Tema 19. Inmunología y el sistema inmunitario 2024
Paralisis facial periferica
1.
2.
3. Objetivos
• Describir la etiopatogenia de la parálisis
facial periférica, su prevención, el
tratamiento, y los métodos de
rehabilitación para la recuperación del
paciente.
17. Características de la parálisis
Central
• El paciente puede arrugar la
frente y cerrar el ojo
• Reflejo corneal positivo
• Lagrimeo y salivación normal
• Sensación gustativa preservada
de los dos tercios anteriores de
la lengua
• Fenómeno de Bell ausente
• Fenómeno de Bell ausente Signo
de Revilliod (al cerrar el ojo en
forma aislada no lo puede
hacer)
18. Causas de la Parálisis supranuclear
o central
• Tumores
cerebrales
• ACV
• Abscesos
cerebrales
• Se asocian a:
hemiparesia o
hemiplejia
contralateral
faciobraquiocrural
19. Lesión nuclear: causas
• Lesión del núcleo pontino en la
enfermedad de Heine-Medin
• Síndrome de Guillain Barré
• Lesiones protuberanciales
• Tumores, hemorragias (pueden
dar el Síndrome de Millard-
Gubler y hemiplejia del lado
opuesto).
Importante:
Se conserva el gusto en las 2/3
partes de la lengua.
22. Frecuencia de la parálisis facial
idiopática o de Bell
• Su incidencia: 20 a 30 casos por
100.000/a
• Incidencia Hombres= mujeres
• Edades: 20-30 años y 50-60 años
• > número de casos en los meses
fríos de diciembre, enero y febrero
en Costa Rica
• Es más frecuente en mujeres
embarazadas y en diabéticos
23. Exploración Clínica y
manifestaciones
• Se caracteriza por :
Pérdida o disminución de la función
motora y sensorial del nervio facial
Afectando todos los músculos de un lado
de la cara, en su porción periférica,
Inicio súbito.
La exploración clínica no revela
anormalidades fuera de la región del
nervio facial.
Fenómeno de Bell
26. Localización de la lesión en daños
nucleares o infranucleares
Lesión fuera del agujero estilomastoideo
Lesión intracanal supracordal
Lesión alta supraestribal
Lesión superior que afecta al ganglio
geniculado
Lesión en el meato auditivo interno
Lesiones del nervio facial a su salida de la
protuberancia
28. Evolución y pronóstico
• Varia con la etiología de la parálisis.
• En diabéticos y ancianos la recuperación
es más lenta.
• En cuanto a la parálisis Idiopática de Bell,
entre el 80 y 90 % de los casos se
recuperan completamente alrededor de la
tercera semana.
• El resto se recuperan incompletamente,
con o sin contractura, o no se curan del
todo.
• Cuando ocurre una contractura se
manifiesta por desviación de la cara en
sentido inverso de la desviación del
comienzo de la parálisis y a menudo se
acompaña de sincinesias.
29. Evolución y pronóstico
• El electrodiagnóstico tiene un importante valor
pronóstico. Se realiza la latencia distal motora al 5to día de
aparición de la enfermedad:
• Sin desnervación (< 4 mseg).
En estos pacientes aparecen los movimientos faciales
alrededor del 11vo día y se recuperan completamente
alrededor de la 2da a 4ta semana de evolución.
• Desnervación parcial (4-8 mseg).
Se obtiene siempre una respuesta eléctrica al estímulo
eléctrico percutáneo. Entre el 80 y 90 % se recuperan a las
4 a 10 semanas.
• Desnervación total.
No hay respuesta al estímulo con intensidad y duración
supramáxima. Sólo un 10 % de estos pacientes recuperan
alrededor del 11vo mes y generalmente dejan secuelas
(contracturas, sinquinesias, lágrimas de cocodrilo) y
algunos pacientes no se recuperan del todo.
31. Tx medico
Esteroides: prednisona dosis de 1
mg/kg/día (máximo 80 mg), la cual se debe
descender paulatinamente en el término de
7 a 10 días. Otros autores recomiendan usar
60 mg. diarios por 3 días y descender
paulatinamente.
32. Tx medico
Antivirales: Aciclovir, por herpes simple, se
administran 200 mg de aciclovir cinco veces
al día (cada cuatro horas), durante cinco
días. En caso de ser un síndrome de Ramsay
Hunt , se debe utilizar de 400 a 800 mg.,
cinco veces al día por 7 días.
Vitaminas neurotrópicas: B1,B6,B12,
mecobalamina, VO o parenteral.
33. Tx médico
• Lágrimas artificiales. 2 gotas
c/4 horas en el ojo del lado de
la parálisis facial, para lubricar
adecuadamente la córnea.
• Anteojos oscuros, para evitar
la resequedad o el polvo
ambiental.
• Oclusión del ojo con
terramicina por las noches, si
el lagoftalmos es severo.
34. Tx médico-qx
• Descompresión del canal
facial o de Falopio
• Anastomosis del nervio
término-terminal.
• Injerto?
35. Tx Fisioterapéutico
Calor húmedo aplicado
localmente
Masaje suave a los músculos
faciales
Estimulación eléctrica muscular
Acupuntura y electroacupuntura
Reeducación muscular
• Mímica facial ante un espejo.
• Protección de los músculos
paralizados
36. Calor húmedo aplicado localmente
• Objetivo: lograr una
vasodilatación
superficial, ya que en
caso contrario puede
incrementar los
edemas profundos.
• Disminuye dolor
37. Masaje suave a los
músculos faciales
• Para incrementar de
“forma pasiva” la
circulación y estimula
en parte el tono
muscular de las áreas
afectadas
38. Estimulación eléctrica
muscular
• La excitación eléctrica directa
del músculo produce una
mejoría del "riego
sanguíneo“.
• Se considera como uno de
los mejores métodos para
prevenir y disminuir los
riesgos de atrofia y fibrosis
por desnervación, ya que
moviliza la linfa
perifascicular.
39. Estimulación eléctrica
• Se aplica todos los días o día de por
medio y debe suspenderse al
reaparecer los movimientos
voluntarios; de lo contrario, constituye
un peligro porque puede originar
contracturas o sinquinesias y
movimientos asociados no deseados.
• 11vo día puede haber mejoría
espontanea
41. Acupuntura y electroacupuntura
En esta imágen
podemos observar a
una paciente con
parálisis facial de 2
meses de evolución
después de 10
sesiones de
acupuntura y ventosas,
muestra una
recuperación del 90%
de sus movimientos
faciales normales.
42. Reeducación muscular
• Se realiza cuando la actividad voluntaria retorna y consiste en
realizar la mímica facial frente a un espejo
- Arrugar la frente
- Subir los párpados
- Cerrar los ojos
- Arrugar la nariz
- Enseñar los dientes
- Propulsar los labios (como besar)
- Arrugar la barbilla
- Silbar
- Soplar, etc.
• Protección de los músculos: se da mediante férulas o soportes
faciales para evitar estiramientos.
fue descrita por primera vez por el médico inglés Charles Bell (1829) de cuyo apellido toma su nombre En esta, los musculos de un lado de la cara se debilitan o paralizan y los surcos alrededor de los labios, la nariz y la frente se alisan. Al intentar sonreir la boca se desvia hacia el lado opuesto de la lesion. La saliva puede salirse por el angulo bucal, la mejilla puede hincharse dado que el musculo buccinador(inervado por el n. facial) se haya paralisado. Ademas, la dificultad del paciente para cerrar el ojo origina irritacion y predispone a la infeccion o ulceraciones corneales.
N. mixto: fibras motoras y sensitivas Origen: Puente del tallo cerebral: entre en puente y el bulbo
Origen o centro de integración: Puente del tallo cerebral: entre en puente y el bulbo
Origen o centro de integración: Puente del tallo cerebral: entre en puente y el bulbo
Origen o centro de integración: Puente del tallo cerebral: entre en puente y el bulbo
Origen o centro de integración: Puente del tallo cerebral: entre en puente y el bulbo
Origen o centro de integración: Puente del tallo cerebral: entre en puente y el bulbo
La rama cervicofacial, que a su vez se divide en: bucal, que inerva el músculo buccinador y el orbicular de los labios mandibular, que lleva un recorrido paralelo a la mandíbula cervical, que inerva al músculo cutáneo del cuello La rama temporofacial, que se divide en dos: una rama temporal, que inerva al músculo frontal y a los músculos faciales por debajo del arco cigomático, y la rama cigomática que termina inervando la nariz y el labio superior
El nervio facial es un nervio mixto con función preferentemente motora, y la porción sensitiva recoge impresiones gustativas y la sensibilidad de los dos tercios anteriores de la lengua. Función motora: Es el nervio motor somático de los músculos cutáneos de la cara y del cuello . Es el nervio facial propiamente dicho. La raíz motora del facial se origina en el núcleo situado en la protuberancia superior (sobre coliculo facial). Función sensorial: Recoge el sentido del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua . Es el nervio intermediario Wrisberg . La raíz sensitiva se origina en el núcleo de la parte superior del fascículo solitario y en la parte superior del ala gris. Función de sensibilidad general: Recoge la sensibilidad de la piel del dorso de la oreja ( zona de Ramsay-Hunt ) y para el conducto auditivo externo. Función motora visceral: Porque forma parte del parasimpático craneal al poseer fibras secretoras y vasodilatadoras, inervar las glándulas lagrimales , las sudoríparas de la cara, las salivales sublingual y submaxilar, la arteria auditiva y sus ramas y los vasos de las mucosas del paladar nasofaríngeo y fosas nasales
inervación bicortical: es el tipo de inervacion de la parte superior del rostro, es decir q recibe fibras nerviosas cruzadas y no decuzadas.
Millard glubler: afecta el 6to y septimo par
Las enfermedades de la neurona motora son un grupo de trastornos neurológicos progresivos que destruye las neuronas motoras, las células que controlan la actividad muscular voluntaria esencial como hablar, caminar, respirar y tragar. Normalmente, los mensajes de las células nerviosas en el cerebro (llamadas neuronas motoras superiores ) se transmiten a las células nerviosas en el tallo cerebral y la médula espinal (llamadas neuronas motoras inferiores ) y de allí a los músculos particulares. Las neuronas motoras superiores dirigen a las neuronas motoras inferiores para producir movimientos como caminar y masticar. Las neuronas motoras inferiores controlan el movimiento de los brazos, las piernas, el tórax, la cara, el cuello y la lengua.
El síndrome de Moebius es una compleja anomalía congénita caracterizada por una falta de expresión facial . Los movimientos de los ojos en dirección lateral (abducción) a menudo están limitados también. De hecho, en 1892 fue esta combinación de falta de expresión facial y falta de movimiento exterior de los ojos lo que condujo al profesor Paul Julius Möbius a describir este síndrome. Desde entonces, se ha puesto de manifiesto que también pueden estar afectadas otras acciones de los músculos de la cara. Los efectos clínicos son múltiples, entre otros, dificultades iniciales para tragar que pueden llevar a déficit de desarrollo y los problemas que conllevan la falta de sonrisa, el babeo, y el habla y la pronunciación defectuosas. Las alteraciones observadas en los ojos consisten principalmente en estrabismo y limitación del movimiento; afortunadamente, son poco frecuentes la ulceración de la córnea y otros cuadros relacionados con el mal desempeño de los párpados. Los problemas dentales aparecen pronto y reflejan la incapacidad del niño para una higiene bucal apropiada después de las comidas y que la boca permanezca entreabierta.
Datos epidemiologicos
Generalmente inicio subito
Lesión fuera del agujero estilomastoideo. La boca se desvía hacia el otro lado, el alimento se colecta entre los carrillos y las encías y se pierde la sensibilidad facial profunda; el paciente no puede silbar, parpadear, cerrar su ojo o arrugar su frente. Ocurre lagrimeo si el ojo no esta protegido, la parálisis es de tipo fláccido característico de una lesión de la motoneurona inferior, en este nivel de lesión se incluyen aquellas que ocurren por manipulación o resección quirúrgica de la glándula parótida. Lesión intracanal supracordal. En esta lesión se afecta la cuerda del tímpano. Se encuentran todos los signos anteriores así como la pérdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua y salivación reducida en el lado afectado. Lesión alta supraestribal. Se presentan los signos de a) y b) más algiacusia (intolerancia o dolor al ruido) por compromiso del nervio del estapedio que inerva el músculo del estribo. Lesión superior que afecta al ganglio geniculado. El inicio es frecuentemente agudo con dolor detrás y dentro del oído, se observan vesículas tanto a nivel timpánico como a nivel del conducto auditivo externo y del pabellón auricular. En este caso se trata de un síndrome de Ramsay Hunt, que es debido a la afección del ganglio geniculado por el virus del herpes zóster. Lesión en el meato auditivo interno. En este caso encontramos los signos de la parálisis periférica del sétimo par y sordera por afección del octavo par. Lesiones del nervio facial a su salida de la protuberancia. Ocurre por ejemplo en casos de meningitis viral o bacteriana, en tumores del ángulo ponto cerebeloso o como parte de un síndrome de Guillain Barré. Puede acompañarse de la presencia de afección de otros pares craneales como el V, VI, VIII, XI y XII.
Para evaluar la paralisis facial se puede utilizar la clasificación de House- Brackmann o la valoración convencional de la fuerza muscular en los servicios de Víctor Gil Chang 75 rehabilitación. En esta última la calificación se otorga a cada músculo en particular y el control subsecuente se hace de la misma forma. Los criterios de House-Brackmann consideran el funcionamiento global de la cara con énfasis en la oclusión palpebral y de la boca; valoran la postura facial en reposo y durante el movimiento voluntario, así como la presencia de movimientos anormales que acompañan el movimiento voluntario, por lo que se recomiendan para controles subsecuentes (Tabla 8.1).
Varia con la etiología de la parálisis. En diabéticos y ancianos la recuperación es más lenta. En cuanto a la parálisis Idiopática de Bell, entre el 80 y 90 por ciento de los casos se recuperan completamente alrededor de la tercera semana. El resto se recuperan incompletamente, con o sin contractura, o no se curan del todo. Cuando ocurre una contractura se manifiesta por desviación de la cara en sentido inverso de la desviación del comienzo de la parálisis y a menudo se acompaña de sincinesias. El electrodiagnóstico tiene un importante valor pronóstico. Se realiza la latencia distal motora al quinto día de aparición de la enfermedad: Sin desnervación (< 4 mseg). En estos pacientes aparecen los movimientos faciales alrededor del onceavo día y se recuperan completamente alrededor de la segunda a cuarta semana de evolución. Desnervación parcial (4-8 mseg). Se obtiene siempre una respuesta eléctrica al estímulo eléctrico percutáneo. Entre el 80 y 90 por ciento se recuperan a las 4 a 10 semanas. Desnervación total. No hay respuesta al estímulo con intensidad y duración supramáxima. Solo un 10 por ciento de estos pacientes recuperan alrededor del onceavo mes y generalmente dejan secuelas (contracturas, sinquinesias, lágrimas de cocodrilo) y algunos pacientes no se recuperan del todo.
Varia con la etiología de la parálisis. En diabéticos y ancianos la recuperación es más lenta. En cuanto a la parálisis Idiopática de Bell, entre el 80 y 90 por ciento de los casos se recuperan completamente alrededor de la tercera semana. El resto se recuperan incompletamente, con o sin contractura, o no se curan del todo. Cuando ocurre una contractura se manifiesta por desviación de la cara en sentido inverso de la desviación del comienzo de la parálisis y a menudo se acompaña de sincinesias. El electrodiagnóstico tiene un importante valor pronóstico. Se realiza la latencia distal motora al quinto día de aparición de la enfermedad: Sin desnervación (< 4 mseg). En estos pacientes aparecen los movimientos faciales alrededor del onceavo día y se recuperan completamente alrededor de la segunda a cuarta semana de evolución. Desnervación parcial (4-8 mseg). Se obtiene siempre una respuesta eléctrica al estímulo eléctrico percutáneo. Entre el 80 y 90 por ciento se recuperan a las 4 a 10 semanas. Desnervación total. No hay respuesta al estímulo con intensidad y duración supramáxima. Solo un 10 por ciento de estos pacientes recuperan alrededor del onceavo mes y generalmente dejan secuelas (contracturas, sinquinesias, lágrimas de cocodrilo) y algunos pacientes no se recuperan del todo.
Medico y quirurgico
Vit: ayuda a la remielinizacion
Vit: ayuda a la remielinizacion
Vit: ayuda a la remielinizacion
Descomprension del canal en sus 3 segmentos: laberintico(1), timpanico(2) y mastoideo (3) Anastomosis: si hay seccion qx o traumatica
Descomprension del canal en sus 3 segmentos: laberintico(1), timpanico(2) y mastoideo (3) Anastomosis: si hay seccion qx o traumatica
aplicado al lado afectado de la cara puede ayudar a disminuir el dolor.
en el músculo estimulado, lo que genera una “mejoría nutricia y fisiológica” de dichas áreas musculares. El mejor pk ayuda a movilizar la linfa que se acumula dentro y alrededor de los fascículos musculares y favorece la recuperación del enfermo una vez que la inervación retorna a la normalidad.
En la experiencia del autor la estimulación eléctrica se puede diferir a partir del onceavo día ya que a veces puede haber una mejoría clínica espontánea en este periodo de tiempo.
És una tècnica que es basa en la utilització d'aparells que emeten una determinada ona elèctrica, capaços d'estimular els punts d'acupuntura. • La Electro-acupuntura potencia els efectes del mètode tradicional de l'acupuntura. • El tractament d'Electro-acupuntura requereix menys temps que el tradicional. En molts casos es registren resultats més ràpids i duradors. • La Electro-acupuntura produeix efectes específics sobre el dolor, la relaxació, la circulació i els músculs, que difereixen dels efectes del mètode tradicional. • La Electro-acupuntura es constitueix en una bona opció per a persones amb sistema immunològic feble. • La electro-acupuntura té un efecte analgèsic superior a l'acupuntura manual. S'ha utilitzat en el preoperatori per reduir els requeriments d'analgèsia en el postoperatori en pacients sotmesos a cirurgia. Ha estat més efectiva que l'acupuntura manual per a recuperació de lesions musculars, tendinoses i òssies (artrosi, omalgias, Gonàlgia, cervicàlgies, dorsàlgies, lumbàlgies, ciàtiques, epicondilitis, etc). • D'altra banda la electro-acupuntura, pot ser una teràpia efectiva quan s'utilitza conjuntament amb els programes de rehabilitació en pacients hemiplègics
La utilización de ventosas, es una técnica muy útil en el tratamiento de problemas de los meridianos debido a un estancamiento de la sangre o del Qi. También es eficaz para expulsar los factores patógenos externos sobretodo el viento y el frío.
reeducación muscular. Es la parte más importante, y podemos diferenciar varias etapas en su aplicación. El inicio se caracteriza por una notable asimetría en reposo, mínimos movimientos voluntarios, la ausencia de sincinesias y un daño funcional severo. La reeducación muscular se basa en ejercicios activos asistidos (por el fisioterapeuta mediante presión digital), posteriormente activos libres (de los músculos, en este orden, frontal, superciliar, elevador del labio superior, canino, buccinador, borla y cuadrado de la barba, triangular de los labios, cutáneo del cuello y por último los cigomáticos), y por último enseñanza para la inhibición del reflejo de Bell (ejercicios de mirar hacia abajo, y entornar los ojos y mantener, siempre sin llegar a la fatiga). En una fase más evolucionada, con un incremento de los movimientos voluntarios y ausencia de sincinesias, buscamos despertar los movimientos faciales activos simétricos, y si con seguridad no aparecen sincinesias, incluso resistidos. Es momento detrabajar la pronunciación de las consonantes y vocales en forma aislada y palabras que favorezcan el músculo orbicular de los labios. El programa de ejercicio se realizará frente a un espejo; es importante mantener la simetría en los movimientos faciales. Sumados y siguiendo a los anteriores ejercicios de facilitación, es útil realizar ejercicios de control. Actuamos sobre todo sobre los músculos que muestran sincinesias (movimientos anormales y anárquicos), músculos que deben colocarse inmediatamente en posición de estiramiento sostenido para inhibirlos. Los músculos propensos a sincinesias son los orbiculares. Los ejercicios son técnicas de disociación de la contracción ojo-boca y boca-ojo: durante la contracción de un orbicular, buscamos la contracción controlada del otro. Las técnicas de relajación pueden acompañar el programa de ejercicio: palmopercusiones a hemicara afectada, ejercicios de relajación tipo Jacobsen’s (contracción sostenida de tres a cinco segundos, seguidas de relajación completa aplicada a músculos faciales específicos),…