1. Partie réservée à RMA
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( Date(s) de réception du courrier
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Reg
Déçlaration de maladie
Type de déclaration .
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N° du sinistre
CP
Renseignements concernant l'assuré(e)
i,i0m et prénom : ./J.'t..a.>t..~J!l
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ares...MAA.MA.KM.)...1411.4ML.MM.TE.A..H
A.A.MG.0id
Ordonnancement
I.C.
........................................................................................................................................................................ ..
D.D D c.c
Siège social
83. avenue de l'Armée Royale - Casablanca - Maroc
Tél. : 0522 31 21 63 - 0522 31 01 69 - Fax: 0522 31 38 84
•• ' à a mm me - m d i e ai m e. la loin• 17-99 portant code des assurances
S_D_202225547-
1-56
@RMAI
ROYALE
MAROCAIN!
o•ASSURAN
Q Maladie QMaternité Q Optique Q Clinique Q Traitements spéciaux
N° d•affiliation 1 a2L, l Intermédiaire : .fl.F.{f
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sosocs:....2$ho..9.o.os.s.%. Mg%hkiiéfit°
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R' ate' & Hull-?
Adresse: '.····················....................................... Rr.'i>SOIJl'-C
Renseignements concernant le malade
Nom et prénom: ...~.Vk.o.Jl..,E.C._f.fil.~
--S...M..~1W.~'{') Lien de parenté : ..
Montant des frais engagés: 5...~..'-' Q DHS .
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur la présente déclaration
Fait à ..../4.î-f-e•-f.I~·-b·············· , le "({~-~~- Signature de •
2. artie réservée au praticien traitant
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Nom et Prénom du malade: 1Bu.KHH Me, .
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.....................................................•............ Date dè-naissance: ~ .
Nature de la maladie: A.~.!..~.~.cw.1.)~;m.9.T.~..ed..c
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...............................................................ë~·····::·······;:·:/:······················································· .
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En cas d'accident: ~...':: .
(préciser causes et circonstances) .' .
Pharmacie
Factures Signature & cachet
Date Montant
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ature des prestations
Praticien
Médecin
traitant
"uxlllalres
médicaux
,nalyses et
'8dlographles
Date
Acte et,
coefflciént
Ordonnance Honoraires
Cachet et signature
du praticien
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Recommandations Importantes
• Etablir une déclaration par personne et par maladie.
• La déclaration doit être accompagnée de toutes les pièces justificatives
·· (ordonnances médicales, résultats des examens de radiologie et laboratoire).
• Joindre à la déclaration de maladie les vignettes ou à défaut les prospectus et le P.P.M.
concernant les médicaments.
• Lorsque la personne malade bénéficie d'un régime de prévoyance, l'assuré devra remettre _
à l'assureur les photocopies des pièces justificatives et l'original du décompte de règlement
délivré par cet organisme.
• En cas d'hospitalisation médicale ou chirurgicale : joindre une facture détaillée et dûment
acquittée sur laquelle devra être précisé l'ensemble des prestations.
• Délai de remise des pièces : toutes les pièces concernant une maladie ou un accident doivent
être remises à l'assureur trois mois au plus tard après la cessation des soins.
• Toute fausse déclaration est passible des sanctions prévues par la loi n°17 -99 portant code
des assurances.
@Toute réclamation doit être formulée au plus tard dans un délai
de deux mois.
3. Dr. MAKHCHOUNE Mouna
Rhumatologue
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«4lail 4l
Maladies des os, des articulations
et de la colonne vertebrale (sciatique)
Les rhumatismes
Ostéoporose et la goutte
Rhumatologie Pédiatrique
Echographie ostéo-articulaire
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4. RlDA Ahederahim
diplômé l'académie
d'etat de la culture physique
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Casablanca le :
Devis de Reeducation
· Nom et Prénom: vu ZP@Ti EDO
Nature de traitement :@ tcokot·ç4
Cotation : /J
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Nombre de séances : ~ ~--1
Prix unitaire: /' ifo IJ axé> >- oao
La présente devis arrêtée à la somme de: 'Di.,~,,_:¼ ~h-
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·la.Neil' 5.- 25·) 23
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Hay Tarik Rue 23 N25 Sidi Bernoussi Casablannca
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Gsm : 06 22 08 81 53 Tél : 06 56 40 76 77
PATENT: 31614258- IF: 18728521 ICE: 001546503000009- RC: 421694
5. Siège social
83, avenue de l'Armée Royale - Casablanca - Maroc
Tél 022 31 21 63 -022 31 01 69-Fax. 022 31 38 84-022 31 31 37
S.A. au capital de 1.774.400.800 DH - entreprise regie par la loi n 17-99 portant code des assurances 1
www.nnaassurance.com J , ' 1
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SYH MOROCCO- /KEA
CONTRAT NORMAL
Apporteur : C1668 -A FM A
Date Décision : 31/05/2022
N/Réf Police n°: 0040205800
ABOUELFATHI MGHAMMED
V/Réf ABOUELFATHI MOHAMMED
N° Affiliation : 000834 N° Sinistre : 2022008 00
Date Edition :
F. Engagés :
AFMA
22 BD MOULA Y YOUSSEF CASABLANCA
<<CASABLANCA>>
31/05/202
MONSIEUR,
NOUS VOUS PRIONS DE TROUVER SOUS CE PLI EN RETOUR LA DECLARATION
PRESENTEE PAR L'ASSURE RAPPELE EN MARGE.
NOUS VOUS SERIONS OBLIGES DE BIEN VOULOIR NOUS RETOURNER CE DOSSIER
COMPLETE PAR LES RENSEIGNEMENTS DESIGNES Cl-DESSOUS.
PRECISER LES CAUSES, CIRCONSTANCES, DATE ,LIEU ET HEURE DE L'INCIDENT
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NOTRE DEMANDE EST VALABLE 6 MOIS A COMPTER DE LA PRESENTE.
PASSE CE DELAI, CE DOSSIER SERA CLASSE SANS SUITE.
VEUILLEZ AGREER, MONSIEUR, L'EXPRESSION DE NOS SENTIMENTS DISTIN
$D_202225547-
1-56_R-2
FOR-GM-028 Version 01 du 30/09/98
