alteraciones menstruales

1. ¿Qué debemos saber en
atención primaria para
abordar correctamente los
trastornos menstruales?
Mari Fé Sánchez Flores
Mari Fé Sánchez Flores
29/09/2017
9/29/2017

2.  Introducción
 Conceptos básicos : ciclo ovulatorio normal, ciclo
anovulatorio, definición de los distintos
trastornos
 Causas de amenorrea
 Causas de sangrado anómalo
 Criterios para el diagnóstico de SOP
 Diagnóstico diferencial
 Tratamientos
 Casos clínicos interactivos
 Bibliografía
índice
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3.  Pueden ser diagnosticados desde nuestra consulta y,
suelen ser procesos benignos.
 Siempre será necesario una buena anamnesis y una
exploración que orienten el diagnóstico, permitan
indicar alguna exploración complementaria o
tratamiento, planificar el seguimiento, evitando
derivaciones innecesarias
 El motivo de consulta debe ser una oportunidad para
informar sobre actividades preventivas deseables (o
no).
Los trastornos menstruales en la
consulta del médico de familia
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4. 9/29/2017

5. 9/29/2017

6.  Ciclo de 21 a 35 días, con sangrado vaginal de 4 ± 2
días de duración y de 30 a 80 mL de pérdida hemática
por ciclo.
 En mujeres adultas, la fase folicular suele durar de 14
a 21 días y la fase lútea (duración más estable) es de
14 días. En ciclos ovulatorios, la ovulación ocurre a
mitad de ciclo.
 La mayor regularidad del ciclo menstrual se produce
entre los 20 y los 40 años.
 Las irregularidades del ciclo son frecuentes 3-5 años
tras la menarquia y 8-10 años antes de la menopausia.
Ciclo ovárico normal
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7.  Ciclos ovulatorios
-Cíclicos y regulares
-Suele haber dismenorrea o tensión mamaria
-Descarga de moco cervical periovulatorio (a mitad del
ciclo)
 Ciclos anovulatorios
-Irregulares, no cíclicos o poco predecibles
-No dismenorrea
-Sangrado excesivo o escaso, spooting frecuente
Tipos de ciclo ovárico
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8.  Menarquia. Inicio de los ciclos menstruales (entre los
11 y los 16 años). Los primeros ciclos suelen ser
anovulatorios.
 Amenorrea primaria. No aparece la menstruación a
los 16 años o en los 2-3 años siguientes a la aparición
de los caracteres sexuales secundarios.
 Amenorrea secundaria. Cese de la menstruación > 3
ciclos habituales o > 6 meses si los ciclos eran
irregulares, en mujer en edad fértil.
 Oligomenorrea. Ciclos largos > 45 días, usualmente por
una fase folicular prolongada.
 Spooting intermenstrual. Sangrado de escasa cantidad
usualmente antes de la ovulación por descenso de los
niveles de estrógenos
Conceptos que debemos tener claro
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9.  Polimenorrea. Ciclos cortos < 21 días, usualmente por
disfunción lútea.
 Hipermenorrea. Aumento de la cantidad de flujo
menstrual (> 80 mL por ciclo).
 Menorragia. Sangrado menstrual cíclico(de 21 a 35 días)
pero abundante o de larga duración (> 80 mL por ciclo o >
7 días)
 Metrorragia. Hemorragia uterina irregular, desligada de
la ovulación, sin norma en cantidad y duración
 Menopausia. Fin de la edad fértil. Cese de la regla (50 ±
4 años). Menopausia establecida: a los 12 meses del último
sangrado.
 Metrorragia posmenopáusica. Sangrado uterino en la
menopausia (> 1 año tras el cese de las reglas). Hay que
descartar cáncer de endometrio
Conceptos que debemos tener claro
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10.  Amenorrea fisiológica. Embarazo, parte de la lactancia y
menopausia.
 Amenorreas hipotalámicas (35 %, casi todas funcionales)
Por estrés, pérdida peso, anorexia o por ejercicio intenso.
 Hiperprolactinemias (30 % de las amenorreas secundarias)
Idiopáticas, por alt.tiroidea, adenoma secr de PRL, o fármacos.
 Amenorreas de origen ovárico (40 %). Síndrome de ovario
poliquístico (SOP), insuficiencia ovárica primaria.
 Amenorreas de origen uterino (7 %) Por legrados excesivos.
 Anomalías genéticas y malformaciones (causan amenorrea
primaria). Síndrome de Turner, imperforación de himen.
 Amenorrea por enfermedad sistémica. Enfermedad crónica o
proceso oncológico avanzado. Hipertiroidismo e hipotiroidismo,
hiperplasia adrenal congénita, síndrome de Cushing.
Causas de amenorrea
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11. Causas de sangrado anómalo
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12. Dos o más de los siguientes criterios*
 Oligoamenorrea, anovulación
 Hiperandrogenismo clínico (hirsutismo**, acné)
o bioquímico (aumento de andrógenos)
 Ovario poliquístico: criterio ecográfico***
Criterios de Rotterdam,ESHRE/ASRM: 3rd PCOS Consensus Workshop, 2012
*En todos los criterios se deben excluir otras causas de hiperandrogenismo y oligoanovulación
**El hirsutismo se valora según la escala visual de Ferriman Gallwey: puntuación ≥ 8 se considera
hirsutismo
***Criterio ecográfico de ovario poliquístico: 12 o más folículos de 2 a 9 mm de tamaño o un
aumento de volumen ovárico > 10 mL. Puede aparecer en solo uno de los ovarios
Criterios actuales del SOP
en mujeres adultas
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13. -1. Patrón menstrual anormal para su edad (p. ej.:
amenorrea, oligoamenorrea, o sangrado excesivo)
persistente 1 ó 2años
-2 Evidencia de hiperandrogenismo:
• Clínico (p. ej.: hirsutismo* o acné, ambos en grado
moderado a severo)
• Bioquímico: testosterona sérica elevada de forma
mantenida
Rosenfield, 2015:En todos los criterios se deben excluir otras causas de hiperandrogenismo y
oligoanovulación
* El hirsutismo se valora según la escala visual de Ferriman Gallwey: puntuación ≥ 8 se
considera hirsutismo
Criterios actuales del SOP
en mujeres adolescentes
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14. 9/29/2017

15.  Anamnesis y exploración detalladas, incluido
examen pélvico.
 Descartar el embarazo o sus complicaciones.
 Valorar la repercusión de la alteración del ciclo
(hemodinámica, anemia, calidad de vida).
 Evaluar los riesgos (disminución de masa ósea
en amenorreas hipotalámicas, riesgo de diabetes
y síndrome metabólico en SOP, de cáncer
endometrial en oligoanovulación persistente).
 Valorar las pruebas complementarias según la
orientación (analítica hemática, hormonal,
ecografía vaginal, biopsia endometrial, etc.)
diagnóstico de alteraciones menstruales
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16. Adolescencia
Trastorno alimentario
 Hipertiroidismo o hipotiroidismo
 Hiperprolactinemia
 Diabetes no controlada
 Fármacos: antiepilépticos, antipsicóticos
 Perimenopausia
 Síndrome de ovario poliquístico
patrón irregular, sangrado infrecuente o excesivo
Diagnóstico diferencial del sangrado
menstrual ANOVULATORIO
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17.  Embarazo o sus complicaciones (ectópico, aborto)
 Sangrado traumático
 Trastornos hemorrágicos
 - Enfermedad de von Willebrand
 - Déficit de factores de coagulación
 - Trastornos plaquetarios
 - Leucemia
 Hipotiroidismo
 DIU de cobre, anticoagulantes, aco
 Enfermedad hepática avanzada
 Lesiones estructurales: fibromas, pólipos uterinos,
cáncer de endometrio
patrón regular cíclico, sangrado excesivo
Diagnóstico diferencial del sangrado
menstrual OVULATORIO
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18.  Siempre tras descartar patología general y
obstétrico-ginecológica (incluido el embarazo y
sus complicaciones).
 Los sangrados con repercusión hemodinámica
deben ser trasladados a un servicio de urgencias.
 Tratamiento según el impacto del sangrado y las
preferencias de la mujer (incluyendo el deseo
gestacional/anticoncepción y el control del ciclo
menstrual).
Tratamiento del sangrado
uterino anormal (1)
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19. .SANGRADO ANOVULATORIO (escaso irregular)
- Si desea anticoncepción: anticonceptivos orales
combinados
- Si no desea anticoncepción: pauta de progesterona
cíclica mensual (en oligoamenorreas persistentes inducir
sangrados cada 1 a 3 meses para prevenir la hiperplasia y
el cáncer endometrial)
SANGRADO OVULATORIO (cíclico, excesivo)
- Si desea anticoncepción: DIU liberador de
levonorgestrel
- Si no desea anticoncepción: Trat. no hormonal(ácido
tranexámico, AINE) o progesterona cíclica (menos
eficaz y peor tolerada)
Tratamiento del sangrado uterino
anormal (y 2)
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20.  La principal intervención es modificar el estilo de vida con
ejercicio y pérdida ponderal, si existe obesidad.
 Si desea gestación, tras 6 meses de infertilidad se derivará a
consulta especializada de reproducción.
 Si no desea gestación, el tratamiento de primera opción son
anticonceptivos orales combinados (mejoran el ciclo, el acné y el
hirsutismo). No hay diferencias entre ellos.
- La metformina y otros antidiabéticos no están claramente indicados en
ausencia de diabetes tipo 2.
- Valorar el impacto en la calidad de vida.
- Valorar el riesgo metabólico y de hiperplasia endometrial a largo plazo.
Tratamiento del síndrome de ovario
poliquístico (SOP)
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21. Casos clínicos
9/29/2017

22. a) Se trata de un caso de amenorrea primaria.
b Lo primero que se debe descartar es el embarazo.
c) Si se descarta el embarazo u otra causa fisiológica de la
amenorrea, no se aconseja iniciar un estudio antes de que hayan
transcurrido 3 meses de amenorrea.
D Se trata de un caso de amenorrea secundaria.
Ana tiene 28 años. Acude a la consulta por ausencia de
menstruación desde hace 3 meses. Refiere ciclos
menstruales previos regulares.
¿Cuál es la respuesta FALSA?
A
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23.  A)Se debe solicitar una analítica básica para la
valoración de la glucemia, hemograma , función renal y
hepática, estudio hormonal con TSH, prolactina , FSH,
LH y estradiol
 B)Si hubiera signos de hiperandrogenismo , también
valoraríamos testosterona(total y libre), 17-
hidroprogesterona y sulfato de dehidroepiandrosterona
 C) La analítica se debe realizar durante los últimos días
del ciclo y a última hora para una mejor valoración de
los esteroides , especialmente 17-OHP
 D) A y B son ciertas
D
Ana reconsulta por ausencia de menstruación, desde hace ya 6
meses. Test de embar: negativo. No trast de los hábitos
alimentarios y peso estable (índice de masa corporal [IMC] 23). No
ingesta de medicamentos y no hirsutismo ni virilización
¿Cuál es la respuesta CORRECTA
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24. a) Disgenesia gonadal
b) Síndrome de Asherman
c) Hipotiroidismo
d) Síndrome del ovario poliquístico
Marta ,32 años , consulta por acné y aumento de vello en zonas andrógeno-
dependientes: patillas, barbilla, cuello, areolas mamarias y por debajo del
ombligo. Refiere ciclos menstruales irregulares desde la menarquia. No
antecedentes quirúrgicos. Ecografía transvaginal ginecológica realizada
recientemente normal, y los resultados de la analítica ( revisión de la
empresa) muestran unos valores de la hormona tiroestimulante (TSH) en
rango.
¿Cuál es el diagnóstico de sospecha inicial?
D
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25. A) En el síndrome de ovario poliquístico (SOP) el objetivo es disminuir la
obesidad, recuperar los ciclos menstruales, la fertilidad y prevenir los
riesgos (síndrome metabólico o hiperplasia endometrial). La mejor
intervención son las medidas higiénico-dietéticas y la pérdida ponderal, si
existe obesidad.
B) Si el hirsutismo y el acné no mejoran con tratamiento dermatológico o
fotodepilación, se pueden utilizar anticonceptivos orales.
C) En mujeres con oligoamenorrea que no desean anticoncepción, se puede
inducir sangrado por deprivación con progesterona.
D) Todas las anteriores son ciertas
Marta cuando acude a la consulta para explicarle que se ha confirmado su
diagnóstico de sospecha:(SOP). Refiere que tiene muchas dudas respecto a
los distintos tratamientos
De las siguientes afirmaciones, ¿cuál es la respuesta CORRECTA
?
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26. a)-Ante una hiperprolactinemia, debe descartarse la
ingesta de fármacos y repetir los valores de hormona
tiroestimulante (TSH) y prolactina (PRL).
b) -Se considera PRL elevada solo cuando se encuentran
valores > 50 ng/mL.
c) -El hipotiroidismo suele producir un aumento de la PRL,
pero generalmente <100 ng/mL.
d) -Niveles de PRL >100 ng/mL sugieren tumor
hipofisario, por lo que debe hacerse un estudio de la silla
turca mediante tomografía computarizada (TC) o
resonancia magnética (RM).
Respecto a las alteraciones de
prolactina, ¿cuál es INCORRECTA?
9/29/2017

27. A)-Dado el síndrome anémico, debe iniciarse el tratamiento con
suplementos de hierro oral.
B)-Debería valorarse la derivación a Ginecología para descartar
una patología subyacente y si se descarta, valorar la implantación
de un dispositivo intrauterino (DIU).
C)-En espera de la visita con Ginecología, le puede recomendar
tratamiento con un antinflamatorio no esteroideo (AINE) para
reducir el sangrado uterino.
D)-Todas las anteriores son correctas.
Elisa, 43 años con menorragias durante los últimos 6 meses,
acude a la consulta para ver los resultados del análisis que
usted solicitó por astenia: (Hb) 9,6 g/dL , (VCM) 76 , (HCM)
25,4 , leuco 4,6x103, plaqu 323x103,TSH 2,2 uU/mL , hierro
10 μg/dL y ferritina 15μg/L.
¿Cuál es la respuesta CORRECTA?
9/29/2017

28. NO son causa frecuente de sangrado uterino abundante:
 a) Miomas
 b) Síndrome de ovario poliquístico
 c) Cáncer de endometrio
 d) Hepatopatía avanzada
9/29/2017

29.  Rosenfield RL. The Diagnosis of Polycystic Ovary
Syndrome in Adolescents. Pediatrics
2015;136(6):1154-65.
 Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 4ª ed.
Casado Vicente, Verónica.
 AMF actualización en medicina de familia .Julio 2017
 PROFARM 3ªedición. Trastornos del ciclo menstrual,
pag 39-61.
BIBLIOGRAFÍA
9/29/2017