Contoh Gugatan

1. f ahir
JW ftt kelamin
St'
f•
;i/rw
Kol/Desa
a o a m a l a n
: A: i uRTINSfr&i&QA
FATOR
1
1 08 1982
m- RRMPUAN
Ji . CUMl NO 38
Got. Darah
f ANJUNG PRIOK
I ANJUNG
f : KRISTFN
; . KAWIN
: KARYAWAN SWASTA
: WNI
: SEUMUR HIDUP
i raha
17 oe 2016
t e l a h dilakukan pemeteraian kemudian
'SESUAI DENGAN PERATURAN MENTERI
KEUANGAN NOMOR70/PMK. 03/2014
r^*VOR ^
ts'f' ''O
/7 R *
POS INDONESIA
JAKAR TA PREMIER STAS lftN
iU , . 2 .8 m i
Tffirtor
METERAI
t&isM
i rfnri f.««
r
.tr 4k7
^
/T
T
ft/
f i P S 9&S41;;

2. ;
TSla
h
g#»-
f' r»m <
**iMoi u K t uAKA ATA
JA K A R T A UTARA
N«m a
,j*sms kfiiarnif»
Alamat '
i a *
Vs.a
Kocamatan
A t p f T t a
Status Pt ■ tE
t
P«Kor ■
■* :
K@W0f'M*’Cilar'1an
; BttrtaHu i t o m
KR IS I IAN f O
POSO
f / o? w<»
t a k i i a k i
X C:
Gol. Oaran : -
004/ *
f ANJUNG P
I ANJUNG PRIOK
k r is t e n
KAWIN
KARYAW AN SW AS TA
SEUM UR HIDUP
POS INDONESIA
JAKARTA PREMIER 3 Tl
j A K ' . P T A U T A f l A
13 05 2'
6

3. Nama Kepala Keluarga
Alamat
RT/RW
Kode Pos
KARTU KELUARGA
No-317ED50bDlDcibm S
K.RSST1ANTG Desa/Keltirahan
JL CUMi NO. 36 Kecamatan
004/008 Kabupaten/Kota
Provinsi
N
o.k. 3100 1926546
TANJUNG PRIOK
TANJUNG PRIOK
JAKARTA UTARA
DKI JAKARTA
No Nama Lengkap N
IK Jenis
Kelamin Tempat Lahir Tanggal
Lahir
Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Golongan
Darah
TTMiiiT : m : :r . TOUJ : ;m: UTJJIT iiiiiiii»::;!;:
1 K
R
IS
T
IA
N
T
O 3172021702790002 L
A
K
I-L
A
K
I POSO 1
7
-0
2
-1S
?
S K
R
IS
T
E
N S
L
T
A
/S
E
D
E
R
A
JA
T K
A
R
Y
A
W
A
N
S
W
A
S
T
A T
ID
A
K
T
A
H
U
2 A
L
B
E
R
T
INS
A
N
G
G
A 3172045108820004 P
E
R
E
M
P
U
A
NT
A
T
O
R 1
1
-0
8
-1
9
8
2 K
R
IS
T
E
N S
L
T
A
/S
E
O
E
R
A
JA
T K
A
R
Y
A
W
A
N
S
W
A
S
T
A T
ID
A
K
T
A
H
U
3 M
A
G
D
A
L
E
N
AS
IO
IE
M
B
A 3172045206061003 P
E
R
E
M
P
U
A
NJ
A
K
A
R
T
A 1
2
-0
6
>
2
0
0
6 K
R
IS
T
E
N S
E
L
U
A
K
T
A
M
A
TS
D
/S
E
D
E
R
A
JA
T P
E
L
A
J
A
R
A
1
A
H
A
S
lS
V
V
A T
ID
A
K
T
A
H
U
4 - . - - - - . _
5 - „ - - - - - _ .
e - - - - - - . _ „
7 - - - - - - - - -
3 - . - - - • - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
No.
Status
Perkawinan
Tanggal
Perkawinan
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarganegaraan
Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
No. Paspor N
o. K
ITA
P Ayah Ibu
z:!:::::::::::::::•(‘
jO
R : (45!. ' tie) r j
1 K
A
W
INB
E
L
U
M
T
E
R
C
A
T
A
T K
E
R
A
L
AK
E
L
U
A
R
G
A W
N
I A
S
O
L
E
M
B
A S
U
U
Y
E
M
2 K
A
V
y
tNB
E
L
U
M
T
E
R
C
A
T
A
T - IS
T
E
R
I W
N
I - * D
A
U
DS
A
N
G
G
A N
Y
.M
S
U
A
3 B E L U M KAWIN - ANAK W
N
I _ „ K
R
IS
T
IA
N
T
O A
L
B
E
R
T
INS
A
N
G
G
A
4 - - - - - _ „
5 - - - - - - _
6 - - - - _ - » .
7 - - - _ _ - „
8 ......j J 9
::----- _______ - - - - -
a . , - - - - - - »
10 - - - - - - -
POS IN P 0 N E C
'JA I---------------------------
Dikstaarj&ppTapggal; ^ 13-02-2020
.LtaMBARr— ■™ ’-" : I. KepalST^eTuaral” ^ ! KETUA
j t r.= ■- — h t-N
-,1 PENiaiKrSiAAM J ... jrjy. ,
■ >KG*M dE R M U ® M S F S 51^ l . i j V ' - l ;
s^ s o m b l
wm 'Mt*
Kecamatarr
M
H
*
W p P p W n to r P os
“ i lcivuUey
6EAJX93T64684S AS E I W
C a r W r K )
KEPALA KELUARGA
KBISIiA NTO
Tanda Tangan/Cap Jempol
Dok umen- ^'ani'secara Blakt/oliik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balaii Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
A.N KA. SUDIN DUKCAPtL JAKARTA UTARA
KA SEKTOR
HEfiiijNAPANJAilAli^SJd
NIP. 196806041906032001