Les opinions exprimées dans ces exposés sont celles des auteurs et ne représentent pas nécessairement les points de vue du gouvernement du Canada. Les exposés sont diffusés dans leur format original, tel que nous les avons reçus des présentateurs. Les exposés présentés lors de la Conférence en vue d’élaborer un cadre fédéral relatif à la maladie de Lyme sont la propriété de l’auteur, à moins d’indication contraire. Si vous faites référence au travail de l’auteur, vous devez nommer l’auteur et le titre de son exposé, ainsi que le lieu et la date de l’exposé. Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec le secrétariat de la Conférence sur la maladie de Lyme à l’adresse maladie_lyme_disease@phac-aspc.gc.ca

1. Traitement de la maladie de Lyme
William R Bowie, M.D., FRCPC
Professeur de médecine
Université de
Colombie-Britannique

2. Divulgation du corps professoral/de
l’animateur
 Professeur principal : William R Bowie
 Liens avec des intérêts commerciaux :
 Subventions/aide à la recherche :
• Pfizer Canada – Étude sur la pneumonie acquise dans la
collectivité
• GSK – Études sur la grippe
 Bureau des conférenciers/honoraires : Aucun
 Honoraires d’expert-conseil : Aucun
 Autres : Employé de l’Université de Colombie-Britannique et
professeur principal à l’Hôpital général de Vancouver

3. Divulgation du financement commercial
 Ce programme a reçu un soutien financier de [nom de
l’organisme] sous la forme de [décrire le soutien ici – p. ex. d’une bourse
d’études].
 Ce programme a reçu un soutien en nature [nom de l’organisme] sous la
forme de [décrire le soutien ici – p. ex. d’un soutien logistique].
 Possibilité de conflits d’intérêts :
 M. Bowie n’a pas reçu de paiement/financement, etc. de la part de l’organisme
soutenant ce programme OU de l’organisme dont les produits sont abordés dans le
cadre de ce programme].
 [Nom de l’organisme de soutien] [a élaboré/autorise/distribue/tire des avantages de la
vente de, etc.] un produit qui sera abordé dans le cadre de ce programme : [insérer le
nom générique et de la marque ici].
 M. Bowie est membre d’AMMI Canada et de l’IDSA, et il est le représentant d’AMMI
Canada pour la révision continue des lignes directrices sur la gestion de la maladie de
Lyme qui sont actuellement coordonnées par l’IDSA, l’American Academy of Neurology et
l’American College of Rheumatology.


4. Atténuation du risque de partialité
 Aucune mesure n’est requise, car il n’y a aucun conflit.

5. Objectifs du traitement de l’infection
 Éradiquer l’infection
 Pour la vaste majorité des infections, il s’agit
d’un objectif réaliste.
 Revenir à une base avant maladie
 L’amélioration des signes et des symptômes
est habituelle.
 Le rétablissement des signes peut être partiel.
 L’amélioration de certains symptômes,
notamment les symptômes subjectifs, peut
être lente et incomplète, malgré l’éradication
du pathogène.

6. Ce qui constitue des données probantes de
qualité supérieure à l’appui des lignes
directrices sur le traitement

7. Remarques
 Si nombreux soient-ils, les cas isolés, en
particulier les cas non évalués, ne constituent
pas des données probantes.
 L’opinion d’experts est requise pour interpréter
les données de toutes les sources, mais
l’opinion d’experts qui n’est pas basée sur des
données recueillies et évaluées de façon
systématique ne constitue pas des données
probantes.

8. BMJ 2003;327:1459–61

9. Les schémas thérapeutiques antimicrobiens
recommandés doivent avoir une solide base
de données probantes.
 Tout schéma thérapeutique antimicrobien recommandé
est prêt à l’évaluation à l’aide de méthodes standard
bien conçues.
 L’évaluation la plus typique est l’essai contrôlé
randomisé où un schéma X est comparé à un placebo
ou à un schéma de valeur connue.
 Les études adéquatement conçues examinent non
seulement l’efficacité à l’aide d’un ou de plusieurs
critères prédéfinis, mais aussi les effets indésirables, et
enfin une évaluation des avantages par rapport aux
risques.

10. Méthodologie GRADE
 Classification de l’examen, de l’élaboration et de
l’évaluation des recommandations
 Devient le moyen le plus courant et accepté
d’élaborer des lignes directrices
 Comporte de nombreux avantages, y compris un
accent particulier sur les résultats et sur les désirs
du patient
 Toutefois, les analyses commencent par des
données de qualité supérieure pour lesquelles
des schémas sont évalués et comparés.

11. Des questions précises sont intégrées aux
questions sur la population, l’intervention, la
comparaison et les résultats
(questions PICO).
 Population : formulation claire de la population de
patients et de la question
 Intervention : schéma précis à l’étude avec un
médicament, une dose définie et une durée définie du
médicament
 Comparateur : dose précise et durée d’un autre placebo
ou d’un autre médicament
 Résultat(s) : résultats importants prédéfinis

12. Controverse au sujet des
« traitements » de la maladie de Lyme
 Grave confusion (obscurcissement) dans la terminologie
autour de la maladie de Lyme
 Le terme est utilisé pour décrire les cas où personne
ne remet en question le diagnostic de la maladie de
Lyme, ainsi que tous ceux qui ne présentent pas de
preuves objectives d’une infection active.
 De nombreux « traitements » recommandés par certains
n’ont jamais été assujettis à la phase initiale consistant à
démontrer l’activité d’un schéma proposé précis par
rapport à une norme, sans parler de démontrer que les
bienfaits dépassent les effets néfastes.

13. RÉSULTATS INCOMPATIBLES
Pris entre les deux :
Patients et organismes
de soutien
Fournisseurs de soins
de santé
Responsables de la
santé publique
Médias
Source d’origine : inconnue à WRB. Modifié (en rouge) par WRB

14. À l’avenir
 Clarifier la terminologie
 Évaluer les données probantes selon le groupe
précis ou la présentation abordée
 Se projeter dans l’avenir, définir des processus
pour combler les lacunes en matière de
connaissances ou tenir responsables ceux qui
font la promotion de « traitement » sans
données de base concluantes.

15. Catégories portant l’étiquette
« maladie de Lyme »
1. Les personnes souffrant de la maladie de Lyme dans les
cas où la maladie est diagnostiquée sur des observations
cliniques pertinentes à un stade précoce, ou par test de
laboratoire de référence sur maladie de Lyme disséminée,
conformément aux lignes directrices nationales pour les
laboratoires (p. ex. CDC, PHS au Royaume-Uni, ECDC, LNM).
2. Les personnes à qui l’on donne une étiquette telle que
maladie de Lyme après traitement, dans les cas où il y a une
preuve nette de la maladie de Lyme comme au point 1, mais
où il y a une résolution incomplète des symptômes après un
traitement antimicrobien standard.

16. Catégories portant l’étiquette
« maladie de Lyme »
3. Les personnes ayant reçu un autre diagnostic
de la maladie de Lyme selon des observations
cliniques, appuyées seulement par des tests de
laboratoires de remplacement dont la validité est
remise en doute par des laboratoires de référence
principaux.
4. Les personnes ayant reçu un diagnostic
purement basé sur des observations cliniques, et
si les tests sont effectués, sont séronégatives au-
delà du stade initial de la maladie de Lyme.

17. Qualité des données à l’appui des
recommandations en matière
de traitement – Groupe 1
 Il existe de nombreuses études bien conçues qui
fournissent des preuves suffisantes afin de soutenir les
lignes directrices relatives au traitement, même si,
comme dans le cas de toutes les lignes directrices, il y a
des questions qui ne sont toujours pas assez étudiées.
 Les lignes directrices de l’IDSA sont représentatives.
 Il n’y a aucune recommandation pour un traitement de
plus de quatre semaines.
 Il y a une importante amélioration et habituellement un
remède dans ces schémas.

18. Qualité des données à l’appui des
recommandations en matière de
traitement – Groupes 2, 3 et 4
 Aucune des études traditionnellement conçues n’a
clairement démontré des bienfaits importants des
traitements d’antimicrobiens plus longs.
 Bon nombre de ces personnes sont « traitées » selon les
lignes directrices de l’ILADS ou des lignes directrices
semblables.
 Pour les « traitements » qui ne suivent pas les lignes
directrices de l’ILADS, aucune étude ne démontre
l’efficacité de ces « traitements », sans parler des études
incluant des évaluations des effets néfastes réels ou
potentiels, et le bilan global coûts-avantages des études.

20. Essai randomisé, à double insu,
contrôlé par placebo en Europe
 P : 280 patients présentant des symptômes persistants
attribués à la maladie de Lyme – temporellement
associés à la maladie de Lyme avérée ou accompagnés
d’une épreuve immunoblot positive au test d’IgG ou
d’IgM pour Bb
 I + C : tous les patients ont reçu deux semaines de
ceftriaxone par intraveineuse sur 52 suivies de
12 semaines de doxycycline, de clarithromycine plus
hydroxychloroquine, ou de placebo
 R : les résultats primaires étaient une qualité de vie liée
à la santé, évaluée par la note pour le résumé de la
composante physique du RAND-36 Health Status
Inventory (inventaire des états de santé à 36 questions
élaboré par RAND) à la fin du traitement.

21. Caractéristiques des patients

23. Recommandations 2014 de l’ILADS pour le
traitement de l’érythème migrant
 « Les schémas thérapeutiques de 20 jours ou moins de
phénoxyméthylpénicilline, d’amoxicilline, de céfuroxime
ou de doxycycline, et de 10 jours ou moins
d’azithromycine, ne sont pas recommandés pour les
patients ayant des éruptions cutanées d’érythème
migrant, car les taux d’échec dans les essais cliniques
étaient beaucoup trop élevés. L’incapacité à éradiquer
complètement l’infection peut entraîner le
développement d’une forme chronique de la maladie de
Lyme et exposer les patients à la morbidité et aux coûts
qui en découlent, ce qui peut être assez important.
(Recommandation, données probantes de très faible
qualité). »

24. ILADS, 2014 (suite)
 « Les cliniciens doivent prescrire de l’amoxicilline, de la céfuroxime
ou de la doxycycline comme agents de première intention pour le
traitement de l’érythème migrant. »
 « L’antibiothérapie initiale devrait durer 4 à 6 semaines. »
 « Les cliniciens doivent poursuivre l’antibiothérapie pour les patients
qui ne sont pas totalement rétablis à la fin du traitement actif. »
 « Des réponses fortes à modérées favorisent la prolongation du
traitement par l’agent initial; des réponses modestes peuvent
nécessiter l’augmentation de la dose de l’antibiotique d’origine ou le
passage à un autre agent de première intention ou à la tétracycline.
Des réponses minimales ou absentes indiquent la nécessité d’une
combinaison d’agents de première intention. »
 « Recommandation, données probantes de très faible
qualité). »

25. Le « traitement » non basé sur des données
probantes peut avoir des effets néfastes.
 Les personnes désespérées et vulnérables ont une mauvaise
étiquette et font l’objet de « traitements » non prouvés pour lesquels
il n’y a pas de données probantes valides des avantages, sans
parler des bienfaits qui dépassent les risques.
 Accent mis sur la maladie de Lyme plutôt que sur la recherche
d’autres possibilités
 Risque d’antimicrobiens pour soi-même
 Réactions, autre toxicité, superposition de l’infection, résistance
aux antimicrobiens
 Risques pour les autres
 Résistance aux antimicrobiens
 Nuit à la médecine et à la santé publique.
 Effraie les gens qui ont la maladie de Lyme en phase aiguë pouvant
être traitée rapidement.

26. Commentaire
 Étant donné le grand nombre de personnes
ayant fait l’objet de tels « traitements » pendant
plusieurs années, il y a eu de nombreuses
occasions d’évaluer concrètement bon nombre
de ces « traitements ».
 Ce sont des occasions manquées d’aider à
fournir de meilleurs soins basés sur les données
probantes.

27. Exemple d’étude potentielle
 Population : les personnes qui répondent aux
critères d’autre diagnostic de la maladie de Lyme
 Intervention : 6 mois de doxycycline, 100 mg
deux fois par jour
 Comparateur : 6 mois de placebo correspondant
 Résultats :
 Résultats primaires – Qualité de vie liée à la
santé et mesures connexes
 Résultats secondaires – Effets indésirables

28. À l’avenir
 Bon nombre des personnes dans les catégories
de 2 à 4 présentent des symptômes très
débilitants qui altèrent beaucoup la qualité de vie.
 Elles méritent une évaluation formelle des
« traitements » qu’on leur donne, ainsi que des
efforts pour mieux comprendre l’étiologie de ce
qui, pour la plupart, est très semblable aux
représentations de la fatigue chronique.
 Se concentrer purement sur un diagnostic perçu
de la maladie de Lyme peut être très
préjudiciable.

29. Recommandations
 Bien que ce processus actuel porte
essentiellement sur la maladie de Lyme, Santé
Canada pourrait et devrait saisir cette occasion
pour mieux comprendre et soutenir les
personnes souffrant de manifestations
chroniques débilitantes, qu’elles aient ou non
quelque chose à voir avec la maladie de Lyme.

30. Autres questions relatives aux
lignes directrices
 Les lignes directrices seront toujours
incomplètes, en particulier quand de nouveaux
pathogènes transmis par les tiques sont
découverts, quand les tiques se propagent
géographiquement et numériquement et quand
de nouvelles connaissances s’accumulent.
 Nous devons tous être prêts à réviser notre
compréhension de la maladie et des traitements
lorsque de nouvelles connaissances de haute
qualité sont acquises ou développées – c’est le
cœur de la méthode scientifique.

32. http://www.idsociety.org
http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/v43n9/40897/40897.html

33. Après plusieurs réunions, une audience publique et un
examen approfondi de la recherche et d’autres
renseignements, le comité d’examen a conclu que les
recommandations figurant dans les lignes directrices de
2006 étaient médicalement et scientifiquement justifiées
d’après toutes les données probantes disponibles, et
qu’aucune modification des lignes directrices n’était
nécessaire.

34. 2010, Health Protection Agency du
Royaume-Uni

35. « Traitements » non conventionnels de la maladie de Lyme non appuyés par des
preuves scientifiques
Lantos PM et al., Clinical Infectious Diseases 2015; 60: 1776-1782