1. CONTROVERSIAS EN DIABETES TIPO 2
Carmen Maciá Bobes
Endocrinología Hospital San Agustín
25 de Mayo 2011
Cangas de Narcea

2. CONTROVERSIAS EN ANTIDIABÉTICOS ORALES
(ADOS)
 1.- ¿Metformina desde el diagnóstico de la diabetes tipo 2 (DM2)?
 2.- ¿Qué hacer si la metformina está contraindicada o no se tolera?
 3.- ¿Merece la pena utilizar 2 ADOS desde el inicio si la HbA1c es
alta?
 4.- Segundo escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina? ¿Qué ADO?
 5.- Tercer escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina?¿Qué ADO?
 6.- Papel de los incretín-miméticos (exenatide / liraglutide)
 7.- Terapia combinada ADOS + insulina: ¿Qué ADO/S
mantenemos?
Conclusiones
 Pauta secuencial de tratamiento de la DM2 con ADOS según
perfiles de pacientes

3. TRATAMIENTO SECUENCIAL DE LA DM2
Diagnóstico
Insulina Insulina
Basal + en 2-4 dosis
ADOs + Metformina
Terapia combinada
oral
Metformina
Dieta y ejercicio
Años

4. ¿METFORMINA DESDE EL DIAGNÓSTICO?
ADA-EASD1 NICE2 CDA3 MSC4 Red- AACE/ACE6
GEDAPS5
Primer E de vida+ E de vida* E de vida** E de vida* E de vida* E de vida**
escalón Metformina
* Añadir metformina a los 3 meses si fracasan los estilos de vida (HbA1c > 6,5 ó
7 %)
** A los 3 meses, añadir metformina si HbA1c > 6,5 ó 7 % y si ≥ 9%, añadir 2
fármacos
E: estilos; ADA-EASD: American Diabetes Association-European Association for the Study of Diabetes; NICE: National Institute for
Health and Clinical Excellence; CDA: Canadian Diabetes Association; MSC: Ministerio de Sanidad y Consumo; AACE/ACE: American
Association of Clinical Endocrinologist/American College of Endocrinology.
1. Nathan DM et al. Diabetologia 2009;52:17-30. 2.NICE clinical guideline 87, May 2009. Quick reference guide. Disponible en:
http://www.nice.org.uk/nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG87QuickRefGuide.pdf. 3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008
clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32 Suppl 1:S1-201. 4. Grupo de Trabajo de la Guía Práctica Clínica sobre Diabetes tipo
2. Guía Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS.
OSTEBA Nº 2006/08. 5. Algoritmo de tratamiento de la GEDAPS. Disponible en http://www.redgedaps.org. 6. Rodbarg HV et al. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologist /
American College of Endocrinology consensus panel on type 2 diabetes mellitus: an algorithm for glycemic control. Endocr Pract 2009;15:540-59.

5. ¿METFORMINA DESDE EL DIAGNÓSTICO?
 Dar metformina, ¿mejora o empeora la percepción
del paciente sobre la relevancia de la diabetes y la
dieta?
 ¿Es más probable dar la metformina si el paciente
no está polimedicado?
 ¿Es más probable darla si la glucemia / HbA1c son
más altas?
 Por si el paciente “se pierde”, ¿resulta más “seguro”
dar la biguanida?
 ¿Es preferible tener una HbA1c de 5,5 en vez de
6,5%?

6. METFORMINA NO TOLERADA O
CONTRAINDICADA
 Si intolerancia o contraindicación, SEGUIR LA
ESCALA TERAPÉUTICA.
 NO SON CONTRAINDICACIONES:
- Edad avanzada
- Consumo de alcohol
- EPOC
- Cardiopatía isquémica
- IRC con Cl creat > 30 mL/min.

7. Uso de ADO e insulinas en diferentes estadios de ERC
(enfermedad renal crónica)
< 15 15-29 30-59 > 60 mL/min
*
**
*Contraindicada si aclaramiento de creatinina <60 ml/min/m2. En recientes trabajos se considera que su uso es seguro en caso de
aclaramientos >30 ml/min/m2. **Actualmente sólo se pueden usar en ERC leve.
ERC: enfermedad renal crónica; ADO: antidiabéticos orales
Modificado de Morillas C, et al. Nefroplus 2008;2:16-22. http://www.revistanefrologia.com/nefroplus.asp

8. METFORMINA CONTRAINDICADA
1) IRC con Cl creat < 30 mL/min
• REPAGLINIDA (+ PIOGLITAZONA)
2) ¿Insuficiencia hepatocelular?
• PONER INSULINA
Pero:
- La metformina se elimina exclusivamente por vía renal
- La metformina se ha propuesto como tratamiento en la
esteatohepatitis no alcohólica
- Únicamente la cirrosis descompensada, especialmente
con encefalopatía, predispone a la hipoxia y la acidosis

9. METFORMINA CONTRAINDICADA
3) ¿Insuficiencia cardíaca?
• La FDA ha eliminado esta restricción
Effect of Metformin on Mortality in Patients With Heart
Failure and Type 2 Diabetes Mellitus
Josie M.M. Evans, Alex S.F. Doney, Matlooba A. AlZadjali, Simon A. Ogston, John R.
Petrie, Andrew D. Morris, Allan D. Struthers, Aaron K.F. Wong, Chim C. Lang
American Journal of Cardiology
Volume 106, Issue 7 , Pages 1006-1010, 1 October 2010

10. SEGUNDO ESCALÓN TERAPÉUTICO
Familia HbA1c Hipos Ventajas Inconvenientes
Biguanidas No Peso neutral Efectos secundarios GI
↓↓ Mejora cardiovascular en
obesos
Glitazonas No Monoterapia persistente Necesita 6-12 semanas para
↓↓ máx. efecto
Aumento de peso
Edema, I. cardíaca, fracturas
Inhibidores No Control glucemia Efectos secundarios GI
alfaglucosidas ↓ posprandial
as Peso neutral
Inhibidor No Control glucemia Nuevo (seguridad desconocida)
DPP4 ↓ o ↓↓ posprandial
Peso neutral
Insulina Si No tope de dosis Ganancia peso
↓↓↓ Pautas flexibles
Meglitinidas Sí Control glucemia Requiere 2-3 dosis
↓ o ↓↓ posprandial
Sulfonilurea Sí Las nuevas menos Ganancia peso
↓↓ hipoglucemias

11. SEGUNDO ESCALÓN TERAPÉUTICO
Sulfas Glinidas IDPP 4 Glitazonas Acarbosa

12. SEGUNDO ESCALÓN TERAPÉUTICO
NO Insulina, Exenatide, Pioglitazona, Acarbosa
SÍ SECRETAGOGOS ORALES:
 Glimepirida – Repaglinida – Inhibidores de la
DPP4
 Consideraciones:
- Eficacia
- HIPOGLUCEMIA: ancianos, trabajos peligrosos,
personas que viven solas, tu padre, tú
- Ganancia de peso
- Precio

13. GLIMEPIRIDA FRENTE A IDPP4
IDPP4
GLIMEPIRIDA Menor potencia
Potencia Precio (x 8)
Precio PERFIL DE
SEGURIDAD
PERFIL DE SEGURIDAD
(Mejorará con el
Ganancia de peso tiempo)
HIPOGLUCEMIAS No ganancia de peso
NO HIPOGLUCEMIAS

14. REDUCCIÓN DE HBA1C SEGÚN ESTRATEGIA
Intervención Reducción de HbA1c (%)
monoterapia
Reducción de peso y aumento de actividad física 1,0-2,0
Metformina 1,0-2,0
Insulina 1,5-3,5
Sulfonilureas 1,0-2,0
Glitazonas 0,5-1,4
Agonistas GLP-1 0,5-1,0
Inhibidores alfa-glucosidasas 0,5-0,8
Glinidas 0,5-1,5
Inhibidores DPP-4 0,5-0,8
Nathan D, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes.
A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy.
A Consensus Statement of the American Diabetes Associations and European Association for the Study of Diabetes.
Diabetes Care 2009; 32:193-203.

15. Table 2. Results of Traditional Meta-analysis Comparing Noninsulin
Antidiabetic Drugs With Placebo on Change in HbA1c, HbA1c Goal
Achieved, Change in Body Weight, and Overall Hypoglycemia.
Phung, O. J. et al. JAMA 2010;303:1410-1418

16. TERCER ESCALÓN TERAPÉUTICO
SÍ Insulina
SÍ SECRETAGOGOS
ORALES:
 Más sencillo para el paciente /
médico / enfermera
 No precisa tantos autoanálisis
 Mismo coste para el SNS
 Menor ganancia de peso
 Menos hipoglucemias
 Menor eficacia

17. CONTROVERSIAS EN ANTIDIABÉTICOS ORALES
(ADOS)
 1.- ¿Metformina desde el diagnóstico de la diabetes tipo 2 (DM2)?
 2.- ¿Qué hacer si la metformina está contraindicada o no se tolera?
 3.- ¿Merece la pena utilizar 2 ADOS desde el inicio si la HbA1c es
alta?
 4.- Segundo escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina? ¿Qué ADO?
 5.- Tercer escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina?¿Qué ADO?
 6.- Papel de los incretín-miméticos (exenatide / liraglutide)
 7.- Terapia combinada ADOS + insulina: ¿Qué ADO/S
mantenemos?
Conclusiones
 Pauta secuencial de tratamiento de la DM2 con ADOS según
perfiles de pacientes

18. CONTROVERSIAS EN ANTIDIABÉTICOS ORALES
(ADOS)
 1.- ¿Metformina desde el diagnóstico de la diabetes tipo 2 (DM2)?
 2.- ¿Qué hacer si la metformina está contraindicada o no se tolera?
 3.- ¿Merece la pena utilizar 2 ADOS desde el inicio si la HbA1c es
alta?
 4.- Segundo escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina? ¿Qué ADO?
 5.- Tercer escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina?¿Qué ADO?
 6.- Papel de los incretín-miméticos (exenatide / liraglutide)
 7.- Terapia combinada ADOS + insulina: ¿Qué ADO/S
mantenemos?
Conclusiones
 Pauta secuencial de tratamiento de la DM2 con ADOS según
perfiles de pacientes

19. ¿DOS ADOS DESDE EL DIAGNÓSTICO?
ADA-EASD1 NICE2 CDA3 MSC4 Red- AACE/ACE6
GEDAPS5
Primer E de vida+ E de vida* E de vida** E de vida* E de vida* E de vida**
escalón Metformina
* Añadir metformina a los 3 meses si fracasan los estilos de vida (HbA1c > 6,5 ó
7 %)
** A los 3 meses, añadir metformina si HbA1c > 6,5 ó 7 % y
si ≥ 9 %, añadir 2 fármacos
E: estilos; ADA-EASD: American Diabetes Association-European Association for the Study of Diabetes; NICE: National Institute for
Health and Clinical Excellence; CDA: Canadian Diabetes Association; MSC: Ministerio de Sanidad y Consumo; AACE/ACE: American
Association of Clinical Endocrinologist/American College of Endocrinology.
1. Nathan DM et al. Diabetologia 2009;52:17-30. 2.NICE clinical guideline 87, May 2009. Quick reference guide. Disponible en:
http://www.nice.org.uk/nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG87QuickRefGuide.pdf. 3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008
clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32 Suppl 1:S1-201. 4. Grupo de Trabajo de la Guía Práctica Clínica sobre Diabetes tipo
2. Guía Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS.
OSTEBA Nº 2006/08. 5. Algoritmo de tratamiento de la GEDAPS. Disponible en http://www.redgedaps.org. 6. Rodbarg HV et al. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologist /
American College of Endocrinology consensus panel on type 2 diabetes mellitus: an algorithm for glycemic control. Endocr Pract 2009;15:540-59.

20. ¿PAPEL DE LOS INCRETÍN-MIMÉTICOS?
La Comisión Europea concedió una
autorización de comercialización de
BYETTA válida para toda la
Unión Europea a Eli Lilly Netherland
B.V. el 20 de noviembre de 2006.
PERO...
El SESPA sólo lo autoriza con
precripción inicial de endocrinos o
internistas.

21. ¿QUÉ ADOS MANTENEMOS EN LA TERAPIA
COMBINADA CON INSULINA?
MSC 2008

22. ¿QUÉ ADOS MANTENEMOS EN LA TERAPIA
COMBINADA CON INSULINA?
Si retiramos cualquiera de los ADOs no metformina,
perdemos 0,8-1,0 punto en HbA1c ...
Estudio Treat-to-Target Estudio Apolo
Resultados (3)
Principales resultados del estudio
HbA1c al año (%) Pacientes con HbA1c =6,5%
9 % 50
HbA1c inicial: 8,5% 45
8
*
40
7
35
6
30
5 *
25
4
20
3
15
2 10
1 5
0 0
Prandial Bifásica Basal Prandial Bifásica Basal
* Diferencias estadísticamente significativas * Diferencias estadísticamente significativas
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=523 ]

23. CONTROVERSIAS EN ANTIDIABÉTICOS ORALES
(ADOS)
 1.- ¿Metformina desde el diagnóstico de la diabetes tipo 2 (DM2)?
 2.- ¿Qué hacer si la metformina está contraindicada o no se tolera?
 3.- ¿Merece la pena utilizar 2 ADOS desde el inicio si la HbA1c es
alta?
 4.- Segundo escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina? ¿Qué ADO?
 5.- Tercer escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina?¿Qué ADO?
 6.- Papel de los incretín-miméticos (exenatide / liraglutide)
 7.- Terapia combinada ADOS + insulina: ¿Qué ADO/S
mantenemos?
Conclusiones
 Pauta secuencial de tratamiento de la DM2 con ADOS
según perfiles de pacientes

24. PERFILES DE PACIENTES
 PACIENTE ESTÁNDAR (Incluye cardiopatia isquémica, edad añosa, consumo de
alcohol)
 1) Prioridad eficacia
 2) Prioridad no hipoglucemias
 3) PACIENTE DISPUESTO A PONER INSULINA
 4) PACIENTE CON IRC LEVE- MODERADA (Aclaramiento de creatinina entre 30 y 50
mL/min)
 5) PACIENTE CON IRC SEVERA (Aclaramiento de creatinina < 30 mL/min)
 6) PACIENTE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA SEVERA (Child Pug > 9)
 PACIENTE CON FALLO CARDÍACO RECIDIVANTE
 7) Prioridad eficacia
 8) Prioridad no hipglucemias
 PACIENTE CON INTOLERANCIA DIGESTIVA A METFORMINA
 9) Prioridad eficacia
 10) Prioridad no hipoglucemias

25. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2
PACIENTE ESTÁNDAR (Incluye cardiopatia isquémica)
Prioridad eficacia
 Dieta (D) + Ejercicio (E)
 D + E + Metformina 1000 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1
 D + E + M + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0
 D + E + M + G + Sitagliptina 100 (S): 1 -0- 0
 D + E + M + G + S + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2
U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días
hasta glucemia basal: 70-130)
 D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en
2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)

26. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2
PACIENTE ESTÁNDAR (Incluye cardiopatia isquémica)
Prioridad no hipoglucemias
 Dieta (D) + Ejercicio (E)
 D + E + Metformina 1000 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1
 D + E + M + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o
Vildagliptina 50: 1- 0- 1
 D + E + M + S + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0
 D + E + M + S + G + Insulina Glargina o Insulina Detemir:
0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días
hasta glucemia basal: 70-130)
 D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en
2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)

27. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2
PACIENTE DISPUESTO A PONER INSULINA
 Dieta (D) + Ejercicio (E)
 D + E + Metformina 1000 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1
 D + E + M + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0
o
 D + E + M + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o
Vildagliptina 50: 1 -0- 1
 D + E + M + G o S + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2
U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta
glucemia basal: 70-130)
 D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en
2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)

28. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2
PACIENTE CON IRC (aclaramiento > 30 y < 50 mL/min)
 Dieta (D) + Ejercicio (E)
 D + E + Metformina 850 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1
 D + E + M + Repaglinida 0,5 -> 1 -> 2 (R): 1- 1- 1
 D + E + M + R + Pioglitazona 30: 1- 0- 0
 D + E + M + R + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2
U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días
hasta glucemia basal: 70-130)
 D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso
en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)

29. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2
PACIENTE CON IRC (aclaramiento < 30 mL/min)
 Dieta (D) + Ejercicio (E)
 D + E + Repaglinida 0,5 -> 1 -> 2 (R): 1- 1- 1
 D + E + R + Pioglitazona 30: 1- 0- 0
 D + E + R + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2
U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3
días hasta glucemia basal: 70-130)
 D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso
en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)

30. Uso de ADO e insulinas en diferentes estadios de ERC
(enfermedad renal crónica)
< 15 15-29 30-59 > 60 mL/min
*
**
*Contraindicada si aclaramiento de creatinina <60 ml/min/m2. En recientes trabajos se considera que su uso es seguro en caso de
aclaramientos >30 ml/min/m2. **Actualmente sólo se pueden usar en ERC leve.
ERC: enfermedad renal crónica; ADO: antidiabéticos orales
Modificado de Morillas C, et al. Nefroplus 2008;2:16-22. http://www.revistanefrologia.com/nefroplus.asp

31. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2
PACIENTE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA SEVERA
(Child Pug > 9)
 Dieta (D) + Ejercicio (E)
 Si hepatopatía moderada (Child Pug < 9):
D + E + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0
 D + E + Insulina Detemir: 0,3 -> 0,5 U /Kg peso en 2
dosis (DNO-MDA o CNA)
 D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso
en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)

32. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2
PACIENTE CON FALLO CARDÍACO RECIDIVANTE
Prioridad eficacia
 Dieta (D) + Ejercicio (E)
 D + E + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0
 D + E + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0-
0 o Vildagliptina 50: 1-0-1
 D + E + G + S + Insulina Glargina o Insulina Detemir:
0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada
3 días hasta glucemia basal: 70-130)
 D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso
en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)

33. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2
PACIENTE CON FALLO CARDÍACO RECIDIVANTE
Prioridad no hipoglucemias
 Dieta (D) + Ejercicio (E)
 D + E + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0
 D + E + S + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0
 D + E + S + G + Insulina Glargina o Insulina Detemir:
0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada
3 días hasta glucemia basal: 70-130)
 D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso
en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)

34. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2
PACIENTE CON INTOLERANCIA DIGESTIVA A
METFORMINA – Prioridad eficacia
 Dieta (D) + Ejercicio (E)
 D + E + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0
 D + E + G + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o
Vildagliptina 50: 1-0-1
 D + E + G + S + Insulina Glargina o Insulina Detemir:
0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3
días hasta glucemia basal: 70-130)
 D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso
en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)

35. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2
PACIENTE CON INTOLERANCIA DIGESTIVA A
METFORMINA – Prioridad no hipoglucemias
 Dieta (D) + Ejercicio (E)
 D + E + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0
 D + E + G + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0
 D + E + S + G + Insulina Glargina o Insulina Detemir:
0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3
días hasta glucemia basal: 70-130)
 D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso
en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)

36. CONTROVERSIAS EN INSULINIZACIÓN
 1.- Segundo escalón farmacológico y tercer escalón
farmacológico para la hiperglucemia: ¿ADOS o insulina?
¿Qué insulina, NPH o basal?
 2.- Terapia combinada ADOS + insulina: ¿Hay diferencia
entre las insulinas basales?
 3.- Intensificación del tratamiento insulínico: ¿Qué es
preferible?
- Pauta basada en 2-3 dosis de mezcla
- Pautas basal – plus y basal – bolus
Conclusiones
 Pauta secuencial de tratamiento de la DM2 con insulina

37. TRATAMIENTO SECUENCIAL DE LA DM2
Diagnóstico
Insulina Insulina
Basal + en 2-4 dosis
ADOs + Metformina
Terapia combinada
oral
Metformina
Dieta y ejercicio
Años

38. ¿INSULINA NPH O INSULINA BASAL?

39. Análogos de insulina de acción prolongada versus insulina NPH
(insulina isófana humana) para la diabetes mellitus tipo 2
Fecha de la modificación más reciente: 20 de febrero de 2007
Fecha de la modificación significativa más reciente: 20 de febrero de 2007
El análisis indica un beneficio clínico menor, en caso de que lo hubiera,
del tratamiento con análogos de la insulina de acción prolongada para los
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tratados con insulina "basal", con
respecto a los eventos hipoglucémicos sintomáticos nocturnos. Hasta
que se disponga de datos sobre la eficacia y la seguridad a largo plazo,
se recomienda precaución al abordar el tratamiento con insulina glargina
o detemir.
Esta revisión debería citarse como: Horvath K, Jeitler K,
Berghold A, Ebrahim SH, Gratzer TW, Plank J, Kaiser T,
Pieber TR, Siebenhofer A. Análogos de insulina de acción
prolongada versus insulina NPH (insulina isófana humana)
para la diabetes mellitus tipo 2 (Revisión Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número
4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The
Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd.).

40. Menos hipoglucemia con Insulina Glargina vs NPH
P = 0.02
60
50 Insulina Glargina
Pacientes (%)
NPH
40 P = 0.01
30
20 *
P = 0.01
10
0
Todas Nocturna Grave
Tipo de Hipoglucemia * Confirmado por glucemia <2.0 mmol/L
- Mas fisiológica que NPH
- Reducido riesgo de hipoglucemias sin comprometer el control de glucemia
Ratner RE et al. Diabetes Care 2000;23:639–643

41. Menos hipoglucemia con Insulina Detemir vs NPH
Heller, S. y Hansoo, K. ADA (2005). Abs. 487-P

42. ¿INSULINA GLARGINA O INSULINA DETEMIR?
• Los sistemas de administración tipo PEN (SoloStar y Flexpen) son muy
similares. El dispositivo INNOLET puede tener ventajas en pacientes
ancianos.
• El precio es similar.
• La insulina detemir evita con mayor probabilidad una ganancia de
peso.
• La insulina detemir podría tener una cinética de absorción / liberación
más predecible.
• La insulina glargina tiene una vida media de 20-24 horas a cualquier
dosis que se administre. La duración de la insulina detemir tiende a ser
menor (14-20 horas), aunque podría variar con la dosis.
• Esto significa que glargina tiene indicación para una dosis diaria y
detemir para 1 ó 2 dosis diarias. Si con glucemias basales correctas no
se consiguen objetivos de HbA1c en la terapia combinada ADOs +
insulina basal, y la glucemia pre-CNA está elevada, una opción es
asociar un segundo pinchazo de detemir en la zona del DNO.
• En general, se necesitan dosis mayores de detemir que de glargina
para lograr el mismo efecto hipoglucemiante.

43. EVOLUCIÓN DEL PESO CON INSULINA DETEMIR
-0,7Kg.
p<0.001
90 84,1 83,4
80
70
60
Peso (Kg.)
50
40
30
20
10
0
Inicio A los tres meses
n=2.377
Pacientes diabéticos tipo 2 que inician insulinoterapia
Meneghini, L. F., et. al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2007; 9:418-27

44. VARIABILIDAD DE ACCIÓN
90
80
Coeficiente de variación %
70 77
60 66
del área bajo la curva
68
50 59
40
48 46
30
20
27 27 27
10
0
0 a 24 0 a 12 12 a 24
NPH Glargina Detemir
Levemir® es menos variable en su acción
Heise, T. y cols. Diabetes (2004) 53: 1614-1620

45. Acción de las insulinas basales en diabéticos tipo 2
3.0
GIR (mg./Kg./min.)
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Detemir Glargina
0,4U/Kg. 0,4U/Kg.
n=27 0,8U/Kg.
0,8U/Kg. Diabéticos tipo 2
1,4U/Kg. 1,4U/Kg.
Klein, O., y cols. ADA Annual Meeting 2006. Washington. Abstr. 325-OR

47. ¿Basal-plus o mezclas?
HbA1c>7% a tratamiento con ADOs + insulina basal
HbA1c no demasiado alta Flexibilidad de comidas +
HbA1c elevada
(< 9-10 %) Paciente muy motivado
Dos mezclas Tres mezclas bifásicas
bifásicas vs. Pauta bolo basal
vs. Pauta bolo basal
Pauta basal plus

48. PAUTAS DE INSULINOTERAPIA EN DM2
DOS MEZCLAS BIFÁSICAS
PAUTA BASAL PLUS

49. PAUTAS DE INSULINOTERAPIA EN DM2
TRES MEZCLAS
BIFÁSICAS
PAUTA BOLO BASAL

50. BASAL PLUS FRENTE A 2 MEZCLAS BIFÁSICAS
VENTAJAS INCONVENIENTES
BASAL PLUS - Algoritmo de ajuste - 2-4 pinchazos
más fácil - 2-4 glucemias capilares
- Menor riesgo de diarias
hipoglucemia - Eliminación de tomas
intermedias
- Retirada de ADOs menos
sistematizada
2 MEZCLAS - 2 pinchazos - Ajuste quizá más complicado
- Mantenimiento de la - Menor flexibilidad horaria
BIFÁSICAS media mañana
- 2 glucemias capilares
diarias

51. BOLO-BASAL FRENTE A 3 MEZCLAS BIFÁSICAS
VENTAJAS INCONVENIENTES
BOLO-BASAL - Algoritmo de ajuste - 4-5 pinchazos
más fácil - Mínimo: 4 glucemias
- Menor riesgo de capilares diarias
hipoglucemia - Eliminación de MM y MDA
3 MEZCLAS - 3 pinchazos - Ajuste quizá más
- 2 glucemias complicado
BIFÁSICAS capilares diarias - Menor flexibilidad horaria
- 5-6 comidas al día

52. CONSENSO SOBRE EL USO DE INSULINAS
PREMEZCLADAS EN DM2
Masmiquel L, Mauricio D, Vidal Pardo JI, Escalada J, Sánchez C, Vaquero PM, Menéndez-Torre
R. Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes tipo 1 y
2. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009;16(suppl 1):S1-S16
Pacientes sintomáticos, muy mal controlados
(HbA1c > 10 %), sin o con ADOS
Pacientes con HbA1c > 8,5 % a tratamiento con
dosis máximas de ADOS
Pacientes con HbA1c > 7 % a tratamiento
combinado ADOS + insulina basal
Pacientes a tratamiento con corticoides

53. http://www.sediabetes.org/ge
stor/upload/revistaAvances/1
00858%20DOC
%20EXPERTOS
%20web.pdf

54. CONTROVERSIAS EN INSULINIZACIÓN
 1.- Segundo escalón farmacológico y tercer escalón
farmacológico para la hiperglucemia: ¿ADOS o insulina?
¿Qué insulina, NPH o basal?
 2.- Terapia combinada ADOS + insulina: ¿Hay diferencia
entre las insulinas basales?
 3.- Intensificación del tratamiento insulínico: ¿Qué es
preferible?
- Pauta basada en 2-3 dosis de mezcla
- Pautas basal – plus y basal – bolus
Conclusiones
 Pauta secuencial de tratamiento de la DM2 con
insulina

55. PERFILES DE PACIENTES
 PACIENTE ESTÁNDAR (Incluye cardiopatia isquémica, edad añosa, consumo de
alcohol)
 1) Prioridad eficacia
 2) Prioridad no hipoglucemias
 3) PACIENTE DISPUESTO A PONER INSULINA
 4) PACIENTE CON IRC LEVE- MODERADA (Aclaramiento de creatinina entre 30 y 50
mL/min)
 5) PACIENTE CON IRC SEVERA (Aclaramiento de creatinina < 30 mL/min)
 6) PACIENTE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA SEVERA (Child Pug > 9)
 PACIENTE CON FALLO CARDÍACO RECIDIVANTE
 7) Priridad eficiacia
 8) Prioridad no hipoglucemias
 PACIENTE CON INTOLERANCIA DIGESTIVA A METFORMINA
 9) Prioridad eficacia
 10) Prioridad no hipoglucemias
 11) PACIENTE CON RESERVA INSULÍNICA DISMINUIDA (SIMILAR A DM1)
En fase avanzada de la DM2

56. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2
PACIENTE ESTÁNDAR (Incluye cardiopatia isquémica)
Prioridad eficacia
 Dieta (D) + Ejercicio (E)
 D + E + Metformina 1000 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1
 D + E + M + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0
 D + E + M + G + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0
 D + E + M + G + S + Insulina Glargina o Insulina Detemir:
0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3
días hasta glucemia basal: 70-130)
 D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso
en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)

57. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2
PACIENTE ESTÁNDAR (Incluye cardiopatia isquémica)
Prioridad no hipoglucemias
 Dieta (D) + Ejercicio (E)
 D + E + Metformina 1000 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1
 D + E + M + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o
Vildagliptina 50: 1- 0- 1
 D + E + M + S + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0
 D + E + M + S + G + Insulina Glargina o Insulina
Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U
cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)
 D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso
en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)

58. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2
PACIENTE DISPUESTO A PONER INSULINA
 Dieta (D) + Ejercicio (E)
 D + E + Metformina 1000 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1
 D + E + M + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0
o
 D + E + M + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o
Vildagliptina 50: 1-0-1
 D + E + M + G o S + Insulina Glargina o Insulina
Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U
cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)
 D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso
en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)

59. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2
PACIENTE CON IRC (aclaramiento > 30 y < 50 mL/min)
 Dieta (D) + Ejercicio (E)
 D + E + Metformina 850 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1
 D + E + M + Repaglinida 0,5 -> 1 -> 2 (R): 1- 1- 1
 D + E + M + R + Pioglitazona 30: 1- 0- 0
 D + E + M + R + Insulina Glargina o Insulina Detemir:
0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3
días hasta glucemia basal: 70-130)
 D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg
peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)

60. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2
PACIENTE CON IRC (aclaramiento < 30 mL/min)
 Dieta (D) + Ejercicio (E)
 D + E + Repaglinida 0,5 -> 1 -> 2 (R): 1- 1- 1
 D + E + R + Pioglitazona 30: 1-0-0
 D + E + R + Insulina Glargina o Insulina Detemir:
0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U
cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)
 D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg
peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)

61. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2
PACIENTE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA SEVERA
(Child Pug > 9)
 Dieta (D) + Ejercicio (E)
 Si hepatopatía moderada (Child Pug < 9):
D + E + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0
 D + E + Insulina Detemir: 0,3 -> 0,5 U /Kg peso, en
2 dosis (DNO-MDA o CNA)
 D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg
peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)

62. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2
PACIENTE CON FALLO CARDÍACO RECIDIVANTE
Prioridad eficacia
 Dieta (D) + Ejercicio (E)
 D + E + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0
 D + E + G + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0-
0 o Vildagliptina 50: 1-0-1
 D + E + G + S + Insulina Glargina o Insulina
Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U
(subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal:
70-130)
 D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg
peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)

63. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2
PACIENTE CON FALLO CARDÍACO RECIDIVANTE
Prioridad no hipoglucemias
 Dieta (D) + Ejercicio (E)
 D + E + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0
 D + E + S + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0
 D + E + S + G + Insulina Glargina o Insulina
Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U
(subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal:
70-130)
 D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg
peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)

64. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2
PACIENTE CON INTOLERANCIA DIGESTIVA A
METFORMINA – Prioridad eficacia
 Dieta (D) + Ejercicio (E)
 D + E + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0
 D + E + G + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o
Vildagliptina 50: 1-0-1
 D + E + G + S + Insulina Glargina o Insulina
Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir
2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)
 D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso
en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)

65. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2
PACIENTE CON INTOLERANCIA DIGESTIVA A
METFORMINA – Prioridad no hipoglucemias
 Dieta (D) + Ejercicio (E)
 D + E + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0
 D + E + S + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0
 D + E + S + G + Insulina Glargina o Insulina Detemir:
0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada
3 días hasta glucemia basal: 70-130)
 D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso
en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)

66. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2
PACIENTE CON RESERVA INSULÍNICA DISMINUIDA
(SIMILAR A DM1)
En fase avanzada de la DM2:
 D + E + M + Insulina 30/70: 1,0 -> 1,5? U /Kg
peso en 3 dosis (DNO-CDA-CNA)
 D +E + M + Insulina 50/50: 1,0 -> 1,5 U? /Kg
peso en 3 dosis (DNO-CDA-CNA)
 D + E + M + Una dosis de glargina o una /dos de
detemir + tres /cuatro dosis de ultra-rápida