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1. RENOVACION DEL CONSEJO DIRECTIVO DE LA JASS Y FISCAL
CARGO NOMBRE DNI
Presidente/a
Secretario/a
Tesorero/a
Vocal 1
Vocal 2
También ha elegido en el órgano de fiscalización por un periodo de 3 años desde el
………/………/…....... hasta el ……/………/……. , a:.
CARGO NOMBRE DNI
Fiscal
La Organización consideró pertinente registrar la información adicional siguiente:
- Operador/es del sistema de agua y saneamiento al/los Señor/es:
CARGO NOMBRE DNI
- Características del sistema de abastecimiento de agua:
Tipo de sistema de
agua potable
Tipo de fuente Sin Planta
de
tratamiento
Con Planta
de
tratamiento
Por gravedad Subterránea (manantial, pozo)
Superficial (río, quebrada, laguna)
Por bombeo Subterránea
Superficial
N° de horas de servicio de agua potable al día (promedio): ………. Hr/día
El sistema de agua potable dispone de las siguientes fuentes (medido en épocas de estiaje):
Fuente 01___________________L/s. Fuente 02_____________________L/s,
Fuente 03___________________L/s. Fuente 04_____________________L/s.

2. Tipo de Unidad Básica de Saneamiento:
Unidad Básica de Saneamiento (UBS)
Sin servicio de
saneamiento
Letrina de hoyo
seco
Letrina
compostura
Arrastre
hidráulico
Alcantarillado
(Marcar con x en el recuadro que corresponda)
Observaciones:……………………………………………………………………………………………
…………………………….
N° de familias de la localidad o comunidad: ...................................
N° de asociados registrados : ……………….
N° de asociados activos : ……………….
Cuota familiar mensual S/. : ……….……..
Siendo las……..….horas del mismo día, se da por concluida la presente, firmando en señal de
conformidad.
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Responsable del ATM Presidente de la OC
EN CASO DE VACANCIADE ALGUNMIEMBRO DE LA JASS O FISCAL
CARGO DEL
MIEMBRO
VACADO
FECHA
(Dia/Mes/Año)
Datos del Nuevo Miembro
Apellidos y Nombres DNI
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Responsable del ATM Presidente de la OC