3. La mayoría de los niños logran el control de esfínteres sin haber pasado por un programa de aprendizaje previamente estructurado. Haber alcanzado un desarrollo fisiológico adecuado y una suficiente maduración del Sistema Nervioso Central son requisitos Necesarios, aunque no suficientes.
4. LAS SECUENCIAS EVOLUTIVAS 15 MESES Admite que se le siente en el orinal para el control de las deposiciones, especialmente cuando mantienen una pauta regular de eliminación Comienza a visar cuando este mojado 18 MESES Puede permanecer seco durante el día si el adulto controla la frecuencia de las eliminaciones. Suele despertarse durante la noche al mojarse. 21 MESES Necesita orinar con menor frecuencia Comienza a indicar al adulto su necesidad de eliminar, aunque puede mojarse si no se le atiende en ese mismo momento
9. Va solo y se arregla la ropa sin dificultad, aunque suele avisar al adulto Se considera adecuado iniciar el programa de aprendizaje cuando el niño puede: Permanecer sentado en una silla durante 10 minutos por indicación del adulto Permanecer seco períodos de una hora y media. Obedecer órdenes simples
10. LA OBSERVACÓN DE LAS CONDUCTAS PREVIAS Para obtener la frecuencia de eliminación, podemos ofrecer a la familia la posibilidad de completar una hoja de registro Al realizar el registro inicial se deberá anotar las horas en las que se producen las eliminaciones. Nos limitamos a observar. El periodo de registro suele alargarse más o menos. Habitualmente se realiza durante una semana.
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12. Instrucciones Generales Inicialmente habrá de procurarse que la familia acepte que es el adulto quien esta interesado en alcanzar el control y que es precisa una adecuada motivación para lograr la colaboración del niño en el proceso de aprendizaje. Se informara a la familia ante posibles actitudes de fracaso. La familia debe valorar los procesos que se van alcanzando y aceptar los accidentes como la pauta inicialmente esperable.
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14. Se evitara dar al niño juguetes, comida o realizar otras actividades mientras esta sentado.
15. La forma de reaccionar ante los accidentes será limpiarlo y cambiarlo sin una especial atención positiva o negativa.
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17. El control de la Defecación Debemos seguir el siguiente procedimiento: Minutos antes de las horas en que las deposiciones son más probables, según el registro inicial, pedir al niño que acompañe al adulto al cuarto de aseo, solicitando su colaboración al desvestirle para sentarse en su orinal o adaptador. Recordar al niño que se espera su deposición y reforzarle por permanecer sentado, por colaborar.
18. Se refuerza al niño en caso de producirse la deposición o se le levanta si esta no se produce pasados 10 minutos. Esto se hace sin una especial atención. En caso de que no se hubiese producido la eliminación tras una espera de 5 minutos, puede pedirse al niño que se sienta de nuevo en el orinal, repitiendo las indicaciones anteriores. Si no eliminase tampoco en esta segunda ocasión, levantarle y no volver a pedirle que se siente hasta el día siguiente, si la pauta de eliminación es de una vez al día, o hasta la siguiente hora registrada como probable.
19. No habrá ninguna actuación negativa si se mancha fuera de las horas previstas como probables. Se le limpiara sin darle mayor importancia. Puede ser conveniente recordar al adulto que mediante los registros y los refuerzos lo único que en este nivel pretendemos es acercarnos nosotros a los momentos de eliminación, con objeto de incrementar el control sobre una conducta espontánea. Independientemente de lo señalado por los registros, llevar al niño al cuarto de aseo, siguiendo los pasos señalados, en cualquier momento en que se perciban señales que nos indiquen la probabilidad de que se vaya a producir la eliminación intestinal.
20. Siempre que se levante el niño tras una deposición, ayudarle en mayor o menor medida a recorrer en orden el resto de la secuencia: limpiarse, vestirse, vaciar el orinal y la cisterna, lavarse, secarse y salir del cuarto de aseo. Reforzar estos pasos en cada caso de acuerdo a las pautas que se estén siguiendo para la adquisición de cada una de las habilidades y, siempre, al finalizar la secuencia. Conviene ir estableciendo un control verbal sobre la cadena
21. El control de la Micción Iniciaremos este cuando, siguiendo las indicaciones anteriores, no se registre más de un accidente semanal en el control de la defecación o bien, como se índico anteriormente, cuando no se registra una pauta regular de eliminación intestinal. Cada hora y media, si ha sido el intervalo mínimo seleccionado, o en el tiempo que los registros iníciales haya establecido como periodo mas habitual de retención, y procurando hacer coincidir estos momentos con los de las deposiciones.
22. Reforzar eficazmente al niño ya en el inicio de la eliminación y ayudarle a recorrer el resto de los pasos de la cadena. Si no lo hace tras permanecer 5 minutos sentado, levantarlo sin mayor atención y sin volver a sentarlo en una segunda ocasión como se proponía en el control de la defecación. Ahora bien, dado que según los registros será probable que sienta deseos de eliminar en cualquier momento, será conveniente estar atentos a cualquier inicio que nos señale que esta se va a producir y llevarlo al servicio. Contar de nuevo hora y media a partir del momento en que se haya producido la ultima eliminación.
23. El registro de los avances Como norma general para avanzar en este proceso de aprendizaje, podemos indicar a la familia que vaya incrementando de 15 en 15 minutos el tiempo esperado para llevar al niño al servicio, siempre mantener el intervalo de espera anterior no suponga más de un accidente diario a lo largo de una semana. En algunos casos, la familia puede mostrar dudas respecto a la convivencia de respetar esta norma general. En estas ocasiones puede ser conveniente recurrir a un registro más sistemático, como se hizo en el momento de observar la frecuencia previa a la eliminación.
24. Un modelo de registro que puede ser útil por permitir recoger de una forma sencilla diversos tipos de incidencias es el que a continuación se propone, aunque es conveniente recordar que no siempre un registro muy completo favorece la colaboración de la familia.
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26. La Plena Autonomía Cuando ya el niño es quien toma la iniciativa de avisar al adulto, la participación de este se reduce a la supervisión y ayuda en caso necesario, según el desarrollo alcanzado en el resto de las habilidades implicadas: aseo, vestido, etc. Frecuentemente podrían eliminarse muchas de estas ayudas si cuidamos la adaptación de algunos elementos a las características del niño y empleamos, por ejemplo: pantalones con elástico en lugar de pequeños botones.
27. BIBLIOGRAFIA Rudolph´s Pediatrics. 21º Edición. 2002 El niño normal. R. S. Illingworth 7º edición 1979 La supervisión de salud del niño y del adolescente. Editorial Mediterráneo 2000. http://www.msnpass.info/
