Revision bibliográfica

1. TROMBOPROFILAXIS EN EL
EMBARAZO Y PUERPERIO
Maria Isabel Hernandez

2. Embolia pulmonar
La embolia pulmonar sigue siendo la causa directa de muerte materna en el Reino Unido y es la segunda
causa más común de muerte materna en general (11% de las muertes maternas).
Muchas embolias pulmonares son evitables con tromboprofilaxis apropiado.
La HBPM reduce el riesgo de TEV en pacientes médicos y quirúrgicos en un 60% y 70%, respectivamente
Es razonable, por lo tanto, asumir que se puede reducir el riesgo de TEV en pacientes obstétricas en hasta
dos tercios.
79% de las mujeres que murieron a causa de una embolia pulmonar en el Reino Unido entre 2003 y 2005
tenían factores de riesgo identificable

3. Factores de riesgo y
Abordaje

5. Antenatal

6. Post-Natal

7. Viajes a larga distancia e inmovilidad

8. Viajes a larga distancia e inmovilidad
En un estudio de casos y controles de Noruega, Pacientes con IMC mayor de 25 e inmovilización
antes del parto (definido como el reposo en cama estricto 1 semana o más antes del parto) tuvieron
un efecto multiplicativo sobre el riesgo antes del parto (OR ajustada 62,3, IC 95%)
La guía NICE sobre la atención prenatal y el documento de dictamen del Comité Consultivo
Científico determino que los viajes aereos de larga distancia aumenta el riesgo de TEV.
En la guia se considera larga distancia a viajes de (más de 4 horas) (no exclusivamente por el aire).

9. Hospitalización
hay un creciente reconocimiento del papel de la hospitalización como un importante factor de riesgo
de TEV. Se cree que al menos 25 000 muertes / año en Inglaterra resultante de la embolia pulmonar
que complica el ingreso hospitalario, pueden ser prevenibles.
Considere ofrecer profilaxis de TEV con HBPM a las mujeres que están embarazadas o seis semanas
después del parto que son admitidas en el hospital y que se espera que esten inmóvil durante tres o
más días.

10. Todas las mujeres deben someterse a una evaluación
documentada de los factores de riesgo de TEV en el embarazo
temprano o antes del embarazo.
Esta evaluación debe repetirse si la mujer es ingresada en el
hospital por cualquier motivo o desarrolla otros problemas.
La evaluación se debe repetir una vez más durante el parto o
inmediatamente después del parto.

11. Cualquier mujer con tres o más factores de riesgo actuales (con excepción
de TEV o trombofilia anterior) debe ser considerado para HBPM
profiláctica antes del parto y generalmente requerirá HBPM profiláctica
durante 6 semanas tras el nacimiento; y se debe realizar una nueva
evaluación del riesgo posnatal.

12. Tev Anterior
Las mujeres con TEV anterior tienen un mayor riesgo de recurrencia en el embarazo y el postparto,
se informa tasas de recidiva de 1.4 a 11.1%.
Una comparación retrospectiva de la tasa de recurrencia de TEV durante el embarazo y el período
de no embarazo reveló tasas de recurrencia del 10,9% y el 3,7% durante el embarazo , dando un
riesgo relativo durante el embarazo de 3,5 (IC del 95% 1.6 a 7.8).
El riesgo de recurrencia parece ser constante durante todo el período de embarazo.

13. Todas las mujeres con TEV
anterior deben recibir profilaxis
post-parto

14. Clasificación Tev
anterior
● RECURRENTE
● ÚNICA
● PROVOCADA POR ESTRÓGENOS
● TROMBOFILIA
● FACTOR DE RIESGO TEMPORAL

15. Están en mayor riesgo de una mayor recurrencia y muchas están en tratamiento con warfarina a
largo plazo. Aunque se carece de datos, se esperaría que tendrían un alto riesgo de recurrencia
en el embarazo.
Para algunas mujeres en esta categoría, las dosis más altas de HBPM pueden ser apropiados. Las
mujeres deben ser informadas sobre los riesgos de warfarina para el feto y se les recomendó
suspender la warfarina y cambiar a HBPM tan pronto como se confirme el embarazo,
idealmente dentro de las dos semanas de amenorrea y antes de la sexta semana de embarazo.
Las mujeres que no toman warfarina deben ser aconsejados para iniciar HBPM tan pronto como
tengan una prueba de embarazo positiva.
RECURRENTE

16. ÚNICA
sin provocación: se asocia con un mayor riesgo de recurrencia en comparación con las provocadas
por un factor de riesgo temporal que ya no está presente.
Un análisis de subgrupos en un estudio prospectivo por Brill-Edwards et al. de 125 mujeres
embarazadas con un solo episodio previo de TEV reportado tuvo una tasa de recurrencia del 5,9%
(IC del 95%: 1,2 a 16%) en mujeres con TEV anterior episodio que era no provocado o asociado con
trombofilia en comparación con recurrencias en mujeres (IC del 95%: 0-8,0%) con TEV previo
asociado con un factor de riesgo temporal y que no tienen una anomalía de trombofilia.

17. POR ESTRÓGENOS
Aunque antes TEV provocada por estrógenos no fue visto como un factor de riesgo de TEV en el
embarazo posterior al estudio de Brill-Edwards, algunos estudios retrospectivos de Pabinger y De
Stefano sugirio lo contrario.
La tasa de recurrencia de TEV en el embarazo, cuando el episodio previo fue provocado por
anticonceptivo que contienen estrógeno, fue del 10% en comparación con 2,7% cuyo primer
episodio no estaba asociada con la ingesta de pastillas.

18. Factor de riesgo temporal
El riesgo de recurrencia de TEV como resultado de un importante factor de riesgo transitorio se
considera bajo.
la evidencia de un estudio prospectivo y uno retrospectivo sugiere que el riesgo de recurrencia
prenatal es muy baja si el TEV previo fue provocado por un importante factor de riesgo transitorio
que ya no está presente.
Esto podría incluir, por ejemplo, un TEV en un usuario de drogas por vía intravenosa que ya no está
inyectando o un TEV en asociación con cirugía o un traumatismo importante.

19. Hereditario
Trombofilia hereditaria se encuentra en el 20-50% de las mujeres con TEV relacionada con el
embarazo.
Las trombofilias hereditarias más comunes no aumentan sustancialmente el riesgo de recurrencia.
Por ejemplo, una reciente revisión sistemática de estudios prospectivos sugiere que el factor V
Leiden aumenta ligeramente el riesgo con una OR de 1,39 (IC del 95% 1,15 a 1,67).
Los datos sobre el efecto de la trombofilia hereditaria en el riesgo de TEV recurrente en el embarazo
son extremadamente escasos

20. ESTRATIFICACIÓN
Riesgo muy alto
Las mujeres con TEV recurrente asociada,
ya sea con deficiencia de antitrombina
o síndrome antifosfolípido.
Requieren tromboprofilaxis con HBPM-
dosis más alta (ya sea de alta
profiláctica (cada 12 horas) o ajustada
al peso (75% de la dosis de
tratamiento) antes del parto y durante
6 semanas después del parto o hasta
que se convierte de nuevo a la
warfarina después del parto.
Alto riesgo
Mujeres en las que el TEV original fue provocado, idiopática o
relacionados con los estrógenos (anticonceptivos que contienen
estrógeno o el embarazo) o que tienen otros factores de riesgo,
una historia familiar de TEV en un pariente de primer grado
(sugestivos de trombofilia) o una trombofilia documentada.
Estas mujeres requieren tromboprofilaxis con HBPM antes del
parto y durante 6 semanas después del parto.
Riesgo intermedio
Mujeres en las que el TEV original, fue provocado por un importante
factor de riesgo transitorio que ya no es presente y que no tienen
otros factores de riesgo. En estas mujeres, la tromboprofilaxis con
HBPM puede no darse antes del parto, siempre y cuando no hay
factores de riesgo adicionales están presentes (en cuyo caso se les
debe ofrecer HBPM). Ellos requieren una estrecha vigilancia para el
desarrollo de otros factores de riesgo. si dar la tromboprofilaxis con
HBPM durante 6 semanas después del parto.

21. Las mujeres con TEV no relacionado con estrógeno provocado por un factor
de riesgo de menor importancia deben ser sometidos a pruebas para
trombofilia, ya que esto influirá en la gestión y las decisiones relativas a la
tromboprofilaxis antenatal.

22. Las mujeres con alto riesgo de TEV en el embarazo, tales como aquellos con
TEV anterior, deben recibir asesoramiento antes del embarazo y un plan de
gestión prospectiva para la profilaxis de la trombosis en el embarazo.
Los que se quedan embarazadas antes de recibir este asesoramiento deben
ser referidos a un obstetra.

23. Tratamiento con
tev previo
En términos de tratamiento prenatal de las mujeres con TEV
previo, hay datos limitados. en un estudio informaron que
la tromboprofilaxis para prevenir el TEV durante el
embarazo se evidencio que no hubo recurrencias en 87
embarazos en los cuales se administró profilaxis de la
trombosis en comparación con ocho recurrencias en 197
embarazos sin tromboprofilaxis.

24. Trombofilia Hereditaria

25. En las mujeres con deficiencia de antitrombina, que son asintomáticas, puede ser necesaria una dosis
intermedia de la heparina.
Las heparinas puede no ser tan eficaz en la deficiencia de antitrombina, ya que su modo de acción es
antitrombina-dependiente y es razonable para controlar los niveles de anti-Xa en esta configuración el
objetivo para un nivel de 4 horas después de la inyección de 0,35-0,5 u / ml.
Los diferentes subtipos de deficiencia de antitrombina se asocian con diferentes niveles de riesgo de
TEV y por lo tanto debe buscarse el asesoramiento de un experto local en esta área.
El tratamiento debe comenzar al inicio del embarazo y continuar durante 6 semanas después del
parto.

26. Trombofilia adquirida: SX ANTIFOSFOLIPIDOS
Las mujeres con trombosis anteriores y síndrome
antifosfolípido se les debe ofrecer profilaxis
prenatales y 6 semanas de la después del parto.
Las mujeres con anticuerpos antifosfolípidos
persistentes sin TEV anterior y otros factores de
riesgo o indicaciones fetales para HBPM pueden ser
manejados con estricta vigilancia prenatal, pero
deben ser considerados para HBPM durante 7 días
después del parto.
El síndrome antifosfolípido se define como la presencia
de un anticoagulante de lupus y / o anticardiolipina y / o
β 2- glicoproteína
con alto título de anticuerpos medidos en dos ocasiones
con 12 semanas de diferencia (persistentemente
positivas), en asociación con una historia de trombosis
(que puede ser arterial o venosa) o resultados adversos
del embarazo (definida como tres o abortos
involuntarios más inexplicables antes de las 10 semanas
de gestación, una muerte fetal después de 10 semanas
de gestación o un parto prematuro [antes de las 35
semanas] debido a la toxemia pre-eclampsia severa o
restricción del crecimiento intrauterino).

27. MOMENTO DE INICIO DE TROMBOPROFILAXIS

28. antenatal
un Meta-análisis ha demostrado que la
mayoría de TEV se produce antes del parto,
con una distribución igual durante toda la
gestación.
Sin embargo, las investigaciones
confidenciales sobre las muertes maternas en
el Reino Unido han demostrado que dos
tercios de TEV pulmonar fatal prenatal en
2003-2005 se produjo en el primer trimestre.
Tromboprofilaxis antenatal, se debe comenzar
tan temprano en el embarazo como sea
posible

29. Durante el parto
los cambios protrombóticos asociados con el embarazo en el
sistema de coagulación son máximas inmediatamente
después del parto. Por tanto, es deseable continuar HBPM
durante el parto en las mujeres que reciben atención
prenatal tromboprofilaxis con HBPM.
Sin embargo, para permitir el uso de analgesia o anestesia
regional si así lo solicita o se requiere, se recomienda a las
mujeres a interrumpir HBPM en el inicio del parto o antes
de la entrega planificada.
Para las mujeres que reciben altas dosis profilácticas o
terapéuticas de HBPM, la dosis de heparina debe reducirse
a su dosis tromboprofiláctica en el día antes de la inducción
del parto y, en su caso, continuó en esta dosis durante el
parto.
para reducir al mínimo o evitar el riesgo de hematoma
epidural:
● técnicas regionales no se deben usar hasta al menos
12 horas después de la dosis profiláctica anterior
de HBPM.
● Cuando una mujer presenta mientras que en un
régimen terapéutico de HBPM, las técnicas
regionales no deben ser empleadas por lo menos 24
horas después de la última dosis de HBPM.
● HBPM no debe administrarse durante 4 horas
después de su uso de la anestesia espinal o después
de que el catéter epidural se ha eliminado; la
cánula no se debe quitar dentro de 10-12 horas de
la inyección más reciente.

30. durante el parto
por cesarea dar dosis tromboprofiláctica de HBPM en el día antes de la entrega.
En el día de entrega, cualquier dosis de la mañana debe ser omitido y la operación debe ser realizada por la mañana.
La dosis tromboprofiláctica de HBPM se debe dar 4 horas después de la operación o 4 horas después de la retirada del
catéter epidural. Si HBPM prenatal se prescribe rutinariamente en 18:00, esto permite una cesárea electiva la mañana
siguiente, la retirada del catéter epidural antes de 14:00 y una primera dosis postnatal de HBPM a 18:00 el mismo día.

31. Post-natal
Los cambios protrombóticos del embarazo no
revierten completamente a la normalidad
hasta varias semanas después del parto. De
hecho, el momento de mayor riesgo de TEV
asociado con el embarazo es el puerperio
temprano y, aunque la mayoría de TEV se
produce antes del parto, el riesgo es mayor en
las semanas inmediatamente después del
parto
Tromboprofilaxis debe continuarse durante 6
semanas en mujeres con alto riesgo de TEV después
del parto y durante 1 semana en mujeres con riesgo
intermedio.

32. En las mujeres que tienen factores de riesgo persistentes adicionales,
tales como la admisión prolongada o infección de la herida, la
tromboprofilaxis debe ampliarse por un máximo de 6 semanas o hasta
que los factores de riesgo adicionales ya no están presentes.

33. Todas las mujeres deben ser animados a
movilizar tanto durante el parto y después del
parto. La deshidratación se debe evitar.

34. Todas las mujeres con obesidad clase tres:
índice de masa corporal (IMC) > 40 kg / m 2,
deben ser considerados tromboprofilaxis con
HBPM durante 7 días después del parto.

35. agentes a utilizar
antenatal y
durante el parto

36. Heparina de bajo peso
molecular
HBPM son al menos tan eficaz como la heparina no fraccionada para la prevención de
TEV en pacientes no embarazadas sometidos a cirugía y en otros pacientes no
embarazadas de alto riesgo.
Las revisiones sistemáticas han llegado a la conclusión que la HBPM es una alternativa
segura a la heparina no fraccionada como anticoagulante durante el embarazo,
1,86,100,101 y, desde una perspectiva de seguridad, se prefiere la HBPM

37. Las HBPM es igual de efectiva y más segura que
la heparina no fraccionada cuando se usa para
prevenir el TEV en el embarazo.
El riesgo de trombocitopenia inducida por
heparina es sustancialmente menor con HBPM.

39. Heparina no
fraccionada
la heparina no fraccionada tiene una vida media más corta que la HBPM y hay reversión más completa de su
actividad por sulfato de protamina. Ocasionalmente, la heparina no fraccionada se puede usar alrededor de la
hora de la entrega en mujeres con alto riesgo de trombosis (cuando puede haber reticencia a utilizar HBPM en
caso se requieren técnicas anestésicas regionales) o en mujeres con mayor riesgo de hemorragia (véase la
sección 6) . Así, por ejemplo, si no se ha dado HBPM durante 24 horas, pero la mujer aún no ha entregado y
existe la preocupación acerca de retrasar aún más dado y repetida cada 12 horas hasta que la HBPM se puede
reanudar después del parto. El intervalo requerido entre una dosis profiláctica de heparina no fraccionada y
analgesia regional o anestesia es menor (4 horas) que con HBPM (12 horas) y hay menos preocupación con
respecto a hematomas neuroaxiales con heparina no fraccionada.

40. Cualquier exposición a la heparina no
fraccionada se asocia con un mayor riesgo
de trombocitopenia inducida por heparina.

41. Danaparoid
Danaparoid es un heparinoide que se usa principalmente en pacientes con intolerancia a la
heparina, ya sea debido a trombocitopenia inducida por heparina o una alergia a las heparinas.
Se administra por inyección intravenosa o subcutánea y, como heparina, tiene tanto efectos anti-
Xa, predominantemente este último con un largo anti-Xa vida media de aproximadamente 24
horas anti-IIa

42. Fondaparinux
El fondaparinux es un pentasacárido sintético que funciona como un anticoagulante a través de la inhibición específica
de factor Xa a través de la antitrombina.
Se licencia en el Reino Unido para la prevención y tratamiento del embarazo fuera de TEV y tiene una eficacia similar en
términos generales a la HBPM.
Existe una experiencia limitada de su uso durante el embarazo, pero se ha utilizado en el contexto de la intolerancia a la
heparina. No paso placentaria de fondaparinux se encontró en un modelo de cotiledón humana pero actividad anti-
factor Xa de aproximadamente 10% de los que en el plasma materno se encontró en el plasma de cordón umbilical en
los recién nacidos de cinco madres de ser tratados con fondaparinux.
Aunque no se observaron efectos adversos en los recién nacidos, es prematuro concluir que es seguro y su papel en el
embarazo

43. lepirudina
Lepirudina es un inhibidor directo de la trombina que, como danaparoid, se utiliza en el tratamiento de
pacientes con trombocitopenia inducida por heparina.
Hay pocos informes de su uso durante el embarazo, pero puede atravesar la placenta y se ha informado que produce
embriopatía cuando se administra en dosis altas para los conejos.
Su uso es mejor evitar durante el embarazo a menos que no hay otra alternativa aceptable.

44. warfarina
el uso de warfarina durante el embarazo se limita a unas pocas situaciones en las que no se considera adecuado
heparina; por ejemplo, algunas mujeres con válvulas cardíacas mecánicas.
Esto se debe a la warfarina atraviesa la placenta que conduce a un mayor riesgo de anomalías congénitas, incluyendo
una característica embriopatía warfarina en aproximadamente el 5% de los fetos expuestos entre 6 y 12 semanas de
gestación

45. inhibidores del factor xA
Dabigatrán y rivaroxabán dos nuevos anticoagulantes que funcionan a través de la inhibición directa de
trombina y el factor Xa, respectivamente. Están autorizados para la prevención del tromboembolismo venoso tras
cirugía ortopédica mayor.
Ellos no tienen licencia para su uso en el embarazo, donde no hay experiencia en su uso.
Por lo tanto debe evitarse en mujeres embarazadas.

46. uso de medias de
compresión
elásticas

47. el uso de aplicado adecuadamente medias de compresión elasticas a se recomienda durante el embarazo y el puerperio para:
● aquellos que están hospitalizados y tienen una contraindicación para la HBPM
● aquellos que están hospitalizados sección de post-cesárea (combinado con HBPM) y que se consideran en riesgo
particularmente alto de TEV (como TEV anterior, más de three3 factores de riesgo)
● pacientes ambulatorios con TEV antes (por lo general en combinación con HBPM)
● las mujeres que viajan largas distancias durante más de 4 hora

48. Agentes a utilizar
post-parto

49. HBPM es apropiada para la tromboprofilaxis después
del parto, aunque, si las mujeres están recibiendo
anticoagulación a largo plazo con warfarina, esto
puede ser iniciado cuando el riesgo de hemorragia es
bajo, por lo general 5-7 días después del parto.
Tanto la warfarina y la HBPM son seguros durante la
lactancia.

50. contraindicaciones
para HBPM

51. ● las mujeres con hemorragia antenatal o post parto activa
● mujeres consideradas de mayor riesgo de hemorragia grave (como placenta previa)
● mujeres con diátesis hemorrágica, como la enfermedad de von Willebrand, hemofilia o coagulopatía adquirida
● mujeres con trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 75 x 10 9)
● ictus agudo en las últimas 4 semanas (hemorrágica o isquémica)
● enfermedad renal grave (tasa de filtración glomerular de menos de 30 ml / minuto / 1,73 m 2)
● enfermedad hepática grave (tiempo de protrombina por encima del rango normal o varices conocidos)
● hipertensión no controlada (presión arterial mayor de 200 mmHg sistólica o mayor que 120 mmHg diastólica

52. Bibliografía