Manejo de urgencia de paciente quemado segun ABA.pptx

QUEMADURAS
TRUJILLO ROMAN MARCO ANTONIO R1 CG
BECARIO:
DR. JOSE JUAN ABAHEL ARANDA BÁRCENAS.
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE POSGRADO
29 DE ABRIL DEL 2022
HERMOSILLO, SONORA.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 14 CON UNIDAD DE QUEMADOS.

DEFINICION
Una quemadura es una lesión resultante de la exposición a llamas, líquidos calientes, contacto
con objetos calientes, exposición a cáusticos, químicos, radiación o descarga eléctrica.
Manual Advanced Burn Life Support (ABLS), Tam N. Pham, American Burn Association (ABA), Chicago, 2018.

ESTRUCTURA DE LA PIEL
La piel esta conformada por 2 capas
Epidermis
•98% queratinocitos.
•2% melanocitos, cel. Merkel y Langherans.
Dermis
•Fibroblasto
•Anexos (gl. Sebáceas, gl. Sudorípara y folículo piloso)
•Terminales sensoriales (dolor, tacto, presión y temperatura).

LESION LOCAL
El resultado definitivo en cuanto a sus secuelas, depende del efectivo tratamiento local.
◦ Daño celular: la piel humana puede tolerar sin dañarse hasta 44℃.
◦ El grado de lesión depende de la temperatura y el tiempo de exposición.
A. Zona de coagulación
B. Zona de estasis
C. Zona de hiperemia
Principios de Cirugía, S. I. Schwartz Ed., 11ª Ed. Ed.Interamericana/McGraw-Hill (1 vol.). Madrid, 2.010

FISIOLOGIA DE LA QUEMADURA

CLASIFICACION
Térmicas Eléctricas
Químicas Radiación

EVALUACION INICIAL
Tensión arterial
Su toma debe hacerse en el miembro no Quemado (TAM 60 mmHg)
vía arterial (críticos grado IV y/o con los 4 miembros quemados).
Ritmo cardiaco
•Mantener entre 100 – 120 lpm.
Paraclínicos
oHto y Hb no son de utilidad las primeras 24 hrs.
oGasometría si hay >30% SCTQ y sospecha de lesión inhalatoria.
oRx de tórax diaria en pacientes críticos (IV) o lesión inhalatoria.
oECG en quemaduras por alto voltaje o antecedentes cardiológicos.

VIA AEREA
La lesión inhalatoria se manifiesta los primeros 5 dias después de haber inhalado humo y productos irritantes
de combustión incomplete.
Hay 3 tipos diferentes de lesión inhalatoria.
1) Envenenamiento por monóxido de carbono y cianuro.
2) Lesión inhalatoria por encima de la glotis.
3) Lesión inhalatoria por debajo de la glotis.

Intoxicación por monóxido de carbono.
Concentración de Carboxihemoglobina:
 Valores inferiores al 15% pueden ser asintomáticos.
 Valores del 15 – 40% disfunción de SNC con sintomatología variada.
 Valores 40 - 60% causan obnulacion o perdida de conciencia.
 Valores mayores suelen ser fatales.
Intoxicación por cianuro
Inhibe la citocromo oxidasa.
LESIONES INHALATORIAS

Lesion inhalatoria supraglótica.
• Produce obstrucción por edema supraglótico, la cual siempre inicia después de la hidratación.
Lesión Inhalatoria subglótica.
Normalmente es por quemaduras químicas.
 Disminución de actividad ciliar.
 Eritema.
 Hipersecreción.
 Edema.
 Ulceración de la mucosa.
 Incremento del flujo sanguíneo.
 Espasmo de bronquios y bronquiolos.
LESIONES INHALATORIAS

¿Cuándo sospechar una lesión de la vía aérea?
Esputo carbuceo.
Quemadura facial con destrucción de vibrisas nasales.
Agitación, ansiedad, estupor, taquipnea, cianosis.
Ronquera, tos, sonidos respiratorios guturales, estridor.
Roncus, sibilancias.
Eritema o edema naso-orofaringeo.
ABORDAJE DE VIA AEREA

MANEJO DE LA VIA AEREA
Intoxicación por monóxido de carbono: O2 humidificado con mascara al
100% hasta que los valores de carboxihemoglobina caigan al 15%.
Intoxicación por cianuro: Hidroxocobalamina, Tiosulfato de sodio y O2 al
100%.
Lesión inhalatoria supraglótica: intubación precoz.
Lesión inhalatoria subglótica. Intubar, eliminar secreciones, salbutamol,
heparina en aerosol.
Quemaduras circunferenciales: Escarotomia.
Lesión inhalatoria en niños: intubación precoz (vía aérea de menor calibre) y
escarotomia precoz.

REPOSICION DE LIQUIDOS
Calculo de líquidos para las primeras 24 hrs
Formula de Parkland
Adultos: Sol. Hartmann 2 a 4ml/ kg/ %SCQT.
Niños: Sol. Hartmann 3 a 4 ml / kg / %SCQT.
Se administra 1/2 las primeras 8 horas, 1/4 las próximas 8 horas, y 1/4 las ultimas 8 horas.
Mantenimiento
Primeros 10 kg de peso: 100 ml/kg/dia
Segundos 10 kg de peso: 50 ml/kg/dia.
Por cada kg de peso por arriba de 20 kg: 20 ml/kg/dia

REPOSICION DE LIQUIDOS
Diuresis horaria
 Colocar sonda foley
 Adultos y niños con >30 kg: 30 a 50 ml x hora
 Niños con <30 kg: 1 ml x kilo x hora.
Oliguria
 Aumentar los líquidos.
 Diuréticos en caso de no responder a líquidos.
Mioglobinuria y hematuria.
 Mantener diuresis entre 75 y 100 ml/hora.
 Agregar 12.5 gr de manitol por cada litro de fluido.

Edema pulmonar agudo: en pacientes con limitada reserve miocárdica.
Inotrópicos y disminuir aporte de líquidos.
Acidosis:
Aumentar aporte de líquidos.
Hiperkalemia:
Bicarbonato de Na, glucosa e insulina.
Hiponatremia:
Manejo de líquidos (evaporización y la orina normalizan el Na).
COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA

GRAVEDAD DE LA QUEMADURA
Clasificación de Dupuytren
Depende de la temperatura, el tiempo de exposición y grosor de la piel.
I. 1er grado (epidermis)
o Enrojecimiento e hipersensibilidad
II. 2do grado (epidermis y parte de dermis)
 Flictena y edema
 Muy dolorosas
III. 3er grado (epidermis, dermis)
 Aspecto blanco o marrón y acartonado.
 Analgesia.
 Escaras (tejido necrótico)
IV. 4to grado (tejidos blandos subyacentes)

CLASIFICACION SEGUN ABA
Quemadura epidérmica
(1er grado)
Quemadura dermoepidérmicas
(2do grado)
Quemaduras totales o profundas
(3er grado)
•Dolor y enrojecimiento.
•Después de 5 a 7 dias se descaman las
células lesionadas y dan lugar a nuevas.
•No dejan cicatriz.
•Dérmicas superficiales: quedan
queratinocitos de los apéndices (gl.
Sebácea y sudorípara) viables.
•Epitelizan en 2 semanas.
•Dérmicas profundas: se convierten en
profundas y se curan
espontáneamente.
•Epitelizan en 3 a 4 semanas, siempre
dejan cicatriz.
•Nunca curan espontáneamente.
•Solo pueden epitelizar los bordes o
con injertos de piel obtenidos de áreas
sanas.

EXTENSION DE LA QUEMADURA
Regla de los 9 de Wallace Regla de la palma.

Diagrama de Lund y Browder
EXTENSION DE LA QUEMADURA

GRUPOS DE GRAVEDAD DE BENAIM.

TRATAMIENTO LOCAL DE LAS QUEMADURAS
1) Sulfadiazina de plata.
2) Acetato de mafenide.
3) Nitrato de plata.
4) Bacitracina, neomicina y poliximina B.
5) Apósitos impregnado de plata.

Sulfadiazina de plata
oMicrobicida amplia (profilaxis).
oDestruye los injertos cutáneos.
oRetarda la migración epitelial en quemaduras de espesor parcial.
Acetato de Mafenida (crema o solución)
Antibiótico topico.
Excelente antibiótico para injertos cutáneos frescos.
Puede producir dolor al momento de aplicarse.
Se absorbe por vía sistémica y puede producir acidosis metabólica.

Ungüentos como bacitracina, neomicina y polimixina B
•Cicatrices casi cicatrizadas grandes o pequeñas.
•Quemaduras faciales de espesor parcial superficial.
•No usar en quemaduras extensas por efecto nefrotóxico.
Apósitos con plata
•Sitios donantes e injertos cutáneos.
•Quemaduras frescas de espesor parcial superficial.
•Reducen el numero de cambios de apósitos.
•Cómodos para el paciente.

MANEJO QUIRURGICO
Quemaduras de espesor total con escara rígida.
Ablación temprana.
Sindrome compartimental:
◦ Tórax: hipoventilación, aumento de presión de las vías
respiratorias, hipotensión.
◦ Abdomen: disminución de diuresis, elevación de presiones del
respirador e hipotensión.
◦ Extremidades: cianosis, parestesias, sensación de frio en la
extremidad, retardo del llenado capilar y disminución o
ausencia de pulsos periféricos.

1. TIEMPO SUCIO
1. Lavado antiséptico total.
2. Desbridamiento superficial.
3. Rasurado total en caso de ser necesario.
4. Nuevo lavado total
MANEJO QUIRURGICO

2. Tiempo limpio
1) Reevalúan quemaduras
2) Escarectomias.
3) Escarotomias.
4) Fasciotomías.
5) Curación oclusiva húmeda.
MANEJO QUIRURGICO

ESCAROTOMIA
Indicaciones
1) Quemaduras circulares.
2) Quemaduras de tercer grado.
3) Cianosis.
4) Parestesias progresivas.
5) Disminución o ausencia de pulsos.
6) Sensación de frio en la extremidad.
7) Quemaduras circulares de miembros.
8) Quemaduras toracoabdominales con mala expansión.
9) Quemaduras circulares en cuello.
Incisión quirurgica sobre un tejido necrótico producto de una quemadura grave.

ESCAROTOMIA DE TÓRAX
Indicada en quemadura profunda circunferencial que impide
la expansión del tórax.
Se incide de forma longitudinal desde la linea axilar anterior
en forma bilateral
Se debe conectar con incisiones entre las dos líneas
(subcostales y subclavicular) y desde la piel hasta la fascia,
sin abrir esta ultima.

ESCAROTOMIA DE LAS EXTREMIDADES
Se puede confirmar diagnostico con US doppler para medir el flujo sanguíneo.
Se realiza dos escarotomia, una de cada lado, se debe llegar hasta la fascia, evitando lesionar tendones,
arterias y nervios.
Miembro superior:
Se realiza por el borde interno y externo hasta la
eminencia tenar e hipotenar,
Pasar por delante de epitróclea para evitar lesionar
nervio cubital.

ESCAROTOMIA DE LAS EXTREMIDADES
Miembro inferior:
Pasar por delante de maléolo tibial interno para evitar lesionar
paquete tibial posterior.
Pasar por delante de peroné para evitar lesionar nervio ciático
poplíteo externo.
En dedos:
Hacer incisión longitudinal y bilateral en la unión del comienzo de
los pliegues interfalángicos, para evitar lesionar paquete vascular.

FASCIOTOMIA
Indicaciones
•Quemaduras eléctricas directas.
•Quemaduras con escarotomias tardías.
•Quemaduras profundas para determinar nivel de amputación.
•Sindrome compartimental.

QUEMADURAS EN ZONAS ESPECIALES
Quemaduras faciales Paciente acostado con elevación de cabeza de 30 a 40 ° .
La cara debe lavarse con agua destilada o con solución fisiológica para no irritar mucosas con antisépticos.
Se recomeinda la mascara húmeda renovable cada 2 horas.
Quemaduras oculares Fluorescencia para identificar lesiones de cornea.
Las quemaduras químicas deben ser lavadas permanentemente con solución fisiológica.
Se pueden utilizar gotas o cremas con antibiótico si hay ulcera corneal, no usar corticoides.
Quemaduras de las orejas Comprobar permeabilidad de CAE.
Evitar presión sobre el pabellón auricular, no usar vendajes compresivos, ni apoya sobre almohada.
Quemaduras de las manos Relleno capilar enlentecido debe guiarnos a descompresion.
Elevar las manos por encima del nivel del corazón., así como la movilización active durante 5 minutos/hora.
No vendajes las primeras 24 hrs si se sospecha de compromiso vascular.
Quemaduras de los pies Comprobar circulación, elevarlos y evitar los grandes vendajes.
Quemaduras de genitales y
perine
Colocar sonda foley. Quemaduras circunferenciales profundas requieren escarotomia dorsal.

TECNICAS PARA CUBRIR LAS HERIDAS
Autoinjertos
Xenoinjertos
Integra Alloderm
Aloinjertos

QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD
Alto voltaje (> 1.000 voltios) y bajo voltaje (< 1,000
voltios).
Son resultado de la conversion de energia electrica en calor.
Puerta de entrada: Manos y muñecas
Puerta de salida: pies.
Fisiopatología
Fenómeno de electroporación (poros en la membrana celular)
que lleva a la muerte celular.
Necrosis muscular por debajo del tejido sano.

Tipo se lesión:
1. Quemadura cutánea sin lesión a tejidos profundos: se prende fuego en ropas y no hay pasaje
de corriente eléctrica a través del paciente.
2. Quemadura cutánea mas lesión profunda de tejidos: lesión en grasa, fascia, musculo y hueso.
Se libera mioglobina.
QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD

MANEJO DE LA QUEMADURA ELECTRICA
• Establecer tipo de lesión.
• Examen físico.
• Mantener vía aérea permeable.
• Resucitación.
• Colocar sonda foley
• Monitoreo electrocardiográfico continuo.
• Mantenimiento de la circulación periférica.

MANEJO QUIRURGICO
Fasciotomía
Miembro superior: se realiza con electrobisturí, incidiendo piel, celular
subcutáneo y fascia.
oLiberación del túnel del carpo.

Miembro inferior: debe efectuarse por 2 incisiones.
La externa debe comenzar por delante de la cabeza del
peroné y seguir unos 25 cm sobre la diáfisis del mismo
hacia distal.
Abrir la fascia con cuidado de no lesionar nervio ciático
poplíteo externo.
La interna comienza sobre la inserción de gemelo interno y
sigue hacia distal hasta el borde interno del tendón de
Aquiles.
No lesionar la vena safena interna.

QUEMADURAS QUIMICAS
Clasificación:
Álcalis
◦ Hidróxidos, carbonatos o sodas causticas (Na, K, Li, Ca, NH4 y Bh).
◦ La mayoría en productos limpiadores y cementos.
Ácidos
◦ Hidroclorhidrico, acido oxálico, acido muriático, acido sulfúrico
Compuestos orgánicos
◦ Fenoles , Creosota y derivados del petróleo.
◦ Lesiones por contacto y tienen efectos sistémicos.

Factores que determinan la gravedad
 Agente
 Concentración.
 Volumen.
 Duración del contacto.
Tratamiento
 El personal protegido con ropa impermeable y guantes.
 Remover ropa saturada de agente.
 Cepillar en seco y/o irrigar con abundante agua.
 No neutralizar químico.
QUEMADURAS QUIMICAS

QUEMADURAS QUIMICAS ESPECIFICAS
Lesiones oculares por álcalis
 Se presentan con edema y espasmos palpebrales.
 Dispositivo ocular de Morgan para irrigación continua.
Lesiones por petróleo o sus derivados.
Naftas y los diésel.
Si se absorben de forma exagerada producen falla multiorgánica y muerte.

Acido fluorhídrico
Es frecuente en manos y dedos.
Acido inorgánico mas reactivo en los tejidos.
Se trata lavando con abundante agua o agua con cloruro de benzalconio.
Aplicar gel de gluconato de calcio y una solución de gluconato de calcio al 10% inyectado SC e
intralesional (calma el dolor de forma inmediata).
Una lesión del 2% SCQ no tratada antes de las 3 hrs es letal.
QUEMADURAS QUIMICAS ESPECIFICAS

NUTRICION DEL PACIENTE QUEMADO
Iniciar la alimentación entérica temprana.
• Evita la Perdida de masa magra en pacientes con quemaduras >20% SCQ.
Ecuación de Harris-Benedict (quemaduras <40% SCQ)
Hombres: 66 + (13.7 x peso en Kg) + (5 x altura en cm) – (6.8 x edad en años)
Mujeres: 655 + (9.6 x peso en Kg) + (1.8 x altura en cm) – (4.7 x edad en años)
Formula de Curreri
25 kcal/kg/dia + 40 kcal/ %SCQ/dia

PRONOSTICO
Calificación de Baux
o% Mortalidad = edad + %SCTQ
Factores que influyen:
•Edad.
•Porcentaje de SCQ.
•Lesiones por inhalación.
•Traumatismo simultaneo.
•Neumonía.

CRITERIOS DE INTERNAMIENTO EN
UNIDAD DE QUEMADOS
CRITERIOS DE INTERNAMIENTO EN UNIDAD DE QUEMADOS
Quemaduras de espesor parcial (2do grado) con mas del 10% SCQ.
Quemaduras que comprometan cara, cuello, manos, pies, articulaciones, genitales y perine.
Quemaduras de 3er grado en cualquier grupo de edad.
Quemaduras por electricidad.
Quemaduras por químicos.
Lesión inhalatoria.
Quemaduras en pacientes con patologías preexistente que puedan complicar su manejo o incrementar
mortalidad.
Quemadura en paciente con algún trauma concomitante.
Niños quemados en hospitales que NO tengan personal calificado.
Quemaduras en pacientes con problemas sociales, emocionales o proceso de rehabilitación.
Quemaduras circunferenciales en miembros, tórax, abdomen y cuello.

Lavado con agua y jabón, cubrir con compresas estériles.
NO colocar tópicos antimicrobianos.
Cubrir para evitar hipotermia.
• Morfina IV o algun derivado
• Suero y vacuna antitetanica.
ESTABILIZACION

CRITERIOS DE INTERNAMIENTO EN
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
CRITERIOS DE INTERNAMIENTO EN UCI
• Adultos con quemaduras cuya extensión sea > 25% de SCQ de segundo grado profundo y tercer grado.
• Niños con quemaduras de extensión > 15% SCQ de segundo grado profundo y/o tercer grado.
• Quemaduras eléctricas de 24 horas de evolución sin importar extensión y/o profundidad.
• Sospecha de lesión de vía aérea, quemadura facial, quemadura de vibrisas, quemadura mucosa oral, disfonía o aliento a
carbón.
• Paciente quemado con falla respiratoria.
• Paciente quemado con signos de choque séptico.
• Paciente quemado con signos de choque de cualquier etiología.
• Paciente quemado con politraumatismo asociado que tenga criterios de manejo en UCI.
• Asociación de enfermedades dermatológicas que requieran manejo en UCI como NET, Pénfigo y Steven Johnson.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Principios de Cirugía, S. I. Schwartz Ed., 11ª Ed. Ed.Interamericana/McGraw-Hill (1 vol.).
Madrid, 2.010
Manual ABLS 2018, Tam N. Pham, American Burn Association (ABA), Chicago, 2018.

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