Inflamación aguda de las meninges, etiología, diagnóstico diferencial. Características de Líquido céfalo raquideo. Tratamiento.

1. PEDIATRIA (AGOSTO – 2013)
LUIS ALEJANDRO SOLIZ
URIONA

2. • INFECCIÓN PURULENTA DE LAS MENINGES Y
ESPACIO SUBARACNOIDE.
• Condición relac a una intensa reacc inflam del SNC q
se manifiesta por:
• Dism
Nivel de conciencia
• Convulsiones
• Aum
de la PIC

6. MENINGITIS
AGUDA
CRONICA
Virus
Bacterias
Treponema Pallidum
Tuberculosis
Micobacterium avium complex
Leptospirosis
Actinomyces
Cryptococcus neoformans

7. • 90 % de los Px afectados estan entre 1 mes a 5
años.
• El Dx precoz y TX apropiado:
• Dism
mortalidad
• Previene Complic y Secuelas (permanentes)

9. • COLONIZACION POR PATOGENOS
EVENTO INICIAL
INVACIÓN Y
DISEMINACIÓN
MULTIPLICACIÓN
DE MICROORG.
• Por Vía HEMATÓGENA
• Atraviesan Barrera Hemato Encefálica.
• Alcanzan plexo coroideo
• Invaden espacio subaracnoideo
• Multiplicación de microorg en el LCR

10. • Evento inicial: COLONIZACIÓN DE VIAS AEREAS
SUPERIORES
• Por gérmenes patógenos (varían según edad)
• Invasión del epitelio depende de:
• Virulencia del microorganismo
• Factores defensivos del hospedero

11. • OTROS FOCOS DE DISEMINACIÓN:
• Poco frecuentes: (Vía Hematógena)
• Endocarditis bacteriana
• Neumonia
• Tromboflebitis
• Aun más raro: (extensión directa)
• Oído medio
• Mastoides
• Osteomelitis de craneo

12. • Cuando u microog alcanza: EL PLEXO COROIDEO
• Invaden el ESPACIO SUBARACNOIDEO
• Se multiplican en el LCR
• El LCR favorece MULTIPLICACIÓN porq:
• Baja concentración de:
• Inmunoglobulinas
• Proteínas de la vía de complemento
• Células de defensa

13. • LAS MANIFESTACIONES NEUROLÓGIAS SE
PRODUCEN POR:
• TOXICIDAD DIRECTA DE LOS MICROORG Y SUS
PRODUCTOS
• RESPUESTA INMUNE DEL HOSPEDERO.

14. • La lisis bacteriana produce:
• Liberación de elementos de la pared celular:
• En Gram (-) : Lipopolisacaridos
• En Gram (+) : Ac Teicoico y Petidoglicanos
• Inducen inflamación intensa de las meninges.

15. • Liberación de citocinas por:
• Leucocitos presentes en el LCR
• Cels de la microglia
• Astrocitos
• Cels endoteliales de la microvasculatura

16. • Producción de CITOCINAS, principalmente:
• Factor de Necrosis Tumoral Alfa TNF α
• Interleucina 1 ( Il 1 )
• Las citocinas llevan a un Aum de la
permeabilidad capilar.

17. • El Aum de la permeabilidad capilar:
• Altera las propiedades de la BHE, lleva a un:
• EDEMA Tipo VASOGENICO
• Permite extravasamiento al LCR de:
• Proteinas
Formación de un
• Leucocitos
Exudado espeso

18. • Exudado puede: BLOQUEAR ReAbsorción de
LCR
(En las granulaciones aracnoideas)
• Lleva a hidrocefalea:
EDEMA tipo INTERSTICIAL

19. •Si se afectan vasos sanguíneos:
• Arteriales
Del espacio
• Venosos
subaracnoideo
•Se desarrollan áreas de isquemia del
parenquima cerebral.

20. • La isquemia del parenquima cerebral
EDEMA
• Degranulación de Neutrofilos
CITO• Liberación de radicales libres
TÓXICO
derivados del Oxigeno.

21. • Las CITOCINAS llevan a la produccion de
selectinas:
• Receptores para Leucocitos de cels endoteliales
• Favorece migración de estas cels al LCR
(quimiotaxis)
• Pero las Citocinas tb llevan paulatinamente a:

22. • La auto regulación vascular cerebral normal:
• Si la PAM
produce: vasoconstricción:
• Para evitar un hiperflujo
•
Si la PAM
produce: vasodilatación:
• Para preservar la perfusión

23. • Si se pierde la autoregulación vascular cerebral
:
• Si la PAM
produce: hiperflujo
• EDEMA CEREBRAL
•
Si la PAM
produce: hipoflujo:
• Agrava la ISQUEMIA CEREBRAL

25. BACTERE
MIA
Daño
Endotelial
Bacterias en
LCR
Citocinas
proinflamatoria
s
Sáez-Llorens X, McCracken GH. Bacterial meningitis in children.
Lancet. 2003 Jun 21;361(9375):2139-48.
Permeabilidad
BHE
Edema
Vasogénic
o
Atracción
Leucocitaria
Edema
Intersticial
Vasculitis
cerebral
Edema
citotoxic
o
Presión
intracraneana
Regulación
Vascular
cerebral
Perfusión
global
Daño
neuronal
apoptosis
Liberació
n de
más
citocinas
Flujo
cerebral
Isquemia

27. Streptococo grupo B
Strpetococo
pneumoniae
Haemophilus
Influenzae
Listeria
Monocytogenes
Neisseria Meningitidis
CECIL, TEXTBOOK OF MEDICINE 22ED 2005

28. • MENINGITIS
BACTERIAS
• ABSCESO CEREBRAL
• EMPIEMA SUBDURAL
• ENCEFALITIS BACTERIANA
PARASITOS
• MENINGITIS ASEPTICA AGUDA
• ENCEFALITIS O .
.
MENINGOENCEFALITIS
NEUROINFECCION
VIRUS
• ADENITIS POR HERPES
• INFECCIONES CRONICAS POR
. . . . VIRUS LENTOS
HONGOS
RICKETSIAS Y ESPIROQUETAS
OTROS
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

29. RECIEN NACIDO
4 SEMANAS A TRES MESES
3 MESES HASTA 20 AÑOS
20 HASTA 55 AÑOS
INMUNODEPRIMIDOS Y > 55 AÑOS

30. RECIEN NACIDO
• Gram (–) entéricos: ESCHERICHIA
COLI
• STREPTOCOCO B (AGALACTIE)
• LISTERIA
• (Adquiere en el contacto del canal del parto)

31. 4 semanas a 3 meses
• STREPTOCOCO B
- NEUMOCOCO
• ESCHERICHIA COLI
-
HAEMOPHILUS
• LISTERIA
INFLUENZAE
• (Entra en contacto con los gérmenes q colonizan oro y
nasofaringe)

32. 3
meses
hasta
20
años
• MENINGOCOCO
• NEUMOCOCO
• H. INFLUENZAE
• (Entra en contacto con otros
niños, van al kinder a la escuela)

33. 20 años hasta 55
años
• NEUMOCOCO
• MENINGOCOCO
• (En Occidente (USA – Europa))

34. 20 años hasta 55
años
• MENINGOCOCO
• NEUMOCOCO
• (En latino América (Bolivia, Brasil, etc))

35. >55 años
NEUMOCOCO
MENINGOCOCO
LISTERIA

36. (SIGNOS Y SINTOMALOGIA)

37. • FIEBRE , CEFALEA , RIGIDEZ DE NUCA
• DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA (75%)
• NAUSEAS, VÓMITOS, FOTOFOBIAS
• SIGNOS DE KERNING Y BRUDZINSKI (5-20% Px
pediatricos)
• CONVULSIONES (20 – 40%)
• Aum
de la PRESION INTRA CRANEANA (PIC)

40. MENINGITIS
AGUDA

41. Flexión involuntaria
de rodillas ante la
flexion del cuello.

42. Rigides de nuca al
flexionar la pierna
c/ rodilla flexionada

45. GENERALIZADO

47. PUNCIÓN
LUMBAR
GOLD STANDAR
NEUROIMAGEN
INESPECIFICO
CULTURA
DEMORAN
BIOPSIA

48. ESTUDIO DE LCR

49. 1)PRESIÓN (*)
2) ASPECTO Y COLOR
3) CITOLOGÍA (**)
5 a 18 cm H2O
Límpido e incoloro
hasta 4 células/mm3
4) GLUCOSA (***)
5) PROTEINAS
TOTALES
6) Fracciones
Proteicas:
-PRE - ALBUMINA
-ALBUMINA
50 a 80 mg/100ml
Hasta 30 mg/100ml
GLOBULINAS:
- Alfa 1
- Alfa 2
- Beta
10 %
45 a 65%
3a7%
5 a 10 %
14 a 25%
7 a 14 %

50. • * (Presión) en decúbito lateral
• Los valores serán de 15 en el fondo de saco lumbar (local habitual de
punción)
• ** (Citología)las células encontradas son:
• Monocitos
• Linfocitos.
• *** (Glucosa) Niveles de 2/3 en relación al

51. 1) Aspecto
2) Color
Límpido o ligeram
hemorrágico
Incoloro o xantocrómico
3) N° Células/mm3
0 a 15 células/mm3
4) Glucosa (mg%)
42a 78
5) Prot Totales (mg%)
6) Urea (mg%)
7) Eritrocitos (mm3)
Hasta 120
15 - 42
0 a 603 (2°dia) / 0 a 322 (7°dia)

52. VALORES NORMALES EN LCR
PREMATUROS
RN A TERMINO
NIÑOS MAYORES
RECUENTO DE
CELULAS
0-29/mm3
0-32xmm3
0-6xmm3
57%PMN
61%PMN
0%PMN
GLUCOSA
24 a 63 mg
34 a 119 mg
40 a 80 mg
GLICEMIA/
GLUCOSA LCR
2/3
dos tercios
2/3
dos tercios
2/3
dos tercios
Proteínas
65 a 150mg/dl
20 a 170mg/dl
5 a 40mg/dl

53. LCR
Aspecto
Celularidad.
• EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA: Punción lumbar.
Cel./ ml
Proteinas
mg/ dl
Glucosa
mg/ dl
LCR normal.
Claro
<5
MONOC
15-45
>50
(60% de la glucemia)
Meningitis
bacteriana.
Turbio
100-10000
PMN
100-1000
Muy baja
(<40% Glu)
Meningitis vírica
Claro
<300
Mono Nucleares
40-100
Normal
Meningitis
Tuberculosa
Opalescente
50-300
MN
60-700
Baja
Meningitis
Fúngica
Opalescente
50-500
MN
100-700
Baja
Meningitis
Carcinomatosa
Claro o turbio
20-300
Atipia
60-200
Baja
Hemorragia
subaracnoidea
Hemático.
Xantocrómico
Hematies.
50-1000
Normal o baja.

54. BACTERIANA
VIRAL
TBC/MICOTICA
LEUCOCITOS
MM3
> 500
< 500
< 500
PMN
> 80%
< 50%
< 50%
> 40
< 40
> 50%
< 30%
< 100
> 100
Glucosa
< 40
mg/dl
Glucosa
< 30%
LCR/sangre
Proteínas
> 100
mg/dl

55. • PRESION INTRACRANEANA: 18 cm H2O
• > 18 cm H2O (En inf bacteriana)
• CELULAS: Hasta 4 mm3
• > 1000 a 10000 mm3 (En inf bacteriana)
• PROTEINAS: Hasta 30 mg/dL
• > 45 mg/dL (En inf bacteriana)
• Glucosa : 50 a 80 mg/dL
• < 40 mg/dL (En inf bacteriana)
• Relac Glucosa de LCR/suero
• < 0, 40 (En inf bacteriana)

56. PMN +
Glucosa Baja
PMN +
Glucosa Normal
LMN +
Glucosa Baja
LMN +
Glucosa Normal
• Clásico de MNG BACTERIANA
• MNG VIRAL :
• Ecovirus 9
• Parotiditis
• TBC
• Hongos (criptococo)
• MNG VIRAL
DX DF: Tinta China
(+ p/ criptococo)

58. Edad.
Jóvenes y adultos
menores de 50 años
Adultos mayores de 50
años.
Germen más probable
Neisseria meningitidis.
Estreptococo pneumoniae.
Haemophilus influenzae tipo B
Streptococco pneumoniae.
Neisseria meningitidis.
Listeria monocytogenes.
Haemophilus influenzae.
Bacilos Gram negativo.
Niños <1 mes
Neisseria meningitidis.
Haemophilus influenzae tipo B
Estreptococo pneumoniae.
En alérgicos a Penicilina: Vancomicina 1 gm/ 12
horas + Rifampicina 15 mg/kg/24 horas.
Ceftriaxona 2 g/ 12 horas( o Cefotaxima 2 gm/ 6
horas) +Vancomicina 1 g / 12 horas (+ Rifampicina
600 mg./ 12 horas.)
+
Ampicilina 2 gm./ 4 hrs c/ o s/
gentamicina 5 mg/kg./ 24 hrs o( Cotrimoxazol 5 mg/
kg/ 24 horas.)
En alérgicos a Penicilina: Vancomicina 1 gm/ 12
horas + Rifampicina ( 15 mg./ kg./ 24 horas.) en
adultos :600 mg./ 12 horas. Alternativa,
Levofloxacino 500 mg/ 12 horas.
Neisseria meningitidis. Estreptococo
pneumoniae. Haemophilus
influenzae tipo B
Niños
Entre 3 meses y 5 años
Ceftriaxona 2 g/ 12 horas ( o Cefotaxima 2 g/ 6
horas) + Vancomicina 1 gm / 12 horas
(y/o
Rifampicina ( 15 mg./ kg./ 24 horas.) en adultos :600
mg./ 12 horas)
Streptococco grupo b. Escherichia
Coli. Listeria Monocytogenes.
Niños Entre 1-3 meses
Antibiótico empírico de elección
Cefotaxima 50 mg/kg/6h o
ceftriaxona 50-100/kg c12h

61. IDSA, PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF BACTERIAL MENINGITIS,
2004

62. IDSA, PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF BACTERIAL MENINGITIS,
2004