O documento discute as afecções neurovasculares nos membros inferiores em pacientes diabéticos. Aborda a epidemiologia da diabetes, o pé diabético, a neuropatia diabética, a isquemia periférica e o pé de Charcot. Também fornece detalhes sobre o exame clínico e os testes para avaliar a neuropatia e a isquemia vascular.

1. Titulo da Comunicação
AUTOR:
Parreira, Manuel
Assistente Graduado de Cirurgia Geral, Serviço Cirurgia 2
Instituição: C. H. Algarve – Unidade Faro
Faro, 19 de Junho de 2015
Afecções neurovasculares nos membros
inferiores em doentes diabéticos
119-06-2015

2. Pandemia da Diabetes Mellitus
• Previsão de 380 milhões de diabéticos em
2025 a nível Mundial
• Ano 2009: 905.035 diabéticos Portugal
(11,7%)
• Maior prevalência acima dos 65 anos
• Primeira causa de
– Cegueira
– IRC
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3. Definição de Pé Diabético
• “ Pé diabético é a situação de infecção, ulceração e/ou
também a destruição de tecidos profundos dos pés,
associados com anormalidades neurológicas (panneuropatia)
e vários graus de doença vascular periférica no membro
inferior.”
*DEFINIÇÃO DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE
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4. Epidemiologia – Pé diabético
• Tempo médio de cura da úlcera: 6 meses
• Prevalência da úlcera: 4 a 10%; 2/3 cicatrizam
• Recorrência da úlcera aos 2 anos: 17 a 81%
• 28% dos doentes com úlcera são amputados
• 8% destes são amputações major (CR)
• Risco de amputação:15 x>maior no diabético
• Demora média internamento do diabético com
lesão no pé: 20 dias
• Taxa de reinternamento: 20,2%
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5. Amputações - Portugal
• Ano 2002: 13.6%
• Ano 2006: 8.9%
• Objectivo: 3,6%
• Região Alentejo, Algarve: taxas muito elevadas
• Diminuição inicial nas taxas de amputação
hospitalares (50%) quando se inicia a consulta,
depois normaliza por predominância de doentes
com pé neuroisquémico
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6. Estudo Eurodiale
14 Centros Multidisciplinares/Prospectivo
• Idade : +/- 65 anos (+/- 12 anos)
• Sexo Masculino: 65% dos doentes
• Duração diabetes: 70% doentes/DM 10 anos
• Co-morbilidades: 32% dos doentes
• HA1c: >8,2% em 50% dos doentes
• DAP: 49% dos doentes
• Infecção: 58% dos doentes
• Úlceras não plantares: 52 % dos doentes
• Úlceras Neuropáticas/Isquémicas : 50% cada
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7. Etiopatogenia
NEUROPATIA
ISQUÉMIA
ARTROPATIAINFEÇÃO
19-06-2015
IMUNIDADE
DIMINUIDA

8. A origem do problema
Diabetes mal
controlada
Diminuição da sensibilidade
nos pés (neuropatia)
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Perda da sensação
protectora

9. Neuropatia diabética
Aos 20 anos de evolução da diabetes a neuropatia
atinge > 40% doentes
NEUROPATIA
AUTÓNOMA (FIBRAS AMIELÍNICAS)
(Atingidas em primeiro lugar)
DEGENERESCÊNCIA
DAS FIBRAS
NERVOSAS
H I P E R G L I C É M I A
 VIA DOS POLIÓIS ( ATPase)
 FORMAÇÃO DE AGE’s
 ACUMULAÇÃO DE RADICAIS LIVRES
 FACTORES IMUNOLÓGICOS (?)
SOMÁTICA OU SENSITIVO-MOTORA
(FIBRAS MIELÍNICAS)
19-06-2015 9

10. 19-06-2015 10

11. 19-06-2015 11

12. Neuropatia Diabética (NP)
• Heterogénea
• Diversas manifestações clínicas
• Focal ou Difusa
• Tipo
– Neuropatia Diabética Periférica (DPN)
– Crónica, sensitivo-motora e bilateral
– Neuropatia Motora Autonómica
• A NP é um diagnóstico de exclusão
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13. Neuropatia Diabética
Autonómica
19-06-2015 13

14. Diagnóstico Diferencial das
Neuropatias Periféricas
• Neuropatia inflamatória desmielinizante
crónica
• Medicamentosa
• Défice de Vit. B12
• IRC
• Alcoólica
• Vasculites
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15. Neuropatia
DIAGNÓSTICO
ELECTROFISIOLOGIA
BIÓPSIA / HISTOLOGIA
N O R M O G L I C É M I A
TRATAMENTO SINTOMÁTICO DA DOR
• ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
• CARBAMAZEPINA
• GABAPENTINA
• PREGABALINA
CLÍNICA – CLÍNICA – CLÍNICA
TRATAMENTO
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16. Neuropatia Diabética
• Sintomática
– Dor em queimadura, formigueiro, facada, choque
eléctrico, lancinante
– Alodinía e Hiperalgesia
– Exacerbação nocturna e alivía com a actividade
• Assintomática
– Hipoalgesia DEVASTAÇÃO SILENCIOSA
– Deformação do pé PÉ DIABÉTICO
– Úlceras neuropáticas AMPUTAÇÃO
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17. Testes de
Avaliação Neurológica
• Pesquisa da sensibilidade protectora com o
monofilamento de Semmes-Weinstein (10 g)
- 3 áreas plantares
- Especificidade:
60% - 1 área
80% - 3 áreas
- Sensibilidade 90%
Tem sensibilidade protectora se sente pelo
menos em duas das três áreas pesquisadas
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18. Testes de
Avaliação Neurológica
 Teste do Diapasão de 128 Hz, avaliação da
sensibilidade profunda
- Testar 3 vezes,
alterna uma sem
vibrar
Tem sensibilidade protectora se sentir em duas das três
pesquisas
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19. Isquémia
ATEROSCLEROSE
ARTERIAL = ISQUÉMIA
PERIFÉRICA
 HTA
 DISLIPIDÉMIA
 TABAGISMO
 50% MAIS FREQUENTE NOS DIABÉTICOS
(Estudo de Framingham)
 IGUAL INCIDÊNCIA EM AMBOS OS SEXOS
 BILATERAL
DIMINUIÇÃO 1% HgA1
Reduz 25% complicações microvasculares
Reduz em 36% a taxa das amputações
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20. 19-06-2015 20

21. Alterações vasculares periféricas
Abertura de shunts

Dilatação venosa
Artérias do Pé

Calcificação da
túnica muscular

Maior velocidade
de fluxo
Artérias da Perna

Placa de Ateroma
(Íntima)
NEUROPATIA ISQUÉMIA
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22. Artropatia de Charcot
ATINGE - AINDA QUE DE FORMA MÍNIMA -
17 A 30% DOS PÉS DIABÉTICOS NEUROPÁTICOS
TEORIA
HIPERVASCULAR
NEUROPATIA
AUTÓNOMA
OSTEOPENIA
DESEQUILÍBRIO MUSCULAR
DEFORMIDADE POSTURAL
RIGIDEZ
ARTICULAR
INSENSIBILIDADE
FRACTURA /
LUXAÇÃO
ARTICULAÇÃO
OU PÉ DE
CHARCOT
TEORIA
TRAUMATICA
NEUROPATIA
MOTORA
TEORIA
TRAUMATICA
NEUROPATIA
SENSITIVO
TEORIA DOS FATORES
INFLAMATÓRIOS
(Citoquinas pró-inflamatórias)
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23. Fisiopatologia do Pé de Charcot
• Teoria Neurotraumática
– Polineuropatia somática com insensibildade e trauma
repetido levam a excesso de carga, com entorses,
luxações e fracturas num ciclo vicioso
• Teoria Hipervascular
– Neuropatia autónoma leva a hipervascularização por
abertura dos shunts A-V com osteoclasia, considera
também a polineuropatia somática
• Teoria Inflamatória ou Factores
Conjugados
– Citoquinas pró-inflamatórias
– Activam os osteoclastos por desequilíbrio do sistema
osteoprogesterina/RANK-L (também na génese da
mediocalcinose)
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24. Factores de Risco
Pé de Charcot
• < 1% dos diabéticos, calamidade
• Factores de risco:
– Polineuropatia sensitiva e motora
– Neuropatia autónoma
– Circulação aumentada (osteoclasia)
– História de trauma anterior
– Amputação ou cirurgia prévia
– Infecção articular
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25. Pé de Charcot
19-06-2015 25

26. Avaliação Clínica Diagnóstica
e Grau de Risco
– História clínica - Características do doente
• Idade do doente, duração e tipo de diabetes
• Glicemia e Hemoglobina glicada
• Dislipidemia e HTA
• Retino e nefropatia diabética
• Doença cardio e cerebrovascular
• Estado nutricional, Peso e Altura (IMC)
• Hábitos tabágicos, toxicofilias
• Alergias
• Medicação corrente para diabetes e comorbilidades
• Internamentos ou cirurgias anteriores
• Escolaridade
• Autonomia motora e acuidade visual
• Antecedentes de lesão prévia nos pés
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27. Avaliação Clínica Diagnóstica
e Grau de Risco
– Historia Clínica – Sintomas
• Parestesia
• Disestesia
• Dor em repouso, lancinante, facada, queimadura
• Dor claudicante
• Factores de alívio da dor
– Repouso e pé pendente: dor claudicante isquémica
– Levante e movimento: dor neuropática
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28. Avaliação Clínica Diagnóstica e
Grau de Risco
– Exame físico em busca de sinais específicos
• Hiperqueratoses, calos, fissuras
• Onicogrifose, Onicomicose, Onicocriptose
• Dermatomicose
• Temperatura cutânea, ingurgitamento venoso
• Cuidados ungueais
• Hidratação da pele, edema, perda de pêlos
• Alterações estruturais (dedo garra, martelo,
hallux valgus, rigidus,…), flexibilidade articular
• Amputação major ou minor
• EXAMINAR O CALÇADO E MEIAS
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29. Avaliação Clínica Diagnóstica e
Grau de Risco
– Testes de avaliação neurológica e vascular
• Neuropatia
– Sensibilidade Pressão (monofilamento Semmes -
Weinstein)
– Sensibilidade Vibratória (profunda) (diapasão 128 Hz)
• Arteriopatia
– Pulsos periféricos e Doppler portátil (TP, pediosos)
– IPTB
– Pressão sistólica no tornozelo
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30. Abordagem Vascular
do Pé Diabético
• Classificação de Fontaine-Lériche da Doença
Arterial Obstrutiva Periférica
– Grau I: Assintomática
– GrauII: Claudicação Intermitente
• A >200 metros
• B <200 metros
– Grau III: Dor em repouso
– Grau IV: Lesão trófica (úlcera)
Grau III e IV = Isquémia crítica … Mau prognóstico
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31. Testes e Exame dos Pulsos
Periféricos- Avaliação Vascular
1. Avaliação dos Pulsos Periféricos
2. Índice de Pressão Tornozelo-Braço (IPTB)
3. Doppler Arterial Portátil
4. Pressão Sistólica no Tornozelo
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32. Avaliação Vascular
• IPTB*< 0,9 = Isquémia (o IPTB pode ser elevado e haver
isquemia por mediocalcinose nas artérias do pé e
tornozelo) se IPTB< 0,7 = Isquémia grave e <0,5 é Isquemia
crítica
• TcPO2 < 30 mm hg = pé isquémico
• Pressão digital <40 mm Hg = pé isquémico
• Pé Isquémico = Consulta Cirurgia Vascular
– Eco-doppler arterial dos membros inferiores
– Avaliar potencial de revascularização:
• Arteriografia
• MRI/Angiografia
• TAC/Angiografia
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33. Claudicação Intermitente
• 5% desenvolvem I.C. aos 5 anos
• 25% agravam a claudicação
• Amputação major aos 5 Anos: 1 a 3,3%
• A neuropatia diabética pode levar à
ausência de claudicação ou dor em
repouso
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34. Definição Isquémia Crítica
• Dor em repouso>4 semanas com opiáceos
• Pressão Sistólica Tornozelo< 40 mmHg
• 55% dos doentes morrem ou são amputados
quando tratados em isquémia crítica
• Mediocalcinose a artéria com parede de pedra
• Doente com I.C. é candidato a:
– Revascularização: (clássica/dilatação,stents)
– Se inviável: Amputação
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35. Clínica Pé Neuropático Pé Neuroisquémico
Etiologia Degenerescência
axonal terminal e
bilateral
Oclusão, estenose
arterial
Pulsos (T.P., Pedioso) 1 ou 2 pulsos palpáveis Ausentes
Pele Seca (anidrose) e
descamativa (paralisia
SNS)
Fina, violácea, palidez,
rosáceas cianóticas
Sensibilidade:
- Pressão
- Vibratória
Ausência no hallux
Ausência no maléolo
externo
Presente ou ausente
Presente ou ausente
Complicação Úlcera neuropática,
indolor, zonas de
hiperpressão sobre o
pé
Úlcera necrótica,
dolorosa; dorso do
hallux, joanete Sastre,
calcanhar
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36. Risco de Ulceração
Categoria Perfil de Risco Frequência de exame
1 Ausência de neuropatia sensitiva Anual
2 Presença de neuropatia sensitiva Semestral
3
Presença de neuropatia sensitiva
Com doença arterial periférica e/ou
deformações do pé
Trimestral
4 Ulceração prévia Cada 1 a 3 meses
International Working Group on the Diabetic Foot, 2007
19-06-2015 36

37. NEUROPATIA
DIABETES
MELLITUS
DOENÇA
VASCULAR
PERIFÉRICA
HTA
DISLIPIDÉMIA
TABAGISMO
SOMÁTICA AUTONÓMICA
AUTO-SIMPATICECTOMIA
Perda da Dor
e da
Propriocepção
Perda de
Massa muscular
•  Suor
• Pele seca
• Fissuras
• Alterações de fluxo
• Distensão venosa
• Pé quente
Aumento
de
Pressões
Problemas
ortopédicos
ÚLCERA
Isquémia do Pé
CALOSIDADE
Patogénese da úlcera
Calçado inadequado, não adesão
ao tratamento, negligência,
inadvertência, educação terapêutica
precária (pacientes e profissionais)
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38. Úlcera Diabética
• Neuropática
• Neuroisquémica
• Descrever a úlcera, referir a coloração, a
profundidade, a localização, a classificação
(P.E.D.I.S.)
• Infecção
– Superficial
– Profunda
• Etiologia ou factor desencadeante
– Mecânica (traumática)
– Térmica
– Química
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39. Úlcera Diabética
Úlcera neuropática Úlcera isquémica
19-06-2015 39

40. 19-06-2015 40

41. Sistemas de Classificação
da Úlcera Diabética
– Sistema de Classificação de Wagner
– Sistema de Classificação Universidade do Texas
– P.E.D.I.S.
– Perfusão
– Extensão (cm2)
– Depth (Profundidade)
– Infecção
– Sensibilidade
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42. Classificação de Wagner
Grau Lesão
0 Lesão fechada; pode ter deformação ou celulite
1 Úlcera superficial
2 Úlcera profunda, atinge o tendão ou a cápsula articular
3 Úlcera profunda com abcesso, osteomielite/sépsis articular
4 Gangrena localizada
5 Gangrena de todo o pé
19-06-2015 42

43. Classificação P.E.D.I.S
CLASSIFICAÇÃO
PEDIS
Perfusão
Extensão (Área cm2)
Depth (Profundidade)
Infecção
Sensibilidade
Grau
1 2 3 4
Sem DAP
Pulsos periféricos
palpáveis,
ITB= 0,9-1,1
TcpO2>60 mm Hg
Com DAP
Sem Isquemia crítica;
ITB<0,9 ;
TAS tornozelo>50 mm
Hg
TcpO2 =30-60 mm Hg
Isquemia crítica;
TAS tornozelo <
50 mm Hg;
TcpO2<30 mm Hg
Medição em 2 cm
Superficial se
atingimento para além
da derme
Profunda. Atinge
estruturas
subcutâneas: fascia,
músculo ou tendão
Atingimento ósseo
ou articular
Sem infecção
Sinais infecção local
subcutânea com
eritema < 2cm ; sem
sinais sistémicos
Sinais de infecção
subcutânea local
eritema > 2 cm ou
com atingimento
profundo
Sinais de infecção 2
ou + : Temp. >38ºC
ou <36 ºC;
FC>90bpm; FR>20
cpm
Leucócitos>12.000
ou < 4.000/ul
Sem perda da
sensibilidade à Pressão
ou Vibração
Com perda de
sensibilidade à
Pressão ou Vibração
19-06-2015 43

44. 19-06-2015 44
Tratamento da Úlcera
• Objectivo Principal: encerramento da úlcera
• Controlo da diabetes e co-morbilidades
• Avaliação do estado arterial
• Deixar de fumar, controlo do peso, álcool e outras
toxicofilias.
• Avaliar a mobilidade do doente, evitar caminhadas
prolongadas, usar calçado apropriado e com protecção
• Remoção e/ou alívio da pressão (carga)

45. Tratamento da Úlcera
Diabética Neuropática
• Desbridamento (excepção à úlcera isquémica)
– Cirúrgico (pedra angular)
– Hidrocirurgia (Versajet)
– Enzimático (colagenase ou papaverina)
– Autolítico (hidrogel)
– Larvas (Lucilia sericata)
• Penso em ambiente húmido
• Tratamento Avançado
– Factores de crescimento
– DNA plaquetário recombinado(peclaplermim)
– Endotélio Vascular
– Fibroblastos
– Plasma autólogo rico em plaquetas
– Tecidos de bioengenharia (Apligraft e Dermagraft)
– Matrizes extracelulares de derme acelular
19-06-2015 45

46. Tratamento da Úlcera Isquémica
• Tratar primeiro a causa (aterosclerose)
• Evitar desbridamentos cirúrgicos ou outros, manter a
placa de necrose e não macerar por risco de infecção
• Medicamentos: vasodilatadores, antiagregantes
plaquetários, iloprost (vasodilatador e.v.)
• Cirurgia Vascular
– By-pass (veia autóloga ou PTFE)
– Endovascular/stents
– Amputações minor ou major19-06-2015 46

47. BY-PASS VEIA SAFENA
INTERNA AUTÓLOGA
19-06-2015 47

48. Risco de Infecção no Diabético
• Mais comum e mais severa do que no paciente
não diabético
• Maior risco de osteomielite
• Muito frequente
• O motivo mais responsável pelo internamento
hospitalar destes doentes
• Factores predisponentes: diminuição da
resposta imunológica, neuropatia e doença
arterial periférica
• Disseminação pelas fascia, infecções e abcessos
profundos
19-06-2015 48

49. Diagnóstico da Infecção no
Pé Diabético
• Sinais sistémicos*
• Presença de secreções purulentas
• Sinais clássicos de inflamação*
– Calor
– Tumor
– Rubor
– Dor
* Podem estar ausentes
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50. A Infecção no Pé Diabético
Diagnóstico
• O diagnóstico é clinico
• Falência de cicatrização
• Tecido de granulação anormal
• Tecido friável
• Cheiro fétido
• Produção prolongada de exsudado
• Aumento da dimensão da úlcera
• Presença de dor
19-06-2015 50

51. Biofilme
• Colonização bacteriana?
• Cicatrização de feridas?
• 80% das doenças infecciosas são por biofilme
(anticorpos e antibióticos não atingem as
bactérias)
• 60% das feridas crónicas e 6% das feridas agudas
• Bactérias planctónicas circulam à superficie e as
mais profundas estão em biofilme
• Biofilme não é igual a infecção nem é sempre mau
• Pseudomonas em biofilme/Estafilococcus à
superficie
19-06-2015 51

52. Biofilme
19-06-2015 52

53. A Infecção no Pé Diabético -
Diagnóstico Microbiológico
• Efectuar colheitas por aspiração, curetagem ou
biópsia
• Prova probe to bone (estilete)
• Evitar zaragatoas das superfícies ulceradas
• Efectuar hemoculturas se houver sinais
sistémicos
• Proceder ao transporte rápido em meio
apropriado para o laboratório
19-06-2015 53

54. Meios Complementares
de Diagnóstico
• Exames Laboratoriais
– Glicemia, Hb A1c, VS, PGCR,
hemograma,, FA, ionograma, Função
renal e hepática
– urina II
– hemoculturas
– cultura do pús do leito profundo da
ferida com cureta ou biopsia
• Imagiologia
– Radiografia
– Cintigrafia óssea:
• Tc-99 MDP
– TAC
– RMN com gadolinium
19-06-2015 54

55. Tratamento da Infecção
• Desbridamento cirúrgico
• Repouso
• Antibioterapia
• Pensos locais
• Controlo glicémico apertado (insulina)
• Controlo de co-morbilidades
19-06-2015 55

56. Selecção do Esquema de
Antibioterapia
19-06-2015 56
Infecção Ligeira Antibioterapia Agentes
• Sem CC Flucloxacilina Cocos Gram +
• Antibioterapia prévia
Amoxicilina/ácido
clavulânico
Cocos Gram +
Bacilos Gram -
• Alergias
Clindamicina
ou
Fluorquinolona

57. Selecção do Esquema de
Antibioterapia
Infecção moderada
a
grave
Antibioterapia Agentes
• Sem CC
Amoxicilina
Ácido
Clavulânico
Cocos Gram +,
Bacilos Gram -
• Antibioterapia prévia ou
necrose
Fluorquinolona
+ Clindamicina
Ertapenem, Imipenem ou
Meropenem
Cocos Gram +,
Bacilos Gram –
Anaeróbios
• Suspeita de MRSA Vancomicina, Linezolide
Cotrimoxazol
Idem,
MRSA?
• Osteomielite
Fluorquinolona
+
Clindamicina
Flora mista
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58. Duração do Tratamento
. Infecção Ligeira 1 a 2 semanas
• Infecção moderada a grave 2 a 4 semanas
• Osteomielite 6 ou mais semanas
TERAPÊUTICA DIRIGIDA QUANDO SE ISOLA O AGENTE
19-06-2015 58

59. Consulta Multidisciplinar
C. H. Algarve - Unidade Faro, EPE
• Nível 2: início em Agosto 2009
– Cirurgião Geral
– Diabetologista (Internista)
– Enfermeiro Especialista (2)
– Outros:
• Fisiatra (apoio imediato)
• Ortopedista
• Ortoprotésico
19-06-2015 59
PODOLOGISTA

60. Objectivos da consulta
de Pé Diabético
 Criação de equipa multidisciplinar
 Educação dos pacientes e familiares quanto ao risco
 Sensibilização dos profissionais de saúde
 Identificação precoce das lesões de risco, isquémicas ou
neuropáticas
 Tratamento eminentemente preventivo, evitando as
complicações
 Classificar o paciente quanto ao grau de risco
 Propiciar melhores condições para reintegração do doente
no ambiente familiar e social
 Contribuir para a optimização do leito hospitalar
 Redução das amputações em 50%
19-06-2015 60

61. Prevenção:
1. Inspecção e exame frequente do pé em consulta
multidisciplinar
2. Avaliação do grau de risco
3. Educação do doente e familiares e dos
profissionais de saúde
4. Utilização de calçado apropriado
5. Tratamento da patologia não ulcerativa no
doente de risco
“Mais que tratar do pé diabético há que cuidar
dos pés dos diabéticos”
19-06-2015 62

62. 19-06-2015
Bibliografia
• Clinic Practice Recomendations 2011, American Diabetes Association, in Diabetes Care,
Janeiro de 2011.
• Diabetologia Clínica, Duarte, R. et al, 3ª edição, Editora Lidel, 2002.
• International Consensus on the Diabetic Foot and Practical Guidelines on the
Management and Prevention of the Diabetic Foot, International Working Group on the
Diabetic Foot, 2007.
• Lopes CF. Pé diabético. In: Pitta GBB,Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia
vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL:
http://www.lava.med.br/livro
• Norma e Orientação da Direcção-Geral de Saúde sobre Pé Diabético, Janeiro de 2011.
• Pé Diabético – Manual para a Prevenção da Catástrofe, Serra, L, 2ª edição, Editora Lidel,
Setembro de 2008.
• Pé Diabético – Recomendações para o Diagnóstico, Profilaxia e Tratamento, Costa
Almeida, C. et al, Sociedade Portuguesa de Cirurgia, Capítulo de Cirurgia Vascular, Março de
2006.
• Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences
between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE Study.
Prompers L et al, Division of Endocrinology, Department of Internal Medicine, University
Hospital Maastricht, P. Debeyelaan 25, P.O. Box 5800, 6202 AZ, Maastricht, the Netherlands.
• Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes, Direcção-Geral de Saúde,
Novembro de 2007.
63

63. “I marvel that society would pay a
surgeon a fortune to remove a
person’s leg – but nothing to save it!”
George Bernard Shaw
19-06-2015 64