Este documento presenta tres casos clínicos de infecciones en el pie diabético. El primer caso involucra una úlcera plantar sin signos de infección. El segundo caso es de un paciente con múltiples infecciones recurrentes que requiere cultivos profundos. El tercer caso es de un paciente con osteomielitis del dedo del pie causada por Pseudomonas aeruginosa que requiere hospitalización y posible cirugía.
3. CASO 1
- MAB, F, 68 años, Diabetes > 20 años, HTA, obesidad
- Portadora de Marcapasos
- Portadora de prótesis rodilla izquierda
- Callosidad plantar hace 2 meses con debridación y cultivo
- Proteus penneri S: AMK, CIP, FEP IMP, SAM
- Recibió Ciprofloxacina por 2 semanas. 6 semanas sin ATB
Pie Diabético
4. CASO 1: úlcera plantar
- Acude referida por
traumatólogo
- Rx sin signos de
osteomielitis
Pie Diabético
5. PREGUNTA # 1
¿ Tomaría muestra para cultivo ?
1. Si realizaría cultivo
2. Si, pero no cuento con laboratorio
3. No es necesario
4. No se
Pie Diabético
6. PREGUNTA # 2
¿ Reiniciaría antibioticoterapia ?
1. Si
2. Si, pero posterior a resultado de cultivo
3. No
4. No se
Pie Diabético
7. Ulceras plantares (mal perforante plantar)
- Alteraciones de sensibilidad por neuropatía periférica
- Clasificar severidad según profundidad y tamaño
- Definir presencia de infección
Pie Diabético
8. Clasificación pie diabético
Wagner Meggit
Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5
Piel
intacta
Úlcera
superficial
Ulcera
profunda a
tendón,
hueso o
articulación
Úlcera
profunda
con absceso
u
osteomielitis
Gangrena
distal de pie
Gangrena
total de pie
Welwdji EP and Fokam P. Treatment of the diabetic foot – to amputate or not?. BMC Surgery 2014;14:83
Pie Diabético
9. Signos indicativos de infección
- Inflamación (enrojecimiento, calor, induración, dolor)
- Presencia de secreción
- Friabilidad o descoloración de tejidos
- Fetidez
- Signos de necrosis o gangrena
- Signos o síntomas sistémicos de infección
Pie Diabético
10. Clasificación pie diabético
Pedis e IDSA
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
No infección Leve Moderado Severo
Sin signos ni
síntomas de
infección
Superficial,
limitada en
tamaño y
profundidad
Profunda y
más extensa
Signos
sistémicos de
severidad o
sepsis
2012 IDSA Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis 2012;54(12):132-173.
Pie Diabético
11. Heridas no infectadas no
requieren de cultivo ni
requieren antibioticoterapia
CASO 1: úlcera plantar
Pie Diabético
12. Factores de riesgo de infección
- Ulceración crónica > 30 días
- Antecedente de úlceras recurrentes
- Antecedentes de infección y/o amputación
- Lesión traumática
- Disminución o pérdida de la sensibilidad
- Arteriopatía periférica
Pie Diabético
13.
14. CASO 2:
• EMB, M, 56 años
• Tabaquismo, obesidad, DM2
• Enf coronaria con obstrucción 90 % circunfleja proximal
• Claudicación intermitente con Arteriopatía periférica sev
•Limpieza quirúrgica lesión en pie izquierdo 2013 y 2014
Pie Diabético
15. CASO 2:
•Limpieza quirúrgica lesión en pie izquierdo 2013 y 2014
Cultivo pie (27/7/13) Pseudomonas aeruginosa: sensible a todo
Cultivo pie (26/08/13) Proteus mirabilis: sensible a todo
Cultivo pie (17/09/13) Candida parapsilopsis S: FLU
Staphylococcus epidermidis S: GM, MOX, VA, RIF, TEI
Cultivo pie I (28/07/14) E faecalis S: AMP, LIN, TEI, VA R: GM
P mirabilis: sensible a todo
E coli BLEE + S: AMK, ERT, IMP, MER , CIP
Pie Diabético
16. PREGUNTA # 3
¿ Los resultados de los cultivos
superficiales son representativos ?
1. Siempre
2. Nunca
3. A veces
4. No se recomiendan hisopados superficiales
5. No se
Pie Diabético
17. Cultivos superficiales
- Sensibilidad: 49 %
- Especificidad: 62 %
- Likelihood ratio positivo: 1,1 %
- Poco representativo (contaminación superficial)
- Evitar hisopados superficiales de heridas no debridadas
2012 IDSA Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis 2012;54(12):132-173.
Pie Diabético
18. Toma de muestra para cultivos
- Previa limpieza y/o debridamiento
- Tejido profundo tomado por biopsia o curetaje
- Aspiración de secreción de colecciones
- Evitar muestras necróticas
- En infecciones leves sin ATB previo: cultivo vs no ?
Pie Diabético
19. CASO 2:
• Múltiples limpiezas Qx y amputación 5to dedo (2016)
Hemocultivos (18/11/16)
Serratia marcencens
S: AMK,CIP, GM, LEV, TYG, FEP, I: CAZ, CRO, MER, ERT R: SAM, ATM, COL
Cultivo herida 25/11/16)
Proteus penneri
S: AMK, SAM, ATM, FEP, CAZ, CRO, ERT, GM, IMP, MER, TZP R: NA, CIP, LEV
Pie Diabético
20. • Mayo 2017: fiebre
• Ulceración con áreas de
necrosis , eritema y aumento de
volumen en pie.
Pie Diabético
22. Pie diabético infectado
- Orientar tratamiento empírico con la coloración de Gram
- Esperar resultado de cultivo de ser posible
- Rotación de tratamiento empírico en 56 % de pacientes
Richard JL et al. Management of patients hospitalized for diabetic foot infections. Diabetes Metab, 2011 Jun; 37 (3): 208-15
Pie Diabético
23. ETIOLOGIA MICROBIOLÓGICA
- Muy variable
- Monomicrobiana o polimicrobiana
- Posibilidad de presencia de anaerobios
- Mayor posibilidad de agentes resistentes
- Difícil establecer algoritmos terapéuticos
Pie Diabético
24. ETIOLOGIA MICROBIOLÓGICA
- CGP: infecciones leves a moderadas
- BGN o polimicrobianas: infecciones severas o ATB previo
- Anaerobios: gangrena o isquemia o fascitis necrotizante
- Pseudomonas aeruginosa factores de riesgo
- MRSA o agentes XDR : factores de riesgo
Pie Diabético
25. Tratamiento definitivo (ATB) drogas y duración
- Resultado de cultivo monomicrobiano vs polimicrobiano
- EV vs VO: Severidad y profundidad de infección
- Considerar compromiso vascular arterial
- Considerar expectativa de respuesta terapéutica
- Considerar efectos adversos, interacciones, daño colateral
- Depende de efectividad de limpieza quirúrgica
Pie Diabético
26. Pie diabético infectado
- Neuropatía periférica en 87 % de los pacientes
- Alrededor de la mitad con arteriopatía periférica
- Alrededor de la mitad con osteomielitis
- Antecedente de úlcera infectada en 40 %
- Alrededor de la mitad recibió ATB previo (< 3 meses)
- Algún tipo de amputación en 35 % pacientes
- Recurrencia local en el 21 % de los no amputados
Richard JL et al. Management of patients hospitalized for diabetic foot infections. Diabetes Metab, 2011 Jun; 37 (3): 208-15
Pie Diabético
27.
28. CASO 3
- JJR, M, 83 años, Diabetes > 30 años, HTA, TR,
- Tabaquismo - Enfermedad arterial obstructiva periférica
- Mayo 2015: presenta lesión en 2do dedo con sobreinfección
- No mejora con cefadroxilo (7d) y rotan a ciprofloxacina
- Realizan debridación de herida y realizan cultivo
- Referido ante resultado de cultivo
Pie Diabético
33. Clasificación pie diabético
Pedis e IDSA
2012 IDSA Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis 2012;54(12):132-173.
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
No infección Leve Moderado Severo
Sin signos ni síntomas
de infección
Superficial, limitada en
tamaño y profundidad
Profunda y más
extensa
Signos sistémicos de
severidad o sepsis
Hospitalización 0 %
Amputación 3 %
Hospitalización 4 %
Amputación 3 %
Hospitalización 52 %
Amputación 46 %
Hospitalización 89 %
Amputación 70 %
34. Criterios de hospitalización
- Severidad de infección
- Otras causas médicas o metabólicas
- Falla de respuesta
- Requerimientos quirúrgicos
- Causas sociales
Pie Diabético
35. PREGUNTA #
¿ Como delimita la presencia de
osteomielitis?
1. Clínicamente con evidente engrosamiento
2. Clínicamente con prueba de estilete
3. Imagenológicamente con Rx
4. RMN
5. Gammagrama
Pie Diabético
36. Osteomielitis
- Rx de pie: Sensibilidad: 54 % Especificidad: 68 %
- RMN de pie: Sensibilidad: 90 % Especificidad: 79 a 82 %
- GG: menos específico
- Si Rx es positiva no requiere RMN
Pie Diabético
37. PREGUNTA #
¿ Discutiría la necesidad de limpieza
quirúrgica?
1. En caso de osteomielitis
2. En caso de gangrena o tejido desvitalizado
3. En caso de fascitis necrotizante
4. Colecciones o abscesos
5. Todas las anteriores
Pie Diabético
38. Tratamiento Quirúrgico
- Ante presencia de abscesos, gas, fascitis necrotizante.
- Osteomielitis
- Tejido desvitalizado e inviable, gangrena
Pie Diabético
39. CASO 3
* Amputación dedo (30/07/15) tratada con FEP y CIP
Pseudomonas aeruginosa S: AMK, GM, ATM, FEP, CAZ, MER, IMP, CIP, LEV
* Infección herida (26/01/16) tratada con ceftibuten
Escherichia coli S: AMK, ATM, FEP, CRO, COL, ERT, TYG, I: TZP, R: NA, SAM, CIP,
* Infección pie (16/03/16) tratada con ceftibuten
Escherichia coli S: AMK, ATM, FEP, CAZ, CRO, COL, ERT, IMP, TYG, SAM R:, CIP,
* Amputación infracondilea (09/08/16) tratada con MER y luego AMK
Escherichia coli BLEE + S: ERT, MER, IMP, AMK R: FEP, CRO, CIP
* Cultivo herida muñón (20/09/16) tratada con MER
Escherichia coli BLEE + S: ERT, MER, IMP, SXT R: AMK, FEP, CRO, CIP
* Amputación supracondilea tratada con SXT
Pie Diabético
40.
41. - Amplio espectro
CGP (MSSA y MRSA), estreptococos, enterococos
BGN, incluyendo Pseudomonas aeruginosa
Anaerobios (moxifloxacina)
Otras: mycobacterias
QUINOLONAS - VENTAJAS
- Buenas concentraciones tisulares (piel, hueso)
- Tratamiento secuencial (EV -> VO)
Pie Diabético
- Seguro en falla renal
Moxifloxacina: no requiere ajuste
- Alta experiencia en su uso amplio y prolongado
42. - Disminución de sensibilidad
QUINOLONAS - DESVENTAJAS
Patrón de susceptibilidad de gérmenes mayormente aislados de muestras de pacientes del
servicio de la emergencia y hospitalización del IMLF - año 2015, expresados en % de sensibilidad
0: no probado Emergencia Hospitalización
* cepas en orina
E.COLI P.AERUGINOSA S.AUREUS E.COLI P.AERUGINOSA K.PNEUMONIAE S.AUREUS
ANTIBIÓTICO/Nº CEPAS 306/*184 59/*5 138/*0 70/*22 54/*0 27/*4 37/*0
CIPROFLOXACINA 51% 64% 95% 40% 60% 67% 92%
Datos cortesía Lic Carolina Macero del IMLF
44. - Limitación de uso por la FDA en el 2016 en
bronquitis aguda, exacerbaciones de EPOC,
sinusitis aguda e infecciones urinarias no
complicadas
- Para infecciones severas, incluyendo anthrax,
tularemia (plaga), neumonía bacteriana, entre
otras, los beneficios sobrepasa los riesgos, por lo
que debe permanecer como opción terapéutica
QUINOLONAS - DESVENTAJAS
FDA 26 julio 2016. https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm513183.htm
45. - Exclusión de guías IDSA 2014 como opción en
infecciones comunes de piel y partes blandas
- Riesgo de efectos adversos raros articulares,
tendones, músculos, SNC, glucosa, QT (Tdp)
QUINOLONAS - DESVENTAJAS
