Presentado en Congreso Uruguayo de Medicina Interna

1. Valoración por imágenes de la ateromatosis carotídea: ¿qué
métodos y cual algoritmo utilizar?
Dr Marcelo Langleib
Ex asistente del Dto de Radiologìa del Hospital de Clìnicas
Neurorradiòlogo del CASMU e Instituto Nacional de Cirugìa Cardìaca (INCC)
Setiembre , 2006.
Introducción :
La ateromatosis carotídea extracraneal es responsable de gran parte de los accidentes
cerebrovasculares, además muchos de ellos se originan en su sector intracraneano, en
ateromatosis del cayado aórtico y en el sector vertebro basilar - Según Blaisdell y
colaboradores, encontraron la siguiente distribución l:
- Bifurcación carotídea y origen de la carótida interna: 38%
- Intracraneana: 33%
- Vertebral: 20%
- Arco aórtico: 9%
Existe entre todos estos sectores una unidad funcional con suplencias que se efectúan
fundamentalmente a través del conocido polígono de Willys.
Por lo antedicho la evaluación de la ateromatosis carotídea no solo debe limitarse a este
sector ya que los hallazgos patológicos y las suplencias existentes entre estos vasos
tendrán implicancias en las decisiones terapéuticas.
Entonces los objetivos los objetivos de la evaluación por imágenes en pacientes con
sospecha de ateromatosis carotídea serán:
1- Determinar si existe o no ateromatosis carotídea y el grado de estenosis que esta
produce en forma precisa.
2- Valorar características morfológicas de las placas de ateroma y de su superficie.
3- Identificar lesiones en tandem en el sifón carotídeo o en la circulación intracraneal.
4- Valorar las vías de circulación colateral.
5- Identificar patología ateromatosa asociada en el cayado aórtico y en el sector
vertebro basilarLa arteriografía digital por cateterismo es considerada en la
actualidad el "patrón oro" o "gold standard " para el estudio de los vasos arteriales
extracraneales con destino encefálico y de la circulación intracraneana. Ya que esta
es una técnica invasiva, no exenta de riesgos, a lo largo del tiempo se han utilizado
diversos métodos con el objetivo de determinar si existe o no patología en estos
vasos y en caso que los hallazgos lo justifiquen seleccionar a aquellos pacientes que
serán sometidos a una angiografia digital.
Podemos distinguir dentro de los métodos por imagen 3 categorías
-Métodos invasivos dentro de los cuales están la angiografía convencional y la
angiografía digital por cateterismo.
- Relativamente invasivos: ya que requieren de la administración de contraste iodado
por vía intravenosa como la angio tomografía helicoidal ( angio TC)
-No invasivos: angio resonancia y ecodoppler de vasos de cuello
¿Cual es entonces el método de elección? ¿Cuál es el algoritmo que debemos aplicar?

2. Angiografía digital
El estudio angiográfico puede ser convencional o digital por cateterismo.
El estudio angiográfico convencional fue introducido en el año 1929 por el
neurocirujano Portugues Egaz Moniz y luego perfeccionado. Se realizaba por punción
directa de ambas carótidas en base de cuello e inyección del medio de contraste,
posteriormente con el desarrollo de las técnicas de cateterismo y los equipos digitales
fue sustituida por el estudio de elección que es hoy en día la angiografía digital por
cateterismo.
Esta técnica se realiza en salas de hemodinamía y de preferencia deben utilizarse
equipos con foco fino y matriz de procesamiento de alta resolución de 1024 x 1024
pixels.
En la mayoría de los centros el estudio se realiza por punción femoral y caterismo
selectivo de ambas carótidas pimitivas aunque tambien puede realizarse por caterismo
humeral y más recientemente se han realizado trabajos que reportan series por punción
de la arteria radial.
Un estudio angiográfico completo debe incluir:
- Valoración del cayado aórtico que permite visualizar ateromatois en el mismo y
lesiones en el origen de ambas carótidas priitivas y de las arerias vertebrales.
- Valoración de ambas bifurcaciones carotídeas por lo menos en 2 planos,
- Perfil de la circulación intracraneana que permite valorar el sifón carotideo, la
arteria comunicante posterior y la arteria oftálmica que puede pesentar flujo
invertido en las oclusiones con suplencia por carótida externa.
- Frente de la circulación intracraneana que permite valorar la arteria silviana,
cerebrales anteriores y la circulación a través de la comunicante anterior.
- Estudio selectivo de la arteria vertebral dominante con estudio de la circulación
intracraneana de fosa posterior en frernte y perfil lo cual permite valorar lesiones
asociadas en este sector y si existe circulación de suplencia del sector posterior hacia
el anterior.
El estudio así obtenido permitirá determinar
- Si los vasos estudiados están permeables u ocluidos
- Si el grado de obstrucción es significativo o no.
- Aproximarse por las características de la imagen a las características
anatomopatológicas de la placa que tienen mayor riesgo de embolización como son
la ulceración y la hemorragia .
Criterios diagnósticos e identificación de pacientes candidatos a cirugìa:
NASCET , ECST:y ACAS
El grado de estenosis carotídea en los estudios angiográficos ha sido valorado de
distintas formas en los ensayos clínicos.
Existen 2 modalidades ampliamente difundidas para realizar esta medición.
Una de ellas es la aplicada por el estudio cooperativo norteamericano conocido en
ingles como NASCET (North American Symtomatic Carotid Endarterectomy Trial) y
el segundo criterio por el estudio cooperativo europeo conocido por la sigla ECST
( European Carotid Surgery Trial).

3. El estudio NASCET mide el sitio de máxima estenosis de la luz con relación al
diámetro de la luz de la arteria carótida interna distal sana en tanto que el estudio ECST
valora el sitio de máxima estenosis en el bulbo con relación al diámetro normal de este
(figura 1).
Es importante conocer cual es el criterio utilizado a la hora de tomar decisiones
terapéuticas ya que existen diferencias entre ambos métodos, la valoración por el
método ECST sobrestima el grado con relación a la valoración NASCET y por otra
parte esta sobre valoración dependerá del tamaño del bulbo el cual anatómicamente
presenta variabilidad. Si un bulbo con paredes rectificadas por ateromatosis puede ser
catalogado como una estenosis del 30-40% con el método ECST y será considerado sin
estenosis por el método NASCET.
Según el estudio NASCET los pacientes sintomáticos que tienen estenosis del 70-99%
en la caròtida interna obtienen beneficios del tratamiento quirúrgico.
Segùn el estudio cooperativo ACAS ( Asymptomatic Carotid Ahterosclerosis Study) los
pacientes varones asintomáticos con estenosis mayores al 60% ( valorados con criterio
NASCET) también pueden beneficiarse del tratamiento quirúrgico.
Los estudios imagenológicos estarán destinados a seleccionar a este grupo de
pacientes aplicando un algoritmo que tenga los menores riesgos y costos posibles
con los mejores beneficios.
Características de la placa
Características anatomopatológicas de la placa como ulceración y hemorragia pueden
inferirse por hallazgos en la arteriografía como son la presencia de un "nicho",
irregularidad de la luz y densidad del contraste; sin embargo la precisión diagnóstica de
estos hallazgos y su valor clínico están en discusión. Algunos estudios han demostrado
falsos positivos y falsos negativos extremadamente altos como para aceptar estos
criterios por lo cual so elementos que se valoran pero habitualmente quedan en un
segundo plano con relación al grado de reducción de la luz.
Riesgos y Complicaciones
Los riesgos y complicaciones de la arteriografía digital por cateterismo pueden
agruparse en 3 grandes grupos :relativos al medio de contraste:, relativos a la punción
arterial y al cateterismo y relativos al cateterismo súper-selectivo de los vasos
encefálicos.
Estos riesgos dependerán de la experiencia profesional de quien realza el estudio y del
grado de patología vascular que presenta el paciente ya que a mayor ateromatosis mayor
riesgo de embolia por desprendimiento de pequeños trombos en la superficie de las
placas.
Estudios cooperativos prospectivos y randomizados como el ACAS reportaron un total
de 1,2% de eventos neurológicos sobre un total de 412 angiografías cerebrales
realizadas.(1995) cifra similar a la reportada por Dion (1987) en una serie prospectiva
sobre mas de mil estudios : 1,3 % de eventos neurológicos.
Heiserman reporta sobre mil pacientes un 1% de complicaciones neurológicas de las
cuales solo el 0,5% fueron permanentes . El total de complicaciones incluyendo todos
sus tipos es muy variable ya que complicaciones menores suelen no registrarse.
La mortalidad es inferior al 0,1%

4. Ecodoppler de vasos de cuello:
Los estudios ultrasonográficos ecodoppler y eco doppler color son por su disponibilidad
y bajo costo la primera línea de estudio realizarse para el estudio del sector
extracraneano de los vasos con destino encefálico.
Este estudio permite valorar la permeabilidad vascular, confirmar o descartar la
presencia de ateromatosis y valorar el grado de estenosis y las características delas
placas aproximándose a su naturaleza anatomopatológica.
El grado de estenosis se valora fundamentalmente por las alteraciones en la velocidad
del flujo producidas a nivel de la zona de máxima estenosis. Picos sistólicos superiores
a 125 cm /s y menores a 225cm/s sitúan la estenosis en el rango 50-69% y mayores a
225cm /s de pico sistólico en el rango del 70-99%. Estos criterios diagnósticos pueden
diferir según el laboratorio vascular donde se realiza el estudio, los valores mencionados
son los más aceptados en la literatura.
La oclusión carotídea es un diagnóstico que se cuando no se registra flujo con el
Doppler pulsado ni con el Eco Doppler Color y se registra una señal doppler de tipo
preoclusivo en los sectores proximales. De acuerdo al tiempo evolutivo de la misma
puede verse el trombo con menor o mayor ecogenicidad.
Con respecto a las características de la placa, como ya hemos dicho al hablar de la
angiografía, existen elementos que pueden sugerir la presencia de ulceración y
hemorragia.
El ecodoppler clasifica las placas por su ecogenicidad, superficie y por la presencia o
ausencia de calcificaciones. Lesiones de muy baja ecogenicidad sugieren la presencia de
hemorragia y lesiones de superficie irregular la presencia de ulceración. La palca
fibrocálcica se observa como de moderada ecogenicidad con calcificaciones que
producen cono de sombra.
Angio TC:
La angio tomografía helicoidal y multislice permiten estudiar el sector vascular extra e
intracraneano mediante la inyección de contraste yodado intravenoso en una dosis
similar a la utilizada para realizar una angiografía cerebral.
Son 3 las tàcnicas de reconstrucción que pueden emplearse a partir de las imágenes
axiales obtenidas: reconstrucción tridimensional de superficie , reconstrucción
tridimensional de volumen y proyección de intensidad máxima.
Estas 2 últimas son las de elección ya que permiten visualizar los vasos a pesar de que
presenten importantes calcificaciones que pueden dificultar por este método la
visualización del grado de estenosis
Los trabajos internacionales muestran muy buena correlación con la arteriografía y el
mayor inconveniente sería la administración de medio de contraste, además las
calcificaciones dificultan la visualización de las estenosis.
Los resultados en relación a la arteriografía , angio RM y ecodoppler los analizaremos
detalladamente más adelante.

5. Angio RM:
Existen básicamente 2 técnicas que pueden utilizarse para el estudio de los vasos extra e
intracraneanos mediante resonancia magnética: Tiempo de Vuelo (TOF) y Contraste de
Fase. En la segunda puede administrarse gadolinio , medio de contraste paramagnètico
que a diferencia de los utilizados para tomografía o angiografía no presenta
contraindicaciones ni reacciones adversas reportadas.
Los resultados con relación a la angiografía son satisfactorios , con sensibilidades
superiores al 90% , el mayor inconveniente que se ha señalado a la angio RM es que
sobreestima el grado de estenosis por lo cual estenosis muy severas pueden ser
diagnosticadas como oclusión. Además vasos muy tortuosos o cambios de direcciòn
pueden presentar perdida de la señal .
Como veremos esta técnica es hoy día una de las más utilizadas en conjunto con el
ecodoppler para valorar los pacientes portadores de ateromatosis superior al 50% y
seleccionar los pacientes candidatos a arteriografía selectiva digital.
Algoritmo diagnóstico: propuesta y controversias
La arteriografía fue durante muchos años el único método diagnóstico disponible para el
estudio de los vasos encefálicos en su sector extra e intracraneano.
Con el advenimiento de las técnicas ultrasonográficas en los años 80 fue posible
estudiar en forma no invasiva el sector extracraneano y seleccionar los posibles
candidatos a arteriografía y cirugía-
El eco-doppler y el eco doppler color fueron utilizados como técnicas de screening
para seleccionar los pacientes candidatos a la arteriografía y cirugía.
Más recientemente el desarrollo de la angio TC y la angio RM hicieron posible estudiar
en forma simultánea y no invasiva el sector extra e intracraneano.
Surgen entonces interrogantes y controversias:
- ¿Puede realizarse la endarterectomía carotídea sin arteriografía digital?
-¿Cual o cuales son los métodos que deben aplicarse para alcanzar esta meta con los
menores riesgos y costos posibles?
-¿Que pacientes deberán ser sometidos a angiografía digital y en cuales los estudios no
invasivos son suficientes?
Quienes han sostenido que es posible realizar la endarterectomía sin angiografía digital
se basan en que:
- Los estudios no invasivos ( ecodoppler color) son suficientemente exactos para
identificar los pacientes candidatos a cirugía :
- Las lesiones no diagnosticadas por ecodoppler son poco significativas.
- La arteriografía implica un riesgo sustancial para el paciente.
En oposición a esta línea algunos trabajos muestran que los estudios no invasivos
pueden sobreestimar grado de estenosis y además quedan sin valorar estenosis
intracraneanas que hoy dìa con el desarrollo de procedimientos endovasculares pueden
beneficiarse de tratamiento.

6. Numerosos trabajos se han publicado en los últimos 20 años con el objetivo de
determinar la sensibilidad y especificidad de cada uno de los métodos reseñados en este
trabajo, y se han estudiado los resultados de la aplicación de cada uno de ellos juntos o
por separado en relación a la arteriografía.
En nuestro medio el ecodoppler se ha utilizado como primera línea en el diagnóstico de
la enfermedad carotídea extracraneana desde final de los años 80. Se ha realizado series
comparativas retrospectivas analizando los resultados de esta técnica. En el año 1992
Esperón analiza los hallazgo en 107 pacientes encontrando una buena correlación con
una sensibilidad 80 para el diagnóstico de estenosis. Entre las observaciones realizadas
en este trabajo se observa la disparidad de criterios entre diferentes laboratorios que
realizan el estudio.
Más recientemente (2000) un trabajo realizado por los Dres Perez , Riera y Sciuto
donde se correlaciona retrospectivamente los resultados de diferentes laboratorios de
ecodoppler con estudios angiográficos encuentran resultados similares con
sensibilidades del 79,4%,76% y 78.6% para las estenosis del 70-99%, 50-69% y
menores al 50% respectivamente. Concluyen que los resultados muestran un grado de
correlación inferior a los publicados internacionalmente inclusive cuando se tienen en
cuenta datos provenientes de meta análisis que incluyen datos provenientes de varios
centros similar al trabajo realizado y de acuerdo con estos datos el ecodoppler no
debería utilizarse como único método previo a la cirugía. Meta-analisis recientes (4)
realizados a nivel internacional también encuentran que los resultados de los
ultrasonográficos presentan gran variabilidad entre distintos centros y a pesar que
encuentran una lata sensibilidad para estenosis superiores al 70% (sensibilidad 90%) ,
sugieren que la toma de decisiones en base a este único estudio debe ser muy cautelosa.
En cuanto a los resultados de la angio RM y angio TC ambos muestran un grado alto de
sensibilidad superior al 90% levemente mayor para la angio RM (2,3), este último
estudio es en la literatura el mas difundido en la valoración vascular en conjunto con el
ecodoppler. En nuestro medio ambos estudio se realizan excepcionalmente , son poco
accesibles y no existen estudios nacionales que valoren sus resultados.
En cuanto a la comparación de los 3 métodos no invasivos el año 2002 Patel y col
realizaron un trabajo tendiente a evaluar juntos y por separado cada uno de los métodos.
Incluyeron en el trabajo 67 pacientes 34 de los cuales tenían realizados los cuatro
métodos diagnósticos. Los resultados obtenidos por el ultrasonido , resonancia y
tomografía en relación a que pacientes eran operables y cuales no coincidieron el el
80% de los pacientes. La tomografía computada subestimó las estenosis y la resonancia
las sobreestimó en tanto el ultrasonido presento buena correlación en el rango 70-99% .
Cuando se utilizaron 2 técnicas no invasivas en conjunto o 3 si las 2 primeras
presentaban discrepancias la sensibilidad aumento al 94%. Los autores concluyen que
las tres técnicas no invasivas muestran resultados similares en la valoración de las
estenosis extracraneanas cuándo se utilizan solas y se comparan con la angiografía y
que ninguna de estas técnicas es suficiente por si sola para reemplazar a la arteriografía
por sustracción digital (DSA) Sugieren la utilización de por lo menos 2 técnicas no
invasivas para obtener buenos resultados.
El mas recientemente meta análisis publicado cuyo autor es Wardlaw y col. (Lancet,
Mayo 2006) incluye 41 estudios con 2541 pacientes y 4876 arterias reporta las
siguientes sensibilidades y especificidades para el rango de estenosis del 70-99:angio

7. RM realizada con técnica de contraste de fase y gadolinio presenta una sensibilidad del
94% y Especificidad del 93% .. En tanto el Ecodoppler , Angio RM con técnica TOF y
Angio TC los resultados fueron : sensibilidades 89%, 88% y 76% y especificidades del
84%,84% y 94%. En el rango de estenosis 50-69% encuentra que los resultados cuando
se aplica uno o mas de uno de los métodos no invasivos son muy dispersos , poco
fiables y con gran heterogeneidad entre los estudios. Este mismo autor sugiere en un
trabajo donde se estudia el costo efectividad que los estudios no invasivos pueden ser
utilizados pero se requiere auditar y homogeneizar los resultados de estos estudios para
prescindir de la angiografía.
Conclusiones:
1) Por su menor costo y mayor disponibilidad el Ecodoppler Color es aceptado
internacionalmente como el estudio de primera línea en el estudio de pacientes con
sospecha de ateromatosis carotídea.
2) Los trabajos publicados internacionalmente y a nivel nacional sugieren que: en
aquellos pacientes que presentan ateromatosis superior al 70% según NASCET o 50-
69% sintomáticos y que por lo tanto pueden ser candidatos a cirugía debe realizarse un
método no invasivo con el objetivo de estudiar el sector intracraneano y confirmar los
hallazgos del ecodoppler.
3)Como segunda línea puede realizarse Angio RM o Angio TC siendo la combinación
diagnóstica Ecodoppler Color + Angio RM la mas utilizada internacionalmente.
El algoritmo Ecodoppler Color + Angio TC muestra también buenos resultados y la
elección de uno u otro debe hacerse en función de la disponibilidad y costos.
4) En aquellos pacientes que presenten discrepancias entre ambos estudios o ante la
sospecha de oclusión carotídea debe realizarse una angiografía digital por cateterismo
de los vasos con destino encefálico.
5) En nuestro medio, donde aún existe poca disponibilidad y experiencia con las
técnicas de angiotomografía y angio RM que internacionalmente muestran mejores
resultados, debe realizarse angiografía en aquellos pacientes que son candidatos a
cirugía y fundamentalmente en los que el ecodoppler sitúa la estenosis en el rango 50-
69%
6)Ante el planteo de oclusión carotídea por un método no invasivo debe realizarse
siempre una angiografía por sustracción digital
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Foto 1: Angio Tc de bifurcación carotídea MIP , se observa estenosis irregular y el
Artefacto que producen las calcificaciones

9. Figura 1
Criterios de medición de las estenosis
Foto 2:
Ecodoppler Color con nicho por posible ulceración en carótida interna

10. Foto 3 y 4: Angiografía digital del cayado aórtico, estenosis subclavia izquierda,
oclusión de carótida primitiva izquierda. Circulación encefálica frente que muestra
suplencia por comunicante anterior .

11. Foto 5: Ecodoppler . Placa fibrosa que produce estenosis severa mayor al 70% .