3. Are Inhaled Steroids Effective for Treating Patients with COVID-19?
“吸⼊ステロイドはCOVID-19患者の治療に有効か？”
Back Ground：
n観察研究ではCOVD-19⼊院患者に喘息やCOPD患者が少ないことが⽰されている
n⽇常的に吸⼊ステロイドを使⽤していることがCOVID-19の症状緩和するのではないか？
n⼩規模試験で軽症COVID-19患者に吸⼊ブデソニド（パルミコート）を投与した群では⼊院回数を
減らすことが報告されている（Lancet Respir Med 2021; 9:763）
nハイリスク患者において，より⼤規模な試験が⾏われた
Yu L-M et al. Inhaled budesonide for COVID-19 in people at high risk of complications in the community in the UK
(PRINCIPLE): A randomised, controlled, open-label, adaptive platform trial. Lancet 2021 Aug 10; [e-pub].
4. Are Inhaled Steroids Effective for Treating Patients with COVID-19?
“吸⼊ステロイドはCOVID-19患者の治療に有効か？”
Design：
多施設共同，オープンラベル，ランダム化，アダプティブプラットフォーム試験，N=4700⼈
P：65歳以上または50歳以上で併存症（がん，糖尿病，⼼⾎管疾患，肺疾患，肥満など）を有する
⼊院していないCOVID-19の⾼齢ハイリスク患者
I ：通常治療＋ブデソニド（800μg，1⽇2回，14⽇間吸⼊）
C：通常治療のみ
O：28⽇以内の⾃⼰申告による回復，および⼊院または死亡までの時間
Yu L-M et al. Inhaled budesonide for COVID-19 in people at high risk of complications in the community in the UK
(PRINCIPLE): A randomised, controlled, open-label, adaptive platform trial. Lancet 2021 Aug 10; [e-pub].
5. Are Inhaled Steroids Effective for Treating Patients with COVID-19?
“吸⼊ステロイドはCOVID-19患者の治療に有効か？”
Result：
n回復までの期間（中央値）はブデソニド投与群の⽅が2.9⽇短い
n⼊院または死亡は，ブデソニド群で6.8％ vs 通常治療8.8％でオッズ⽐0.75→少ない傾向ではある
が有意差はなし
コメント & 私⾒：
nフォローアップが不⼗分であること，主要評価項⽬である⼊院・死亡の減少に有意差が認められ
なかったことは残念
n吸⼊ステロイドは安価で副作⽤もほとんどない薬であり，⾼齢者や合併症のある軽症例では短期
的に使ってもよいかもしれない
Yu L-M et al. Inhaled budesonide for COVID-19 in people at high risk of complications in the community in the UK
(PRINCIPLE): A randomised, controlled, open-label, adaptive platform trial. Lancet 2021 Aug 10; [e-pub].
6. Gauging the Effectiveness of SARS-CoV-2 Vaccines
SARS-CoV-2ワクチン効果の検証
Back Ground：
nmRNAを⽤いたSARS-CoV-2ワクチンは，発症を予防する効果は94％以上であるが、感染に対す
る効果は低いことが報告されている
nPfizer-BioNTechとModernaの2種類のワクチンの短期的な感染予防効果を調査した
Design：
n症例対照研究（SARS-CoV-2陽性者および傾向スコアマッチングした陰性対照者）
nN=108,720⼈（陽性者54,360⼈，陰性者54,360⼈）
n退役軍⼈，年齢中央値61歳，男性83.6％，⽩⼈62％，BMI中央値31kg/m2
Butt AA et al. SARS-CoV-2 vaccine effectiveness in a high-risk national population in a real-world setting.
Ann Intern Med 2021 Jul 20; [e-pub].
7. Gauging the Effectiveness of SARS-CoV-2 Vaccines
SARS-CoV-2ワクチン効果の検証
Result：
n2回⽬の接種から7⽇以上経過した時点でのワクチン有効性は全体で97.1％
nワクチン別の有効性は，96.2％（Pfizer-BioNTech），98.2％（Moderna）
n有効性は年齢，⼈種，性別，併存疾患の有無に関係なし
コメント & 私⾒：
nSARS-CoV-2 mRNAワクチンの感染予防に対する有効性が⼤規模な集団ベースで確認された
n重症化や死亡を防ぐ効果については検証していない
nデルタ株以前の検証であり，現在流⾏している変異株にはそのまま適応できないかもしれない
Butt AA et al. SARS-CoV-2 vaccine effectiveness in a high-risk national population in a real-world setting. Ann Intern Med 2021 Jul 20; [e-pub].
8. More on Myocarditis and Pericarditis after COVID-19 Vaccination
COVID-19ワクチン接種後の⼼筋炎・⼼膜炎の詳細
Back Ground：
nCOVID-19は⼼臓への作⽤を起こすメカニズムは多因⼦性であるものの，⾃⼰免疫介在性の毒性が
もっともらしい要因とされている
nCOVID-19 mRNAワクチンによる⼼筋炎や⼼膜炎についても症例報告されている(NEJM JW Cardiol Sep
2020，JAMA Cardiol 2021 Jun 29; [e-pubs])
n⽶国⻄部の40病院における電⼦カルテレビューで200万⼈以上のワクチン接種者を追跡し，⼼筋炎・
⼼膜炎の発⽣率を確認した
Diaz GA et al. Myocarditis and pericarditis after vaccination for COVID-19. JAMA 2021 Aug 4; [e-pub].
9. More on Myocarditis and Pericarditis after COVID-19 Vaccination
COVID-19ワクチン接種後の⼼筋炎・⼼膜炎の詳細
Result：
n⼼筋炎
16.9件/⽉→27.3件/⽉へ増加
平均3.5⽇後に発症
頻度は10万⼈あたり1例
年齢の中央値は36歳
Diaz GA et al. Myocarditis and pericarditis after vaccination
for COVID-19. JAMA 2021 Aug 4; [e-pub].
n⼼膜炎
49.1件→78.8件/⽉
平均20⽇後に発症
頻度は10万⼈あたり1.8例
年齢の中央値は59歳
コメント & 私⾒：
n⼼筋炎は若年で急速に発症し，⼼膜炎は⾼齢では緩徐に発症する傾向があった
n追跡できていない症例や診断の⾒逃しで，発⽣率を過⼩評価している可能性はある
n平均⼊院⽇数は1-2⽇で，死亡や再⼊院した患者はなし
nワクチン接種後の発症率は有意差を持って増加したが，絶対的な発⽣率は極めて低く，いずれも
軽症であり，⼼筋炎や⼼膜炎を恐れてワクチン接種を控えるべきではないと考えられる
10. Transferring Suspected Large Vessel Occlusion Stroke Patients Directly to Angiography Suite
⼤⾎管閉塞（LVO）が疑われる脳卒中患者のダイレクト⾎管造影室搬送
Back Ground：
n⼤⾎管閉塞による脳卒中（LVO-stroke）への⾎管内治療の効果は時間に依存する
nSTEMIでは，ERを経由せずにカテ室へ直⼊するシステムが導⼊され始めているが，CT撮影を必要
とするLVO脳梗塞では，このアプローチはまだ確⽴されていない
nLVO-strokeに対して，⾎管造影室への直接搬送（DTAS）は通常の画像診断ワークフローと⽐較
して，機能的転帰を改善するか？
Requena M et al. Direct to angiography suite without stopping for computed tomography imaging
for patients with acute stroke: A randomized clinical trial. JAMA Neurol 2021 Aug 2; [e-pub].
11. Transferring Suspected Large Vessel Occlusion Stroke Patients Directly to Angiography Suite(DATS)
⼤⾎管閉塞（LVO）が疑われる脳卒中患者のダイレクト⾎管造影室搬送
Design：
単施設，評価者盲検，RCT，N=174⼈
P：発症後6時間以内の⼤⾎管閉塞脳梗塞（LVO-stroke）が疑われた患者
※病院前急速動脈閉塞評価スケール（RACE scale）4点以上
I ：⾎管造影室直接搬送（DTAS）
※必要に応じて⾎管造影室のフラットパネルCT撮影は可能
C：従来対応群
※CT室を経由し，画像検査の結果で⾎管内治療の適応を決定
O：90⽇後のmodified Rankin Scale（mRS）
Requena M et al. Direct to angiography suite without stopping for computed
tomography imaging for patients with acute stroke: A randomized clinical trial.
JAMA Neurol 2021 Aug 2; [e-pub].
12. Transferring Suspected Large Vessel Occlusion Stroke Patients Directly to Angiography Suite(DATS)
⼤⾎管閉塞（LVO）が疑われる脳卒中患者のダイレクト⾎管造影室搬送
Result：
n平均年齢73.4歳，⼥性44.8％，発症〜病着までの時間は平均228.0分，⼊院時NIHSS中央値18点
n従来のワークフローと⽐べ，DTASプロトコールにより⾎管内治療が⾏われる割合が増加し，治療
までの時間が短縮して臨床転帰が改善した（安全性は両群で同等）
Requena M et al. Direct to angiography suite without stopping for computed
tomography imaging for patients with acute stroke: A randomized clinical trial.
JAMA Neurol 2021 Aug 2; [e-pub].
DTAS群 従来対応群 P値
EVT実施率 74例（100%） 64例（87.7％） P=0.002
door-to-puncture 18分 42分 P＜0.001
door-to-reperfusion 57分 84分 P＜0.001
mRS odds ratio 2.2（95% CI, 1.2-4.1; P=0.009）
コメント & 私⾒：
n当院ではELVO screenを採⽤し
ているが，より⾼い精度でLVO
を評価したり，脳出⾎を除外で
きるような病院前評価スケール
があれば，脳梗塞のカテ室直⼊
プロトコールも可能になるかも
しれない
13.
14. Dexmedetomidine for Facilitating Mechanical Ventilation Extubation in Difficult-to-Wean
ICU Patients: Systematic Review and Meta-Analysis of Clinical Trials
Back Ground & Methods：
n⼈⼯呼吸器管理中の患者では，せん妄が抜管時間の遅延の⼀因となっている
nweaning困難な患者は，ICU滞在⽇数や死亡率が⾼くなると⾔われている
nデクスメデトミジン（DEX）が抜管を促進させるか評価したsystematic review & meta-analysis
n18歳以上のICU患者で，呼吸器離脱⽬的のDEX使⽤に関するRCTを対象に解析
n主要評価項⽬は「抜管までの時間」，副次的解析として，「病院およびICU滞在⽇数」，「院内死
亡率」，「低⾎圧や徐脈などの有害事象」を評価した
J Intensive Care Med 2021;36(8):925-936
15. Results & Conclusions：
n6 trials，N=306⼈
n抜管までの時間は-11.6時間，ICU滞在期間は-3.0⽇で有意に短縮した
n低⾎圧はrisk ratio 1.62で増加したが，徐脈には差はみられなかった
n死亡率や⼊院期間には差は⾒られなかった
Comment：
n徐脈に有意差がなかったことは意外であった
n抜管時にせん妄が予測される患者には積極的にDEXを使っていくべきだろう
Dexmedetomidine for Facilitating Mechanical Ventilation Extubation in Difficult-to-Wean
ICU Patients: Systematic Review and Meta-Analysis of Clinical Trials
J Intensive Care Med 2021;36(8):925-936
16. Incidence and mortality of COVID-19-associated pulmonary
aspergillosis: A systematic review and meta-analysis
Back Ground：
nCOVID-19関連肺アスペルギルス症（CAPA）は世界中で報告されているが，疫学的特徴は⼗分に
確⽴されていない
nこのsystematic review & meta-analysisでは，重症COVID-19におけるCAPAの発⽣率と死亡率を
明らかにし，サーベイランスと予後予測の指針を改善することを⽬的としている
n重症COVID-19では，ARDSに伴う免疫不全，繊⽑クリアランス低下，リンパ球減少，ステロイド
使⽤が侵襲性肺アスペルギルス症の発症に寄与していると考えられている
nBALFのガラクトマンナン検査が肺アスペルギルス症に対する最も感度の⾼い検査である
n「ICU滞在した患者数」，「CAPA発症数」，「全⾝性ステロイド・トシリズマブ・抗真菌治療を
受けた患者数」，「CAPA死亡数」を収集した
Mycoses 2021;64(9):993-1001
17. Incidence and mortality of COVID-19-associated pulmonary
aspergillosis: A systematic review and meta-analysis
Result & Comment：
nCOVID-19でICU⼊室中の患者3148⼈が対象となった
n年齢中央値は55〜70歳，男性60％〜82％，ICUに⼊室からCAPA診断までの期間は3〜15⽇
n全⾝性ステロイド治療（0〜100％）や抗真菌治療（22〜100％）を受けた割合は研究によって差
があった
nCAPAの発⽣率は10.2％（95％CI，8.0〜12.5，I2＝82.0％），死亡率は54.9％（95％CI，45.6〜64.2，I2＝62.7％）
nICUにおけるCAPAサーベイランスや予後判定として適応できる可能性がある
nCAPAを合併すると死亡リスクがかなり⾼まるため，治療に難渋する症例では早めに鑑別に挙げ，
定期的なBALF・⾎清によるガラクトマンナン抗原検査，培養検査，胸部CTによるスクリーニン
グを⾏うべきである
Mycoses 2021;64(9):993-1001
18. Awake prone positioning for COVID-19 acute hypoxaemic respiratory failure:
a randomised, controlled, multinational, open-label meta-trial
Back Ground & PICO：
nAwake Prone PositioningはCOVID-19患者の酸素化を改善することが報告されているが，
それが患者のアウトカムを改善するかどうかは，まだ不明である
nこれまで⼤規模RCTはなく，エビデンスが少ないにもかかわらず，臨床では積極的に⾏わ
れ，ガイドラインにも取り⼊れられている
nこの⽂献では⼤規模RCTにおいて，重症COVID-19患者の挿管や死亡を防ぐためのAwake
Prone Positioningの有効性を評価している
Design：多国間RCT，⾮盲検メタ試験，N=1126⼈
P：COVID-19 による急性低酸素性呼吸不全でHFNCによる呼吸補助を必要とした成⼈
I ：Awake prone
C：標準治療
O：28⽇以内の治療失敗率（挿管または死亡）
Lancet Respir Med 2021;epublished August 20th
19. Result & Comment：
nAwake proneで40％，標準治療で46％が治療失敗→相対リスク0.86（95% CI 0.75-0.98）
→挿管を回避するためのNNT=14
nAwake proneにおいて，挿管のHR 0.75（0.62-0.91），死亡率のHR 0.87（0.68-1.11）
n有害事象の発⽣率は低く，両群で同等であった
nSpO2/FiO2 ratio，呼吸数，ROX指数は初回awake prone position（中央値3.0時間）で有意に改善
し，仰臥位後も持続した
n1⽇のAwake proneの持続時間の中央値は5.0時間（IQR 1.6-8.8）
n治療失敗はawake prone 1⽇平均8時間以上で17%であったのに対し，8時間未満では48%であった
n当科としては，これまで通りHFNCによる呼吸補助が必要なCOVID-19患者は⽇常的（毎⽇，でき
る限り⻑く，頻繁に）なAwake Prone Positioningするべきである
Lancet Respir Med 2021;epublished August 20th
Awake prone positioning for COVID-19 acute hypoxaemic respiratory failure:
a randomised, controlled, multinational, open-label meta-trial
20. Take home message
nCOVID-19軽症例に吸⼊ステロイドは有⽤かもしれない
nSARS-CoV-2 mRNAワクチン（Pfizer-BioNTech / Moderna）の有効性は97％
n⼼筋炎や⼼膜炎を恐れてワクチン接種を控えるべきではない
n⼤⾎管閉塞脳梗塞におけるダイレクト⾎管造影室搬送（DTAS）は⾎管内治療までの時間を短縮し，
機能的転帰を改善する
nDEXは呼吸器weaning困難なICU患者において，抜管までの時間とICU滞在期間を優位に短縮する
n重症COVID-19において，治療に難渋する場合にはCAPAを鑑別に挙げ，BALF・⾎清によるガラ
クトマンナン抗原検査，培養検査，胸部CTによる定期的なスクリーニングをすべきである
nAwake Prone Positioningは毎⽇・できる限り⻑く（8時間以上）・頻繁に⾏うべきである
