1. Laporan pendahuluan ini membahas tentang HIV/AIDS, meliputi pengertian, etiologi, cara penularan, patofisiologis, tanda dan gejala, manifestasi klinis, komplikasi, pemeriksaan diagnostik, dan penatalaksanaan medisnya.

1. LAPORAN PENDAHULUAN
HIV AIDS
1.1 Tinjauan Teori
1.1.1 Pengertian
Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) adalah sekumpulan gejala
dan infeksi atau sindrom yang timbul karena rusaknya sistem kekebalan tubuh
manusia akibat infeksi virus HIV. Pengertian AIDS menurut beberapa ahli antara lain:
1. AIDS adalah infeksi oportunistik yang menyerang seseorang dimana
mengalami penurunan sistem imun yang mendasar (sel T berjumlah 200 atau
kurang)dan memiliki antibodi positif terhadap HIV.
2. AIDS adalah suatu kumpulan kondisi klinis tertentu yang merupakan hasil
akhir dari infeksi oleh HIV. (Sylvia, 2009)
1.1.2 Etiologi
HIV yang dahulu disebut virus limfotrofik sel T manusia tipe III (HTLV-III)
atau virus limfadenapati (LAV), adalah suatu retrovirus manusia sitopatik dari famili
lentivirus. Retrovirus mengubah asam ribonukleatnya (RNA) menjadi asam
deoksiribonukleat (DNA) setelah masuk ke dalam sel pejamu. HIV -1 dan HIV-2
adalah lentivirus sitopatik, dengan HIV-1 menjadi penyebab utama AIDS diseluruh
dunia.
Genom HIV mengode sembilan protein yang esensial untuk setiap aspek
siklus hidup virus. Dari segi struktur genomik, virus-virus memiliki perbedaan yaitu
bahwa protein HIV-1, Vpu, yang membantu pelepasan virus, tampaknya diganti oleh
protein Vpx pada HIV-2. Vpx meningkatkan infektivitas (daya tular) dan mungkin
merupakan duplikasi dari protein lain, Vpr. Vpr diperkirakan meningkatkan
transkripsi virus. HIV-2, yang pertama kali diketahui dalam serum dari para
perempuan Afrika barat (warga senegal) pada tahun 1985, menyebabkan penyakit
klinis tetapi tampaknya kurang patogenik dibandingkan dengan HIV-1 (Sylvia, 2009)

2. 1.1.3 Cara Penularan
Cara penularan AIDS antara lain sebagai berikut :
a) Hubungan seksual, dengan risiko penularan 0,1-1% tiap hubungan seksual
b) Melalui darah, yaitu:
1.Transfusi darah yang mengandung HIV, risiko penularan 90-98%
2.Tertusuk jarum yang mengandung HIV, risiko penularan 0,03%
3.Terpapar mukosa yang mengandung HIV,risiko penularan 0,0051%
4.Transmisi dari ibu ke anak :
a. Selama kehamilan
b. Saat persalinan, risiko penularan 50%
c. Melalui air susu ibu(ASI)14%
1.1.4 Patofisiologis
Penyakit AIDS disebabkan oleh Virus HIV. Masa inkubasi AIDS diperkirakan
antara 10 minggu sampai 10 tahun. Diperkirakan sekitar 50% orang yang terinfeksi
HIV akan menunjukan gejala AIDS dalam 5 tahun pertama, dan mencapai 70% dalam
sepuluh tahun akan mendapat AIDS. Berbeda dengan virus lain yang menyerang sel
target dalam waktu singkat, virus HIVmenyerang sel target dalam jangka waktu lama.
Supaya terjadi infeksi, virus harus masuk ke dalam sel, dalam hal ini sel darah putih
yang disebut limfosit. Materi genetik virus dimasukkan ke dalam DNA sel yang
terinfeksi. Di dalam sel, virus berkembangbiak dan pada akhirnya menghancurkan sel
serta melepaskan partikel virus yang baru. Partikel virus yang baru kemudian
menginfeksi limfosit lainnya dan menghancurkannya.
Virus menempel pada limfosit yang memiliki suatu reseptor protein yang
disebut CD4, yang terdapat di selaput bagian luar. CD4 adalah sebuah marker atau
penanda yang berada di permukaan sel-sel darah putih manusia, terutama sel-sel
limfosit.Sel-sel yang memiliki reseptor CD4 biasanya disebut sel CD4+ atau limfosit
T penolong. Limfosit T penolong berfungsi mengaktifkan dan mengatur sel-sel
lainnya pada sistem kekebalan (misalnya limfosit B, makrofag dan limfosit T

3. sitotoksik), yang kesemuanya membantu menghancurkan sel-sel ganas dan organisme
asing. Infeksi HIV menyebabkan hancurnya limfosit T penolong, sehingga terjadi
kelemahan sistem tubuh dalam melindungi dirinya terhadap infeksi dan kanker.
Seseorang yang terinfeksi oleh HIV akan kehilangan limfosit T penolong
melalui 3 tahap selama beberapa bulan atau tahun. Seseorang yang sehat memiliki
limfosit CD4 sebanyak 800-1300 sel/mL darah. Pada beberapa bulan pertama setelah
terinfeksi HIV, jumlahnya menurun sebanyak 40-50%. Selama bulan-bulan ini
penderita bisa menularkan HIV kepada orang lain karena banyak partikel virus yang
terdapat di dalam darah. Meskipun tubuh berusaha melawan virus, tetapi tubuh tidak
mampu meredakan infeksi. Setelah sekitar 6 bulan, jumlah partikel virus di dalam
darah mencapai kadar yang stabil, yang berlainan pada setiap penderita. Perusakan sel
CD4+ dan penularan penyakit kepada orang lain terus berlanjut. Kadar partikel virus
yang tinggi dan kadar limfosit CD4+ yang rendah membantu dokter dalam
menentukan orang-orang yang beresiko tinggi menderita AIDS. 1-2 tahun sebelum
terjadinya AIDS, jumlah limfosit CD4+ biasanya menurun drastis. Jika kadarnya
mencapai 200 sel/mL darah, maka penderita menjadi rentan terhadap infeksi.
Infeksi HIV juga menyebabkan gangguan pada fungsi limfosit B (limfosit
yang menghasilkan antibodi) dan seringkali menyebabkan produksi antibodi yang
berlebihan. Antibodi ini terutama ditujukan untuk melawan HIV dan infeksi yang
dialami penderita, tetapi antibodi ini tidak banyak membantu dalam melawan
berbagai infeksi oportunistik pada AIDS. Pada saat yang bersamaan, penghancuran
limfosit CD4+ oleh virus menyebabkan berkurangnya kemampuan sistem kekebalan
tubuh dalam mengenali organisme dan sasaran baru yang harus diserang.
Setelah virus HIVmasuk ke dalam tubuh dibutuhkan waktu selama 3-6 bulan
sebelum titer antibodi terhadap HIVpositif. Fase ini disebut “periode jendela”
(window period). Setelah itu penyakit seakan berhenti berkembang selama lebih
kurang 1-20 bulan, namun apabila diperiksa titer antibodinya terhadap HIV tetap
positif (fase ini disebut fase laten) Beberapa tahun kemudian baru timbul gambaran
klinik AIDS yang lengkap (merupakan sindrom/kumpulan gejala). Perjalanan
penyakit infeksi HIVsampai menjadi AIDS membutuhkan waktu sedikitnya 26 bulan,
bahkan ada yang lebih dari 10 tahun setelah diketahui HIV positif. (Heri : 2012)

4. Pathways
1.1.5 Tanda dan Gejala
Gejala penyakit AIDS sangat bervariasi. Berikut ini gejala yang ditemui pada
penderita AIDS :
a. Panas lebih dari 1 bulan,
b. Batuk-batuk,
c. Sariawan dan nyeri menelan,
d. Badan menjadi kurus sekali,
e. Diare,
f. Sesak napas,
g. Pembesaran kelenjar getah bening,
h. Kesadaran menurun,

5. i. Penurunan ketajaman penglihatan,
j. Bercak ungu kehitaman di kulit.
Gejala penyakit AIDS tersebut harus ditafsirkan dengan hati-hati, karena dapat
merupakan gejala penyakit lain yang banyak terdapat di Indonesia, misalnya gejala
panas dapat disebabkan penyakit tipus atau tuberkulosis paru. Bila terdapat beberapa
gejala bersama-sama pada seseorang dan ia mempunyai perilaku atau riwayat perilaku
yang mudah tertular AIDS, maka dianjurkan ia tes darah HIV.
Pasien AIDS secara khas punya riwayat gejala dan tanda penyakit. Pada
infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) primer akut yang lamanya 1 – 2
minggu pasien akan merasakan sakit seperti flu. Dan disaat fase supresi imun
simptomatik (3 tahun) pasien akan mengalami demam, keringat dimalam hari,
penurunan berat badan, diare, neuropati, keletihan ruam kulit, limpanodenopathy,
pertambahan kognitif, dan lesi oral.
Dan disaat fase infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) menjadi AIDS
(bevariasi 1-5 tahun dari pertama penentuan kondisi AIDS) akan terdapat gejala
infeksi opurtunistik, yang paling umum adalah Pneumocystic Carinii (PCC),
Pneumonia interstisial yang disebabkan suatu protozoa, infeksi lain termasuk
menibgitis, kandidiasis, cytomegalovirus, mikrobakterial, atipikal
1. Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)
Acut gejala tidak khas dan mirip tanda dan gejala penyakit biasa seperti
demam berkeringat, lesu mengantuk, nyeri sendi, sakit kepala, diare, sakit
leher, radang kelenjar getah bening, dan bercak merah ditubuh.
2. Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) tanpa gejala
Diketahui oleh pemeriksa kadar Human Immunodeficiency Virus (HIV) dalam
darah akan diperoleh hasil positif.
3. Radang kelenjar getah bening menyeluruh dan menetap, dengan gejala
pembengkakan kelenjar getah bening diseluruh tubuh selama lebih dari 3
bulan.
1.1.6 Manifestasi Klinis

6. Gambaran klinis infeksi HIV dapat disebabkan HIV-nya sendiri (sindrom
retroviral akut, demensia HIV), infeksi ofortunistik, atau kanker yang terkait AIDS.
Perjalanan penyakit HIV dibagi dalam tahap-tahap berdasarkan keadaan klinis dan
jumlah CD4 :
1. Infeksi retroviral akut
Frekuensi gelaja infeksi retroviral akut sekitar 50-90%. Gambaran klinis
menunjukkan demam, pembesaran kelenjar, hepatoplemagali, nyeri
tenggorokan, mialgia, rash seperti morbili, ulkus pada mukokutan, diare,
leukopenia, dan limfosit atipik. Sebagian pasien mengalami gangguan
neorologi seperti mrningitis asepik, sindrom Gillain Barre, atau psikosis akut.
Sindrom ini biasanya sembuh sendiri tanpa pengobatan.
2. Masa asimtomatik
Pada masa ini pasien tidak menunjukkan jegala,tetapi dapat terjadi
limfadenopati umum. Penurunan jumlah CD4 terjadi bertahap, disebut juga
masa jendela (window period).
3. Masa gejala dini
Pada masa ini julah CD4 berkisar antar 100-300. Gejala yang timbul adalah
akibat infeksi pneumonia bakterial, kandidosis vagina, sariawan, herped
zoster, leukoplakia, ITP, dan tuberkolosis paru. Masa ini dulu disebut AIDS
Related Complex(ARC)
4. Masa gejala lanjut
Pada masa ini jumlah CD4 dibawah 200. Penurunan daya tahan ini
menyebabkan risiko tinggi rendahnya infeksi oportunistik berat atau
keganasan.
1.1.7 Komplikasi
1. Pneumonia pneumocystis (PCP)
2. Tuberculosis (TBC)
3. Esofagitis
4. Diare
5. Toksoplasmositis
6. Leukoensefalopati multifocal prigesif
7. Sarcoma Kaposi

7. 8. Kanker getah bening
9. Kanker leher rahim (pada wanita yang terkena HIV)
1.1.8 Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostic untuk penderita AIDS adalah :
1. Lakukan anamnesi gejala infeksi oportunistik dan kanker yang terkait
dengan AIDS.
2. Telusuri perilaku berisiko yang memmungkinkan penularan.
3. Pemeriksaan fisik untuk mencari tanda infeksi oportunistik dan kanker
terkait. Jangan lupa perubahan kelenjar, pemeriksaan mulut, kulit, dan
funduskopi.
4. Dalam pemeriksaan penunjang dicari jumlah limfosot total, antibodi HIV,
dan pemeriksaan Rontgen.
Bila hasil pemeriksaan antibodi positif maka dilakukan pemeriksaan jumlah
CD4, protein purufied derivative (PPD), serologi toksoplasma, serologi
sitomegalovirus, serologi PMS, hepatitis, dan pap smear.
Sedangkan pada pemeriksaan follow up diperiksa jumlah CD4. Bila >500
maka pemeriksaan diulang tiap 6 bulan. Sedangkan bila jumlahnya 200-500 maka
diulang tiap 3-6 bulan, dan bila <200 diberikan profilaksi pneumonia pneumocystis
carinii. Pemberian profilaksi INH tidak tergantung pada jumlah CD4.
Perlu juga dilakukan pemeriksaan viral load untuk mengetahui awal
pemberian obat antiretroviral dan memantau hasil pengobatan.
Bila tidak tersedia peralatan untuk pemeriksaan CD4 (mikroskop fluoresensi
atau flowcytometer) untuk kasus AIDS dapat digunakan rumus CD4 = (1/3 x jumlah
limfosit total)-8.
1.1.9 Penatalaksanaan Medis
1. Terapi
Apabila terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV), maka terapinya yaitu
(Endah Istiqomah : 2009) :
a. Pengendalian Infeksi Opurtunistik

8. Bertujuan menghilangkan,mengendalikan, dan pemulihan infeksi
opurtunistik, nasokomial, atau sepsis. Tidakan pengendalian infeksi yang
aman untuk mencegah kontaminasi bakteri dan komplikasi penyebab sepsis
harus dipertahankan bagi pasien dilingkungan perawatan kritis.
b. Terapi AZT (Azidotimidin)
Disetujui FDA (1987) untuk penggunaan obat antiviral AZT yang efektif
terhadap AIDS, obat ini menghambat replikasi antiviral Human
Immunodeficiency Virus (HIV) dengan menghambat enzim pembalik
traskriptase. AZT tersedia untuk pasien AIDS yang jumlah sel T4 nya >3.
Sekarang, AZT tersedia untuk pasien dengan Human Immunodeficiency
Virus (HIV) positif asimptomatik dan sel T4 > 500 mm3
c. Terapi Antiviral Baru
Beberapa antiviral baru yang meningkatkan aktivitas system imun dengan
menghambat replikasi virus / memutuskan rantai reproduksi virus pada
prosesnya. Obat-obat ini adalah :
1. Didanosine
2. Ribavirin
3. Diedoxycytidine
4. Recombinant CD 4 dapat larut
d. Vaksin dan Rekonstruksi Virus
Upaya rekonstruksi imun dan vaksin dengan agen tersebut seperti
interferon, maka perawat unit khusus perawatan kritis dapat menggunakan
keahlian dibidang proses keperawatan dan penelitian untuk menunjang
pemahaman dan keberhasilan terapi AIDS.
2. Diet
Penatalaksanaan diet untuk penderita AIDS adalah :
a. Tujuan Umum Diet Penyakit HIV/AIDS adalah:
1. Memberikan intervensi gizi secara cepat dengan mempertimbangkan
seluruh aspek dukungan gizi pada semua tahap dini penyakit infeksi HIV.
2. Mencapai dan mempertahankan berat badan secara komposisi tubuh yang
diharapkan, terutama jaringan otot (Lean Body Mass).
3. Memenuhi kebutuhan energy dan semua zat gizi.
4. Mendorong perilaku sehat dalam menerapkan diet, olahraga dan relaksasi.
b. Tujuan Khusus Diet Penyakit HIV/AIDS adalah:

9. 1. Mengatasi gejala diare, intoleransi laktosa, mual dan muntah.
2. Meningkatkan kemampuan untuk memusatkan perhatian, yang terlihat
pada: pasien dapat membedakan antara gejala anoreksia, perasaan
kenyang, perubahan indra pengecap dan kesulitan menelan.
3. Mencapai dan mempertahankan berat badan normal.
4. Mencegah penurunan berat badan yang berlebihan (terutama jaringan
otot).
5. Memberikan kebebasan pasien untuk memilih makanan yang adekuat
sesuai dengan kemampuan makan dan jenis terapi yang diberikan
c. Syarat-syarat Diet HIV/AIDS adalah:
1. Energi tinggi. Pada perhitungan kebutuhan energi, diperhatikan faktor
stres, aktivitas fisik, dan kenaikan suhu tubuh. Tambahkan energi
sebanyak 13% untuk setiap kenaikan Suhu 1°C.
2. Protein tinggi, yaitu 1,1 – 1,5 g/kg BB untuk memelihara dan mengganti
jaringan sel tubuh yang rusak. Pemberian protein disesuaikan bila ada
kelainan ginjal dan hati.
3. Lemak cukup, yaitu 10 – 25 % dari kebutuhan energy total. Jenis lemak
disesuaikan dengan toleransi pasien. Apabila ada malabsorpsi lemak,
digunakan lemak dengan ikatan rantai sedang (Medium Chain
Triglyceride/MCT). Minyak ikan (asam lemak omega 3) diberikan
bersama minyak MCT dapat memperbaiki fungsi kekebalan.
4. Vitamin dan Mineral tinggi, yaitu 1 ½ kali (150%) Angka Kecukupan
Gizi yang di anjurkan (AKG), terutama vitamin A, B12, C, E, Folat,
Kalsium, Magnesium, Seng dan Selenium. Bila perlu dapat ditambahkan
vitamin berupa suplemen, tapi megadosis harus dihindari karena dapat
menekan kekebalan tubuh.
5. Serat cukup; gunakan serat yang mudah cerna.
6. Cairan cukup, sesuai dengan keadaan pasien.
7. Elektrolit, Kehilangan elektrolit melalui muntah dan diare perlu diganti
(natrium, kalium dan klorida).Makanan diberikan dalam porsi kecil dan
sering.
8. Hindari makanan yang merangsang pencernaan baik secara mekanik,
termik, maupun kimia.
d. Jenis Diet dan Indikasi Pemberian

10. Diet AIDS diberikan pada pasien akut setelah terkena infeksi HIV,
yaitu kepada pasien dengan:
1. Infeksi HIV positif tanpa gejala.
2. Infeksi HIV dengan gejala (misalnya panas lama, batuk, diare, kesulitan
menelan, sariawan dan pembesaran kelenjar getah bening).
3. Infeksi HIV dengan gangguan saraf.
4. Infeksi HIV dengan TBC.
5. Infeksi HIV dengan kanker dan HIV Wasting Syndrome.
Makanan untuk pasien AIDS dapat diberikan melalui tiga cara, yaitu
secara oral, enteral(sonde) dan parental(infus). Asupan makanan secara oral
sebaiknya dievaluasi secara rutin. Bila tidak mencukupi, dianjurkan pemberian
makanan enteral atau parental sebagai tambahan atau sebagai makanan utama.
Ada tiga macam diet AIDS yaitu Diet AIDS I, II dan III.
1) Diet AIDS I
Diet AIDS I diberikan kepada pasien infeksi HIV akut, dengangejala
panas tinggi, sariawan, kesulitan menelan, sesak nafas berat, diare akut,
kesadaran menurun, atau segera setelah pasien dapat diberi makan.Makanan
berupa cairan dan bubur susu, diberikan selama beberapa hari sesuai dengan
keadaan pasien, dalam porsi kecil setiap 3 jam. Bila ada kesulitan menelan,
makanan diberikan dalam bentuk sonde atau dalam bentuk kombinasi
makanan cair dan makanan sonde. Makanan sonde dapat dibuat sendiri atau
menggunakan makanan enteral komersial energi dan protein tinggi. Makanan
ini cukup energi, zat besi, tiamin dan vitamin C. Bila dibutuhkan lebih
banyak energy dapat ditambahkan glukosa polimer (misalnya polyjoule).
2) Diet AIDS II
Diet AIDS II diberikan sebagai perpindahan Diet AIDS I setelah tahap
akut teratasi. Makanan diberikan dalam bentuk saring atau cincang setiap 3
jam. Makanan ini rendah nilai gizinya dan membosankan. Untuk memenuhi
kebutuhan energy dan zat gizinya, diberikan makanan enteral atau sonde
sebagai tambahan atau sebagai makanan utama.

11. 3) Diet AIDS III
Diet AIDS III diberikan sebagai perpindahan dari Diet AIDS II atau
kepada pasien dengan infeksi HIV tanpa gejala. Bentuk makanan lunak atau
biasa, diberikan dalam porsi kecil dan sering. Diet ini tinggi energy, protein,
vitamin dan mineral. Apabila kemampuan makan melalui mulut terbatas dan
masih terjadi penurunan berat badan, maka dianjurkan pemberian makanan
sonde sebagai makanan tambahan atau makanan utama.
Asuhan Keperawatan
I. Pengkajian.
1. Riwayat: tesHIV positif,riwayatperilaku beresiko tinggi, menggunakan obat-obat.
2. Penampilan umum : pucat, kelaparan.
3. Gejalasubyektif :demamkronik,denganatautanpamenggigil, keringat malam hari
berulang kali, lemah, lelah, anoreksia, BB menurun, nyeri, sulit tidur.
4. Psikososial : kehilangan pekerjaan dan penghasilan, perubahan pola hidup,
ungkapkan perasaan takut, cemas, meringis.
5. Statusmental : marah atau pasrah,depresi, ide bunuh diri, apati, withdrawl, hilang
interestpadalingkungansekitar,gangguanproosespiker, hilang memori, gangguan
atensi dan konsentrasi, halusinasi dan delusi.
6. HEENT : nyeri periorbital, fotophobia, sakit kepala, edem muka, tinitus, ulser pada
bibir atau mulut, mulut kering, suara berubah, disfagia, epsitaksis.
7. Neurologis :gangguan refleks pupil, nystagmus, vertigo, ketidakseimbangan , kaku
kuduk, kejang, paraplegia.
8. Muskuloskletal : focal motor deifisit, lemah, tidak mampu melakukan ADL.
9. Kardiovaskuler ; takikardi, sianosis, hipotensi, edem perifer, dizziness.
10. Pernapasan : dyspnea, takipnea, sianosis, SOB, menggunakan otot Bantu
pernapasan, batuk produktif atau non produktif.
11. GI : intake makan dan minum menurun, mual, muntah, BB menurun, diare,
inkontinensia, perut kram, hepatosplenomegali, kuning.
12. Gu : lesi atau eksudat pada genital,
13. Integument : kering, gatal, rash atau lesi, turgor jelek, petekie positif.

12. II. Diagnosa keperawatan
1. Resikotinggi infeksi berhubungan dengan imunosupresi, malnutrisi dan pola hidup
yang beresiko.
2. Resikotinggi infeksi (kontakpasien) berhubungandengan infeksi HIV,adanyainfeksi
nonopportunisitik yang dapat ditransmisikan.
3. Intolerans aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran oksigen,
malnutrisi, kelelahan.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
kurang, meningkatnya kebutuhan metabolic, dan menurunnya absorbsi zat gizi.
5. Diare berhubungan dengan infeksi GI
6. Tidak efektif koping keluarga berhubungan dengan cemas tentang keadaan yang
orang dicintai.

13. III. Perencanaan keperawatan.
Diagnosa
Keperawatan
Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan criteria
hasil
Intervensi Rasional
Resiko tinggi
infeksi
berhubungan
dengan
imunosupresi,
malnutrisi dan
pola hidup yang
beresiko.
Pasien akan bebas
infeksi oportunistik
dan komplikasinya
dengan kriteria tak
ada tanda-tanda
infeksi baru,lab
tidak ada infeksi
oportunis,tanda
vital dalambatas
normal,tidak ada
luka atau eksudat.
1. Monitor tanda-tanda
infeksi baru.
2. gunakan teknik
aseptik pada setiap
tindakan invasif. Cuci
tangan sebelum
meberikan tindakan.
3. Anjurkan pasien
metoda mencegah
terpapar terhadap
lingkungan yang
patogen.
4. Kumpulkan spesimen
untuk tes lab sesuai
order.
5. Atur pemberian
antiinfeksi sesuai
order
Untuk pengobatan dini
Mencegah pasien
terpapar oleh kuman
patogen yang diperoleh
di rumah sakit.
Mencegah bertambahnya
infeksi
Meyakinkan diagnosis
akuratdan pengobatan
Mempertahankan kadar
darah yangterapeutik
Resiko tinggi
infeksi (kontak
pasien)
berhubungan
dengan infeksi
HIV, adanya
infeksi
nonopportunisitik
yang dapat
ditransmisikan.
Infeksi HIV tidak
ditransmisikan,tim
kesehatan
memperhatikan
universal
precautions dengan
kriteriaa kontak
pasien dan tim
kesehatan tidak
terpapar HIV, tidak
terinfeksi patogen
lain seperti TBC.
1. Anjurkan pasien atau
orang penting lainnya
metode mencegah
transmisi HIV dan
kuman patogen
lainnya.
2. Gunakan darah dan
cairan tubuh
precaution bial
merawat pasien.
Gunakan masker bila
perlu.
Pasien dan keluarga mau
dan memerlukan
informasikan ini
Mencegah transimisi
infeksi HIVke oranglain
Intolerans
aktivitas
berhubungan
dengan
kelemahan,
pertukaran
oksigen,
malnutrisi,
kelelahan.
Pasien berpartisipasi
dalamkegiatan,
dengan kriteria
bebas dyspnea dan
takikardi selama
aktivitas.
1. Monitor respon
fisiologis terhadap
aktivitas
2. Berikan bantuan
perawatan yang
pasien sendiri tidak
mampu
3. Jadwalkan
perawatan pasien
sehingga tidak
mengganggu
isitirahat.
Respon bervariasi dari
hari ke hari
Mengurangi kebutuhan
energi
Ekstra istirahatperlu jika
karena meningkatkan
kebutuhan metabolik
Perubahan nutrisi Pasien mempunyai 1. Monitor kemampuan Intake menurun

14. kurangdari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan intake
yang kurang,
meningkatnya
kebutuhan
metabolic,dan
menurunnya
absorbsi zatgizi.
intake kalori dan
protein yang
adekuat untuk
memenuhi
kebutuhan
metaboliknya
dengan kriteria
mual dan muntah
dikontrol,pasien
makan TKTP, serum
albumin dan protein
dalambatas n
ormal,BB
mendekati seperti
sebelum sakit.
mengunyah dan
menelan.
2. Monitor BB, intake
dan ouput
3. Atur antiemetik
sesuai order
4. Rencanakan diet
dengan pasien dan
orang penting
lainnya.
dihubungkan dengan
nyeri tenggorokan dan
mulut
Menentukan data dasar
Mengurangi muntah
Meyakinkan bahwa
makanan sesuai dengan
keinginan pasien
Diare
berhubungan
dengan infeksi GI
Pasien merasa
nyaman dan
mengnontrol diare,
komplikasi minimal
dengan kriteria
perut lunak,tidak
tegang, feses lunak
dan warna normal,
kram perut hilang,
1. Kaji konsistensi dan
frekuensi feses dan
adanya darah.
2. Auskultasi bunyi
usus
3. Atur agen
antimotilitas dan
psilium (Metamucil)
sesuai order
4. Berikan ointment A
dan D, vaselin atau
zinc oside
Mendeteksi adanya
darah dalamfeses
Hipermotiliti mumnya
dengan diare
Mengurangi motilitas
usus, yang pelan,
emperburuk perforasi
pada intestinal
Untuk menghilangkan
distensi
Tidak efektif
kopingkeluarga
berhubungan
dengan cemas
tentang keadaan
yang orang
dicintai.
Keluarga atau orang
penting lain
mempertahankan
suportsistem dan
adaptasi terhadap
perubahan akan
kebutuhannya
dengan kriteria
pasien dan keluarga
berinteraksi dengan
cara yang
konstruktif
1. Kaji koping keluarga
terhadap sakit pasein
dan perawatannya
2. Biarkan keluarga
mengungkapkana
perasaan secara verbal
3. Ajarkan kepada
keluaraga tentang
penyakit dan
transmisinya.
Memulai suatu hubungan
dalambekerja secara
konstruktif dengan
keluarga.
Mereka tak menyadari
bahwa mereka berbicara
secara bebas
Menghilangkan
kecemasan tentang
transmisi melalui kontak
sederhana.
1.1.10 Rencana Keperawatan

15. Diagnosa keperawatan : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan makan
Ketidakseimbangannutrisi : kurang dari kebutuhantubuh (00002)
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik
Batasan karakteristik
 Berat badan 20% atau lebih dari
rentang berat badan ideal
 Bisig usus hiperaktif
 Cepat kenyang setalah makan
 Diere
 Ganguan sensasi rasa
 Kehilangan rambut berlebihan
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk menelan
 Kerapuhan kapiler
 Kesalahan informasi
 Kesalahan persepsi
 Ketidakmampuan memakana
makanan
 Kram abdomen
 Kurang informasi
 Kurang minat pada makanan
 Kurang minat pada makanan
 Membran mukosa pucat
 Nyeri abdomen
 Penurunan berat badan dengan
asupan makan adekuat
 Penurunan berat badan dengan
asupan makanan adekuat
 Sariawan rongga mulut
 Tonus otot menurun
Faktor yang berhubungan
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Ganguan psikososial
 Ketidakmampuan makan
 Ketidakmampuan
mencerna makanan
 Ketidakmampuan
mengabsorpsi nutrien
 Kurang asupan makanan
NOC
StatusNutrisi : ventilasi (1004)
Definisi :sejauhmananutrisi dicernadandiserapuntukmemenuhi kebutuhanmetabolik.
Sangat
menyim
pang dari
rentang
normal
Banyak
menyi
mpang
dari
rentang
Cukup
menyim
pang dari
rentang
normal
Sedikit
menyim
pang dari
rentang
normal
Tidak
menyi
mpang
dari
rentang

16. normal normal
SKALA OUTCOME
KESELURUHAN
1 2 3 4 5 NA
INDIKAT
OR
100401 Asupan
gizi
1 2 3 4 5 NA
100402 Asupan
makanan
1 2 3 4 5 NA
100408 Asupan
cairan
1 2 3 4 5 NA
100403 energi 1 2 3 4 5 NA
100405 Rasio
berat
badan/ti
nggi
badan
1 2 3 4 5 NA
100411 Hidrasi 1 2 3 4 5 NA
NOC
Statusnutrisi bayi : ventilasi (1020)
Definisi :jumlahnutrisi dicernadandiserapuntukmemenuhikebutuhanmetabolise serta
meningkatkanpertumbuhanbayi.
Tidak
adeku
at
Sedikit
adeku
at
Cukup
adeku
at
Sebagia
n besar
adekuat
Sepenuh
nya
adekuat
SKALA OUTCOME
KESELURUHAN
1 2 3 4 5 NA

17. INDIKATOR
102001 Inteke
nutrisi
1 2 3 4 5 NA
102002 Inteke
makanan
lewat mulut
1 2 3 4 5 NA
102003 Intake
cairan lewat
mulut
1 2 3 4 5 NA
102004 Toleransi
makanan
1 2 3 4 5 NA
102005 Perbanding
an
berat/tinggi
1 2 3 4 5 NA
102006 Hidrasi 1 2 3 4 5 NA
102007 Pertumbuha
n
1 2 3 4 5 NA
102008 Glukosa
darah
1 2 3 4 5 NA
102009
102010
Hemoglobin
Kapasitas
peningkatan
zat besi
total
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
NA
NA
102011 Salam
albumin
1 2 3 4 5 NA
102012 Intake kalori 1 2 3 4 5 NA
102013 Intake
protein
1 2 3 4 5 NA

18. 102014 Inteke
lemak
1 2 3 4 5 NA
102015 Inteke
karbohidrat
1 2 3 4 5 NA
102016 Intake
vitamin
1 2 3 4 5 NA
102017 Intake
mineral
1 2 3 4 5 NA
102018 Intake Zat
besi
1 2 3 4 5 NA
102019 Intake
kalsium
1 2 3 4 5 NA
102020 Intake
sodium
1 2 3 4 5 NA
102021 Inteke
makanan
lewat selang
1 2 3 4 5 NA
102022 Inteke
cairan
intravena
1 2 3 4 5 NA
102023 Inteke
cairan
parenteral
1 2 3 4 5 NA
NOC
StatusNutrisi : Asupannutrisi:ventilasi (1009)
Definisi :asupangizi untukmemenuhi kebutuhan-kebutuhanmetabolik
Tidak
adekua
t
Sedikit
adekua
t
Cukup
adekua
t
Sebagia
n besar
adekuat
Sepenuhny
a adekuat

19. SKALA OUTCOME
KESELURUHAN
1 2 3 4 5 N
A
INDIKATO
R
100901 Asupan
kalori
1 2 3 4 5 N
A
100902 Asupan
protein
1 2 3 4 5 N
A
100903 Asupan
lemak
1 2 3 4 5 N
A
100904 Asupan
karbohidra
t
1 2 3 4 5 N
A
100910 Asupan
serat
1 2 3 4 5 N
A
100905 Asupan
vitamin
1 2 3 4 5 N
A
100906 Asupan
mineral
1 2 3 4 5 N
A
100907 Asupan zat
besi
1 2 3 4 5 N
A
100908
100911
Asupan
kalsium
Asupan
natrium
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
N
A
N
A

20. NIC
Bantuan pningkatan berat badan (1240)
Definisi : memfasilitasi peningkatan berat badan
Aktivitas-aktivitas :
 Jika diperlikan lakukan
pemeriksaan diagnostik untuk
mengetahui penyebab
penurunan berat badan.
 Timbang pasien pada jam yang
sama setiap hari
 Diskusikan kemungkinan
penyebab berat badan berkurang
 Monitor mual muntah
 Kaji penyebab mual muntah dan
tangani dengan tepat
 Berikan obat-obat untuk
meredakan mual dan nyeri
sebulum makan.
 Monitor asupan kalori setiap hari
 Monitor nilai albumin,limosit,dan
nilai elektrolit
 Dukung peningkatan asupan
kalori
 Instruksikan cara meningkatkan
asupan kalori
 Yakinkan bahwa pasien duduk
sebelum makan atau disuapi
makanan.
 Bantu pasien untuk makan atau
suapi pasien
 Berikan makanan yang sesuai
dengan instruksi dokter untuk
asien;diet umum ,teksturnya
lembut,memblender atau
menghaluskan makanan melalui
selang NGT atau PEG,atau
memberikan makanan total
parenteral
 Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan dan
menenangkan
 Diskusikan dengan pasien dan
keluarga mengenai persepsi atau
faktor penghambat kemampuan
 Ajukan pasien da keluarga
merencanakan makan.
 Kenali apakaah penurunan berat
badan yang dialami pasien
merupakan tanda penyakit
terminal (misalanya,kanker)
 Instruksikan pasien dan keluarga
mengenai target yang realitas
terkait penyakit dan peningkatan
berat badannya
 Kaji makanan kesukaan
pasien,bubu kesukaan,apakah
pasien suka makan yang hangat
atau dingin.
 Sediakan suplemen makanan jika
diperlukan
 Ciptakan suasana sosial yang
tepat untuk makan
 Ajarkan pasien dan keluarga
bagamana cara membeli
makanan murah tapi bergizi
tinggi
 Berikan hadiah jika pasien
mengalami kenaikan berat badan
 Gambarkan dalam grafik
kenaikan berat badan pasien dan
buat rencana yang sesuai
 Dorong kehadiran pasien dalam
komunitas pendukung
 Sedaiakan variasi makanan yang
tinggi pada kalori dan bernutrisi
tinggi
 Kaji makanan kesukaan
pasien,baik itu kesukaan pribadi
atau yang dianjurkan budaya dan
agamanya.
 Lakukan perawatan mulut
sebelum makan
 Berikan istirahat yang cukup
 . Sajikan makanan dengan

21. atau keinginan untuk makan
 Rujuk pada lembaga di
komunitas yang dapat
membantu dalam memenuhi
makanan.
menarik
 Diskusikan dengan pasien dan
keluarga faktor bahwa faktor
sosial ekonomi mempegaruhi
nutrisi yang tidak adekuat
NIC
Menejemen ganguan makan (1030)
Definisi : pencegahan dan perawatan terhadap pembatasan diet ketat dan olahraga
yang berlebihan atau perilaku memuntahkan makanan dan cairan.
Aktivitas-aktivitas
 Kolaorasi dengan tim kesehatan
lain untuk mengembangkan
rencana keperawatan dengan
melibatkan klien dan rang-orang
terdekatnya dengan tepat
 Rundingkan dengan tim dan
klien untuk mengatur target
pencapaian berat badan jika
berat badan klien tidak berada
dalam rentang berat badab dan
direkomendasikan sesuai umur
dan bentuk tubuh
 Tentukan pencapaian berat
badan harian sesuai keinginan
 Rundingan dengan ahli gizi
dalam menentukan asupan
kalori harian yang diperlukan
untuk mempertahankan berat
badan yang sudah ditentukan
 Ajarkan dan dukung konsep
nutrisi yang baik dengan klien
(dan orang terdekat klien
dengan tepat)
 Dorong klien untuk
mendiskusikan makanan yang
disukai bersama dengan ahli gizi
 Kembangkan hubungan yang
mendukung dengan klien
 Batasi aktivitas fisik sesuai
kebtuhan untuk meningkatkan
berat badan
 Sediakan program latihan
dibawah observasi jika diperlukan.
 Beri kesempatan untuk
membatasi pilihan makanan dan
latihan untuk meningkatkan berat
badan sebagaimana berat badan
meingkat sesuai dengan sikap
yang diinginkan
 Bantu klien (orang-orang terdekat
klien dengan tepat) untuk
mengkaji dan memecahkan
masalah-masalah personal yang
berkontribusi terhadap
(terjadinya)ganguan makan
 Bantu klien untuk
mengembangkan harga diri yang
sesuai dengan berat badan yang
sehat
 Rundingan dengan tim kesehatan
lainnya setiap hari terkait
perkembangan klien
 Inisiasi mempertahankan
perawatan klien,ketika klien
mudah mencapai berat badan
sesuai dengan target dan secara

22.  Monitor tanda-tanda fisiologis
(tanda-tanda
vital,elektrolit)yang diperlukan
 Timbang berat badan klien
secara rutin (pada hari yang
pertama dan setelah BAB/BAK)
 Monitor intake/asupan dan
asupan cairan secara tepat
 Monitor asupn kalori makanan
harian
 Dorong klien utuk memonitor
sendiri asupan makanan harian
dan menimbang berat badan
secara tepat
 Bangun harapan terkait dengan
perolaku makan yang
baik,intake asupan/asupan
makanan/cairan dan jumlah
aktivitas fisik.
 Gunakan kontrak dalam
berperilaku dengan klien untuk
mendapatkan perolehan berat
badan yang diinginkan ataupun
mempertahankan perilaku
 Gunakan teknik modifikasi
perilaku untuk meningkatkan
perilaku yang berkontribusi
terhadap penambahan berat
badan dan batasi perilaku yang
engurangi berat badan,dengan
tepat
 Berikan dukungan terhadap
peningkatan berat badan dan
perilaku yang meningkatkan
berat badan
 Berikan konsekuesi
pengulangan ketika berespon
dengan kehilangan berat
badan,perilaku mengurangi
berat badan atau kurang berat
badan.
 Beri dukungan (misalnya,terapi
relaksasi,latihan
desentisasi,kesempatan utuk
membicaraan perasaan)
sembari klien juga berusaha
mengintegrasikan perilaku
makan yang baru,perubahan
citra tubuh dan perubahan gaya
hidup
konsisten menunjukan perilaku
manakan yang diingnkan sesuai
periode waktu tertentu
 Monitor berat badan klien secara
rutin
 Pertimbangan variasi berat badan
yang dapat diterima sesuai target
 Beri tanggung jawab terkait
dengan pilihan-pilihan makanan
dan aktivitas fisik dengan klien
dengan cara yang tepat
 Berikan dukungan dan arahan jika
diperlukan
 Bantu klien untuk mengevaluasi
kesesuaian/konsekuensi pilihan
makanan dan aktifitas fisik
 Dudukkan kembli protokol
penambahan berat jika klien tidak
mampu mempertahankan
penambahan berat badan
 Bangun program perawatan dan
follow up(medis,konseling) untuk
menejemen dirumah.
 Temani klien kekamar mandi
selama observasi pemberian
makanan/makanan ringan
 Batasi makanan sesuai dengan
jdwal makanan pembuka maupun
makanan ringan
 Observasi klien selama dan
setelah pemberian
makan/makanan ringan untuk
meyakikan bahwa intake/asupan
makanan jyang cukup tercapai
dan dipertahankan
 Batasi waktu klien dikamar mandi
selama waktu klien tidak dalam
observasi
 Monitor perilaku klien yang
berhubungan dengan pola
makan,penambahan dan
kehilangan berat badan
 Dukung klien dalam menggunakan
buku harian untuk
mendokumentasikan perasaan
disela-sela keinginan yang
memaksa klien untuk
memuntahkan makanan dan
latihan berlebihan

23. NIC
Manajemen nutrisi (1100)
Definisi : menyediakan dan meningkatkan intake nutrisi yang seimbang
Aktivitas-aktivitas:
 Tentukan status gizi pasien
dan kemampuan (pasien)
untuk memenuhi
kebutuhan gizi
 Identifikasi 9adanya) alergi
atau intoleransi makanan
yang dimiliki pasien
 Tentukan apa yang menjadi
preferensi makanan bagi
pasien
 Instruksikan pasien
mengenai kebutuhan
nutrisi (yaitu;mambahas
pedoman diet dan piramida
makanan)
 Bantu pasien dalam
menentukan pedoman atau
piramida makanan yang
paling cocok dalam
memenuhi kebutuhan
nutrisi dan
preferensi(misalnya,pirami
da makanan
vegetarian,piramida
paduan makanan,dan
piramida makanan untuk
lanjut usia lebih dari 70)
 Tentukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk memenhi
persyaratan gizi
 Anjurkan pasien terkait
dengan kebutuhan makan
tertentu berdasarkan
perkembangan atau
usia(misalnya,peningkatan
kalsium,protein,cairan da
kalori untuk wanita
menyusui;peningkatan
asupan serat untuk
 Ciptakan ligkungan yang optimal pada
saat mengkondumsi
makanan(misalnya,bersih,berventilasi
,santai,dan bebas dari bau yang
menyengat)
 Lakukan atau bantu pasien terkait
dengan perawatan mulutsebelum
makan
 Pastikan pasien menggunakan gigi
palsu yang pas,dengan cara yang
tepat
 Beri obta-obatan sebelum makan
(misalnya,penghilang rasa
sakit,antimetik)jika diperlukan
 Anjurkan pasien untuk duduk pada
posisi tegak di kursi,jika
memungkinkan
 Pastikan makanan disajikan dengan
cara yang menarik dan pada suhu
yang paling cocok untuk konsumsi
secara optimal
 Anjurkan keluarga untuk membawa
makanan fovorite pasien
sementara(pasien) berada dirumah
sakit atau fasilitas perawatan,yang
sesuai
 Bantu pasien membuka kemasan
makaan,memotong makanan,dan
makan jika diperlukan
 Anjurkan pasien mengenai modifikasi
diet yang diperlukan
(misalnya,NPO,cairan bening,cairan
penuh,lembut atau diet sesuai
toleransi)
 Anjurkan pasien terkait dengan
kebutuhan diet untuk kondisi dan
makanan yang diantar ke rumah
 Berikan arahan,bila diperlukan
 Berikan pilihan makanan sambil
menawarkan bimbingan terhadap

24. mencegah konstipasi pada
orang dewasa atau lebih
tua)
 Tawarkan makanan ringan
yang padat gizi
 Pastikan diet mencakup
makanan tinggi kandungan
serat untuk mencegah
konstipasi
 Monitor kalori dan asupan
makanan
 Anjurkan pasien untuk
memantau kalori dan
intake makanan
(misalnya,buku harian
makanan)
 Bantu pasien untuk
mengakses program-
program gizi
komunitas(misalnya,perem
puan,bayi dan anak,kupon
makanan
pilihan (makan)yang lebih sehat,jika
diperlukan
 Atur diet yang diperlukan (yaitu:
menyediakan makanan protein
tinggi;menyrankan menggunakan
bumbu dan rempah-rempahsebagai
alternatif untuk garam,menyediakan
pengganti gula;menambah atau
mengurangi kalori,menambang atau
menggurangi vitamin,mineral,atau
suplemen) sakit(yaituuntuk
pasindengan penyakit ginjal
pembatasan
natrium,kalium,protein,dan cairan)
 Dorong untuk (melakukan)
bagaimana cara menyiapkan
makanan (dengan) aman dan teknik
pengawetan makanan
 Monior kecenderungan terjadinya
penurunan dan kenaikan berat badan
Ketidakefektifan bersihan jalan napas (0031)
Definisi :ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran
napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas
Batasan karakteristik
 Batuk yang tidak efektif
 Dispnea
 Gelisah
 Kesulitan verbalisasi
 Mata terbuka lebar
 Ortonea
 Penurunan bunyi napas
 Perubahan frekuensi napas
 Perubahan pola napas
 Sianosis
 Sputum dalam jumlah yang
berlebihan
 Suara napas tambahan
Faktor yang berhubungan
Lingkungan
 Perokok
 Perokok pasif
 Terpajan asap
Obstruksi jalan napas
 Adanya jalan nafas buatan
 Benda asing jalan napas
 Eksuadat dalam alveoli
 Hiperplasia pada dinding
brokus
 Mukus berlebihan
 Penyakit paru obstuksi kronis

25.  Tidak ada batuk  Sekresi yang tertahan
 Spesme jalan napas
Fisiologi
 Asma
 Disfungsi neuromuskular
 Infeksi
 Jalan napas alergik
NOC :Status pernafasan: Kepatenan Jalan NafasKode................................... ( 410)
Definisi : saluran trakeobronkial yang terbuka dan lancar untuk pertuakran udara
Berat Cukup
Berat
Sedang Ringan Tidak
ada
1 2 3 4 5 NA
INDIKATOR
041004 Frekuensi
Pernafasan
1 2 3 4 5 NA
041005 Irama
Pernafasan
1 2 3 4 5 NA
041017 Kedalaman
Inspirasi
1 2 3 4 5 NA
041012 Kemampua
m untuk
mengeluark
an sekret
1 2 3 4 5 NA
SKALA OUTCOME
KESELURUHAN

26. Berat Cukup
Berat
Sedang Ringan Tidak
ada
041002 Ansietas 1 2 3 4 5 NA
041011 Ketakutan 1 2 3 4 5 NA
041003 Tersedak 1 2 3 4 5 NA
041007 Suara Nafas
Tambahan
1 2 3 4 5 NA
041014 Mendesah 1 2 3 4 5 NA
041015 Dispnea
Saat Tidur
1 2 3 4 5 NA
041016 Dispnea
Dengan
Aktivitas
Ringan
1 2 3 4 5 NA
041018 Penggunaan
Otot Bantu
Nafas
1 2 3 4 5 NA
041019 Batuk 1 2 3 4 5 NA
041020 Akumulasi
Sputum
1 2 3 4 5 NA
041021 Respirasi
Agonal
1 2 3 4 5 NA

27. NIC
Manajemen jalan nafa (3140)
Definisi : Fasilitas Kepatenan jalan nafas
Aktivitas-aktivitas
 Buka jalan nafas dengan tehnik chin lift
atau jaw thrust, sebagai mana mestinya
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 Identifikas kebutuhan aktual/potensial
pasien untuk memasukkan alat
membuka jalan nafas
 Masukkan alat nasopharyngnegeal
airway (NPA) Atau oropharyngeal
airway (OPA), Sebagaimana mestinya
 Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana
mestinya
 Buang secret dengan memotivasi pasien
untuk melakukan batuk atau menyedot
lender
 Motivasi pasien untuk bernafas pelan,
dalam, berputar dan batuk
 Gunakan tehnik yang menyenangkan
untuk memotivasi bernafas dalam
kepada anak-anak (missal :meniup
gelembung, meniup kincir,peluit,
harmonica,balon, meniup layaknya
pesta :buat lomba meniup dengan bola
ping pong, meniup bulu)
 Lakukan penyedotan melalui
endotrakea atau nasotrakea,
sebagaimana mestinya
 Kelola pemberian bronkodilator,
sebagaimana mestinya
 Ajarkan pasien bagaiman
menggunakan inhaler sesuai resep
sebagaimana mestinya
 Kelola pengobatan aerosol,
sebagimana mestinya
 Kelola nebulizer ultrasonic,
sebagaimana mestinya
 Kelola udara atau oksigen yang
dilembabkan sebagaimana mestinya
 Ambol benda asing dengan foserp
McGill, sebagaimana mestinya
 Regulasi asupan cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan
cairan
 Posisikan untuk meringankan sesak
nafas
 Monitor status pernafasan dan
oksigenasi, sebagaimana mestinya
 Instruksikan bagaimana agar bisa
melakukan batuk efektif
 Bantu dengan dorongan spirometer,
sebagaimana mestinya
 Auskultasi suara nafas, catat area
yang ventilasinya menurun atau
tidak adanya suara nafas tambahan

28. NIC
Peningkatan (Manajemen)Batuk (3250)
Definisi : Meningkatkan inhalasi dalam pasien yang akan memicu tekanan yang
tinggi dalam intra-toraks dan penekanan pada bagian bawah prenkim paru untuk
mengeluarkan udara yang kuat
Aktivitas-Aktivitas
 Monitor fungsi paru, terutama
kapasitas vital, tekanan
inspirasi maksimal, tekanan
volume ekspirasi 1 detik
(FEV) dan FEV/FVC sesuai
dengan kebutuhan
 Dampingi pasien untuk bisa
duduk pada posisi dengan
kepala sedikit lurus, bahu
rileks dan lutut ditekuk atau
posisi fleksi
 Dukung pasien menarik nafas
dalam beberapa kali
 Dukung pasien untuk
melakukan nafas dalam, tahan
selama 2 detik, bungkukkan
kedepan, tahan 2 detik dan
batukkan 2-3 kali
 Minta pasien menarik nafas
dalam bungkukkan kedepan
lakukan 3 atau 4 kali
hembusan (untuk membuka
area glotis)
 Tekan perut dibawah xipoid dengan
tangan terbuka sembari membantu
pasien untuk fleksi kedepan selama
batuk
 Minta pasien untuk batuk dilanjutkan
dengan beberapa periode nafas dalam
 Dukung menggunakan incentive
spirometry, sesuai dengan kebutuhan
 Dukung hidrasi cairan yang sistematik,
sesuai dengan kebutuhan
 Dampingi pasien menggunakan bantal
atau selimut yang dilipat untuk menafan
perut saat batuk
 Minta pasien menarik nafas dalam
beberapa kali, keluarkan perlahan dan
batukkan diakhir ekshalasi
(penghembusan)
 Lakukan tekhnik ‘chest well rib spring’
selama fase ekspirasi melalu manufer
batuk sesuai dengan kebutuhan
NIC
Monitor pernapasan (3350)
Definisi : Sekumpulan data dan analisis keadaan pasien untuk memastikan
kepatenan jalan nafas dan kecukupan pertukaran gas
Aktivitas-aktivitas
 Monitor kecepatan, irama, kedalaman
dan kesulitan bernapas
 Catart pergerakkan dada, catat
 Auskultasi Suara nafas, catat area
dimana terjadi penurunan atau
tidak adanya ventilasi dan
keberadaan suara nafas tambahan

29. ketidaksemestrian, penggunaan otot-
otot bantu nafas, dan retraksi pada otot
Supraclaviculas dan interkosta
 Monitor suara nafas tambahan seperti
ngorok atau mengi
 Monitor pola napas (Misalnya,
bradipneu, takipneu, hiperventilasi,
pernapasan kusmaul, pernapasan 1:1
apneustik, respirasi biot dan pola
ataxic)
 Monitor Saturasi oksigen pada pasien
yang tersedasi (seperti
SaO2,SvO2,SpO2) Sesuai dengan
protocol yang ada
 Pasang sensor pemantauan oksigen
non-invasive (Misalnya, pasien yang
obesitas Melaporkan pernah mengalami
apnea saat tidur , mempunyai riwayat
penyakit denagn terapi oksigen menetap
usia ekstrim) sesuai dengan procedure
tetap yang ada
 Palpasi kesimetrian ekpansi paru
 Perkusi Torak anterior san posterior,
dari apeks ke basis paru kanan dan kiri
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot-otot diafragma
dengan pergerakkan parasoksikal
 Monitor keluhan sesak nafas pasien,
termasuk kegiatan yang meningkatkan
atau memeperburukk sesak nafas
tersebut
 Monitor suara krepitasi pada pasien
 Monitor hasil foto toraks
 Buka jalan nafas dengan menggunakan
manever chin lift atau jaw thrust dengan
tepat
 Kaji perlunya penyedotan pada
jalan nafas dengan auskultasi suara
nafas setelah tindakan, untuk
dicatat
 Monitor nilai fungsi Paru, terutama
kapasitas vital paru volume
inspirasi maksimal, volume
ekspirasi maksimal selama 1 detik (
FEV1/FVC sesuai dengan data
yang tersedia
 Monitor hasil pemeriksaan
ventilasi mekanik, catat
peningkatan tekanan inspirasi dan
penurunan volume tidal
 Monitor peningkatan kelelahan,
kecemasan dan kekurangan udara
pada pasien
 Catat perubahan pada saturasi O2,
Volume tidal akhir CO2, dan
perubahan nilai analisa gas darah
dengan tepat
 Monitor kemampuan batuk efektif
pasien
 Catat onset, Karateristik, dan
lamanya batuk
 Monitor sekresi pernapasan pasien
 Monitor secara ketat pasien-pasien
yang beresiko tinggi mengalami
gangguan respirai (Misalnya,
pasien dengan terapi opiod, bayi
baru lahir, pas
 Monitor suara serak dan perubahan
suara tersebut setiap jam pada
pasien luka bakar
 Berikan bantuan resuitasi jika
diperlukan

30.  Posisikan pasien miring ke samping
sesuai indikasi untuk mencegah
aspirasi, lakukan tehnik log roll, jika
pasien diduga mengalami cedera leher
 Berikan bantuan terapi nafas jika
diperlukan (misalnya, nebulizer)

31. DAFTAR PUSTAKA
Almatsier, Sunita. 2010. Penuntun Diet. Jakarta : PT. Gramedia Pustaka Utama.
Mansjoer, Arif . 2000 . Kapita Selekta Kedokteran . Jakarta : Media Sculapius
Price , Sylvia A dan Lorraine M.Wilson . 2009 . Patofisiologis Konsep Klinis
Proses – Proses Penyakit . Jakarta : EGC
Nursalam dan Ninuk Dian. 2007. Asuhan Keperawatan pada Pasien Terinfeksi
HIV/AIDS. Jakarta : Salemba Medika.