3. 3
Hemorragia obstétrica grave
Perdida sanguínea de origen obstétrico , con
presencia de alguno de los siguientes criterios:
▰ Perdida del 25% de la volemia
▰ Caída del hematocrito de 10 puntos
▰ Perdida >150 ml/min
Secretaria de salud (2009). Diagnostico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del
embarazo y puerperio inmediato. Ciudad de Mexico: Centro nacional de excelencia tecnológica en salud, p.46.
4. Hemorragia postparto
▰ Perida sanguínea de
mas de 500 ml posterior
a un parto vaginal
▰ 1000ml posterior a una
cesarea
▰ Disminucion del
hematocrito de 10%
4
PRIMARIA: dentro de las
primeras 24 hrs posteriores
al nacimiento
Secretaria de salud (2009). Diagnostico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del
embarazo y puerperio inmediato. Ciudad de Mexico: Centro nacional de excelencia tecnológica en salud, p.46.
5. 5
La mortalidad materna no se considera un problema
de salud publica en países en desarrollo
100 veces superior a los desarrollados
Secretaria de salud (2009). Diagnostico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del
embarazo y puerperio inmediato. Ciudad de Mexico: Centro nacional de excelencia tecnológica en salud, p.46.
8. En el IMSS
Tasa de mortalidad materna 39/100 000
nacidos vivos
▰ 2000
28/100 000
▰ 2007
8
151 MUERTES EN EL AÑO 2007
103 muerte obstétrica directa 68.2%
37 preclamsia. Eclampsia 24.5%
28 Hemorragia y parto 18.5%
Secretaria de salud (2009). Diagnostico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del
embarazo y puerperio inmediato. Ciudad de Mexico: Centro nacional de excelencia tecnológica en salud, p.46.
10. Detección de Factores de riesgo
Placenta previa y acretismo placentario
▰ Edad materna > 35 años
▰ Multiparidad
▰ Cicatrices uterinas previas
▰ Tabaquismo
10
Identificar los pacientes con
factores de riesgo
▰ Ultrasonido
28 semanas de gestación
Secretaria de salud (2009). Diagnostico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y
puerperio inmediato. Ciudad de Mexico: Centro nacional de excelencia tecnológica en salud, p.46.
11. ▰ Edad >35 años
▰ Cocaína
▰ Sobredistención uterina
▰ Enf. Hipertensivas del
embarazo
▰ Colagenopatias
▰ Ruptura prematura de
membranas
▰ Antecedentes de
desprendimiento de
placenta en embarazo
anterior
▰ Traumatismo abdominal
▰ Trombofilias
11
Detección de Factores de riesgo
Desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta
Secretaria de salud (2009). Diagnostico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y
puerperio inmediato. Ciudad de Mexico: Centro nacional de excelencia tecnológica en salud, p.46.
12. ▰ Cicatrices uterinas previas
▰ Malformaciones uterinas
▰ Uso iatrogénico de oxitócicos
▰ Trabajo de parto prolongado
▰ Maniobra de Kristeller
▰ Infecciones uterinas
▰ Adenomiosis
12
Detección de Factores de riesgo
Ruptura Uterina
Secretaria de salud (2009). Diagnostico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y
puerperio inmediato. Ciudad de Mexico: Centro nacional de excelencia tecnológica en salud, p.46.
13. ▰ Sobredistencion uterina
▰ Trabajo de parto prolongado
▰ Corioamnionitis
▰ Pre-clamsia
▰ Antecedente de atonía uterina
▰ Relajantes de musculo uterino
13
Detección de Factores de riesgo
Atonía Uterina
Secretaria de salud (2009). Diagnostico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y
puerperio inmediato. Ciudad de Mexico: Centro nacional de excelencia tecnológica en salud, p.46.
15. 15
Placenta previa
Sangrado transvaginal
activo indoloro
Cantidad variable
Segundo trimestre
Posterior al coito
Desprendimiento prematuro
de placenta normoinserta
Hipertonía uterina
Con o sin trabajo de parto
Sangrado transvaginal con
dolor abdominal
Factores de riesgo
Secretaria de salud (2009). Diagnostico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del
embarazo y puerperio inmediato. Ciudad de Mexico: Centro nacional de excelencia tecnológica en salud, p.46.
16. 16
Ruptura uterina
Dolor súbito
suprapúbico
Hipertensión
Taquicardia
Alteración de FC
fetal
Atonía uterina
Posparto inmediato
S. transvaginal
Abundante
Rojo, constante
Utero flácido
Secretaria de salud (2009). Diagnostico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del
embarazo y puerperio inmediato. Ciudad de Mexico: Centro nacional de excelencia tecnológica en salud, p.46.
18. “
1818
Ultrasonido transvaginal en el 2do y
3er trimestre en mujeres con
sospecha de placenta previa
Sensibilidad 87.5%
Especificidad 98.8
Secretaria de salud (2009). Diagnostico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del
embarazo y puerperio inmediato. Ciudad de Mexico: Centro nacional de excelencia tecnológica en salud, p.46.
19. “El ultrasonido doppler para
placenta acreta
▰Sensibilidad 82.4%
19Secretaria de salud (2009). Diagnostico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del
embarazo y puerperio inmediato. Ciudad de Mexico: Centro nacional de excelencia tecnológica en salud, p.46.
20. “Los pacientes con diagnostico de
placenta previa entre la semana 28-
34 con o sin sangrado tienen riego
de presentar sangrado súbito que
requerirá cesárea urgente
20Secretaria de salud (2009). Diagnostico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del
embarazo y puerperio inmediato. Ciudad de Mexico: Centro nacional de excelencia tecnológica en salud, p.46.
21. “▰El ultrasonido para el
abruptio placentario
▰80% Sensibilidad
▰92%especificidad
21Secretaria de salud (2009). Diagnostico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del
embarazo y puerperio inmediato. Ciudad de Mexico: Centro nacional de excelencia tecnológica en salud, p.46.
23. 23
Paciente con
placenta previa
o acretismo
28-34
Con o sin
sangrado
activo
Sangrado
importante
súbito
Cesárea
urgente
Ensayos clínicos de otros países compararon el majeo
intrahospitalario vs el manejo en casa sin mostrar
diferencias significativas en frecuencia de sangrado,
morbilidad y mortalidad.
El manejo extrahospitalario en mujeres estables con
apoyo puede ser apropiado
En nuestro medio las pacientes diagnosticadas deben de ser
hospitalizadas
Placenta previa y acretismo placentario
24. Evidencia
Al ser hospitalizada:
Mantener en reposo absoluto
Vigilancia estrecha
Vigilar perdidas transvaginales
Ultrasonido cada 2 semanas o en caso
de sangrado
Hemoglobina >11 mg/dl BH/7 días
Valorar bienestar fetal US
En pacientes con
perdida sanguínea
importante que ponga
en riesgo la vida
Interrumpir el
embarazo a la
brevedad
Placenta previa y acretismo placentario
Secretaria de salud (2009). Diagnostico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y
puerperio inmediato. Ciudad de Mexico: Centro nacional de excelencia tecnológica en salud, p.46.
25. Evidencia
La anestesia epidural es mas
segura que la general
Anestesia regional puede ser
empleada en cesáreas en
mujeres con placenta previa
Cuando existe inestabilidad
hemodinámica se prefiere la
anestesia general
Para la interrupción de un
embarazo en pacientes con
placenta previa o acreta
NUNCA bloqueo peridural
La presencia de placeta
acreta tiene un potencial alto
para histerectomía y muerte
materna
Placenta previa y acretismo placentario
26. 26
Evidencia
Abruptio placentario y muerte fetal
Si las condiciones de
la madre son estable y
sin contraindicaciones
se puede realizar un
parto vaginal
Con abruptio
placentario tienen
mayor riesgo de
coagulopatia
Con abruptio y fetos
vivos se prefiere la
cesárea
Secretaria de salud (2009). Diagnostico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y
puerperio inmediato. Ciudad de Mexico: Centro nacional de excelencia tecnológica en salud, p.46.
27. 27
Atonía uterina
Dos vías parenterales
permeables
Reposición de volumen
Uterotonicos 1° línea de tx
Oxitocina : 20 U
en 500 ml
solución
glucosada
Solucion
fisiológica o ringer
lactato en infusión
continua
Ergometrina
.2-.5 mg IM
Misoprostol
800 – 1000
mg rectal
Cuando los uteronicos falla se debe realizar
laparotomía exploratoria
28. Ruptura uterina
▰ Reparación quirúrgica
para la reconstrucción del
útero
▰ Histerectomía
28Secretaria de salud (2009). Diagnostico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y
puerperio inmediato. Ciudad de Mexico: Centro nacional de excelencia tecnológica en salud, p.46.
48. 48
Pacientes con sospecha o
diagnóstico confirmado de placenta
previa y/o acretismo placentario, al
final del segundo trimestre de la
gestación, deben ser enviadas al
segundo o tercer nivel de atención
49. 49
A la consulta externa, en caso de no
presentar sangrado transvaginal. Enviar con
exámenes de laboratorio prenatales y
tiempos de coagulación, así como resumen
clínico completo en base a la NOM 168 del
expediente clínico
50. 50
En caso de sangrado activo y unidad médica
especializada, envío urgente, en ambulancia,
con canalización de vía venosa periférica y
acompañada de un médico para vigilancia en
el traslado
51. 51
En caso de sangrado activo y NO contar con
unidad cercana, de atención especializada a nivel
institucional, apegarse a la norma institucional para
la atención de estas pacientes
53. 53
A toda paciente que haya presentado
hemorragia obstétrica se le debe vigilar
continuamente:
• Signos vitales
• Cantidad de pérdida sanguínea
• Volumen urinario
• Tono uterino, en caso de haberse
conservado el útero.
54. 54
Paciente con hemorragia obstétrica grado III en
adelante
• Deberá de continuar control y manejo
en la unidad de cuidados intensivos, de
no contar con el recurso trasladarla
ESTABLE a donde corresponda
• Deberá de llevar resumen completo o
nota de envío que cumpla con la NOM
168 SSA del expediente clínico
( Legrados, procedimientos de aspiración manual uterina, cesáreas, miomectomias
Idebtificar y corregir los fact de riesgo
Uso de fármacos uteotonicos y masaje suave posterior al alumbremiento
PP: hospitalizar y ahcer una especuloscopia para determinar origen de sangrado y saber cantidad
Ultrasonido para confirmar
Despredimiento: hospitalizar permeaviliar una o mas vías parenterales y resolución quirurgica
Mas en forma posterior
El abdominal 35% falsos positivos
Estudio de elección para placenta acreta
De signos vitales
Informar y discutri con paciente y pareja el consentimiento informado de todos los procedi
Anestesia general
Calibre 14 0 16
Con cristaloides coloides y derivados hematicos
Cuando fallan los uterotonicos se debe realizar ua laparotomía exploratoria
