1. TEMA 10: FARMACOLOGÍA Y FARMACOTERAPIA DE LA HIPERTENSIÓN
ARTERIAL Y PULMONAR.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
La HTA se define como una PAS mayor o igual a 140 y/o PAD mayor o igual a 90
mmHg.
La HTA es una manifestación de un proceso multifactorial en cuya patofisiología están
implicados numerosos factores genéticos y ambientales (alimentación, sedentarismo)
que determinan cambios estructurales del sistema CV, produciéndose el estímulo
hipertensivo, e iniciando el daño CV. Un hipertenso no diagnosticado ni bien tratado
sufre problemas CV.
INSTRUMENTOS DE MEDIDA CLÍNICAMENTE VALIDADOS.
Cuando las medidas de la PA las realiza el propio paciente o sus familiares en su
domicilio se habla de automedidas domiciliarias de la PA (AMPA).
Cuando las medidas se realizan mediante dispositivos automatizados a intervalos
preprogramados y durante la actividad diaria de la persona en un período que
habitualmente es de 24 horas se habla de monitorización ambulatoria de la PA
(MAPA).
CAUSAS DE LA HTA ESENCIAL O PRIMARIA.
Hay una serie de factores que pueden desencadenar riesgo CV:
- Modificables: hipertensión arterial, dislipemias, hiperglucemia, sedentarismo,
obesidad y sobrepeso y tabaquismo.
- No modificables: edad, sexo (el hombre es más propenso a sufrir HTA, pero la
mujer cuando llega a los 60 y disminuyen sus estrógenos con la menopausia,
tendrá el mismo riesgo de sufrir HTA) y herencia genética.
Características demográficas y parámetros de laboratorio: sexo masculino, edad
avanzada, tabaquismo, dislipemia/hipercolesterolemia, hiperuricemia, diabetes mellitus,
sobrepeso/obesidad, antecedente familiar de enfermedad CV prematura,
antecedente familiar de HTA prematura, menopausia precoz, inactividad
física/sedentarismo, factores psicológicos (estrés) Y socioeconómicos, frecuencia
cardiaca (>80 Ipm en reposo).
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La HTA es una manifestación de un proceso multifactorial en cuya
patofisiología están implicados numerosos factores genéticos y ambientales
que determinan cambios estructurales del sistema CV, produciéndose el
estímulo hipertensivo, e iniciando el daño CV.
La HTA se define como una P
AS ≥ 1
4
0
y/o P
AD ≥ 9
0
mmHg
2. PRINCIPALES CAUSAS DE HTA SECUNDARIA.
- Enfermedad del parénquima renal.
- Enfermedad renovascular.
- Apnea obstructiva del sueño.
- Hiperaldosteronismo primario: retención de K+, produce subida de la PA.
- Feocromocitoma.
- Síndrome de Cushing: causado por los corticoides, que suben la PA.
- Enfermedad tiroidea (hipertiroidismo o hipotiroidismo).
- Coartación aórtica.
- Fármacos y otras sustancias: anticonceptivos orales (aumentan la PA), esteroides
anabolizantes, AINE, inhibidores COX-2, eritropoyetina, descongestionantes
nasales (producen vasoconstricción), antidepresivos (tricíclicos, IMAO, IRSN),
antimigrañosos agonistas selectivos de la serotonina (triptanes), sustancias
estimulantes (alcohol, cafeína, anfetaminas, cocaína, éxtasis), inmunosupresores
(ciclosporina), corticosteroides, antineoplásicos (bevacizumab, sunitinib,
sorafenib), antipsicóticos atípicos (clozapina, olanzapina), plantas medicinales y
otros productos (regaliza, hipérico, ginseng, ephedra…).
NO MEMORIZAS.
PRINCIPALES MECANISMOS FISIOLOGICOS ENDOGENOS QUE REGULAN LA
PRESION ARTERIAL:
1. GASTO CARDIACO Y RESISTENCIAS VASCULARES PERIF´RICAS (PA= GC x RVP).
por lo que todo aquello que me haga disminuir GV o la resistencia venosa
periférica me hará disminuir la P.A
2. TONO ADRENERGICO (SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO)
3. 3. SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA.
4. AUTOCOIDES TONICAMENTE ACTIVOS DERIVADOS DEL ENDOTELIO: NO Y
ENDOTELINA-1
MANIFESTACIONES CLINICAS
la HTA no produce ninguna manifestación clínica especifica y por lo general, es
asintomática. Los síntomas que suelen atribuirse a la HTA, pero que presentan no
presentan correlación con los valores de presión arterial, son:
- Cefalea
- Instabilidad
- Irritabilidad
- Acufenos
- Nicturia
Sin embargo, al cabo de los años la HTA produce cambios estructurales importantes
den los órganos diana (riñón y corazón) por dos mecanismos:
• Por el efecto que el propio incremento de la PA sobre los órganos diana. El
aumento de la TA es un efecto mitogénico que favorece el aumento del grosor
de la capa media, vascular, la reducción del diámetro vasculas y un aumento
de las RVP.
• Por facilitar el desarrollo y la progresión de la aterosclerosis: las lesiones que la
HTA produce sobre los órganos diana feterminan la clínica de cada paciente y
constituyen el principal determinante del pronostico del paciente
¿CÓMO TRATAR Y CONTROLAR LA HIPERTENSION?
modificar el estilo de vida → dieta baja en sal, comer muchas frutas y verduras, no
tomar mucho alcohol, evitar el tabaco, en general vida sana. DIETA DASH, es un
ejemplo de dieta para bajar la hipertensión.
4. Por cada 10 kg que se pierda la PA baja entre 5-20 mmHg
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA HTA:
FARMACOS DE PRIMERA LINEA :
• Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) : Candesartan,
eprosartan , irbesartan , losartan, olmesartan, telmisartán.
• Bloqueantes adrenérgicos:
o Alfa: doxazosina
o Beta:
▪ Cadioselectivos: atenolol, bisoprolol, celiprolol, metoprolol y
nebivolol
▪ No cardioselectivos: propanolol
o Alfa-beta: carvedilol y labetalol
• Bloqueadores de los canales del calcio: Dihidropiridinicos: amlodipino,
felodipino, lacidipino, lercanidipino, manidipino, nifedipino y nitrendipino.
• Diureticos:
o Tiazidicos: clortalidona, hidroclorotiazida, indapamida
o Del asa: furosemida y torasemida
o Ahorradores del K+: amilorida, eplerenona y espironolactona.
• Inihidores de la enzima de convserion de la angiotensina (IECA): Captopril,
enalapril, fosinopril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, trandolapril.
• Inhibidores directos de la renina: Aliskiren
FARMACOS DE SEGUNDA LINEA → TIENEN EFECTOS SOBRE EL SNC:
• Moduladores de los receptores imidazólicos II: Moxonidina
• Simpaticoliticos de acción central: clonidina y metildopae
• Vasodilatadores arteriales directos: hidrolazina y minoxidilo
¿CUÁNDO SE DEBE CONSIDERAR EL TTO FARMACOLOGICO PARA LA
HIPERTENSION?
• Los pacientes con HTA de grado 1 (PA en consulta de 140-159/90- 99 mmHg) y
riesgo bajo o moderado:
o 1º modificaciones en el estilo de vida
o 2º si a pesar de no tener daño orgánico no mejora estos valores de HTA
con las modificaciones en el estilo debida, entonces recurrimos a tto
farmacologíco.
5. • Para pacientes con alto riesgo y con HTA de grado 1, que tengan diabetes,
sean fumadores, aquellos con daño orgánico, o con HTA de mayor grado (p.
ej., de grado 2, PA ≥ 160/100 mmHg),
o Se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico al mismo tiempo
que las intervenciones en el estilo de vida. Estas recomendaciones se
refieren a todos los adultos menores de 80 años.
TRATAMIENTO HIPERTENSION ARTERIAL:
1º tratamiento: (situación en la que el medico ha decidido introducir tto
farmacológico.
• MONOTERAPIA → El fármaco de elección→ será siempre el IECA o ARA II. Que
será usado por pacientes en riesgo moderado o bajo O HTA de grado 1 . Y
también en personas mayores de 80 años cuya hipertensión es por la edad y
tomará un solo fármaco. Si la HTA no se controla
• DOBLE TERAPIA → IECA o ARA II + ANTAGONISTA DEL CALCIO O DIURETICO. Si a
pesar de la doble terapia el paciente sigue sin controlar la HTA. Los pacientes
con HTA de grado 2 o riesgo alto empieza directamente ene este escalón del
tto.
• TRIPLE TERAPIA→ IECA O ARA II + ANTAGONISTAS DEL CALCIO + DIURETICOS. Si
aun así el paciente sigue sin ser controlado pasamos a lo que se llama la HTA
resistente:
• COBINACION TRIPLE + ESPIRONOLACTONA/ALFABLOQUEANTE/BETABLOQUEANTE.
NOTA: Los bloqueantes beta→ considere el uso de bloqueantes
beta en cualquier fase de tratamiento si hay una indicación
especifica, como insuficiencia cardiaca, angina, infarto de
miocardio reciente o fibrilación auricular, o para jóvenes
embarazas o que planeen gestar.
IMPORTANTE → MEJORAR LA ADHERENCIA por ejemplo mediante la unión de el triple
tratamiento en un solo comprimido, con el fin de evitar pérdidas en la efectividad del
tto por falta de adherencia (olvidos, descuido …)
6. EXCEPCION → Si el paciente tiene >55 o es de raza negra, se prescribe un antagonista
del calcio en lugar del IECA o ARA II.
TERAPIA COMBINADA DE LA HTA → IECA O ARAII + DIURÉTICO TIAZÍDICO O
ANTAGONISTA DEL CALCIO
¿Elegir IECA o ARA II?: aunque ambos ofrecen resultados similares en morbimortalidad
cardiovascular, existe mejor persistencia con ARAII al tratamiento (mejor tolerados).
UNIONES NO ACONSEJABLES:
• Diuréticos + betabloqueantes: La combinación de diuréticos y betabloqueantes
puede producir en individuos susceptibles más casos de diabetes de nueva
aparición que otras combinaciones. Por tanto, debe evitarse en pacientes con
síndrome metabólico y cuando hay alto riesgo de incidencia de diabetes.
• IECA/ARA II + Betabloqueantes (directamente en vez de AC): no es sinérgica desde
el punto de vista antihipertensivo, Combinación menos fructífera que el EICA/ARA
+AC/D solo o veremos en casos de insuficiencia cardiaca o de prevención
secundaria de cardiopatía isquémica.
• IECA/ARA II + diurético ahorrador de potasio: puede conllevar riesgo de
hiperpotasemia. ¿Por qué en la de HTA resistente no se produciría entonces
hiperpotasemia si lleva un diurético ahorrador de potasio (espironolactona?
porque también lleva un diurético (normalmente tiazídico) que produce
hipopotasemia, por lo tanto entre ambos se establece el equilibrio.
• Antagonista del calcio no dihidropiridínico + betabloqueante: puede ocasionar
bradicardia importante
- La combinación es mas eficaz que la monoterapia
- La administración de medicamentos antihipertensivos utilizados en combinación, con
la toma de al menos uno de ellos al acostarse, en comparación con la toma
convencional de todo el tratamiento por la mañana, ha demostrado que disminuye la
morbimortalidad cardiovascular.
- Antes de pasar al siguiente escalón de tratamiento se recomienda: verificar el
cumplimiento y comprobar que los fármacos se administran a dosis óptima o a la
máxima tolerada.
- Las combinaciones fijas mejoran el cumplimiento terapéutico frente a las libres. Para
facilitar el cumplimiento conviene minimizar el número de dosis diarias (si es posible,
una dosis/día) y, siempre que sea factible, utilizar asociaciones a dosis fijas.
- Se recomienda no utilizar una terapia combinada de dos fármacos inhibidores del SRA
(sistema renina-angiotensina-aldosterona) en el tratamiento de la HTA (IECA, ARA II o
aliskiren).
JUSTIFICACION DE LA COMIBINACION DE ANTAGONISTAS DEL CALCIO +
EICA/ARA II:
Los antagonistas del calcio son potentes vasodilatadores (arterial) que inducen una
activación refleja tanto del sistema nervioso simpático como del SRAA, produciendo
un aumento de angiotensina II y un balance negativo de sodio, por lo que al añadir un
inhibidor del SRAA (IECA// ARA) aumenta mas ele efecto antihipertensivo de estos
últimos.
7. Por otra parte la combinación de calcioantagonistas con inhibidores del SRAA (IECA //
ARA) no solo tiene una eficacia antihipertensiva mayor que cualquiera de las
monoterapias, si no que además la incidencia de efectos adversos es menor sore todo
en lo que se refiere al edema periférico. → esto se debe a que los calcioantagonistas
producen una disminución selectiva del tono precapilar pero no poscapilar,
provocando un aumento de la presión intracapilar (vasodilatación arterial pero no
postcapilar → aumento de presión en el espaico intracapilar) y secundariamente
edema pero al combinarlo con los inhibidores del SRAA que dilatan tanto el lecho
vascular arterial como el venoso, se compensa el efecto de los calcioantagonistas y se
traduce en una reducción de ese edema.
JUSTIFICAION DE LA COMBINACION DE DIURETICOS CON IECA/ARA II:
Los diuréticos tiazídicos, como HCTZ (el más utilizado en combinaciones fijas) facilitan
la perdida de potasio por el túbulo distal, sobre todo a altas dosis. Sin embargo, los
inhibidores de SRAA tienen el efecto contrario sobre el potasio→ se compensa la
acción de los HCTZ sobre el ion K+.
Por otro lado, los diuréticos tiazídicos pueden empeorar el perfil metabólico en
paciente predispuestos efecto que de alguna forma puede ser balanceado por la
inhibición del SRAA.
Ejemplo→ valsartan+ HCTZ
TRIPLE TERAPIA:
SE TRATA DE → ECA/ARA II + antagonista del calcio + diurético tiazídico (aunque
pueden incluirse medicamentos de otras clases, como los beta-bloqueantes y alfa-
bloqueantes, en algunas circunstancias clínicas). Los Beta- bloqueantes deben
emplearse cuando haya una indicación específica (angina, IM reciente o IC-FEr o
cuando se requiera controlar la frecuencia cardiaca)
Si no se logra el control de la HTA mediante el empleo de tres fármacos asociados
estaríamos ante una HTA resistente, cuya causa debe estudiarse, pudiéndose
considerar para ello la derivación del paciente al nivel secundario. Para su tratamiento
se recomienda asociar cuatro fármacos, añadiendo a las combinaciones citadas
anteriormente, espironolactona (a dosis bajas, 25-50 mg/día) u otro antihipertensivo
(otro diurético, alfa o betabloqueante) en caso de contraindicaciones o intolerancia a
ésta.
Ejemplo → Balzack plus,lleva los tres PA juntos.
FARMACOS DE ACCION CENTRAL (2ºLINEA):
• Fármacos agonistas alfa-2 adrenergicos
• Fármacos agonistas imidazolínicos
Su interés clínico disminuyó notablemente por su perfil de efectos adversos y la
introducción de nuevos fármacos Actualmente, fármacos de 2ª línea o en
situaciones infrecuentes o en terapia combinada.
8. EFECTOS ADVERSOS: Sobre SNC (especialmente en ancianos): sedación, somnolencia,
impotencia, trastornos del sueño y tendencia a la depresión. Síndrome de abstinencia
tras la supresión del tratamiento síndrome de supresión (sudoración, taquicardia, algias
abdominales, incremento tensional).
CLONIDINA:
Agonista del receptor alfa-2-adrenérgico en el SNC, provocando la disminución de la
liberación de NA en el SNC. Reduce la actividad del centro vasomotor en el cerebro.
Determina una disminución de las descargas pre y postganglionares en el sistema
noradrenérgico (a nivel periférico), dando lugar a hipotensión, bradicardia y
disminución del GC. Rara vez utilizado. También estimula los receptores de imidazolina
tipo I. Antihipertensivo (Catapresan®) en HTA moderada-grave. Rara vez utiizado
METILDOPA:
Es captada por las neuronas noradrenérgicas, donde se convierte en el falso
neurotransmisor -metilnoradrenalina. Esta sustancia no sufre desaminación por la
MAO, por lo que se acumula y desplaza a la NA de las vesículas sinápticas. por lo que
sale al espacio sináptico alfa-mentilnoradrenlaina que es en lo que se convierte la
metil dopa y es menos activa que la NA sobre los receptores 2 y más activa sobre los
2 (presinápticos), reduciendo la liberación del neurotransmisor y la unión del mismo a
los receptores impidiendo en el efecto de la NA. Esta acción junto con la estimulación
central de 2–adrenoceptores, contribuye a la acción hipotensora. Retiene sal y agua
(es necesaria asociarla a diuréticos). Duración prolongada de hasta 24h. HTA esencial.
HTA gestacional y preeclampsia: Considerada de elección en HTA crónica en
embarazadas y lactancia por la ausencia de efectos secundarios en el feto a
diferencia de los IECA, ARAII y βbloqueantes. Efectos adversos: Suspender el
tratamiento si fiebre, trombocitopenia o leucopenia. Realizar recuentos sanguíneos
periódicos y pruebas de función hepática durante las 6-12 primeras semanas de
tratamiento o si el paciente refiere fiebre injustificada. I
MOXONIDINA:
Antihipertensivo de acción central por activación de receptores imidazolínicos tipo I-1.
También posee acción sobre los receptores 2 -adrenérgicos.
Actúa disminuyendo la actividad simpática periférica y la resistencia periférica, lo que
origina una disminución de la PA.
Acción antihipertensora sin modificar el GC
Revierte la hipertrofia ventricular izquierda
Carece de efectos metabólicos e hidroelectrolíticos. Administrables a diabéticos e
insulinorresistentes.
Efectos adversos: similares a los otros hipotensores centrales, pero con menor
frecuencia e intensidad (sequedad de boca -tolerancia- y cansancio, inquietud y
cefalea). Menos que los anteriores pero sigue teniendo efectos sobre el SNC
9. HIDRALAZINA Y MINOXIDIL:
Son vasodilatadores arteriolares periféricos de acción directa.
Son cada vez menos utilizados al presentar un perfil de efectos adversos más
desfavorables que el resto de los antihipertensivos.
Taquicardia refleja → GC liberación de renina → Retención hidrosalina: asociar con
betabloqueantes y diuréticos para disminuir los efectos adversos.
HTA moderada o grave, como terapia de segunda o tercera línea asociada a
betabloqueante o diurético. Tratamiento coadyuvante de la ICC refractaria al
tratamiento convencional (alternativa a los IECA asociada a nitratos).
Se utilzizanara urgencias hipertensivas, porque son muy rápidos a ser vasodilatador
directo. Potentes hipotensores.
En HTA inducida por embarazo (asociada a preeclampsia)
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Primera línea:
• El fármaco que mas se repite en el tratamiento de primera línea es el labetalol
(beta-bloqueante)
• El nicardipino (AC)
• nitroprusiato (nitrodilaradores) de elección para prevenir angiona de pecho y
también se usan en emergencias hipertensivas.
Tratamiento alternativo:
• Urapidilo en emergencia hipertensivas (alfa bloqueante)
ALFABLOQUEANTES: Las indicaciones clásicas
del tratamiento antihipertensivo con
alfabloqueantes son las asociaciones de HTA
con hipertrofia benigna de próstata y de HTA
con dislipidemia → hace que mejore el tema
de los lípidos sobre los antagonistas alfa. El
principal efecto secundario es la hipotensión
de primera dosis y la hipotensión postural. ya
que provocan una vasodiltacion importante
porque van directos al receptor, hay que
empezar con pequeñas dosis e ir aumentando
poco a poco). Las formulaciones retardadas
de doxazosina suelen ser mejor toleradas
BETABLOQUEANTES: Las indicaciones
especiales de estos fármacos son las
distintas formas clínicas de cardiopatía
isquémica y determinadas arritmias. El
tratamiento con betabloqueantes debe
comenzarse con dosis mínimas que se
aumentarán lentamente durante varias
semanas. De manera similar a los
diuréticos, se ha descrito un aumento del
riego de desarrollo de diabetes asociado al
uso de betabloqueantes.
10. CONTRAINDICACIONES:
• Direuticos → en gota.
• bloqueadores beta → asma, cualquier grado de bloque AV o sinoauricular,
bradicardia
• Antagonistas del calcio (dihidropiridinas) → solo relativas: taquiarritmia,
insuficiencia cardiac, edema grave en las extremidades inferiores preexistente
• Atagonistas del calcio (verapamilo, dilitiazem) → cualquier grado del AV o si
noauricular,, disfunción grave del VI, bradicardia.
• IECA → embarazo, edema angioneurotico previo, hiperpotasemia, estenosis
arterial renal bilateral.
• ARA-II → embarazo, hiperpotasemia, estenosis arterial renal bilateral.
TRATAMIENTO HIPERTENSION PULMONAR:
Se produce inicialmente el bloqueo de las arterias pulmonares, ya que estan
contraídas. A la larga afectará al corazón, pero al contrario que en la HTA causara
daño en el lado dereceho del corazón (se agranda)→ hipertrofia ventricular derecha.
Por lo que también habrá que tratarlo con fármaco que provoquen vasodilatación.
SILDENAFILO / TADALAFILO
Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) responsable de la degradación del
GMPc , al inhibidir esta encia conseguimos que no se degrade el GMPc en células
musculares lisas (vasos sanguíneos, tráquea, visceras y plaquetas, así como en los
cuerpos cavernosos del pene). Provocan un incremento del GMPc de las células lisas
vasculares que conlleva a vasodilatación del lecho vascular pulmonar.
AMBRISENTAN / BOSENTAN / MACITENTAN
Se ha demostrado el papel de la endotelina1 en ciertas enfermedades como
hipertensión arterial, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca o aterosclerosis, en
las cuales se encuentra aumentada. hay que evitar la unión de la endotelina 1 a su
receptor impidiendo que ejerza su acción. 1. En el caso de la hipertensión pulmonar,
los niveles de endotelina1 están directamente relacionados con la gravedad de la
enfermedad
Estos fármacos son antagonistas del receptor de endotelina localizados en el músculo
liso y endotelio de las arterias pulmonares. El bloqueo de los receptores de endotelina
impide la vasoconstricción y proliferación de los miocitos inducidos por esta sustancia.
Indicación → Tratamiento de adultos con [HIPERTENSION PULMONAR] de clase II-III de
la OMS, en monoterapia o en tratamiento de combinación.
RIOCIGUAT →ESTIMULADOR DE LA GUANILATO-CICLASA SOLUBLE.
La administración de riociguat en pacientes con hipertensión pulmonar, patología
caracterizada por disfunción endotelial, alteración en la síntesis de NO y estimulación
insuficiente de la vía NO-GCs-GMPc, mejora la hemodinamia pulmonar (resistencia
vascular, presión arterial sistólica y gasto cardiaco) y la resistencia al ejercicio.
11. Indicación → Tratamiento de adultos con [HIPERTENSION PULMONAR] de clase II-III de
la OMS, en monoterapia o en combinación con antagonistas de endotelina (p.ej.
bosentán), con el objetivo de mejorar la capacidad para realizar ejercicio
SELEXIPAG:
Agonista del receptor IP de prostanoides (receptor de la prostaciclina) que da lugar a
vasodilatación. Indicación → [HIPERTENSION PULMONAR] de clase II-III solo o en
combinación con un antagonista de la endotelina o inhibidor de la PDE5
TREPROSTINILO:
Analogo de la prostaciclina que ejerce un efecto vasodilatador directo en la
circulación arterial pulmonar y sistémica ademas de efecto antiagregante.
[HIPERTENSION PULMONAR] idiopática o hereditaria de clase III
EPOPROSTENOL:
Antiagregante plaquetario y vasodilatador fisiológico. Es la PGI2. (la prostaciclina)
Indicación → [HIPERTENSION PULMONAR] de clase III-IV para mejorar la capacidad de
ejercicio
ILOPROST (INHALADO):
Vasodilatador y Antiagregante análogo de la prostaciclina mas estable.
Indicación → [HIPERTENSION PULMONAR] de clase III para mejorar la capacidad de
ejercicio
