Generalidades tumores de mediastino

Generalidades: Tumores de
mediastino
MPSS Marcos Alfonso Rosas
Rodríguez

El mediastino se divide en superior e inferior por una línea que pasa la unión manubrioesternal y la
superficie inferior de la cuarta vértebra torácica. A su vez, el mediastino inferior se divide en:
• Anterior (contiene timo y posible extensión de tiroides).
• Medio (contiene corazón, pericardio, tráquea, hilios pulmonares, nervios frénicos y vago).
• Posterior (contiene esófago, aorta descendente, ácigos y hemiácigos , conducto torácico y cadena
simpática).
Santillán-Doherty P, Tumores Mediastinales. Rev Invest Clin 2006;58(3):245-253.

Tumores neurogénicos,
timomas y quistes
benignos representan el
60%
Linfomas, teratomas y
enfermedades
granulomatosas
representan el 30%
Lesiones vasculares
representan el 10%
Los tumores mediastínicos primarios son un grupo
heterogéneo de alteraciones neoplásicas, congénitas e
inflamatorias.
Strollo Diane C.; Primary Mediastinal Tumors. Part 1: Tumors of the Anterior Mediastinum; (CHEST; 112:511-22)

60% benignos
75% de pacientes
asintomáticos
presentan tumores
benignos
60% de los pacientes
sintomáticos
presentan lesiones
malignas.

Compartimento Masa
Anterior Timo
Tiroides
Teratomas y otros tumores de
células germinales
Linfoma
Medio Quistes del desarrollo:
Pericárdicos
Broncogenos
Linfoma
Hernia de Morgagni
Posterior Tumores neurogénicos
Linfoma
Masas esofágicas
Quistes entéricos
Otros

Incidencia de tumores en el mediastino anterior
Adultos % Niños %
Timoma 47 17
Teratoma 15 24
Linfoma 23 45
Tiroides y otros
endocrinos
16 15

Son tumores
frecuentes en
mediastino, aunque
raros en general
Incidencia
1.5/1 000 000
Se presenta con
mayor frecuencia
en paciente >20
♂ = ♀
Thymomas and Thymic Carcinoma; NCCN Clinical Practice Guideliness in Oncology; Version 1.2015

50% asintomáticos
30% asociados a
miastenia gravis
10-15% de los
pacientes con
miastenia gravis se
relaciona con timoma
Timoma + miastenia
gravis = menos
agresivo y mejor
pronostico

Aplasia pura de células
rojas 10-15%
Hipogammaglobulinemia
6%

Estadificación

Supervivencia a 5 años
•Estadio I a III 85%
•Estadio IV 65%
50% de la
mortalidad no esta
asociada al
timoma
20% de la
mortalidad esta
relacionada a
miastenia gravis

Carcinoma timico
Supervivencia a 5
años del 30-50%
Pueden causar
derrame
pericárdico y
pleural

Clasificación OMS
Tipo A AB B1
Forma de células
epiteliales
Fusiforme Fusiforme/poligonal Poligonal
Atipia de células
epiteliales
Mínima Mínima Mínima
Linfocitos Pocos Moderados Abundantes

Clasificación OMS
Tipo B2 B3 Carcinoma
Forma de células
epiteliales
Poligonal Poligonal Inespecífica
Atipia de células
epiteliales
Poca Moderada Alta
Linfocitos Moderados Pocos Muy pocos
(inmaduros)

Masa Mediastinal
Resecable
Timectomia total y
resección de tumor
No resecable
(localmente avanzada)
Diagnosticar tipo de
tejido por biopsia
Tratamiento

Evaluación patológica
Tumor no residual
Timoma sin
invasión
capsular o
carcinoma
estadio I
Seguimiento con
tomografía cada 6
meses por 2 años,
después anual
por 5
años(carcinoma)
o 10 años
(timoma)
Timoma o
carcinoma
timico con
invasión
capsular,
estadio II-IV
Considerar
radioterapia
postoperatoria
Residual
microscópico
Timoma
Radioterapia
postoperatoria
Carcinoma
timico
Radioterapia post
operatoria +
quimioterapia
Residual
macroscópico
Timoma
Radioterapia +
Quimioterapia
Carcinoma
Radioterapia +
quimioterapia

Timoma o
carcinoma timico
Localmente
avanzado
Quimioterapia
Re evaluar cirugía
Resecable
Resección de
tumor primario y
metástasis
Valorar
radioterapia
No resecable
Radioterapia +
quimioterapia
Metástasis
solitaria o pleural
ipsilateral
Quimioterapia o
cirugía
Considerar
quimioterapia +
radioterapia
Evidencia de
metástasis extra
torácicas
quimioterapia

El mediastino es el sitio
mas común de
localización de tumores
de células germinales
extra gonadales
5-10%
Benignos
• Teratomas o dermoides para tumores solidos
• Quistes epidermoides o dermoides
Malignos
• Seminomatosos
• No seminomatosos (Depende el tipo celular:
carcinoma embrional, tumores mixtos,
teratocarcinoma,
Introducción
Dale K Mueller, MD; Teratomas and Other Germ Cell Tumors of the Mediastinum; MEDSCAPE

10% de los tumores
mediastinales son de
células germinales
85% de estos son
benignos
Ocurren entre la
segunda y cuarta década
de la vida
Seminoma 25% de
tumores mediastinales
de células germinales y
3% de tumores del
mediastino
El seminoma es casi
exclusivo del sexo
masculino, pero ser han
encontrado escasos
casos en mujeres
Epidemiología

Existen varias teorías
sobre la etiología de
estos tumores pero aun
es desconocida
20% de los pacientes
con tumores no
seminomatosos
padecen de síndrome
de Klinefelter
Ellos desarrollan
tumores 10 años antes
que los que no padecen
el sindrome
Etiología

Teratoma benigno
• Una teoría sugiere que los teratomas benignos se derivan de
células de la región de la tercera hendidura branquial
• Otra que se forman a partir de células totipotenciales , que son
capaces de formar tejidos de al menos 2 de las 3 capas de
células germinales y que su localización depende de los tipos
de células presentes.
• Una tercera dice que estos tumores se originan a partir de
nidos de células germinales situados a lo largo de la cresta
urogenital que no pudieron emigrar a las gónadas en el
desarrollo embriológico.

Tumores seminomatosos y no seminomatosos
• Una teoría dice que estos tumores se desarrollan a partir
de células germinales extragonadales o
extraembrionarias del saco vitelino cuyas vías normales
de migración a lo largo de la cresta urogenital de la
gónada se detuvo en el mediastino.
• Una segunda teoría sugiere que se originan a partir de
células somáticas de la zona de la hendidura branquial
asociado con el timo en desarrollo.

Locales (benignos)
• Síntomas por compresión u obstrucción de las
porciones de la vía aérea, el esófago, o el lado derecho
del corazón y grandes venas por un tumor o quiste en
crecimiento.
• La infección puede ocurrir dentro de algunas de estas
lesiones del mediastino, en particular las de carácter
quística, o puede resultar en segundo lugar en las
estructuras cercanas (por ejemplo, los pulmones).
Signos y síntomas

Locales (malignos)
• Pueden causar todos los mismos efectos
locales como los asociados con lesiones
benignas.
• Pueden producir anomalías por la invasión de
las estructuras locales.
• Neumonía obstructiva y hemoptisis, disfagia,
síndrome de vena cava superior, y derrame
pleural, así como diversas anomalías
neurológicas tales como la parálisis de las
cuerdas vocales, síndrome de Horner, etc.

Sistémicos
• Alteraciones relacionadas con sustancias
bioactivas producidas por neoplasias específicas.
• 95% de los pacientes con tumores de células
germinales del mediastino tiene un marcador
tumoral elevado. Alfa-fetoproteína (AFP) se eleva
con mayor frecuencia que la beta gonadotropina
coriónica humana (bHCG) .
• Algunas manifestaciones sistémicas(por ejemplo,
ginecomastia, pubertad precoz) pueden ser
causados por bHCG.

Marcadores
• Los niveles elevados bHCG casi siempre se
encuentran en asociación con tumores de células
germinales no seminomatosos. (>500 mg/ml)
• Menos de 10 % de los tumores seminomatosos
producen BHCG , y los que producen es en niveles
bajos.
• La elevación del nivel de AFP no se encuentra en
individuos con seminoma puro.
• TRA- 1-60 (Tumor rejection antigen 1) es
relativamente un nuevo marcador tumoral para el
carcinoma de células embrionarias

• Biopsia por punción transtorácica
• Mediastinoscopia cervical y
mediastinoscopia extendida
subesternal
• Mediastinotomía anterior
• Toracoscopia video asistida
• Esternotomía y toracotomía
Procedimientos diagnósticos

Seminoma
• Poseen algunos cambios quísticos y se
asocian con hiperplasia linfoide folicular,
reacción granulomatosa , y fibrosis.
• Se compone de hojas o lóbulos células
redondas o poligonales de mediano
tamaño, con citoplasma claro separados
por finos septos.
• A menudo están infiltrados por linfocitos.

Teratomas
• Los teratomas maduros son comúnmente quísticos
y poseen tejidos bien diferenciados de las 3 capas
de células germinales.
• Los teratomas inmaduros contienen algunos
componentes de tejidos maduros epiteliales y
conectivos así como áreas inmaduras con
elementos neuroectodérmicos y mesenquimales.
• Los teratomas malignos se han clasificado
adicionalmente por el tipo de tejido maligno
identificado. (1) tumor de células germinales, (2)
adenocarcinoma o carcinoma escamoso, (3)
mesenquimales o de tipo sarcomatoso, y (4) una
combinación de cualquiera de los 3 tipos anteriores.

Coriocarcinoma
• (Sincitiotrofoblasto) se
componen de grandes
células multinucleadas
pleomórficas con amplio
citoplasma eosinófilo.
• (Citotrofoblasto) son
células poligonales con
citoplasma claro, núcleos
redondos y nucleolos
conspicuos.

Carcinoma
embrionario
• Su arquitectura varía de
sólido a trabecular.
• Las células son atípicas y
tienen una cantidad
moderada de citoplasma,
núcleos grandes , nucléolos
visible, y numerosas figuras
mitóticas.

Clasificación Marino y Muller –
Hermelink: se basa en el tipo
de célula que se encuentra
dentro de un timoma dado. Los
timomas se clasifican como
cortical, medular, o mixto.
Estadificación

Tratamiento
Benigno: Resección
quirúrgica
Maligno:
Radioterapia y
quimioterapia
(>35años)

Seminoma
• El tratamiento primario para el seminoma en general es radioterapia o
quimioterapia
• Tasa de curación de aproximadamente 60 a 65% después de la
radioterapia primaria y una supervivencia a largo plazo del 87%
Tumores no seminomatiosos
• A largo plazo las tasas de supervivencia libre de enfermedad después
de la finalización del tratamiento quimioterápico sistémico en estos
pacientes es de 42%
• El mejor pronóstico es para aquellos pacientes que fueron sometidos a
resección después de la quimioterapia y normalizaron o disminuyeron
los niveles de marcadores tumorales.

Lesiones quísticas primarias
y benignas del mediastino

Las estructuras quísticas
mediastínicas suponen el
31% de todas las masas
mediastínicas
Los quistes mediastínicos
congénitos representaban
en torno al 10% de todas
las masas mediastínicas
en la población adulta.

Quiste pericárdico
• Se produce por una alteración en la embriogénesis de la cavidad
celómica.
• Incidencia 1/100 000
• Es el tumor pericárdico benigno mas frecuente 7% de los tumores de
mediastino
• Su localización mas frecuente es el ángulo cardiofrenico derecho
• Suele ser un hallazgo incidental
• Sus síntomas son por ocupación de espacio (disnea, dolor torácico, tos,
arritmias) o por complicaciones propias del quiste (hemorragia,
infección)
• Se han llegado a producir taponamiento cardiaco, obstrucción de
bronquio principal y muerte súbita.
J. Gervilla Caño, J. Soler González. Quiste pericárdico. Semergen. 2010;36(3):174–176

Quiste pericárdico
• La mayoría de los pacientes tras el hallazgo
suelen permanecer asintomáticos durante
toda su vida
• Tratamientos: Aspiración percutánea guiada
por ultrasonografía o TC, Toracotomía latera
sin utilización de circulación extracorpórea.
J. Gervilla Caño, J. Soler González. Quiste pericárdico. Semergen. 2010;36(3):174–176

Quiste broncogénico
• Remanente del intestino primitivo debido a
anormalidades del desarrollo embrionario del árbol
traqueobronquial entre la quinta y decimosexta
semanas de gestación.
• Representa del 14 al 22% de todas las malformaciones
congénitas pulmonares y el 10% de las masas
mediastinales.
• Puede establecer comunicación con el parénquima
pulmonar a través de un bronquio accesorio.
• En algunos casos, puede existir conexión con esófago a
través de un pedículo de tejido fibroso.
Margarita Salcedo Chávez, Luis Felipe Alva López; Quiste broncogénico: reporte de dos casos y revisión de la literatura;
REV INST NAL ENF RESP MEX VOLUMEN 17 - NÚMERO 1 ENERO-MARZO 2004 PÁGINAS: 35-41

• Los quistes pueden ser únicos, múltiples o
multilobulados, y de acuerdo con su localización se
dividen en intraparenquimatosos y mediastinales.
• Los mediastinales usualmente están adyacentes al
tercio distal de la tráquea o proximal al bronquio
principal; por lo que a su vez se han dividido en
pericarinales (52%), paratraqueales (19%),
paraesofágicos (14%) y retrocardiacos (9%)
• Los intraparenquimatosos generalmente se localizan a
nivel de lóbulos inferiores, en el 36%, contienen aire,
frecuentemente se infectan hasta en un 75%

• Las manifestaciones son por razones
compresivas o infecciosas. Los síntomas
respiratorios son debidos a la compresión
de la vía aérea, ya que al comprimirse la
tráquea se puede presentar tos, estridor y
sibilancias. Estos se exacerban al comer o
llorar, algunos niños hiperextienden el
cuello para liberar la vía aérea.

• Histológicamente, el QB es de pared
delgada cuando no está infectado,
está compuesta por epitelio columnar
ciliado; la pared también puede
contener cartílago, músculo liso,
glándulas bronquiales y tejido
nervioso. El contenido del quiste varía
de un líquido claro hasta del de
material mucoso.

•El tratamiento de elección es el
quirúrgico, aún en pacientes
asintomáticos. El pronóstico sin
tratamiento quirúrgico tiene una
mortalidad hasta del 100% y, con
cirugía que va del 0 al 14%.

Representan el 20% de las masas mediastinales en adultos y el
35% en niños.
Son la masa mediastinal posterior más común representando el
75%.
75-80% son asintomáticos y el 50% de los pacientes están
asintomáticos.
Se pueden clasificar en:
o Derivados de nervio periférico
o Derivado de ganglios simpáticos
o Derivados de ganglios parasimpáticos (muy raros)
Reed JC, Kagan-Hallett K, Feigin DS. Neural tumors of thethorax: subject review from the AFIP. Radiology; 126:9-17

Tumores mediastinales derivados de nervio periférico
 Los tipos más comunes son el schwannoma (neurilemoma) y el neurofibroma.
 Ambas son neoplasias benignas de crecimiento lento.
 El schwannoma proviene de las células que mielinizan el nervio periférico.
Microfotografía de schwannoma.- Tumor mixto hipercelular (áreas A de Antoni) e hipocelular (áreas B de Antoni)
con células alargadas y palidez nuclear. Figuras mitóticas escasas.

 El neurofibroma es una neoplasia bien delimitada pero no encapsulada que resulta de
proliferación desorganizada de todos los elementos nerviosos incluidas células de
Schwann.
 Ambos tipos comparten su presentación en varones y mujeres por igual alrededor de
la tercer y cuarta décadas.
Microfotografía de neurofibroma.

La mayoría son asintomáticos, aunque pueden experimentar
parestesia o dolor.
Se asocian con neurofibromatosis, pero no son exclusivos de
esta entidad.
El tratamiento es la resección quirúrgica.
Imagen de cirugía videotoracoscópica
(CVT) en la que se aprecia un
neurofibroma en el vértice del
mediastino posterior derecho y la
vena cava superior

 Los tumores malignos derivados de nervio periférico son sarcomas de células
ahusadas. Se trata de la contraparte maligna de los schwannomas o neurofibromas
 Son neoplasias pleomórficas de alto grado. Afectan el mismo grupo etario que las
neoplasias benignas, aunque se han asociado a radiación previa.
Pieza de autopsia en paciente fallecido por tumor maligno
derivado de nervio periférico con infiltración de las raíces
nerviosas.

Se presentan como masas voluminosas con dolor y síntomas
de déficit sensitivo/motor.
El tratamiento es quirúrgico, cuando la enfermedad no es
resecable se opta por resección descompresiva y dosis alta de
radiación.
La recurrencia es muy común.

Tumores derivados de ganglios autónomos
Los tumores de ganglios simpáticos son neoplasias raras que
van del ganglioneuroma benigno al neuroblastoma maligno.
El 30% crecen en mediastino y son más comunes en mediastino
posterior, siendo la localización extra abdominal más frecuente.
Típicamente abarcan 3 a 5 vértebras.

 El ganglioneuroma se compone de células ganglionares maduras y encapsuladas.
 Afectan principalmente niños por arriba de los 3 años de edad y adolescentes. El 50%
son asintomáticos.
 La resección quirúrgica resulta curativa en los ganglioneuromas
Microfotografía de ganglioneuroma con células maduras
frecuentemente multinucleadas.

 El neuroblastoma está compuesto de células pequeñas no encapsuladas con
extensas áreas de necrosis, hemorragia y degeneración quística.
 60% ocurren en pacientes menores de 2 años. Es más común en varones (1.3-
2:1).
 Es altamente invasivo localmente y a distancia. Dos tercios de los pacientes son
sintomáticos al diagnóstico con dolor, síntomas constitucionales y déficits
motor/sensitivos
tumor de células pequeñas con componente fibroso incompleto (no encapsulado)

 Suelen ser secretores de catecolaminas por lo que la determinación urinaria de
ácido homovanílico y vanilmandélico son útiles en el diagnóstico preoperatorio y
en el seguimiento.
 La estadificación de los neuroblastomas se clasifica en:
 Estadio I.- tumor circunscrito no invasivo.
 Estadio II tumor con invasión local sin atravesar línea media
 Estadio III tumor que atraviesa línea media e involucra ganglios bilaterales.
 Estadio IV con enfermedad metastásica.
 Se agrega el componente S cuando hay afectación de hígado, médula o piel, lo
cual es de buen pronóstico.

El tratamiento es la resección quirúrgica. Los estadios II y III
reciben adyuvancia quimioterapéutica y a considerar
radioterapia.
La sobrevida a los 5 años es:
• En menores de 1 año es de 95-98% en estadios I y II.
• En menores de 1 año estadio IV es de 50%, pero IV-S es de
80%.
• En mayores de 1 año estadios III/IV es de 10%.

Metayodobencil
guanidina
123I-MIBG evaluar
extensión de la
enfermedad
131I-MIBG tratamiento
de neuroblastoma
avanzado
Sigue las mismas rutas
metabólicas que las
catecolaminas
Captado de forma activa
por la membrana celular
de los tumores de la
cresta neural y sus
metástasis
Julia Balaguer y Victoria Castel; Neuroblastoma; An Pediatr Contin. 2008;6(5)276-83

 Es uno de los tumores mediastinales más comunes que se manifiesta
en su mayoría como enfermedad generalizada.
 Puede tratarse de linfoma Hodgkin (más frecuente: 50-70%) o no
Hodgkin con características particulares.
 La variedad esclerosis nodular (LH) es la más común en mediastino,
con predilección por mediastino anterior y timo.
 En cuanto al LNH las variedades difuso de células grandes B y linfoma
linfoblástico son las más comunes.
C Strollo D, Primary Mediastinal Tumors Part 2. CHEST; 112:1344-57.

Linfoma de Hodgkin.
 El linfoma de Hodgkin presenta un primer pico de incidencia en la
adolescencia y uno segundo alrededor de los 50 años
 Los pacientes con involucro mediastinal son en general más jóvenes.
Linfoma mediastinal variedad esclerosis nodular.
Costello P, Jochelson M. Lymphoma ofthe mediastinum andlung. In: Taveras JM, Ferrucci JT, eds. Radiology: diagnosisimaging-intervention (vol 1).
Philadelphia: Lippincott-Raven; 1-13

Inmunohistoquímica de LH para CD30.
 La mayoría presentan enfermedad limitada supradiafragmática al
diagnóstico y sólo el 5-10% presentan lesiones extranodales.
 La identificación de adenopatías ayuda a llegar al diagnóstico por imagen
de linfoma, si bien siempre es obligado un estudio histopatológico.

20-30% de los pacientes presentan síntomas B.
El síndrome de vena cava superior y la invasión a
pared torácica son poco comunes.

Linfoma no Hodgkin.
Aunque afecta a todas las edades tiene una media de
presentación a los 55 años; y afecta más a los varones
(1.4:1)
85% de los pacientes padecen enfermedad avanzada
al diagnóstico y suelen presentar síntomas
constitucionales.

 El LDCGB (el más común) suele presentarse como una masa de crecimiento
subagudo que puede precipitar obstrucción de vía aérea o vena cava superior.
 El linfoma no Hodgkin en general se caracteriza por linfocitos malignos en un fondo
celular homogéneo.

 La mayoría de los pacientes tienen compromiso ganglionar y la enfermedad
extranodal es más frecuente que en el LH.
 El LNH tiene mayor propensión a la diseminación hematógena, así como a
involucrar mediastino medio y posterior

Enfermedad
inflamatoria
multisistémica de
etiología desconocida
Se manifiesta como
granulomas no
caseosos
Predominantemente
en los pulmones y los
ganglios linfáticos
intratorácicos
Nader Kamangar; Sarcoidosis; MEDSCAPE

Incidencia
11 :
100 000 ☻
34 :
100 000 ☺

•Hallazgo incidental en imagen de tórax
•5% de los casos
Asintomáticos
•Fiebre y anorexia
•45% de los casos
Afectación sistémica
•Disnea, dolor torácico, tos, hemoptisis
•50% de los casos
Afectación pulmonar
•Fiebre, linfadenopatia hiliar, poliartralgias
•Común en pacientes escandinavos
Síndrome de Löfgren
Signos y síntomas

• Eritema nodoso
• Paniculitis en extremidades inferiores
• Lupus pernio (lesión cutánea mas asociada):
Erupción violácea en mejillas o nariz
• Placas maculo papilares
Manifestaciones dermatologicas
• Conduce a ceguera si no se trata
• Uveítis granulomatosa
• Lesiones conjuntivales
Afectación ocular

Diagnostico
•Radiografía de tórax
•Biopsia (granulomas no caseosos)
•Estudios con galio: útiles para
diferenciar diagnostico (neumonitis
por hipersensibilidad crónica)

Estadificación
• Etapa 0 : hallazgos radiográficos de tórax
normal
• Etapa I: linfadenopatía hiliar bilateral
• Etapa II: linfadenopatía hiliar bilateral e
infiltrados
• Etapa III: infiltra solos
• Etapa IV: Fibrosis

• Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) están indicados para el
tratamiento de artralgias y otras afecciones reumáticas.
• Los pacientes con estadio I sólo requieren tratamiento ocasional con los
AINES .
Tratamiento
• Los pacientes asintomáticos pueden no requerir tratamiento
• En los pacientes con síntomas mínimos , la reevaluación de serie es
prudente
• El tratamiento está indicado para pacientes con síntomas respiratorios
significativos
• Los corticosteroides pueden producir pequeñas mejoras en la capacidad
vital funcional y en la apariencia radiográfica en pacientes con estadio más
grave II y III de la enfermedad
Con base a la afectación pulmonar

• Para los pacientes con fibrosis pulmonar avanzada de la
sarcoidosis , el trasplante de pulmón sigue siendo la
única esperanza para la supervivencia a largo plazo .
Trasplante pulmonar
• Una o ambas de las siguientes
• Capacidad vital forzada por debajo del 50 % esperado
• El volumen espiratorio forzado en 1 segundo por
debajo del 40 % del valor esperado
Indicaciones para el trasplante

Pronostico
• Hipertensión pulmonar 30%
• Oxigenoterapia a largo plazo se requiere en el
12%
• Supervivencia del 84 % a los 10 años
• Mortalidad del 11 % debido a hipertensión
refractaria pulmonar, insuficiencia respiratoria
aguda y crónica , y la sarcoidosis cardíaca.

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