atropellamiento por accidente
de tránsito.
NO SE RELACIONA
CON SEGURIDAD
DEL PACIENTE
NO APLICA

17. Amalberti R. The paradoxes of almost totally safe transportation systems Safety Science, Volume 37, Issue 2,
Pages 109-126.
Son seguros los servicios de salud ???

18. MAGNITUD DEL PROBLEMA
www.who.int/patientsafety/researc
h/ibeas_report_es.pdf
En Latinoamérica, el estudio IBEAS
demostró que 10 de cada 100 pacientes
ingresados en un día determinado en los
hospitales estudiados habían sufrido
daño producido por los cuidados
sanitarios, riesgo que era duplicado si
considerábamos todo el tiempo en que el
paciente estuvo hospitalizado. De modo
que 20 de cada 100 pacientes ingresados
presentaron al menos un incidente
dañino a lo largo de su estancia en el
hospital

20. “Conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías basadas en evidencias
científicamente probadas que pretenden minimizar
el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de
atención de salud o de mitigar sus consecuencias ”
OMS

21. ALCANCE
El presente manual es de cumplimiento obligatorio en todos los
establecimientos del Sistema Nacional de Salud del Ecuador, de
acuerdo a su tipología, nivel de atención, complejidad y cartera
de servicios.
Manual de Seguridad del Paciente/Usuario para el Sistema Nacional de
Salud. MSP 2016.
MANUAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE/USUARIO PARA
EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD DEL ECUADOR

22. PRÁCTICAS SEGURAS
Manual de Seguridad del Paciente/Usuario para el Sistema Nacional de
Salud - Ecuador. MSP 2016.
Identificación correcta
del paciente/usuario
Reduzca los eventos adversos, tenga la certeza que es el
paciente correcto, antes de cualquier intervención
asistencial.

23. PRÁCTICAS SEGURAS
Programa de
mantenimiento
preventivo de
equipos
biomédicos
Verifique la calibración y funcionamiento correcto
de los equipos antes de brindar la atención
Manual de Seguridad del Paciente/Usuario para el Sistema Nacional de
Salud - Ecuador. MSP 2016.

24. PRÁCTICAS SEGURAS
Control de
abreviaturas
peligrosas
Evite confusiones y errores diagnósticos o terapéuticos por utilizar
abreviaturas
Manual de Seguridad del Paciente/Usuario para el Sistema Nacional de
Salud - Ecuador. MSP 2016.

25. PRÁCTICAS SEGURAS
Manual de Seguridad del Paciente/Usuario para el Sistema Nacional de
Salud. MSP 2016.
Manejo adecuado
de medicamentos
de alto riesgo
Control de
electrolitos
concentrados
Asegure la adquisición, almacenamiento, disponibilidad, acceso,
prescripción, preparación, distribución, etiquetado, verificación,
administración y control de medicamentos de alto riesgo y electrolitos
concentrados, a fin de evitar eventos adversos.

26. PRÁCTICAS SEGURAS
Conciliación de
medicamentos
Conozca el historial fármaco-terapéutico de cada paciente para evitar
reacciones e interacciones medicamentosas no deseadas y optimizar los
efectos terapéuticos
Manual de Seguridad del Paciente/Usuario para el Sistema Nacional de
Salud - Ecuador. MSP 2016.

27. PRÁCTICAS SEGURAS
Administración
correcta de
medicamentos
Aplique los 10 correctos: Paciente correcto, medicamento correcto, vía
correcta, forma correcta, hora correcta, dosis correcta, registro correcto
acción correcta, respuesta correcta y educación al paciente.
Manual de Seguridad del Paciente/Usuario para el Sistema Nacional de
Salud - Ecuador. MSP 2016.

28. PRÁCTICAS SEGURAS
Administración de
antibióticos
profilácticos en
procedimientos
quirúrgicos.
Administre el antibiótico profiláctico adecuado y registre en la lista de
verificación de cirugía segura. Disminuya la incidencia de infecciones
asociadas a la atención de salud, relacionadas con la herida quirúrgica
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Salud - Ecuador. MSP 2016.

29. PRÁCTICAS SEGURAS
Manual de Seguridad del Paciente/Usuario para el Sistema Nacional de
Salud. MSP 2016.
Profilaxis de trombo
embolismo venoso
Identifique los pacientes con factores de riesgo y aplique medidas
profilácticas para reducir la incidencia de tromboembolismo venoso

30. PRÁCTICAS SEGURAS
Prevención de úlceras
por presión
Identifique los pacientes con factores de riesgo a través de escalas de
valoración y aplique medidas profilácticas para reducir la incidencia de
úlceras por presión
Manual de Seguridad del Paciente/Usuario para el Sistema Nacional de
Salud - Ecuador. MSP 2016.

31. PRÁCTICAS SEGURAS
Notificación de
eventos
relacionados con
la Seguridad del
Paciente
Prevenga la ocurrencia y recurrencia de eventos adversos asociados a la
atención en salud, a través de su notificación, análisis y gestión.
Aprender de los errores es una oportunidad para mejorar.
Manual de Seguridad del Paciente/Usuario para el Sistema Nacional de
Salud - Ecuador. MSP 2016.

32. PRÁCTICAS SEGURAS
Prácticas
Quirúrgicas
Seguras
Mejore la seguridad durante los procedimientos quirúrgicos
reduciendo el riesgo de error, a través de la aplicación de la lista de
verificación de cirugía segura
Manual de Seguridad del Paciente/Usuario para el Sistema Nacional de
Salud - Ecuador. MSP 2016.

33. PRÁCTICAS SEGURAS
Transferencia
correcta de
información de
los pacientes en
puntos de
transición
Comuníquese efectivamente con el personal de salud, registre las indicaciones
verbales, prevenga y reduzca los errores de información durante el traslado del
paciente.
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Salud - Ecuador. MSP 2016.

34. PRÁCTICAS SEGURAS
Manejo correcto de
las bombas de
infusión.
Desarrolle competencias técnicas en el manejo de las bombas de
infusión para reducir los riesgos en la administración de terapia de
infusión intravenosa
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Salud - Ecuador. MSP 2016.

35. PRÁCTICAS SEGURAS
Prevención de
caídas
Identifique los pacientes con factores de riesgo a través
de escalas de valoración y aplique medidas preventivas
para evitar las caídas
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Salud - Ecuador. MSP 2016.

36. PRÁCTICAS SEGURAS
Manual de Seguridad del Paciente/Usuario para el Sistema Nacional de
Salud. Ecuador. MSP 2016.
Higienización de
manos
Identifique los momentos y aplique las técnicas apropiadas de la higiene de
manos para reducir la incidencia de infecciones asociadas a la atención de
salud.

37. PRÁCTICAS SEGURAS
Educación en
seguridad del
paciente
Fortalezca sus habilidades para analizar eventos
relacionados con la seguridad del paciente, detecte las
vulnerabilidades que existen en los sistemas de salud y
promueva líneas de investigación
Manual de Seguridad del Paciente/Usuario para el Sistema Nacional de
Salud - Ecuador. MSP 2016.