La reconstitución inmune no sólo se encuentra en paciente comprometidos por HIV, y hace referencia a una exacerbación d la respuesta inflamatoria. Esto puede darse por disbalance de mecanismo proinflamatorios vía TH1 vs mecanismo TH2. Ambos, tienen distintos "triggers" como la th1 disparada por el HTLV, los tratamientos antifúngicos y anti tbc.

1. Caso clínico. Tx renal
TBC en inmunocomprometido
Mariano Alarcón Parra
MR2 Infectología HNERM
Abril 2014

2. Resumen de HCl
• Varón de 58 a, natural y procedente de San Martín.
• ERCT HD X HTA larga data (CVC Y FAV) , TRDC por
criterios expandidos el 3/8/12.
• Inicia tto sin anticalcineurínicos
• RA-IB set 12’ (inicia FK), RA- BL agosto 12’, ATR tipo 1
• Diarrea crónica estudios negativos,
• Anticuerpos Hepatitis B y C (-)
• HIV (-)
• TORCH (IgG CMV)
• No control HTLV

3. • Cr basal : 1,6-1.8
• Tx actual: FK 4/4, MMF 360 4/1,PDN 5mg 2/d
• Candidiasis - herpes esofágico
• Reingresa en febrero / 13 SIRS a foco pulmonar
• 3/3 cuadro vertiginosa + fiebre :MEC  Aciclovir tid x
7d(no recibe según HCL), Ceftriaxona 2gr c/12hr x14d +
Ampicilina 2g c/4h 21d, hernia núcleo pulposo L5-S1.
• 25/3 reingresa por fiebre y cuadro de cambio de
comportamiento.
• JM 8/4: Infectología y Neurología: Cuadro paradojal,
añadir corticoides EV y evaluación por consulta
externa.
• Sucesivas evaluaciones por oftalmología no exudado,
ametropía, y según última evaluación 14/4 ectropión y
parálisis del 6to par.

4. Dosaje de tacrolimus
20/3 16.9 ng/ml
3/4 3.8 ng/ml
14/4 2.3 ng/ml
WBC Linf Plt Hb Bioq e
3 - 4 2840 1000 188 000 11,5 42/ 2.5 125/4.12
4 – 4 3000 1520 189 000 11 60/ 2.0 126/4.7
14 - 4 5180 1600 202 000 11,6 82 /1.87 127/5.72
Filgastrim

5. Comparativo de PL’s
Fecha 4/3 6/3 14/3 27/3 6/4
PL N° 1 2 3 4 5
# Céls 420 408 325 32 154
PM 20%
MN 100% 98% 90% 80% 100%
Glucosa 19 25 38 26 33
Proteínas 165 194 135 175 228
ADA - 2 26 30 pend
Anti TBC
E I
18/3
Suspende MMF por citopenia

6. • Dx diferencial:Dx diferencial:
• Falla al tratamiento?
• Nueva infección?
• Reacción paradojal?
• Toxicidad por MMF?

7. Reacción paradojal / IRIS
• Hace referencia a empeoramiento clínico –
radiológico – laboratorial a pesar de un
tratamiento correctamente instaurado.
• NO SÓLO HIV.
• EN HIV suele darse a las 2 a 4 semanas de
iniciado el TARGA.
• En cuanto a TBC: Incidencia de 5 a 25% en
pacientes con tratamiento anti tuberculoso en
general.
• Localizaciones extraplumonares: SNC, linfática.

8. Infecciones asociada a
inmunosupresión no HIV
IRIS in non HIV immunocompromised patients
Hsin –Yun et al , 2009 – revisado 2013
Current Opinion in Infectious Diseases 2009

9. Patogenia de IRIS en SOT
• TH0 o «naive» TH
cells.
• Diferenciación Th1
– Th2
• Respuesta TH1
NK e IF gamma
• Respuesta Th2 
IL4 / IL 10
• Feedback entre
ambos ciclos
• Th17 : Factor
crecimiento
tumoral B e IL6 /23.
• Treg respuesta
antiinflamatoria:
IL10, capacidad de
modular funciones
de todas las células
T.
SIRS
Inmunotolerancia
Formación de granulomas
Abscedificación
Milia
Lepromatous leprosy like

10. Compromiso SNC por TBC en SOT
• Compromiso SNC tiene pluralidad de
manifestaciones.
• SOT tienen riesgo de TBC hasta 50 veces
mayor  reactivación de enfermedad
quiescente.
• MEC TBC 5% y hasta 50% TBC extrameníngea.
Tuberculosis of the SNC :HIV infection and
SOT recipients
Nelson et al
CID 2011 (Nov Issue)
Neurological Complications of
Solid Organ Transplantation, Pruitt
M.D.
The neurohospitalista 2013, July

11. Compromiso SNC por TBC en SOT
• Es común la afectación de cisternas de base y
sus meninges  compromiso de 6to y 7mopar
craneal.
• Tiempo post transplante: de 6 meses a un
año(hasta 3años para MEC). Riesgo máximo al
ser tratados con muromonam OKT3.
• Tuberculomas y abscesos pueden presentarse
con focalización, pero tienen mayor tiempo de
quiescencia.
Tuberculosis of the SNC :HIV infection
and SOT recipients
Nelson et al
CID 2011 (Nov Issue)

12. Tuberculosis of the SNC :HIV infection and SOT recipients
Nelson et al
CID 2011 (Nov Issue)

13. Diagnóstico IRIS / TBC
• Factores de riesgo: HIV (+)  cd4 < 50,
clearance de CV en menos de dos semanas.
EN SOT : inmunosupresión no sostenida.
• Exposición antigénica de epítopes que
sensibilizan linfocitos tras la terapia Anti TBC.
• PPD y granulomas pueden significar Rx
inflamatoria.
• PCR MTB, BK en esputo ??  Baja sensibilidad
en muestras que no son esputo o pus.

14. HTLV - 1
• Familia de los retrovirus, subfamilia Oncoviridae.
• Prevalencia alrededor de 10% en Japón, Centro América y
Oceanía.
• El Perú se considera endémico especialmente en sierra y
selva baja: alrededor de 3.5%
• Correlación directa con la lactancia materna, endemicidad
del lugar y el tiempo de lactancia y edad del portador.
• Vías de transmisión: sexual, banco de sangre (desde 1998
forma parte de despistaje de bancos en Perú) y lactancia
materna.
• Relación con TBC: riesgo y morbimortalidad aumentadas
por disfunción TH1/TH2 – IFN gammas y TNF alfa .
Influence of THLV 1 on the
presentation of tuberculosis
Bastos et al, BMC Infectious
Diseases 12:199 , 2012

15. Veinte años de investigación sobre HTLV-1 y sus
complicaciones médicas en el Perú: Perspectivas generales
Gotuzzo et al Acta Médica peruana, jul./set. 2010

16. Criptococosis
• Hongo dimórfico, ubicuo.
• Asociado con excretas de palomas , invasión y
adaptación rápida al medio con tropismo por el
SNC y el pulmón. Inmunidad celular alterada.
• Hongos en SOT: 1°Aspergillus fumigatus, 2°
Candida Spp
• Tiempo de latencia: 1 a 3 años. Transmisión post
trasplante de novo o quiescente.
• Tomar en cuenta donante con cuadro
neurológico indiferenciado , sin factores de
riesgo clásicos y fenómenos vasculíticos.Transmission of Cryptococcus
neoformans by Organ Transplantation.
Baddley et al
CID 2011 (feb Issue)

17. Criptococo / IRIS
• Estimado en general
a la 4ta a 6ta semana
post transplante.
• Al igual que MTB :
linfadenitis, celulitis,
MEC aséptica
• Riesgo mayor con
tacrolimus,
micofenolato y
prednisona.
Transmission of Cryptococcus
neoformans by Organ Transplantation.
Baddley et al
CID 2011 (feb Issue)

18. Tipo de Inmunosupresión e IRIS
• Anticalcineurínicos:
suprimen TH1 y
exacerban TH2 (FK >>
Cya)
• Mtor: Treg (+)
suprime
diferenciación Th17
Rapamycin, on the
contrary, favors
• Corticoterapia:
inhibe Th1 y expresa
inmunotolerancia
Th2.
IRIS in non HIV immunocompromised patients
Hsin –Yun et al , 2009 – revisado 2013
Current Opinion in Infectious Diseases 2009