Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 42 años llamado L.C.P. que ingresó al hospital con diabetes descompensada. El resumen describe la evaluación de enfermería del paciente, incluyendo sus signos vitales, antropometría y diagnóstico de una flebitis. Finalmente, se presentan los planes de atención de enfermería para tratar el dolor y edema asociados con la flebitis.

1. CASO CLÍNICO HOSPITAL DE
TALAGANTE

2. INTRODUCCIÓN
• La practica en el Hospital de Talagante con el paciente L.C.P, 42 años, sexo
masculino.
• Se realizo con el enfoque de valorar según formulario Dorothea Orem
• Proceso de atención de enfermería (PAE) realizando recogida y selección de
datos, planificación, desarrollando estrategias para prevenir y disminuir
problemas
• Finalmente se identifico el diagnostico medico haciendo una investigación de
su tratamiento, signos y síntomas.

3. PRESENTACIÓN DEL PACIENTE
• Paciente L.C.P, edad 42 años, Sexo masculino, ingresa al servicio el día 30 de octubre del 2014, llevando
12 días en el servicio de Agudo, motivo de consulta fue por Diabetes Mellitus descompensada con un
HGT de 507 mg/dl y visión borrosa, diagnosticado como una cetoacidosis, tratamiento indicado reposo
relativo, régimen blando de sacarosa + liquido.
MEDICAMENTO HORARIO
SF 0,9% 400cc + 1 gr KCl EV
NPH 30 ul AM
NPH 20 ul PM
Atenolol 50 mg
Omeprazol Cada 12 horas
Paracetamol 1gr Cada 8 horas

4. VISITA DE ENFERMERÍA
• Hora: 10:30 Fecha: 11 de noviembre del 2014
• Contextura endomorfo, fascie tranquila, orientado en tiempo y espacio, presenta
actitud colaborador, animo activo, pensamiento coherente, conversación clara y
fluida
• Olor corporal y aliento imperceptible, higiene conservada, piel y mucosas hidratadas,
levemente rosadas, marcha estable sin asistencia para caminar, movilidad en cama
con dificultad.
• Al examen físico arroja normo cráneo, cara simétrica, RFM (+), uso de lentes para ver
de lejos, oídos con higiene conservada, sin problema para modular palabras, perdida
de 3 y 4 molar inferior de ambos lados y 3 molar superior lado izquierdo, Movilidad
completa en la flexión del músculos esternocleidomastoideo e hiperextensión del
musculo trapecio, sin presencia de lesiones en la tráquea y toroide, ausencia de
inflamación en ganglios linfáticos, Pulso carotideo difícil de palpar, con ritmo
constante y amplitud normal.

5. • Respiración en reposo absoluto normal, respiración en reposo relativo: aumentada, uso de musculatura
accesoria, torax simétrico y expandido, ruido vesicular, bronco vesicular y bronquial presentes, pulso
apical (+), abdomen globuloso, sin presencia de cicatriz, ruidos hidroaereos (+) higiene deficiente en el
ombligo, Extremidades superiores simétricas, sin edema, EE.SS.D presencia de flebitis en el antebrazo
por IAAS, se encuentra la zona enrojecida, inflamada, con calor local y con dificultad para realizar la
extensión y flexión, EE.SS.I presenta vía permeable #18 del día 10-11-2014.
• Diuresis (+) y Deposiciones (+)

6. • ANTROPOMETRIA
PESO TALLA IMC
142 Kg 1,75 Cm Obesidad Mórbida
• Signos Vitales
HORARIO 8:30 11:30
Frecuencia Cardiaca 65 lpm 79 lmp
Frecuencia Respiratoria 18 rpm 19 rpm
Presión Arterial 120 – 69 136 - 74
Temperatura Axilar 36,1 °C 36,4 °C
HGT - 184
• Signos Vitales
• Normocardia
• Eupneico
• Normotenso
• Afebril

7. FISIOPATOLOGIA FLEBITIS
• Se define como la inflamación de la
parte íntima de la vena
• La inflamación se debe a la irritación
de la parte íntima por fuentes
mecánicas, químicas o bacterianas.

8. Migración de
plaquetas
Liberación de
histamina
Aumento del flujo
sanguíneo
Aumento de la
permeabilidad
capilar.
Extravasación de
Proteínas y Líquidos

9. CAUSAS
• BACTERIAL
organismos patogénicos pueden provocar abscesos y estimular inflamaciones
• QUIMICO
• Causada por la solución o el fármaco infundido a través de la de la vena.
• MECANICO
trauma físico por pinchazos epidérmicos y movimientos de cánulas dentro de
venas durante su inserción.

10. TIPOS
• FLEBOTROMBOSIS
Se caracteriza por un Trombo poco
adherente. Se encuentra flotando por
la vena y no obstruye completamente
el flujo sanguíneo. Hay un riesgo alto
de que se produzca un embolia.
• TROMO-FLEBITIS
se caracteriza por un Trombo que está
adherido completamente a la pared de
una vena obstruida e inflamada. No
hay mucho riesgo de embolia, pero
puede dejar importantes secuelas.

11. SIGNOS Y SÍNTOMAS
Dolor
Calor
local
Fiebre
Edema Eritema
Exudado Oclusión

12. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
• Examen Físico
• Ecografía
• El D-dímero
• Biopsia*
• La aplicación de compresas calientes o frías
• La elevación de la extremidad afectada.
• Fomentando la ambulación (caminar).
• Los medicamentos orales anti-inflamatorias
(ibuprofeno, voltaren).
• Los medicamentos tópicos antiinflamatorios (gel
de diclofenaco).
• La compresión externa con medias .
• Retiro de la Via

13. ESCALA DE VALORACION
Grado Característica
Grado 0 Sin síntomas
Grado 1 Eritema en el sitio de inserción con o sin dolor
Grado 2 Dolor en el sitio de inserción con eritema y/o edema
Grado 3 Dolor en el sitio de inserción con eritema y/o edema y cordón venoso palpable
Grado 4 Dolor y acceso en el sitio de venopunción con eritema y/o edema , cordón venoso
palpable mayor de 1 cm de longitud y drenaje purulento

14. REQUISITO DEL AUTOCUIDADO
Rau Si No Fundamento Característica Definitorias
Mantenimiento de un aporte
suficiente de aire
x Disminución de la reserva
espiratorio
Comprimiendo el diafragma por
el aumento de contenido
abdominal
Agitación con facilidad
Uso de musculatura accesoria
Mantenimiento de un aporte
suficiente de líquidos
x
Mantenimiento de un aporte
suficiente de alimentos
x Un aumento excesivo del tejido
graso del cuerpo por un
desbalance entre la ingesta y el
gasto calórico mantenido en el
tiempo
Obesidad
IMC 46.4
Aseguramiento de los cuidados
de eliminación
x N° de micciones 3 veces al día
N° de deposiciones 1 vez al día

15. Rau Si No Fundamento Característica definitorias
Mantención de un balance
entre la actividad y el
descanso
X Inflamación de una vena,
obstruida por la aparición de
un coagulo
Paciente presenta,
enrojecimiento, calor local,
dolor, problemas para realizar
extensión y flexión
Mantención del equilibrio
entre la soledad/interacción
social
X Aumento de la glucosa en
sangre.
Formación de tejido fibroso
Visión borrosa
Prevención de accidentes y
daño
x
Promoción de la Normalidad X Inflamación de vena basílica Hospitalización diagnosticado
por flebitis

16. DIAGNÓSTICOS
• Deterioro de la integridad cutánea de la
extremidad superior derecha
• Dolor Agudo
• Riesgo de desequilibrio de la temperatura
corporal relacionado con inflamación venosa.

17. Diagnostico
• Dolor agudo relacionado con agentes lesivos biológicos manifestado por conducta expresiva (llanto,
inquietud, irritabilidad y suspiros), expresa dolor y lo clasifica en 8 en la escala de eva.
Objetivo
• Paciente disminuirá dolor a través de intervenciones de enfermería dependiente e independientes en un
tiempo de 1 hora, evidenciado por conducta pasiva, sin expresión de dolor y clasificación del dolor en un
EVA 2.
Intervenciones
• Administración de analgesia según indicación medica en los horarios indicados.
• Estimulación cutánea para disminuir signos y síntomas
• Inmovilización con un dispositivo de soporte

18. Ejecución
• Se le administra Paracetamol según indicación medica cada 8 horas evitando
valles de analgesia.
• Se le aplica frio local durante 1 hora.
• Se inmoviliza la extremidad afectada, evitando flexión y extensión para
disminuir el dolor durante 1 hora.
Evaluación
• Paciente mejoró integridad cutánea a través de atención de enfermería
dependiente e independientes en un tiempo de 6 horas evidenciado por,
disminución del edema y del dolor local.

19. PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Diagnostico
• Deterioro de la integridad cutánea en extremidad superior derecha relacionado con
edema manifestado por fóvea, deshidratación y tirantez local.
NOC
• Paciente presentará reducción o desaparición del edema tras la intervención de la
enfermería dependientes e independientes en un tiempo de 6 horas, evidenciado
por disminución del edema.
NIC
• Aplicación de medios físicos fríos
• Elevación de la extremidad afectada
• Mantener hidratada la piel mediante la aplicación de cremas o aceites en la zona

20. Ejecución
• Se le entrega al paciente un gel refrigerante envuelto en una toalla y se le indica que deberá
aplicarlo en el punto donde presenta mas dolor e inflamado.
• Se le fija un cojín bajo la extremidad afectada para lograr una correcta elevación
• Se le aplica crema cada 2 horas en la zona de enrojecimiento e inflamación para evitar el
desecamiento de la piel y realizando movimiento el circular para favorecer la circulación
Evaluación
• Paciente mejoró integridad cutánea a través de atención de enfermería dependiente e
independientes en un tiempo de 6 horas evidenciado por, disminución del edema y del
dolor local.