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Diarrea y deshidratacion2016 resumen v2.0

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Diarrea y deshidratacion2016 resumen v2.0

  1. 1. DIARREA Y DESHIDRATACIÓN UTE PӔDIATRICS . V MA Hinojosa – 2016- mahinojosa45@hotmail.com http://www.slideshare.net/MAHINOJOSA45/diarrea-y-deshidratacion2014-41281612
  2. 2. • El agua desempeña también un papel importante en la descomposición metabólica de moléculas tan esenciales como las proteínas y los carbohidratos. • Este proceso, llamado hidrólisis, se produce continuamente en las células vivas. EL AGUA EN LA VIDA
  3. 3. 70-80 % LIQUIDOS 60% LIQUIDOS CONTENIDO DE AGUA CORPORAL POR EDAD
  4. 4. CONTENIDO DE AGUA CORPORAL POR EDAD 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Fetal N ac 6 m 12 m 36 m 6años 12 años 15-18 a A dulto ACT % LIC % LEC % •ACT= Agua Corporal Total. LIC= Líquido IntraCelular. LIC= Líquido ExtraCelular •Mayor proporción de grasa en ♀ que en ♂ = < contenido de agua %pesocorporal
  5. 5. CONTENIDO DE AGUA CORPORAL POR EDAD % de agua en el feto y el RN Semana 12 a 14 95% Semana 32 80% Recién nacido 78%
  6. 6. • Mayor proporción de grasa en ♀ que en ♂ = < contenido de agua CONTENIDO DE AGUA CORPORAL POR SEXO
  7. 7. Edad Liq. Extrac. Liq. Intrac. % Agua total 0 - 1 d 43.9 35.1 79 1 - 10 d 39.7 34.3 74 1 - 3 m 32.2 40.1 72.3 3 - 6 m 30.1 40.0 70.1 6 - 12 m 27.4 33.0 60.4 1 - 2 a 25.6 33.1 58.7 3 - 5 a 21.4 40.8 62.2 5 - 10 a 22.0 39.5 61.5 10- 16 a 18.7 39.3 58.0 CONTENIDO DE AGUA CORPORAL Distribución del agua corporal
  8. 8. CONTENIDO DE AGUA CORPORAL % de agua total en compartimientos Agua intracelular 35 a 40 Agua extracelular 20 a 25 intersticial 15 plasma 4.5 a 5 transcelular 1 a 3
  9. 9. METABOLISMO DEL AGUA CORPORAL Solutos principales. Espacio extracelular: – Cationes: sodio. – Aniones: cloro y bicarbonato. Espacio intracelular: – Cationes: potasio y magnesio – Aniones: fosfatos orgánicos y proteínas
  10. 10. METABOLISMO DEL AGUA CORPORAL Diferencias entre el recién nacido y el lactante MENOR DE UN AÑO con el adulto. • Mayor contenido corporal de agua • Mayor proporción de agua extracelular • Mayor metabolismo energético • Mayor intercambio de agua en relación al peso • Mayores pérdidas insensibles • Mayor rapidez de intercambio de agua transcelular.
  11. 11. METABOLISMO DEL AGUA CORPORAL LIQUIDOS CORPORALES INTRACELULAR PLASMA INTERSTICIAL TRANSCELULAR TEJIDOS DISTRIBUCION ANTES DE LOS 3 AÑOS
  12. 12. Pérdidas excesivas (vómito y diarrea) Aporte insuficiente (agua y electrólitos) Trastornos renales Trastornos de regulación pulmonar Trastornos neurológicos Trastornos endócrinos Mixtos. Causas principales de desequilibrio hidroelectrolítico.
  13. 13. DESHIDRATACIÓN • La diarrea causa deshidratación que afecta a mil millones de niños < de 5 años por año en el mundo. • De ellos MUEREN 3.000.000 de niños por año. • La DIARREA CONSTITUYE AUN LA PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD INFANTIL EN ALGUNOS PAISES POBRES. En Ecuador está todavía entre las 10 primeras causa de mortalidad y morbilidad en menores de cinco años
  14. 14. Diarrhea is defined as production of at least 200g of stool per day. However, accurate measurement of stool mass is impractical and is most often used only in clinical trials. A more functional definition of diarrhea is an increase in stool frequency and liquidity compared to the patient's usual bowel habit. Diarrhea is generally classified as acute if it lasts no more than 14 days, persistent if longer than 14 days, and chronic if longer than 30 days Matthew T. Oughton, MD, FRCPC, Andre Dascal, MD, FRCPC. Acute Infectious Diarrhea. Bope: Conn's Current Therapy 2011, 1st ed.Copyright © 2010 Saunders, An Imprint of Elsevier DIARREA: CONCEPTO
  15. 15. ETIOLOGÍA: DIARREA POR EDAD
  16. 16. EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIARREA Rotavirus infections (the most common identifiable viral cause of gastroenteritis in all children) account for 28% of all deaths caused by diarrhea among children younger than 5 yr of age. Page 1854 Part XVIII ◆ The Digestive System. Chapter 340.Zulfiqar Ahmed Bhutta. Acute Gastroenteritis in Children in Kliegman´s: Nelson Textbook of Pediatrics. 20th Ed 2016 0 50000 100000 150000 200000 Mortalidad ≤ 5 a. Mundial en 2010 Shigella Ecoli ECET Rotavirus
  17. 17. EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIARREA En las últimas dos décadas la diarrea ha disminudo de 3.4 a aproximadamente 2.9 episodios por niño por año y esto cuenta como un estimado de 23 millones de DALY-niñez. Murray CJL, Vos T, Lozano R, et al: Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010, Lancet 380(9859):2197–2223, 2013. Walker CLF, Rudan I, Liu L, et al: Global burden of childhood pneumonia and diarrhoea, Lancet 381(9875):1405–1416, 2013. Page 1854 Part XVIII ◆ The Digestive System. Chapter 340.Zulfiqar Ahmed Bhutta. Acute Gastroenteritis in Children in Kliegman´s: Nelson Textbook of Pediatrics. 20th Ed 2016
  18. 18. FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA
  19. 19. FISIOPATOLOGÍA
  20. 20. DIARREA SECRETORA • es el resultado del movimiento neto de agua y electrólitos desde la mucosa intestinal hasta el lumen, y cuyo volumen excede los 10 mL/kg/día y cuya osmolaridad es similar al plasma. • es una diarrea acuosa abundante que produce deshidratación con trastornos del equilibrio hidroelectrolítico y ácido básico
  21. 21. DIARREA SECRETORA PRO BLEMA • DISMINUCIÓN DE LA ABSORCIÓN • SECRECIÓN INCREMENTADA • ALTERACIÓN DEL TRANSPORTE ELECTROLÍTICO HE CES • LÍQUIDAS • MALABSORCIÓN DE SALES BILIARES • OSMOLARIDAD NORMAL CAU- SAS • COLERA, E COLI TOXIGÉNICA,VIP, NEUROBLASTOMA, • CLOSTRIDIUM DIFFICILE, CRIPTOSPORIDIOSIS (SIDA)
  22. 22. DIARREA OSMÓTICA • La diarrea osmótica es aquélla que se produce por un incremento de carbohidratos en el lumen intestinal, como consecuencia de lesiones en forma de parches en las vellosidades intestinales.
  23. 23. DIARREA OSMÓTICA PRO BLEMA • Mala digestión • Defectos del transporte • ingestión de sustancias no absorbibles (Mg, sorbitol) HE CES • Líquidas, ácidas, no leucocitosis • Presencia de sustancias reductoras • Osmolaridad incrementada CAU- SAS • Deficiencia de Lactasa, malabsorción de glucosa, galactosa, uso de laxantes, consumo de sorbitol
  24. 24. ETIOLOGÍA DE LAS DIARREAS
  25. 25. ETIOLOGÍA: DIARREA POR EDAD
  26. 26. ETIOLOGÍA DE LAS DIARREAS 09/02/2016 27 1. INFECCIONES VIRALES ROTAVIRUS • Vómitos, Fiebre, dolor abdominal • SS: Diarreas acuosas de tres a nueve días. • Incubación: 1 a 3 días • Menores 5años. 1ª infección entre 3 y 24 m NORWALK  Escuelas, guarderías, restaurantes, etc).  Mayores de 6 años. Duración: 1 a 2 días ADENOVIRUS  Similar.  Incubación: 8 a 10 días., Dura: 5 a 12d
  27. 27. 09/02/2016 28 2. INFECCIONES BACTERIANAS • Patógenos enterotoxigénicos:  S. Aureus  Bacilus cereus  Clostridium perfringens  Vibrio cholerae  La diarrea es acuosa y generalmente de volumen importante.  Presenta nauseas y vómitos.  No hay síntomas sistémicos (fiebre o mialgias), ni evidencia de irritación local (tenesmo o eritrocitos y leucocitos en heces).  Las toxinas pueden ser producidas en el intestino por las bacterias infectantes o ser ingeridas como tales.  Estas infecciones son altamente benignas excepto por la acelerada perdida de líquidos. ETIOLOGÍA DE LAS DIARREAS
  28. 28. 09/02/2016 29 2. INFECCIONES BACTERIANAS • Patógenos invasivos:  E. coli  Shigella  Salmonella  Campylobacter  C. difficile  Diarrea de pequeño volumen, con deposiciones mucosas.  Signos de inflamación del intestino, con cólicos y dolor abdominal importante.  El examen de las deposiciones revela leucocitos, eritrocitos, y con frecuencia sangre microscópica  Signos sistémicos como fiebre, mialgias y artralgias ETIOLOGÍA DE LAS DIARREAS
  29. 29. 09/02/2016 30 3. INFECCIONES POR PROTOZOARIOS  Cryptosporidium  Giardia Lamblia  Entamoeba histolitica  La mayoría de los casos de infección por Cryptosporidium, Giardia, o Entamoeba ocacionan cuadros clínicos oligo o asintomáticos.  Cryptosporidium causa el 5- 15% de las entiritis pediátricas agudas. Produce perdida de peso, cólicos, anorexia y malestar. Duración 2 semanas.  Giardia se encuentra en aguas contaminadas y se trasmite persona a persona.  Entamoeba provoca desde diarrea leve hasta colitis severa con múltiples deposiciones sanguinolentas, fiebre y dolor abdominal severo (disentería amebiana) ETIOLOGÍA DE LAS DIARREAS
  30. 30. 09/02/2016 31 4. REACCIÓN A MEDICAMENTOS  Es un cuadro con distintos niveles de severidad que puede llegar desde la aceleración del transito que revierte con la suspensión del tratamiento hasta la existencia de colitis pseudomembranosa con fiebre alta como complicación.  Un porcentaje bajo son por colitis pseudomembranosa por c. Difficcile.  Afecta preferentemente a pacientes debilitados, mujeres, quemados,postquirúrgicos.  Incluso un curso corto de atb y por cualquier vía es capaz de desarrollarla.  Antibióticos y antiácidos (Mg) ETIOLOGÍA DE LAS DIARREAS
  31. 31. 09/02/2016 32 5. MALABSORCIÓN es una incapacidad para absorber los alimentos en el intestino delgado 1. Enfermedad celíaca: intolerancia al gluten: trigo, centeno, la cebada 2. Intolerancia a la Lactosa: 3. Intestino corto: postquirúrgica ETIOLOGÍA DE LAS DIARREAS
  32. 32. Clínica de la deshidratación:
  33. 33. Deshidratación leve. Signos leves Llanto sin lágrimas Sequedad moderada de mucosas Sed
  34. 34. Deshidratación moderada Signos: Tensión disminuida de fontanela anterior Ojos hundidos Pérdida de turgencia de la piel. Oliguria Irritabilidad Sediento Taquicardia Hipotensión arterial Llenado capilar 3” o menos
  35. 35. Deshidratación grave (choque) Signos severamente marcados • Anuria • PLIEGUE ≥ 2”. • Sopor, coma o convulsiones • Polipnea • Taquicardia • Hipotensión arterial severa o no detectable • Datos de colapso vascular (cianosis generalizada, piel marmórea y fría) palidez generalizada Llenado capilar lento ( 3” a 10” ).
  36. 36. EVALUACIÓN GENERAL SIGNO DESH. LEVE DESH. MODERADA DESH. GRAVE PULSO NORMAL DISMINUIDO FILIFORME FC NORMAL AUMENTADA AUM.+ PIEL TURG. NORMAL PLIEGUE < 2” PLIEGUE > 2” MUCOSAS MOD. SECAS SECAS MUY SECAS OJOS NORMAL ALGO HUNDIDOS HUNDIDOS LLENADO CAPILAR < 2” 2 A 3 ” 3 A 10” MENTAL NORMAL INQUIETO IRRITABLE LETARGIA ORINA DISM. <2ml/Kg/h <1 ml /kg/h SED ALGUNA BEBE ÁVIDAMENTE BEBE MAL O NO PUEDE T. ARTERIAL NORMAL NORMAL DISMINUIDA FONTANELA NORMAL DEPRIMIDA DEPRIMIDA +
  37. 37. Pérdida Proporcional de Agua. Grado deshidratación Lactantes Niños mayores de 1 año Grado I (leve) 3 al 5% 30-50 ml/kg 3% 30 ml/kg Grado II (moderada) 6 al 10% 60-100 ml/ kg 6% 60 ml/kg Grado III (grave) 11 al 15% 110-150 ml/kg 9% 90 ml/kg
  38. 38. Características de los signos de deshidratación en por lo menos un 5% (niños de entre 2 semanas y 15 años)
  39. 39. * Líquidos de mantenimiento: Neonatos: 70-80 mL/k/x/día Lactantes: 100 -130 mL/k/x/día Cualquier edad(excepto RN): 1,000 -1,600 mL/m2 SC/día. *Resultante de restar agua de oxidación a los egresos totales diarios de acuerdo a la edad. Requerimientos mínimos de agua.
  40. 40. Natremia Osmolalidad mEq/L mOs/L Isotónica 130-150 290- 310 Hipotónica - 130 - 290__ Hipertónica + 150 + 310__ TIPOS:
  41. 41. Primera + frecuente • Diarrea de corta evolución • Niño eutrófico generalmente • Pérdidas isotónicas por heces • Pérdida de agua solo del espacio extracelular • Habitualmente signos leves de deshidratación • Natremia y osmolaridad normales. Deshidratación isotónica.
  42. 42. Segunda + frecuente • Diarrea recurrente o de larga evolución • Se presenta más en niños desnutridos • Manejado previamente con agüitas • Pérdidas hipertónicas por heces • Pérdida de líquido del EEC y además paso del mismo al EIC • Signología neurológica y de desequilibrio metabólico • Pueden presentar estado de choque • Natremia y osmolalidad bajas. Deshidratación hipotónica.
  43. 43. Tercera + frecuente • Habitualmente niño “gordo” y alimentado con fórmula y comidas ricas en sodio • Pérdidas hipotónicas por heces • Alteración de los tres compartimientos por salida de agua del espacio IC al EC • Choque y convulsiones, coma. • Acidosis • Alteraciones de iones específicos (Ca, Mg, K, etc) • Natremia y osmolaridad altas. Deshidratación hipertónica.
  44. 44. DESHIDRATACIÓN HIPERTONICA COMPLICACIONES: HEMORRAGIA CEREBRAL Na > 150
  45. 45. REHIDRATACION • MEJOR ORAL QUE PARENTERAL
  46. 46. REHIDRATACION •SUERO ORAL
  47. 47. • El descubrimiento de que el transporte de sodio y el de glucosa van unidos en el intestino delgado de manera que la glucosa acelera la absorción de agua y solutos fue posiblemente el avance médico más importante de este siglo. The Lancet, 1978
  48. 48. •SRO función
  49. 49. SRO formulación actual
  50. 50. Plan A: tratar la pérdida de líquidos sin deshidratación evidente (menor que el 5%) ambulatoriamente
  51. 51. Plan A: tratar la pérdida de líquidos sin deshidratación evidente (menor que el 5%) ambulatoriamente • Las tres reglas del tratamiento en la casa son: • 1. DAR MÁS LÍQUIDOS (todo lo que el niño o niña acepte) • 2. CONTINUAR LA ALIMENTACIÓN • 3. REGRESAR PARA REEVALUACIÓN • Concomitante administración de Zn
  52. 52. • Además de aumentar ingesta habitual de líquidos • Hasta los 2 años: 50 a 100 ml (2 a 3 onzas) después de cada diarrea • 2 años o más: 100 a 200 ml (3 a 6 onzas) después de cada diarrea Plan A de hidratación.
  53. 53. • No suspender leche materna, ni alimentación habitual • Aumentar la cantidad de solución hidratante si se incrementa la diarrea • Explicar los signos de alarma. Plan A
  54. 54. COMPOSICIÓN DE LIQUIDOS ORALES LIQUIDOS Na K Cl mOsm CAL/lt AGUA 0 0 0 0 0 Pedialyte 30 20 30 115 280 Coca Cola 0.5 13 0 27 435 Pepsi Cola 7 1 0 15 480 7-up 7.5 0.5 0 15 420 Jugo Naranja 2 48 2 100 410 Gatorade .23 2,5 50 167
  55. 55. PLAN B (en DH moderada) Dar 75 ml/kg en 4 horas
  56. 56. PLAN B (en DH moderada) Dar 75 ml/kg en 4 horas EDAD (usar edad solo si no se conoce el peso *) < de 4 meses 4 a 12 meses 12 meses a 2 años 2 años a 5 años PESO < 6 kg 6-<10 kg 10-<12 kg 12-19 kg En ml 200-400 400-700 700-900 900-1400 EJEMPLO: Nìño de 8 Kg con deshidratación moderada 8 kg x 75 ml = 600 ml de solución de SRO en 4 horas * AIEPI 2010. MSP-OPS_UNICEF vigente en Ecuador
  57. 57. • Adminístrese en 4 horas • Ofrecer solución oral 75 mL/kg ó 20 mL/kg/hora • Se puede fraccionar en tomas de 20 ó de 30 minutos • No suspender alimentación al seno materno. Plan B
  58. 58. 1 litro de agua 8 cucharaditas de azúcar 1 cucharadita de sal ½ cucharadita de bicarbonato SUERO ORAL CASERO
  59. 59. Dar con cuchara.
  60. 60. Contraindicaciones: • Vómitos persistentes • Alteraciones de la conciencia • Crisis convulsivas • Distensión abdominal (cualquiera que sea la causa) • Íleo paralítico • Insuficiencia renal • Tasa alta de diarrea superior al aporte Hidratación oral.
  61. 61. PROBLEMAS CON LAS SRO • Si vomita 1 vez la SRO------ ESPERAR 10 a 15 min. y reiniciar. • Si vomita 2 veces seguidas-----SNG y continuar con el mismo esquema.
  62. 62. PlanC
  63. 63. • Exclusivo para deshidratación grave- Shock • Manejo en medio hospitalario • Utilizar soluciones Hartman/ Lactato de Ringer ó salina Isotónica al 0.9%: 100 ml/kg en 3 horas, en infusión rápida/a chorro hasta regularizar el pulso ó la TA, ó 20 ml/kg en los primeros 30 minutos. Plan C
  64. 64. Plan C: Vía IV-INTRAOSEA • METODO SIMPLE: • Líquidos IV (50 ml/kg) en 60 minutos. Esto restablecerá el volumen de sangre y evitará la muerte por choque. Luego dar 50ml/kg más despacio, en dos horas hasta terminar la rehidratación (total 3 horas).
  65. 65. Plan C: Vía IV-INTRAOSEA MÉTODO ELABORADO: Edad Primero dar 30 ml/kg en: Luego dar 70 ml/kg en: Lactantes (menos de 12 meses) 1 hora 5 horas Niños (12 meses hasta 5 años) 30 minutos 2 1/ 2 horas
  66. 66. Plan C: SNG • No puede dar tratamiento IV en su servicio de salud y no hay otro hospital cercano que ofrezca tratamiento IV. Si está capacitado y entrenado para usar una SNG, rehidrate al niño o niña dándole solución de SRO con una SNG. • Iniciar la rehidratación con SRO por SNG o por boca: dar 20ml/kg/hora durante seis horas (total= 120 ml/kg) • Evaluar al niño(a) cada hora: • Si vomita varias veces o si presenta distensión adominal, dar el líquido más lentamente. • Si la hidratación no mejora al cabo de tres horas, referirlo para que reciba tratamiento IV.
  67. 67. Plan C: Oral • Si sólo puede administrar el tratamiento del plan C por vía oral • Administre 20 ml por Kg/hora durante 6 horas. Un total de 120 ml/Kg de SRO • Si hay vómitos reiterados o distensión abdominal, administre SRO más lentamente. • Si el estado de hidratación no mejora después de 3 horas, refiera al niño o niña para que se le administre tratamiento IV
  68. 68. Esquema de control Hidratación IV-SNG- IO SOLUCIÓN IV o NG Tiempo (hr) Volumen (ml) del contenido* Volumen restante (ml) Estimado Volumen recibido (ml) 12.00 pm 1000 ml 1.00 pm ________ 500 ml 500 ml 2.00 pm ________ 250 ml 750 ml 3.00 pm ________ 0 ml 1000 ml * De cada botella/envase nuevo, inicial o adicional Si el caso amerita evalúe el estado del niño/niña cada 30minutos
  69. 69. • Utilizar vía venosa y posteriormente oral • Continuar con 25 a 50 mL/kg/h Oral, en cuanto esté en condiciones • Reiniciar alimentación en cuanto se complete la hidratación • Pasar a Plan A o B de acuerdo a evolución. • Vigilar 6 horas antes de alta Plan C
  70. 70. Recomendaciones adicionales Lancet Junio de 2013 Zinc therapy for diarrhea: Preventive zinc supplementation in populations at risk of zinc deficiency reduces the risk of morbidity from childhood diarrhoea and acute lower respiratory infections and might increase linear growth and weight gain in infants and young children Yakoob MY, Theodoratou E, Jabeen A, et al. Preventive zinc supplementation in developing countries: impact on mortality and morbidity due to diarrhea, pneumonia and malaria. BMC Public Health 2011; 11 (suppl 3): S23
  71. 71. Recomendaciones adicionales Lancet Junio de 2013 Cinc La carencia de cinc es muy frecuente en los niños de los países en desarrollo y se da en la mayor parte de América Latina, África, Oriente Medio y Asia Meridional. Se ha demostrado que el cinc tiene una función crucial en las metaloenzimas, en los polirribosomas y en la membrana y función celular, lo que lleva a pensar que también desempeña una función capital en el crecimiento celular y en el funcionamiento del sistema inmunitarioYakoob MY, Theodoratou E, Jabeen A, et al. Preventive zinc supplementation in developing countries: impact on mortality and morbidity due to diarrhea, pneumonia and malaria. BMC Public Health 2011; 11 (suppl 3): S23
  72. 72. BIBLIOGRAFÍA • Treatment and prevention of acute diarrhoes. Guidelines for the trainers of health workers.OMS.Ginebra.1985. • R Wapnir. Condiciones actuales y miras futuras en el uso de las soluciones de rehidratación oral. Arch Arg Pediatr 1998: 96,387-96. • Choice Study Group(Centro de Enfermedades Diarreicas e Investigación en Nutrición). Estudio clínico aleatorizado, controlado para evaluar la eficacia y seguridad de las sales de rehidratación oral de osmolaridad reducida en niños con diarrea aguda. Pediatrics 2001: 107:6 13-618. • S Hahn, YJ kim. Rehidratación oral de osmolaridad reducida en el tartamiento de rehidratación debida a diarrea en niños. Revisión sistematizada. MBJ 2001; 323: 81-85 • Y. Lebenthal. Therapy of acute diarrhoea in children re-evaluation. Acta Paediatr 2001; 90:1096- 98. • Consenso nacional DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA. Actualización sobre criterios de disgnóstioc y tratamiento 2003. En http//www.sap.org.ar/educacacion/consensos/diarrea/Cons. Diarrea%Aguda.pdf. • R Bernztein. Herramientas necesarias para enfrentar la diarrea aguda en la APS. Atención primaria de la Salud. Boletin PROAPS-Remediar. Año 1 N° 6 12/2003: 4-8 • DESHIDRATACIÓN. Hinojosa Michelle. QUITO. Dic. 2008 • EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO y ACIDO – BASE. Postgrado Pediatría PUCE. Canelos P. y Silva J R-1 – HEG. QUITO. Dic. 2008
  73. 73. BIBLIOGRAFÍA • Treatment and prevention of acute diarrhoes. Guidelines for the trainers of health workers.OMS.Ginebra.1985. • R Wapnir. Condiciones actuales y miras futuras en el uso de las soluciones de rehidratación oral. Arch Arg Pediatr 1998: 96,387-96. • Choice Study Group(Centro de Enfermedades Diarreicas e Investigación en Nutrición). Estudio clínico aleatorizado, controlado para evaluar la eficacia y seguridad de las sales de rehidratación oral de osmolaridad reducida en niños con diarrea aguda. Pediatrics 2001: 107:6 13-618. • S Hahn, YJ kim. Rehidratación oral de osmolaridad reducida en el tartamiento de rehidratación debida a diarrea en niños. Revisión sistematizada. MBJ 2001; 323: 81-85 • Y. Lebenthal. Therapy of acute diarrhoea in children re-evaluation. Acta Paediatr 2001; 90:1096-98. • Consenso nacional DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA. Actualización sobre criterios de disgnóstioc y tratamiento 2003. En http//www.sap.org.ar/educacacion/consensos/diarrea/Cons. Diarrea%Aguda.pdf. • R Bernztein. Herramientas necesarias para enfrentar la diarrea aguda en la APS. Atención primaria de la Salud. Boletin PROAPS-Remediar. Año 1 N° 6 12/2003: 4-8 • Chiriboga E. y Tejada L. Pediatría Clínica en la Práctica Médica. 3ª Ed. Quito. 1997 • OPS-Unicef- MSP MANUAL AIEPI ECUADOR. Cerezo R y otros. 2008 • Nelson TEXTBOOK OF PEDIATRICS. 20th Ed.2016 • Hahn S, Kim Y, Garner P. Solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida para el tratamiento de la deshidratación por diarrea aguda en niños (Revisión Cochrane traducida)2009 • Cala J. y Rodriguez M.SOLUCIONES DE TERAPIA DEREHIDRATACION ORAL: ESTADO ACTUAL. 2003 • Dres. Manuel Bilkis*, Daniel Montero*, Florencia Vicente* y Ariel Cheistwer* Arch. Argent. Pediatr. v.105 n.5 Buenos Aires sep./oct. 2007
  74. 74. Gracias por su atención! Preguntas ?

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