Lupus eritematoso_sistémico_expo

Docente: Dra. Guiovanna Wong Terrones
VIII ciclo

1. INTRODUCCION
 El lupus eritematoso sistémico (LES) es una
enfermedad autoinmune multisistémica en
la que los órganos, tejidos y células se dañan
por la adherencia de diversos
autoanticuerpos y complejos inmunitarios.
 Hasta el 90% de los casos son mujeres en
edad reproductiva.
Harrison’principles of internal medicine 18th edition. McGraw-Hill Companies 2012.

 Enfermedad de causa multifactorial
y patogenia autoinmune: se caracteriza
por la
inflamación de diversos órganos.
 La enfermedad sigue una evolución crónica
y
presenta brotes o exacerbaciones,
intercalados con períodos de inactividad.
 Las afecciones del aparato locomotor y
la piel son muy comunes, pero puede
haber manifestaciones clínicas por parte
de cualquier sistema del organismo.
FACTOR
GENETICO
FACTOR
AMBIENTAL
FACTOR
INMUNOLOGICO
FACTOR
HORMONAL
AUTOINMUNIDAD ?

Factores Genéticos:
Se ha comprobado una tasa de concordancia de lupus en el 25% de los
gemelos monocigotas y en el 2% de los dicigotas lo que indica una
contribución genética importante, pero sin que constituya una causa
suficiente de enfermedad. Se han identificado muchos genes en familias
que tienen varios miembros con LES. Con el lupus se han relacionado los
genes del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH), en
particular HLA-A1, B8 y DR3. Diferentes tipos celulares del sistema
inmunológico como las células B, los macrófagos y las células dendríticas,
pueden funcionar como células presentadoras de antígeno, bajo la
influencia de la selección celular que depende del genotipo CMH. Por esta
razón, los genes particulares del CMH se asocian con el riesgo de respuesta
inmunológica contra los propios antígenos y aumenta el riesgo de
enfermedades como el LES.

Factores ambientales:
Existen evidencias que sugieren la vinculación de la radiación ultravioleta al
desarrollo de lesiones cutáneas y sistémicas del LES(fotosensibilidad). Por lo
tanto, los pacientes con diagnóstico de LES deben evitar la exposición a la
radiación solar, usar cremas protectoras y evitar la luz de lámparas fluorescentes.
Factores infecciosos:
Se ha sugerido que agentes infecciosos-especialmente virus y dentro de ellos
lentivirus- pueden estar asociados al desarrollo del LES.
Factores hormonales:
El LES es una enfermedad ostensiblemente más frecuente en las mujeres , en la
edad fértil de la vida, puede tener exacerbaciones durante el embarazo y diversas
observaciones han sugerido que los estrógenos juegan un rol importante en el
desencadenamiento y evolución de la enfermedad.

2. EPIDEMIOLOGÍA
 El LES afecta, sobre todo, al género femenino, con una relación mujer : hombre
de 9 a 1.
 Su mayor incidencia se da entre la 2° y la 5° décadas de la vida, aunque se puede
manifestar en edades extremas, con características clínicas e inmunológicas
particulares.
 Su incidencia y prevalencia varían según las poblaciones estudiadas, la edad y el
año de realización del estudio.

 EE.UU: incidencia 1.8 - 7.6 casos X 100 000 personas X año.
 EE.UU: prevalencia 15 - 50 X 100 000 habitantes.
 No existen datos epidemiológicos sobre estos aspectos en
poblaciones latinoamericanas.
 La enfermedad es más común en poblaciones
afroamericanas que en poblaciones caucásicas. Los primeros
tienen una incidencia aproximadamente cinco veces mayor
que los últimos.

 El curso clínico de la enfermedad
también varía entre las poblaciones:
 En un estudio europeo, de la cohorte del
“European Working Party on Systemic
Lupus Erythematosus”, el 25% de los
pacientes murieron como consecuencia de
una infección.
 En pacientes Brasileros, la infección fue la
causa de la muerte en un 58% de los casos.
Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.

 Estudio LUMINA:
 80% de pacientes hispanos con LES murieron por la actividad de la
enfermedad; mientras que 50% de pacientes afronorteamericanos murieron
por infección secundaria.
 Estudio GLADEL:
 Pacientes con LES de América Latina: raza mestiza y afrolatinoamericanos
tuvieron mayor presentación de enfermedad renal, pericarditis y lesiones
discoides que los pacientes de raza blanca.

FACTORES GENETICOS Y EPIDEMIOLOGICOS
Numerosos fármacos son capaces
de inducir una variante de lupus
llamado lupus farmacológico,
principalmente quinidina,
procainamida e hidralazina.
Se relaciona el antecedente de
enfermedades virales con
síntomas similares en un periodo
previo a la aparición del lupus, y
hasta la fecha sólo se ha podido
asociar en parte al virus
EPSTEIN-BARR
El factor genético es importante pero no
suficiente para causar la enfermedad, la
tasa de coincidencia en gemelos
monocigotos es de 25%
aproximadamente y 2% en gemelos
dicigotos, se han identificado diversos
genes en familias que tienen múltiples
miembros con lupus, principalmente en
el locus 8.
Asociación de LES con antígenos HLA
clase 2 (HLA-DR2 y DR3) tanto en
raza blanca como negra; así como con
enfermedades hereditarias por
deficiencia de complemento: C1r, C1s,
C1, INH, C4, C2, C5 y C8,
principalmente con deficiencia de C2.
Genes del complejo mayor de
histocompatibilidad (CMH) particularmente
HLA-A1, B8 y DR3 se han ligado a lupus,

complejo de ribonucloproteínas
ANTICUERPOS
Los anticuerpos anti-DNA de doble cadena son los anticuerpos más
extensamente estudiados en lupus, los demás participan en
manifestaciones clínicas particularmente anemia hemolítica autoinmune,
trombocitopenia, dermatosis y lupus neonatal.
Suelen ser anticuerpos IgM o IgG
Más que causar inflamación, estos anticuerpos tienden a depositarse en algún
tejido sólo después de que por medio de apoptosis se hayan expuesto los
antígenos nucleares delas células inflamadas.
• ANTI-RO (complejo de ribonucloproteínas)
• Los anticuerpos contrarreceptores de N-metil-D-
aspartato
(NMDA)

DAÑO TISULAR MEDIADO POR AUTOANTICUERPOS
ANTICUERPOS ANTI-DNA DE DOBLE CADENA
2 TEORIAS
Migran a nucleosomas para
entrar al torrente sanguíneo,
estos complejos anticuerpo-
nucleosoma se depositan en
la membrana basal
glomerular. Estos
inmunocomplejos activan el
sistema del complemento, lo
que da inicio a
glomerulonefritis.
Entran al riñón unidos a
proteínas y una vez ahí
producen un efecto
patogénico directo sobre las
células renales
ALFA-
ACTININA

 Fenómenos inflamatorios
 Deposito de anticuerpos
 Factores del complemento

Anticuerpos de
DNA de doble
cadena
RIÑONES
(ptes con nefritis lúpica)
Autoanticuerpo
s

ANTICUERP
OS
ANTI DNA
DNA DE UNA
CADENA
DNA DE
DOBLE
CADENAS
IgM
IgG
•Bases púricas o
pirimídicas de DNA
•Nucleótidos
•Nucleósidos
•Oligonucleótidos
•Cadena de ribosa- fosfato
•Poliribosa- fosfato
•Pares de bases
desoxiguanosina-
desocitidina
•Desoxiadenosina-
desoxitimidina

IgG
De doble
cadena
IgM
de 1 sola
cadena
Baja afinidad hacia el DNA
Alta afinidad hacia el DNA
Análisis de inmunoabsorción ligado a Enzimas
(ELISA)
Crithidia Luciliae
 específicos
70% de los ptes con LES
< 0.05% en sanos y otras enf. autoinmunes

BIOPSIAS RENALES: IgG
unida a antígenos distintos al DNA
Complejo de
Ribonucloproteína
s (RO)
La subunidad C1
del
complemento
(C1q)
Una proteína
unida al RNA
(LA)
Partículas
nucleares
constituidas de
distintos
polipéptidos
(Sm)

Anticuerpos contrareceptores
N- Metil- D- Aspartato (NMDA)
El receptor N- Metil- D-
Aspartato (NMDAR)
Actividad lúpica del
SNC
Receptor relacionado:
excitación neuronal
Hormona
luteinizante
Daño en hipocampo
Deterioro cognitivo

Teorías de daño tisular mediado
por autoanticuerpos
Enfocadas a los anticuerpos anti DNA de doble cadena
Ac anti DNA
migran a
nucleosomas para
entrar al torrente
sanguíneo,
complejo (ac-
nucleosoma) se
deposita en la
membrana basal
glomerular ->
activan el sist. De
complemento:
glomerulonefritis
(Ac anti DNA de
doble cadena) o
(Ac
antinucleosoma) o
ambos entran al
riñon unidos a
proteínas y una vez
ahí producen un
efecto patogénico
directo sobre las C.
renales
Ag en riñon: alfa-
actina

Producción
de Ac IgG
Mediada por
Ag (Ag-Ig)
En la
superficie de
linf. B
Proliferación
celular
CÉLULAS
T
> AFINIDAD >
PROLIFERACIÓN C.
Linf. B
Previamente
estimulados por Linf.
T. “linf. T colaborador”

HISTONA:
Proteína de los
nucleosomas
Péptidos derivados de histona: H2B 10- 33, H4 16-39,
H4 71- 94, H3 91-195, H2A 34- 48 Y H4 49-63
Estimulan linf. T
Citocinas
Asi mismo se sugiere que las C. T colaboradoras
específicas para estos péptidos, estimularian a las C. B a
responder también a los epítopos antigénicos derivados
de los nucleosomas.

Señales apoptóticas y señales de
necrosis
Las células
apoptóticas
envían señales al
medio
extracelular
Los macrófagos
inician la producción
de TGF-beta
(suprime proceso
inflamatorio)
Los monocitos
y las células
dendríticas
producen IL-10
En la cara externa de la
membrana celaular
encontramos
esfingomielina y
fosfatidilcolina
En la necrosis
da el fenomeno
de flip-flop

http://www.reumatologiaclinica.org/es/new-therapeutic-targets-in-systemic/articulo/90143631/

Apoptosis y LES
Los autoantígenos
del LES se
concentran en los
gránulos de las
células apoptóticas
Los autoanticuerpos
que se unen a las células
apoptóticas son la
anticromatina y los
antifosfolípidos
Células apoptóticas en
abundancia, producen
cantidades moderadas de
anticuerpos contra
antígenos de fosfolípidos
nucleares.

Efectos inmunológicos de las
células apoptóticas
Existe bastante evidencia para afirmar
que las células apoptóticas no son
inmunológicamente neutras, sino que,
dependiendo del microambiente en el
que el proceso se lleve a cabo, del tipo
de célula presentadora y además de la
presencia o ausencia de señales de
peligro, éstas son tolerogénicas, o bien,
inmunogénicas

Tolerancia
Las células apoptóticas son fagocitadas por CPA y llevadas a
linfocitos locales donde son fragmentadas
Tras la fagocitosis se aumenta la producción de TNF-beta,
TGF-alta IL-10, IL-6 y FNT-a lo que produce eliminación no
inflamatotia de cuerpos apoptóticos
HMGB1 es una proteína congelada en la cromatina de células
apoptóticas y liberada en necrosis primaria, que diferencia
las células apoptóticas de las necróticas
El ATP actúa como regulador de la respuesta inmune e inflamatoria
, activa purinoreceptores que afecta funciones de las células B, T,
macrófagos y eosinófilos

http://matiasangelini.blogspot.com/2011_10_01_archive.html

La estimulación
crónica con ATP
bloquea la
producción de LPS,
IL1, FNTa, IL6 e IL12,
y aumenta la
expresión de CD83,
CD85 y CD86
La fosfolipasa
secretora A2IIa se
une a FS induciendo
activación del
complemento,
atrayendo neutrófilos
y aumentando
fagocitosis
La PCR opsoniza
interactuando con el
receptor Fc. La PTX3
se une a células
apoptóticas e inhibe
su fagocitosis.

El sistema inmunologico utiliza la apoptosis para
eliminar los clones reactivos de celuas B y T
Gen SCL-3,respuesta de neutrofilos contra TNF ALFA,
hiperreactividad de linfocitos T y potenciales
transmembrana disminuidos.
Existe evidencia del rol de la caspasa 3 en la regeneracion
de alteracion de la membrana de celulas apoptoticas al
activar la fosfolipasa A2.
Defectos de la apoptosis en LES

células apoptóticas en LES
Sistema monocito-
macrofago
En pacientes con LES se
observa una cantidad
aumentada de células
apoptóticas.
Existe una alteración
del sistema fagocítico
mononuclear
Tanto la adhesión como
la fagocitosis de los
cuerpos apoptóticos
están alteradas.
En los linfonodos
de personas con
LES, se ha
observado
debrisapoptótico .
C1q no permite que
los cuerpos
apoptóticos sean
procesados por los
macrófagos en
forma eficiente
La interacción de C1q
con los cuerpos
apoptóticoslleva a la
unión de pentraxina 3 y
la activación del
complemento.

 El rol del TNF-alfa en lupus es controvertido, esta
citosina puede ser protectora en ellos.
 Se ha demostrado que el balance del TNF-alfa y su
inhibidor soluble es alterado a favor de este último en
lupus activo.
 Los niveles séricos de IL-10 se encuentran elevados en
pacientes con lupus.
Citocinas y lupus

EL PAPEL DE LAS CÉLULAS T
Los autoanticuerpos patógenos de pacientes con lupus tienen
propiedades particulares que les permiten causar enfermedad,
demuestran que los anticuerpos IgG se unen con gran afinidad al DNA de
doble cadena para provocar daño tisular, no así los anticuerpos IgM que
tienen menor afinidad
La producción de estos
anticuerpos IgG de alta
afinidad está mediada por
antígenos esencialmente
por el proceso en el cual los
antígenos se unen a
inmunoglobulinas en la
superficie de los linfocitos
B,
La presencia de este antígeno
estimulante significa un
favorecimiento
continuo y selectivo para que
las células B se activen
y secreten inmunoglobulinas
en su superficie
LsB LsT
Ct producidas por las
células T estimulan la
proliferación de células
B, (IgG e IgM)
promueven un cambio
en la secuencia
molecular del anticuerpo
secretado, por lo que lo
une fuertemente al
antígeno dirigido.

MUERTE CELULAR
APOPTOSIS
Se demostró que los autoantígenos del LES se concentraban dentro y en la
superficie de los gránulos de las células apoptóticas, implicando a la célula
apoptótica como una fuente de antígenos. Dentro de los autoanticuerpos que
se unen a las células apoptóticas se encuentran: anticromatina y
antifosfolípidos.
En pacientes con LES se observa una cantidad aumentada de células
apoptóticas. In vitro, la capacidad de sus macrófagos para fagocitar y aclarar las
células apoptóticas está disminuida. Existe una alteración del sistema
fagocítico mononuclear.

1. ALTERACION
GENETICA
MEDIOAMBIENTE
Rayos UV
Sexo femenino
VEB
Fumar
Dióxido de silicio
Otros
VIAS
SUPRESORAS
DEFECTUOSAS
Ag
CP
A
CEL.
T
CEL.
B
C3
C3a
2. RESPUESTA INMUNE
ANORMAL
4. INFLAMACION 5. DAÑO
Ag
3. AUTOANTICUERPOS
COMPLEJOS INMUNES
Eritema
Nefritis
Artritis
Leucopenia
Carditis
SNC
Falla renal
Aterosclerosis
Fibrosis pulmonar
ACV
Las interacciones entre los genes de susceptibilidad y factores
medio - ambientales resultan en respuestas inmunes anormales.
Ac
Harrison’principles of internal medicine 18th edition. McGraw-Hill Companies
2012.

A. SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA
B. INFLUENCIA MEDIOAMBIENTAL
C. HORMONAS FEMENINAS
D. DESENCADENANTE INMUNOLÓGICO
Anticuerpos
Complejos
inmunes
Citocina
s
Células
T
Daño de órganos
N Engl J Med 2011. Systemic Lupus Erythematosus, mechanisms of disease. 2011;365:2110-2121

HLA
-Genes del complemento (C2, C4,C1q)
-DR2 (DRB1*15, DRB1*16), DR3 (Riesgo relativo 2-5)
-DR2, DR3, DR7, DQ1 (DQA1, DQB1), B8 (Anti-
Ro)
-DR3, DR8, DR12 (Anti-La)
-DR3, DQ2, DQA1, DQB1, B8 (Anti-Ro y Anti-La)
-DR2, DR3, DR7, DQB1 (Anti-DNA)
-DR2, DR4, DQ5, DQ8, DQA1, DQB1
(anti- U1 ribonucleoproteína)
-DR2, DR4, DR7, DQ6, B61(Anti-Sm)
-DR4, DR7, DQ6, DQ7, DQ8, DQ9
(anticardiolipina o anticoagulante lúpico)
No-HLA
-Lectina ligadora de manosa
-TNF
-Receptor de células T
-Interleuquina 6
-CR1
-Inmunoglobulina Gm y Km
-FcγRIIA (Receptor Fc IgG)
-FcγRIIIA (Receptor Fc IgG)
-PARP (Polimerasa ribosa poli-ADP)
-Proteína de choque térmico 70
-Humhr 3005
Genes asociados a lupus confieren aumento de la activación o falla en la
regulación de las respuestas inmunes innata o adaptiva, con aumento del
interferón tipo 1.
GENES INVOLUCRADOS EN EL
DESARROLLO DE LES

B. INFLUENCIA MEDIOAMBIENTAL
 Exposición a la luz ultravioleta.
 Fumar.
 Virus.
 Medicamentos.

 La hipometilación del DNA ha sido atribuido a fármacos que causan LES
(procainamida, hidralazina, etc).
 Las manifestaciones y el perfil de autoanticuerpos que se presentan luego
de la exposición al medicamento se resuelven una vez se suspende el
fármaco.
 Exposición a la luz solar: factor ambiental para la inducción y la
exacerbación del lupus cutáneo y el LES.
 Luz solar: induce apoptosis de queratinocitos, proporcionando un
mecanismo mayor de exposición a autoantígenos.
 Asociación entre el uso de tabaco y anticuerpos anti-ds DNA con la
actividad de la enfermedad.
 Ingestión de alfalfa asociada con desarrollo de LES en varios reportes de
casos.
 Algunos virus: implicados como factores desencadenantes, o
exacerbadores, debido a su potencial de activar células B o liberar
autoantígenos luego del daño tisular que causan.

Factores ambientales que pueden ser relevantes en la
patogénesis del LES
FACTORES FÍSICO/QUÍMICOS
 Luz ultravioleta
 Fármacos (procainamida,
hidralazina, clopromazina,
isoniazida, fenitoína, penicilamina)
 Tabaquismo
 Aminas aromáticas
 Hidracinas
 Tinturas de cabello
AGENTES INFECCIOSOS
 Infección por VEB
 DNA bacteriano/endotoxinas ?
FACTORES DIETÉTICOS
 L - canavanina (alfalfa)
 Alta ingesta de grasa saturada

C. HORMONAS FEMENINAS
 Las hormonas contribuyen mediante mecanismos
desconocidos a incrementar la prevalencia de LES
entre mujeres.
 Cromosoma X: puede contribuir
independientemente de las hormonas porque en
ratones hembras y machos castrados genéticamente
manipulados para expresar las combinaciones XX,
XO (hembra), XY, o XXY (macho), la presencia de 2
cromosomas X aumenta la gravedad del LES.
 Genes conocidos que contribuyen a la patogénesis del
LES está el CD40, localizado en el cromosoma X.

PAPEL DE LAS HORMONAS EN EL LES
Susceptibilidad
para desarrollar
LES
Bajas concentraciones de estrógenos endógenos son protectoras.
Bajos niveles de andrógenos en hombres incrementan el riesgo.
El uso de estrógenos exógenos aumenta el riesgo en mujeres.
Perfil hormonal
y eje
hipotálamo-
hipófisis-
adrenal en LES
Incremento en el metabolismo de estrógenos a metabolitos más potentes (ambos
sexos).
Bajos niveles de andrógenos (ambos sexos). Los niveles de andrógenos se
correlacionan inversamente con la actividad de la enfermedad en mujeres.
Las concentraciones de prolactina se correlacionan con actividad de la
enfermedad.
Evidencia preliminar de defectos del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal en
mujeres no tratadas con LES.
Hormonas,
actividad y
pronóstico
La actividad de la enfermedad tiende a reducir en la menopausia.
Las exacerbaciones del LES pueden ocurrir durante periodos de rápidos cambios
hormonales.
Fluctuación cíclica de la actividad de la enfermedad en mujeres durante el ciclo
menstrual.
Las pacientes con LES de comienzo post - menopáusico tienen más baja actividad
y mejor pronóstico de la patología.

D. DESENCADENANTE INMUNOLÓGICO
 La autoimmunidad que ocurre en los pacientes con LES es probable
que requiera la activación de las respuestas inmunes innata y
adaptativa.
 La respuesta inmune innata es activada primero por patrones moleculares
comunes expresados en los microbios y resulta en un aumento de la
capacidad de la célula presentadora de antígenos y la generación exitosa
de respuesta inmune adaptativa antígeno - específica.
 La caracterización de la familia de receptores tipo Toll del patrón de
reconocimiento de receptores ha proporcionado un nuevo entendimiento
de los mecanismos a través de los cuales el sistema inmune innato es
activado por estímulos exógenos y endógenos, incluyendo acidos
nucleicos conteniendo complejos inmunitarios, y promueve la inducción
de la respuesta inmune adaptativa autodirigida.
Goldman’s Cecil Medicine, 24th edition. Elsevier Saunders 2012.

TRASTORNO LINFOCITARIO:
 El LES se caracteriza por la activación policlonal de las células B, síntesis de
autoanticuerpos, hipergammaglobulinemia y formación de complejos
inmunes.
 La activación de los linfocitos B es anormal en los pacientes con LES.
El número de estas células se encuentra elevado en todos los estados de
activación.
 Células B de pacientes con LES son más susceptibles a la activación
policlonal por antígenos, citoquinas y otros estímulos.
 La activación celular T es defectuosa en pacientes con LES, y su capacidad
para proliferar en respuesta a un estímulo mitogénico y para producir IL-2 se
encuentra reducida.

CD 28 B7
CTLA-4 B7
TCR
CM
H
A
g
CÉL.
T
CPA
La célula presentadora de antígenos (CPA) se une al antígeno (Ag) en un complejo con una molécula del complejo mayor
de histocompatibilidad (CMH) en su superficie. Este complejo interactúa con el receptor de cél. T (TCR). El efecto en la
cél. T depende de la interacción entre otras moléculas en la superficie de las 2 células.
Dos interacciones alternativas se muestran: B7 con CD28, el cual es estimulante, y B7 con la proteína 4 asociada a linfocito
T citotóxico (CTLA-4), el cual es inhibitorio.
Si la señal positiva causada por la interacción CD28–B7 domina, la célula T es activada, llevando a la liberación de
citocinas, cél.B colaboradoras, y la inflamación.
Si la señal negativa causada por la interacción CTLA-4 – B7 domina, la activación es suprimida.
INHIBICIÓN
ESTIMULACIÓN
N Engl J Med. Systemic Lupus Erythematosus, mechanisms of disease. 2008;358:929-39

CD40
Ligando
CD40
TCR CMH
Ag
Cél. T
Cél.
B
La célula B actúa como una CPA, con coestimulación obtenida a través de la interacción entre CD40 y CD40 ligando. Esta
interacción estimula la célula T para que produzca citocinas, algunas de las cuales actúan sobre la célula B para promover la
formación de anticuerpos.
TNF: factor de necrosis tumoral.
TNF-α
Interferón-γ
IL-10
Anticuerpos

ANTICUERPOS:
 Principal trastorno inmunológico: producción de autoanticuerpos
dirigidos contra una variedad de moléculas encontradas en el núcleo,
citoplasma y superficie celular, además de moléculas solubles como la
inmunoglobulina G y factores de la coagulación.
 ANA: son los más característicos, > 95% de los pacientes.
 Anticuerpos anti-DNA nativo y anti-Sm: son los más específicos.
 Los anticuerpos anti-Sm reaccionan contra proteínas centrales snRNP,
mientras que los anticuerpos anti- DNA lo hacen contra determinantes
antigénicos conservados, presentes ampliamente en el DNA.
 Los anticuerpos anti-DNA muestran un depósito preferencial en los
riñones, sin embargo, la asociación entre los niveles de anti-DNA y nefritis
no es absoluta.
 88% de pacientes con LES tienen al menos 1 autoanticuerpo positivo
antes del diagnóstico (en promedio 3.3 años).

ANTICUERPO PREVALENCI
A
%
ANTIGENO RECONOCIDO UTILIDAD CLINICA
ANA (anticuerpos
antinucleares)
98 Nucleares múltiples Mejor estudio de detección, test
negativos repetidos reducen la
probabilidad de LES.
Anti ds-DNA 70 DNA (doble hebra) Concentración alta específica de LES y
en algunos pacientes se correlaciona
con la actividad de la enfermedad.
Anti-Sm 25 Complejo proteico de 6 especies
de U1 RNA nuclear
Específico para LES, más común en
afroamericanos y asiáticos.
Anti-RNP 40 Complejo proteico de U1 RNAγ No es específico para LES.
Anti-Ro (SS-A) 30 Complejo proteico con hY RNA,
principalmente de 60 kDa y 52
kDa.
No es específico para LES.
También + en Sjögren. Lupus neonatal.
Anti-La (SS-B) 10 Complejo proteico con hY RNA
de 47kDa.
Menor riesgo de nefritis.
Casi siempre con Anti-Ro.
Antihistona 70 Histonas asociadas con DNA (en
nucleosoma, cromatina)
Más frecuentes en lupus inducido por
fármacos que en LES.
Antifosfolípido 50 Fosfolípidos, glucoproteína 1,
cofactor b2, protrombina.
Test + predispone a hipercoagulación,
abortos, trombocitopenia.
Antieritrocito 60 Membrana eritrocitaria. Se mide con Test de Coombs directa
Antiplaquetario 30 Antígenos citoplasmáticos y de
superficie alterados en
plaquetas.
No constituye una prueba clínica útil.
Antineuronal (incluye el
Ac antirreceptor de
Glutamato
60 Antígenos de superficie
neuronal y linfocíticos.
Test + en LCR se correlaciona con lupus
activo del SNC.
Antirribosómico - P 20 Proteína en ribosomas. Test + en suero se correlaciona con
depresión o psicosis por lupus del SNC

CITOCINAS:
 Pacientes con LES: < IL-2; < IL-12; > IL-10; > TNF-α
 IL-2 disminuida: Esto provoca una pobre actividad de linfocitos T
citotóxicos y aumenta el riesgo de infección. Además se suprime la muerte
celular inducida por activación y también se da un aumento en la
longevidad de células T autorreactivas.
 IL-10 más alta en pacientes con LES que en controles. Están
correlacionadas con la actividad de la enfermedad clínica y con los títulos
de anti-DNA.
 IL-12 disminuida en pacientes con LES: quizás sea debido a alteraciones
en los macrófagos más no en las células B.
 TNF-α: niveles altos en pacientes con enfermedad inactiva, sugierenun
papel protector. Ha demostrado reducir la actividad del LES en ratones.

APOPTOSIS:
 Defectos en la apoptosis pueden llevar a una mayor sobrevida de los
linfocitos patogénicos. Esta hipótesis ha sido demostrada en modelos murinos
de LES.
 Disminución en la depuración de células apoptóticas por parte de los
macrófagos:
 Las razones que explican esta alteración no son claras, pero pueden estar
asociadas a defectos cualitativos y cuantitativos de proteínas del complemento
como C2, C4 y C1q. La disminución de la depuración de las células apoptóticas
favorecería una mayor exposición de antígenos al sistema inmune.
 Complemento: individuos con alteraciones en la vía clásica del complemento (C4,
C1q) tienen mayor riesgo de presentar LES.

LUX
ULTRAVIOLETA
CÉLULA
APOPTÓSIC
A
Inducción de burbujas de superficie durante la apoptosis:
Se ilustra la apoptosis de queratinocitos expuestos a luz ultravioleta y los diferentes constituyentes de
las burbujas de superficie pequeñas y grandes durante la apoptosis. PARP denota poli–ADP– ribosa
polimerasa.
Pequeñas burbujas
apoptósicas
Grandes burbujas
apoptósicas
QUERATINOCITOS
Ro (52 kD), ribosomal P,
calreticulin, fodrin, Jo-1
Nucleosomas, Ro (60 kD),
La, Sm, PARP, U1(70 kD), Mi-2

TRASTORNOS DE LA REGULACIÓN INMUNE EN:
 La depuración de los complejos inmunes por las células
fagocíticas: La fagocitosis de IgG2 e IgG3
disminuida puede explicarse por alteraciones en los receptores para
inmunoglobulinas (FcγR).
 La fagocitosis no inflamatoria de células apoptóticas:.
La persistencia de estos cuerpos apoptóticos podría servir como
inmunógenos para la inducción de linfocitos autorreactivos y como
antígenos para la formación de complejos inmunes.
 La supresión de la actividad de las células B por parte de los
linfocitos T CD8+ supresores y las células NK:
Esta supresión disminuida puede ser un factor que facilite la
perpetuación de la enfermedad.

Trastornos del sistema inmune y de la inmunorregulación
en pacientes con LES.
Hiperactividad
de las células B
El número de células B productoras de anticuerpos en sangre periférica está
aumentado.
Las anormalidades en las células B están presentes en familiares no afectados y
pueden preceder el desarrollo del LES.
Las células B en LES son más propensas a una activación policlonal por antígenos
específicos.
La respuesta a las señales de activación de las células B son anormales.
Los niveles incrementados de IL-6 e IL-10 pueden promover la hiperactividad de las
cél B.
Hiperactividad
de las células T
El número de células T activadas está incrementado en sangre periférica.
Los eventos tempranos de la activación de las células T son anormales.
La función de células T se transforma en ayudadora a células B y en la producción de
inmunoglobulinas.
Las células T producen poca IL-2 en la estimulación.
Función
fagocítica
Las células fagocíticas no pueden procesar o fijar los complejos inmunes
eficientemente.
La fagocitosis de las células apoptóticas está disminuida.
Inmunorregulaci
ón anormal
Defectos en la proliferación de los complejos inmunes y cuerpos apoptóticos debido
a defectos tanto cuantitativos y cualitativos de proteínas del complemento (C2, C4,
C1q), Fcγ, CR1, y receptores C1q en la superficie celular.
La actividad supresora de las células T supresoras y NK sobre las células T y B
activadas es inadecuada.
El control idiotípico de la producción de anticuerpos está disrregulado.

4. CLÍNICA
Alopecia
Síntomas de SNC
Pleuritis,
Neumonía
Pericarditis,
miocarditis
Nefritis
lúpica
Osteoporosis
Raynaud
Miositis
Poliartritis
Linfadenopatía
Esplenomegalia
Anemia,
Neutropenia,
Trombocitopenia
Úlceras orales
Eritema en alas
de mariposa

LES: enfermedad multisistémica por excelencia, caracterizada por un
amplio espectro de manifestaciones clínicas, que varían en frecuencia de
aparición y severidad entre pacientes. El compromiso puede ir desde
condiciones tan severas que ponen en riesgo la vida como la nefritis o el
compromiso neurológico, hasta trastornos menos severos que
comprometen la piel o las articulaciones.
Síntomas constitucionales: 95% de los pacientes
Compromiso músculoesquelético: 95%
Compromiso hematológico: 85%
Compromiso cutáneo: 80%
Compromiso renal: 30 - 50%
2012.

SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES
LES es una enfermedad que compromete virtualmente todos los
componentes del sistema inmune y puede ser acompañado por síntomas
constitucionales similares a los que se ven en cuadros de infecciones
microbianas.
* Fatiga * Mialgias generalizadas
* Cefaleas * Artralgias
* Pérdida de peso * Linfadenopatías
* Fiebre
Goldman’s Cecil Medicine, 24th edition. Elsevier Saunders 2012.

MUSCULOESQUELÉTICAS
Artritis lúpica:
Episódica, oligoarticular, simétrica, migratoria. Puede simular una
artritis reumatoide, rara vez causa erosiones óseas y deformidades.
Una forma particular de deformidades por compromiso del tejido de
soporte de las estructuras articulares es conocida también como
artropatía de Jaccoud (5%-10%).
Mialgias (25%)
Fibromialgia (20% )
Necrosis avascular: más en la cabeza femoral y humeral, secundaria a la
enfermedad de base o al manejo con corticoesteroides.

Artropatía de Jaccoud
Deformidad en cuello de cisne
Artritis

COMPROMISO CUTÁNEO
Estas lesiones se pueden dividir en lesiones agudas, subagudas y crónicas.
Lesiones agudas:
ERITEMA MALAR (40%).
ÚLCERAS ORALES.
Lupus cutáneo subagudo:
Lesiones anulares y papuloescamosas, las cuales tienen por lo general una
distribución simétrica en hombros, cuello y espalda, y son lesiones
fotosensibles. Estas lesiones por lo
general no dejan cicatriz.
Lupus discoide: lesiones circulares, con bordes eritematosos,
hiperpigmentados, escamosos y ligeramente elevados con centros atróficos y
despigmentados donde existe destrucción permanente de los apéndices
dérmicos. Son cicatrizales.

Eritema malar en alas de mariposa” que es fotosensible, plano o elevado. No deja
cicatriz, aunque pueden aparecer telangiectasias. Se puede localizar también en
mejillas, puente nasal, mentón y pabellones auriculares, respetando los surcos
nasogenianos.
Guías de Enfermedades Autoinmunes, Sociedad española de medicina
interna.
Lupus Eritematoso Sistémico, 2011.

Lupus cutáneo subagudo (LCS): lesiones cutáneas eritematosas, fotosensibles, de
forma anular o papuloescamosa. Se suelen localizar en hombros, brazos, cuello y tronco,
y curan sin dejar cicatriz. Aprox. un 50% de los pacientes con LCS desarrollan LES y un
10% de los LES tienen LCS. Están relacionadas con la presencia de anticuerpos anti-Ro.
interna.

Lupus cutáneo crónico discoide (LCC): lesiones con atrofia central, dejan cicatriz, con
pérdida permanente de apéndices. Pueden ser circulares, con un anillo eritematoso
elevado y se sitúan, generalmente sobre cuero cabelludo, pabellones auriculares, cara,
zonas de los brazos expuestas al sol y tronco. Menos del 5% de pacientes con LCC aislado
desarrollan LES.
interna.

HEMATOLÓGICAS
Anemia (50% )
Anemia hemolítica (5% -10%)
Linfopenia (<1000 /mm3)
Neutropenia (<2500/mm3).
Trombocitopenia (25% - 50%)
Anticoagulante lúpico (30% )
Velocidad de sedimentación globular (VSG): acelerada en periodos de
actividad, a diferencia de los niveles de proteína C reactiva (PCR), cuya
respuesta como reactante de fase aguda es defectuosa en los pacientes con
enfermedad activa.

CARDIOPULMONARES
Pericarditis: manifestación más frecuente y menos severa.
Endocarditis verrugosa atípica o de Libman-Sacks: se observa con mayor
proporción en las válvulas mitrales y aórticas. Esta lesión se asocia con la
presencia de anticuerpos antifosfolipídicos.
Pleuritis y derrame pleural(40%).
Manifestaciones cardíacas: Manifestaciones pulmonares:
* Pericarditis * Pleuritis
* Miocarditis * Derrame pleural
* Endocarditis * Neumonitis
* Enfermedad valvular * Hemorragia pulmonar
* Arritmias * Compromiso secundario a
infecciones.
* Lesiones ateromatosas

Derrame pleural. Pericarditis.

RENALES
Nefritis lúpica:
50% de pacientes latinoamericanos con LES.
30% de población europea con LES
La nefritis tiende a presentarse principalmente durante los primeros dos
años de la enfermedad.
Principales hallazgos del laboratorio en pacientes con nefritis lúpica son:
· Velocidad de sedimentación acelerada
· Anemia (Hb <11g%)
· Proteinuria >500 mg/24 horas
· Anticuerpos antinucleares positivos
· Títulos altos de anticuerpos anti-DNA
· Disminución del complemento (C3 y C4)

III
IV
Microangiopatí
a
trombótica
II
Clase I Nefritis lúpica mínima mesangial
Clase II Nefritis lúpica proliferativa mesangial
Clase III Nefritis lúpica focal
Clase IV Nefritis lúpica difusa: segmentaria (IV-S) o global (IV-
G).
Clase V Nefritis lúpica membranosa
Clase VI Nefritis lúpica esclerosante avanzada
Clasificación de la
nefritis lúpica

NEUROPSIQUIÁTRICAS
* Depresión * Convulsiones
* Psicosis * Encefalopatía
* Corea * Meningitis aséptica (asociada a azatioprina
* Mielitis o AINEs)
En las formas de mielitis, corea o trombosis predomina la presencia de
anticuerpos antifosfolipídicos.

GASTROINTESTINALES
Hasta el 50% de los pacientes tienen alguna manifestación gastrointestinal
durante el curso de su enfermedad.
* Úlceras orales * Síndrome de intestino irritable (20%)
* Náuseas * Enteropatía perdedora de proteínas
* Vómito * Pseudoobstrucción intestinal crónica
* Dolor abdominal * Pancreatitis
* Hepatitis lúpica

Úlceras orales
Alopecia, alopecia areata
Urticaria
Fenómeno de Raynaud
Vasculitis
Eritema multiforme
Liquen plano
Púrpura
 Vasculopatía livedoide
 Nódulos subcutáneos
 Infartos ungueales
 Lesiones pioderma
 Paniculitis (lupus
profundo)
 Calcinosis
 Lesiones ampollosas
 Mucinosis papulonodular
interna.
OTRAS MANIFESTACIONES:

VASCULITIS LUPOIDE
FENÓMENO DE RAYNAUD
PANICULITIS LÚPICA
LESION SEMEJANTE A PIODERMA

MANIFESTACIONES
DISEMINADAS
LEVE GRAVE Y
FULMINANT
E
FATIGA, MIALGIAS FIEBRE, POSTRACIÓN
ARTRALGIAS PERDIDA DE PESO Y ANEMIA

MANIFESTACIONES
MUSCULOESQUELETICAS
 Poliartritis intermitente, leve o discapacitante
 Deformidades articulares (de manos y pies)
 Miositis con debilidad muscular
 Erosiones radiograficas

MANIFESTACIONES
RENALES
NEFRITIS LÚPICA
 Manifestación más grave
 Asintomática
 La biopsia renal es útil para
planear el tratamiento actual y
futuro.

Clasificación de la nefritis lúpica

MANIFESTACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
 DISFUNCIÓN COGNOSITIVA
 PROBLEMAS DE MEMORIA Y RAZONAMIENTO
 CEFALALGIAS
 CONVULSIONES
 PSICOSIS

OBSTRUCCION VASCULAR
 > Incidencia en los pacientes con lupus y anticuerpos
contra fosfolípidos (antibodies to phospholipids, aPL).
 Crisis de isquemia transitoria, apoplejía e infarto del
miocardio.

MANIFESTACIONES PULMONARES
 Pleuritis con y sin derrame pleural.
 Fibrosis , síndrome del pulmón retráctil, hemorragia intraalveol

MANIFESTACIONES CARDIACAS
 Pericarditis, la más frecuente
 Miocarditis y endocarditis fibrinosa de Libman-
Sacks, las más graves.
 > riesgo de IAM.

MANIFESTACIONES
HEMATOLOGICAS
 Anemia (normocítico, normocrómico)
 Leucopenia
 Linfopenia
 Trombocitopenia

MANIFESTACIONES
GASTROINTESTINALES
 Nausea, vomito, diarrea.
 Dolor abdominal difuso por (peritonitis
autoinmunitaria o vasculitis intestinal)
 perforaciones, isquemia, hemorragia y sépsis.

MANIFESTACIONES OCULARES
 Síndromede Sjogren
 la vasculitis retiniana y la neuritis óptica manifestaciones
graves.

 El diagnóstico de LES se basa en las manifestaciones clínicas
características y los autoanticuerpos.
 Los Criterios para la clasificación de pacientes con LES para propósitos
de estudios clínicos fueron desarrollados por el Colegio Americano de
Reumatología con la más reciente revisión publicada en 1982 y
actualizada en 1997.
 Para poder clasificar de LES a un paciente es necesaria la presencia de
cuatro o más criterios , en forma sucesiva o simultánea durante cualquier
período de observación.
 Especificidad: 95% ; Sensibilidad: 75%.
 ANA positivo > 98% de pacientes.
También se pueden encontrar en otras enfermedades autoinmunes e
incluso en población sana.
2012.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LES
1. ERITEMA MALAR Eritema fijo, plano o elevado, localizado sobre las eminencias malares, con tendencia a respetar el surco
nasogeniano.
2. ERITEMA
DISCOIDE
Lesiones cutáneas eritematosas en parches y elevadas, con hiperqueratosis y taponamiento folicular. En
lesiones antiguas se puede observar cicatrices atróficas.
3.
FOTOSENSIBILIDAD
Eritema secundario a una reacción inusual a la exposición a la luz solar, por historia del paciente u
observación del médico.
4. ULCERAS ORALES Ulceración oral o nasofaríngea, usualmente con poco dolor, observada por el clínico.
5. ARTRITIS Artritis no erosiva que compromete dos o más articulaciones periféricas, caracterizadas por edema y
dolor.
6. SEROSITIS (a) Pleuritis- historia de dolor tipo pleurítico, o auscultación del frote pleural por parte del médico, o
evidencia de derrame pleural, ó (b) Pericarditis- documentada por electrocardiograma o frote o
evidencia de derrame pericárdico.
7. TRASTORNO
RENAL
(a) Proteinuria > 0.5 gramos /día o >de 3+ si no se cuantifica ó (b) Cilindros celulares- pueden ser de
eritrocitos, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos.
8. TRASTORNO
NEUROLÓGICO
(a)Convulsiones-en ausencia de fármacos o causas metabólicas (ejemplos: uremia, cetoacidosis o
trastornos de electrolitos) que expliquen la patología, ó (b) Psicosis- en ausencia de fármacos o causas
metabólicas (ejemplos: uremia, cetoacidosis o trastornos de electrolitos) que expliquen la patología.
9. TRASTORNO
HEMATOLÓGICO
(a) Anemia hemolítica-con reticulocitosis, ó (b) Leucopenia: menos de 4000/mm3 totales en dos o
más ocasiones, ó (c) Linfopenia: menos de 1500/ mm3 en dos o más ocasiones, ó (d) Trombocitopenia:
menos de 100.000/mm3 en ausencia de fármacos que expliquen el cuadro
10. TRASTORNO
INMUNITARIO
(a) Anti-DNA- anticuerpos contra el DNA nativo, ó (b) Anti-Sm- presencia de anticuerpos contra el
antígeno nuclear Sm, ó (c) Anticuerpos antifosfolipídicos basados en: (1) una concentración anormal
en el suero de anticuerpos anticardiolipinas IgG ó IgM, (2) un resultado positivo para la determinación
de anticoagulante lúpico usando una prueba estándar ó (3) una prueba falsa positiva para sífilis al
menos durante 6 meses y confirmada por pruebas de inmovilización del Treponema pallidum o
pruebas de anticuerpos contra treponema por fluorescencia.
11. ANTICUERPOS
ANTINUCLEARES
(ANA)
Un título anormal de anticuerpos antinucleares determinados por inmunofluorescencia o un ensayo
equivalente en cualquier momento en ausencia de fármacos conocidos como asociados al síndrome de
lupus inducido por medicamentos.

Se identifican 17 criterios.
Deben cumplirse al menos 4 criterios (al menos uno clínico y otro inmunológico) ó nefritis lúpica
como único criterio en presencia de ANAS ó anti DNA de doble cadena.
Las ventajas de los nuevos criterios es que permiten mejor clasificación que los previos (los de la
American College Rheumatology), alcanzando mayor sensibilidad (94% frente a 86% de los
anteriores criterios) y especificidad similar (92% vs 93%).
Criterios clínicos.
Piel. Cualquiera de los siguientes se requiere para cumplir 1 criterio. Rash malar y fotosensibilidad;
lupus cutáneo agudo y sub-agudo; úlceras orales y alopecia que no deje cicatriz.
1. Lupus cutáneo agudo.
* Se incluye al rash malar (no cuenta si es malar discoide), lupus ampolloso, necrólisis epidérmica
tóxica (variante lúpica), rash maculopapular lúpico, rash fotosensible asociado a LES. Todos los
anteriores, en ausencia de dermatomiositis ó lupus cutáneo subagudo (lesiones psoriasiformes no
induradas y/o lesiones anulares policíclicas que resuelven sin cicatriz (ocasionalmente presentan
despigmentación postinflamatoria o telangiectasias).
2. Lupus cutáneo crónico: incluye
* Rash discoide clásico localizado (por encima del cuello) ó generalizado (por encima y debajo del
cuello)
* Lupus hipertrófico (verrucoso)
* Paniculitis lúpica (lupus profundus)
* Lupus “mucoso”
* Lupus eritematoso “tumidus”
* Lupus “chillblains”
* Lupus discoide/líquen plano “overlap”

3. Úlceras orales: paladar – bucales – lengua ó úlceras nasales (éste criterio se cumple en ausencia de otras
causas como vasculitis, Behcet, infección por herpes, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reactiva y alimentos
ácidos)
4. Alopecia “sin cicatriz” (non scarring): adelgazamiento difuso ó fragilidad con evidencia de cabellos
quebrados visibles (este criterio se cumple en ausencia de otras causas como alopecia areata, medicamentos,
deficiencia de hierro y alopecia androgenética).
5. Sinovitis: que comprometa dos ó más articulaciones y que se caracterice por edema ó derrameo dolor en 2 ó
más articulaciones y 30 minutos de rigidez matinal. Debe especificarse claramente que el dolor sí sea articular (pues
la fibromialgia también ocasiona dolor generalizado).
6. Serositis:
* Pleuritis típica por más de un día o derrame pleural o frote pleural
* Dolor pericárdico típico (dolor con el decúbito que mejore sentándose hacia adelante) por más de un día o derrame
pericárdico o frote pericárdico o pericarditis por electrocardiograma.
* Las características anteriores no deben relacionarse con infección, uremia y pericarditis de Dressler.
7. Renal. Relación proteinuria/creatinuria (ó proteínas en orina de 24 horas) que representen 500 mg de
proteínas/24 horas ó cilindros hemáticos.
* La relación proteinuria/creatinuria es suficiente para definir el criterio sin requerirse estudio renal en 24 horas. La
estimación de la proteinuria desde “cintilla” es insuficiente para el juicio clínico y es una medida poco confiable. Aún
así, es claro que el “gold standard” es la relación proteinuria/creatinuria en orina de 24 horas.
8. Neurológico:
* Convulsiones – sicosis ó mononeuritis multiplex (en ausencia de otras causas conocidas como vasculitis primaria)
* Mielitis – Neuropatía craneal o periférica (en ausencia de otras causas conocidas como vasculitis primaria, infección
y diabetes mellitus)
* Estado confusional agudo (en ausencia de otras causas conocidas, incluyendo causas tóxico-metabólicas, uremia,
medicamentos)

9. Anemia hemolítica ó coombs directo positivo.
10. Leucopenia (<4000/mm3 al menos una vez)
* En ausencia de otras causas conocidas como S Felty, medicamentos e hipertensión portal
O linfopenia (<1000/mm3 al menos una vez)
* En ausencia de otras causas conocidas como uso de corticosteroides, medicamentos e infección
11. Trombocitopenia (<100 mil/mm3 al menos una vez)
* En ausencia de otras causas conocidas como medicamentos, hipertensión portal y púrpura trombótica trombocitopénica.
* Resultado de biopsia renal compatible con nefritis lúpica.
* Leucopenia/linfopenia
* Trombocitopenia
Criterios Inmunológicos
1. ANA por encima del rango de referencia.
2. AntiDNA de doble cadena por encima del rango de referencia, excepto el que sea tomado por el método ELISA: dos
veces por encima del rango de referencia del laboratorio.
3. Anti Sm
4. Anticuerpos anti fosfolípido: cualquiera de los siguientes.
• Anticoagulante lúpico
• VDRL falsamente positivo
• Anticardiolipinas a títulos intermedios o altos (IgA, IgG o IgM)
• Anti B2 glicoproteína I (IgA, IgG o IgM)
5. Hipocomplementemia (C3/C4 ó CH50 bajos)
6. Coombs Directo Positivo en ausencia de anemia hemolítica.

EXÁMENES AUXILIARES
a) Hemograma con fórmula y VSG.
b) Bioquímica con función renal, perfil hepático, muscular, lipídico,
glucemia y PCR. Pruebas de coagulación básicas.
c) Orina elemental, con sedimento (hematíes, leucocitos y cilindros)
y cuantificación del cociente Proteína/Creatinina.
d) Anticuerpos: FR, ANAs (IFI), anti-DNA n, anti-Sm, anti-Ro, anti-La,
anti-RNP, anticardiolipina IgG-IgM y anticoagulante lúpico.
e) Niveles de complemento: C3, C4 y CH50.
f) Test de Coombs, si sospecha de hemólisis
g) Proteinograma e Inmunoglobulinas.
h) Intradermorreacción de Mantoux, serología VHB y VHC.
i) Rx de tórax y ECG.

DIAGNÓSTICO: SÍNTOMAS SUGERENTES DE LES
Exámenes auxiliares: ANA, hemograma, plaquetas, exámen de
orina
Todos los test normales
Síntomas desaparecen
Todos los test normales
Síntomas persisten
ANA positivo
No es LES Repetir ANA, añadir
anti ds-DNA, anti-Ro
Todo negativo Algunos positivos
LES definitivo
(4 o más criterios)
LES probable
(< 4 criterios)
Tratamiento
No es LES
2012.

Pruebas de autoanticuerpos
 ANA >95%
 (anti-Ro o anti-DNA) lupus sin ANA.
 ELISA 60% de sensibilidad
 Los anticuerpos IgG en títulos elevados contra DNA de
doble tira y los anticuerpos contra antígeno Sm son
específicos para LES.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
 Enfermedad metastásica
 Artritis reumatoide
 Enfermedad mixta del tejido conectivo
 Esclerodermia
 Síndrome de SHARP
 Infección
 Glomerulonefritis debido a otras causas.
 Linfoma
 Vasculitis, etc.

SLDEDAI:
La actividad de la enfermedad se evalúa a través de una combinación de
datos en la historia clínica, el examen físico, pruebas funcionales de
órganos específicos, y los estudios serológicos.
SLEDAI SCORE
Casilla de verificación: Si el descriptor está presente en el momento de la
visita o en los 10 días previos.

Peso
Presente Descriptores Definición
8 Convulsiones
De reciente comienzo. Excluir causa metabólica,
infecciosa o drogas
8 Psicosis
Capacidad alterada de funcionar en actividad normal
debido a la perturbación severa en la percepción de la
realidad. Incluye alucinaciones, incoherencia, marcada
pérdida de asociaciones, contenido de pensamiento
empobrecido, marcado pensamiento ilógico, extraño,
desorganizado o comportamiento catatónico.
Excluidos uremia y causado por drogas.
8
Síndrome orgánico
cerebral
Función mental alterada con orientación deteriorada,
memoria u otra función de inteligencia, con un rápido
inicio de características clínicas fluctuantes. Incluye
obnubilación de la conciencia con disminución de la
capacidad para enfocar, y la incapacidad para
mantener la atención al medio ambiente, además de
al menos dos de los siguientes: alteraciones de
percepción, discurso incoherente, insomnio o
somnolencia durante el día, o el aumento o
disminución de la actividad psicomotora. Excluir
causas metabólicas, infecciosas o drogas.

8 Alteraciones visuales
Cambios de retinianos del LES. Incluye cuerpos citoides, hemorragias
retinianas, exudados importantes o hemorragias en la coroides, o
neuritis óptica. Excluir la hipertensión, infección, o drogas.
8 Nervios craneales
Compromiso neuropatico de pares craneales sensorial o motora de
reciente comienzo.
8
Cefalea lúpica
Cefalea persistente severa: puede ser migrañosa, pero que no
responde a analgésicos narcóticos.
8 ACV
Accidente(s) cerebrovascular nuevo. Excluir arteriosclerosis
8 Vasculitis
Ulceración, gangrena, nódulos sensibles en dedos, infarto, hemorragias
en astilla, o una biopsia o angiograma de vasculitis
4 Artritis
Más de 2 articulaciones con dolor y signos de inflamación (es decir,
hipersensibilidad, inflamación o supuración).
4 Miositis
Dolor/debilidad en músculos proximales, asociado a
creatinfosfoquinasa elevada/aldolasa o cambios en el electromiograma
o una biopsia que muestre miositis.
4
Cilindros urinarios Cilindros hemáticos o hemo-granulares o rojo arroja

4 Hematuria > 5 glóbulos rojos/campo de alta poder. Excluir cálculos, infección u otras causar.
4 Proteinuria > 0,5 g/24 horas. De reciente aparición o aumento de más de 0,5 g/24 horas.
4 Piuria > 5 glóbulos blancos/campo de alto poder. Excluir infección.
2 Erupción nueva De reciente aparición o recurrencia de tipo inflamatorio.
2 Alopecia De reciente aparición o recurrencia anormal, parcheada o difusa del cabello.
2 Úlceras mucosas De reciente aparición o recurrencia oral o nasal
2 Pleuresía Dolor torácico pleurítico con frote pleural o derrame o engrosamiento pleural.
2 Pericarditis
Dolor pericárdico con al menos 1 de los siguientes: frote, derrame, o
confirmación por electrocardiograma.
2 Disminución del complemento
Disminución CH50, C3, C4 o por debajo del límite inferior de la normalidad para
las pruebas de laboratorio.
2
Anti DNA >25% mediante prueba de Farr o por encima del rango normal para las pruebas
de laboratorio.
1 Fiebre > 38°C. Excluir causa infecciosa
1 Trombocitopenia <100.000 plaquetas/mm3
1 Leucopenia <3.000 células/mm3 glóbulos blancos. Excluir causado por drogas.
PUNTUACIÓN TOTAL (Suma de los pesos próximos a los descriptores marcados presente)

Actividad leve o moderada Actividad severa
Cambio en SLEDAI > 3 puntos cambio en SLEDAI > 12 puntos
Lupus discoide nuevo/empeoramiento,
fotosensibilidad, vasculitis cutánea profunda,
lupus ampolloso, úlceras nasofaríngeas
Pleuritis
Pericarditis
Artritis
Fiebre (LES)
Nuevo/empeoramiento LES-SNC
Vasculitis
Nefritis
Miositis
Pk <60,000
Anemia: Hb <7% o una disminución de Hb > 3%
Requerimiento: prednisona doble
Prednisona > 0,5 mg/kg/día en la hospitalización
Aumento de la prednisona,
pero no > 0,5 mg/kg/día
prednisona > 0,5 mg/kg/día
Adición de AINEs o hidroxicloroquina
Nueva ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato, Hospitalización
(LES)
>/= 1,0 de incremento el score de
evaluación global del médico (PGA), pero no a más de
2,5
Aumento de PGA > 2,5

6. TRATAMIENTO:
- El LES carece en la actualidad de un tratamiento etiológico o
curativo definitivo, por lo que hay una gran variabilidad
terapéutica entre los diferentes centros y especialistas.
- Suelen tratarse más las distintas manifestaciones clínicas de
forma específica que no la propia enfermedad de forma
general.

NO EXISTE CURACIÓN PARA EL LES Y LAS REMISIONES
SOSTENIDAS COMPLETAS SON MUY RARAS
LA ELECCIÓN TERAPÉUTICA
DEPENDE DE
1) Las manifestaciones de la enfermedad
ponen en peligro la vida o pueden
causar daño orgánico, lo que justifica
un tratamiento enérgico.
2) Las manifestaciones son
potencialmente reversibles.
3) El mejor método para prevenir las
complicaciones del SLE y su
tratamiento.

MEDICAMENTOS UTILIZADOS FRECUENTEMENTE EN
EL LES. DOSIS, INDICACIONES Y PRINCIPALES
EFECTOS ADVERSOS.

MEDIDAS TERAPEÚTICAS GENERALES:
® Evitar la exposición solar y usar bloqueadores.
® Ejercicio aeróbico moderado.
® Evitar sobrepeso (peso ideal).
® Prohibición del consumo de tabaco.
® Evitar estrés.
® Prevención o tratamiento de osteoporosis en
tratamientos
esteroideos crónicos: Vit D + Ca ± bifosfonatos.
® Consultar con ginecólogo para tratamiento
anticonceptivo.
® Radioterapia permitida.
interna. Lupus Eritematoso Sistémico, 2011.

 AINES: artritis, artralgias.
 ANTIMALÁRICOS: fatiga, artritis y dermatitis
2012.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
® Las manifestaciones clínicas del lupus sin daño orgánico
importante
se pueden manejar con:
 GLUCOCORTICOIDES A BAJAS DOSIS
® Si la calidad de vida es inadecuada a pesar de estas medidas, se
usará:
Rx
Hidroxicloroquina: 200 - 400
mg/día
Prednisolona: 0.07 - 0.3 mg/kg/día

® Las manifestaciones clínicas del lupus potencialmente letales se tratan
con:
 GLUCOCORTICOIDES (GC)
 AGENTES CITOTÓXICOS (asociado a GC)
 INMUNOSUPRESORES (asociado a GC)
2012.
Metilprednisolona : 60 mg/día VO o 1 gr IV por 3 días.
Ciclofosfamida : 7-25 mg/kg cada mes X 6
Micofenolato de mofetilo : 2-3 gr/día
Azatioprina : 2-3 mg/kg/día

TRATAMIENTOS OPCIONALES:
 Plasmaféresis
 Gammaglobulinas intravenosas
 Depleción linfocitaria B con anticuerpos monoclonales (ej.
Rituximab)
 Trasplante de células madre hematopoyéticas

Pocket medicine, 4th Edición Lippincott Williams & Wilkins 2011
FÁRMACO INDICACIÓN EFECTOS ADVERSOS
AINES Artralgias/artritis, mialgias, serositis Gastritis, hemorragia digestiva alta,
insuficiencia renal
Hidroxicloroquin
a
Enfermedad leve complicada con
serositis, artritis, dermatitis
Lesión en retina. Sdme de Stevens
Johnson, miopatía.
Glucocorticoides Bajas dosis para enf. leve.
Altas dosis para enf. grave.
Supresión adrenal, osteopenia,
necrosis avascular, miopatía
Micofenolato Nefritis (inducción y/o
mantenimiento
Mielosupresión, teratógeno
Ciclofosfamida Nefritis severa, vasculitis o
enfermedad del SNC.
Mielosupresión, cistitis hemorrágica,
cáncer de vejiga, teratógeno
Azatioprina Nefritis leve ( 2da línea)
Asociado a esteroides.
Mielosupresión, hepatotoxicidad
Metotrexato Alteración cutánea y articular.
Serositis
Mielosupresión, hepatotoxicidad,
alopecia, estomatitis.
Ciclosporina Enfermedad renal Hiperplasia de encías, hirsutismo,
falla renal, anemia
Rituximab PTI o anemia hemolítica
autoinmune refractarias ?
Depleción de células B
Leucoencefalopatía progresiva
Belimumab LES refractario Depleción de células B

1. Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia,
2005
2. Ganong, McPhee. Fisiopatología médica: una introducción a la medicina clínica 5 Ed.
Manual Moderno 2007.
3. Guías de Enfermedades Autoinmunes, Sociedad española de medicina interna.
4. Goldman’s Cecil Medicine 24th edition. Elsevier Saunders 2012.
5. Harrison’principles of internal medicine 18th edition. McGraw-Hill Companies 2012.
6. N Engl J Med. Systemic Lupus Erythematosus, mechanisms of disease. 2008;358:929-39.
7. N Engl J Med. Systemic Lupus Erythematosus, mechanisms of disease. 2011;365:2110-
2121.
8. Pocket medicine, 4th Edición. Lippincott Williams & Wilkins 2011
9. Siegenthaler, Differential diagnosis in Internal Medicine. Thieme 2007.
10. The Harriet Lane Handbook 19th Edición. Elsevier 2012.

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