Revisión actualizada de la prevención de la Nefropatía Inducida por contraste en los procedimientos de intervencionismo cardiaco

Revisión actualizada de la prevención de la
Nefropatía Inducida por Contraste en los
procedimientos de intervencionismo cardiaco
LUCÍA VIDORRETA BALLESTEROS
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE NAVARRA
Trabajo Fin de grado
Febrero de 2015
Directora: Dra. Nuria García Fernández

1
RESUMEN
Introducción: La Nefropatía Inducida por Contraste (NIC) es las 3ª causa de Insuficiencia Renal
Adquirida (IRA) en el paciente hospitalizado, prolongando la estancia hospitalaria. A pesar de que
suele ser reversible en la mayoría de los casos, en un porcentaje de hasta 12,6% de pacientes de alto
riesgo se observa un deterioro irreversible de la función renal. La mayor incidencia se produce tras
procedimientos invasivos coronarios (2-5% en pacientes con función renal normal). Teniendo en
cuenta el aumento en el requerimiento de estos procedimientos con finalidad diagnóstica y/o
terapéutica, ha surgido un especial interés científico para estos pacientes. Plantemos una revisión
bibliográfica de la literatura referente a la NIC en procedimientos intervencionistas cardiacos
estructurada en 3 objetivos.
Objetivos: 1. Justificación de la necesidad de un protocolo de prevención de la NIC en pacientes
sometidos a coronariografías. 2. Scores de riesgo (RISK SCORES) de NIC disponibles para pacientes
sometidos a coronariografías. 3. Revisión comparativa de guías clínicas de prevención de NIC
aplicadas a pacientes sometidos a coronariografías.
Material y métodos: Revisión bibliográfica de la literatura científica actual sobre la prevención de
NIC en pacientes sometidos a coronariografías. Bases de datos: MeSH, Trip Database, NICE
Guidelines, la colaboración Cochrane, PubMed y bibliografía referenciada. Declaración PRISMA para
la realización de esta Revisión bibliográfica. Criterios de inclusión: criterios PICO de cada artículo,
accesibilidad, idioma (Inglés, Francés, Español), fecha de publicación (I/2004-XII/2014). Criterios de
exclusión: revisiones narrativas, case report, editoriales, así como estudios que incluyan datos
contenidos por estudios más actualizados.
Resultados: 1. 3 de 619 artículos justifican la necesidad de protocolos de prevención de NIC en
coronariografías, mostrando la incidencia de NIC en estos pacientes así como sus factores de riesgo y
pronóstico. 2. 4 de 116 artículos presentan los RISK SCORES disponibles actualmente para estos
pacientes, junto a su capacidad predictiva de NIC. 3. 7 de 235 artículos comparan los protocolos de
prevención de NIC de las guías clínicas a nivel internacional.
Conclusiones: 1. Existe una justificación clara de la necesidad de disponer de un protocolo de
prevención de NIC en pacientes sometidos a coronariografías dada la alta incidencia observada en
esta población y explicable por la vulnerabilidad de estos pacientes relacionada con sus
características basales. 2. Aún no se dispone de RISK SCORES para estos pacientes con buena
capacidad predictiva (ROC entre 0,60 y 0,78). 3. Según las guías clínicas internacionales, las medidas
eficaces de prevención de NIC en pacientes que van a ser sometidos a intervenciones coronarias con
contraste yodado son: hidratación intravenosa peri o pre-procedimiento, ajuste al mínimo del
volumen de contraste, y espaciar al menos 48-72 horas las intervenciones con contraste repetidas.
En cuanto a las medidas farmacológicas, en los últimos años sólo ha demostrado eficacia la
administración de estatinas horas antes. En cualquier caso, no existe, por el momento consenso
internacional.

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ÍNDICE
Resumen 1
Introducción 3-5
1.1. Justificación 3
1.2. Conceptos clave 3-4
1.3. Mecanismos patogénicos de la NIC 4
1.4. Objetivos 5
Material y métodos 6-8
Resultados 9-27
Objetivo 1. 9-12
Objetivo 2. 12-16
Objetivo 3. 16-27
Discusión 28-35
Objetivo 1. 28-30
Objetivo 2. 30-31
Objetivo 3. 31-35
Conclusiones 36
Memoria sobre la realización del Trabajo Fin de Grado 37-39
6.1. Autoevaluación 36-38
6.2. Propuestas de mejora 39
Bibliografía 40-41
Anexo I 42
Anexo II 43-45
Anexo III 46-47
Anexo IV 48-50
Anexo VI 50

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I. INTRODUCCIÓN
1.1 Justificación
En la actualidad, la Nefropatía Inducida por Contraste (NIC) constituye la tercera causa de
Insuficiencia Renal Aguda (IRA) adquirida en pacientes hospitalizados, algunos autores le atribuyen
el 11% de los casos[1].
De las IRA adquiridas en el hospital tras intervenciones con contraste radiológico, en su gran
mayoría, coronariografías, la incidencia en pacientes con función renal normal es del 2 al 5%
aproximadamente, pudiendo alcanzar el 50% en pacientes con insuficiencia renal previa o nefropatía
diabética [2]. Centrándonos en la coronariografía, la incidencia de nefropatía por contraste ha
aumentado significativamente en los últimos años a consecuencia del creciente número de
procedimientos intervencionistas diagnósticos y terapéuticos realizados. Un estudio prospectivo
sobre 1.077 pacientes sometidos a coronariografía demostró al menos un incremento leve,
transitorio de creatinina en el 73% de ellos [3]. La nefropatía por contraste, si bien suele ser
reversible, dista de ser una complicación benigna, ya que supone una prolongación de la estancia
hospitalaria y en algunos casos, en particular en pacientes de alto riesgo, conlleva el riesgo de
deterioro irreversible de la función renal.
Por ello, resulta sumamente importante alertar, no sólo a cardiólogos intervencionistas, sino
también a todos los médicos que derivan a sus pacientes a este tipo de procedimientos, acerca de la
fisiopatología, la presentación clínica y la identificación de grupos de riesgo, a fin de implementar
protocolos de prevención de eficacia probada para prevenir la NIC. De ahí que el objetivo de este
trabajo sea revisar comparativamente la literatura científica actual sobre la prevención de NIC en
pacientes sometidos a coronariografías.
1.2. Conceptos clave
Antes de comenzar la lectura de este trabajo y para comprenderlo, es necesario fijar algunos
conceptos clave. Para ello, hemos optado por ir a buscar la definición de los mismos en la base de
datos MeSH, ya que es una forma de unificar distintas acepciones así como de verificar que los
términos empleados expresan lo que realmente deseamos.
-Prevención (prevention): medios utilizados con el fin de evitar enfermedades, aumentar la
resistencia humana o animal contra la enfermedad (por ejemplo, la inmunización), control de
agentes de transmisión, riesgos ambientales, o factores sociales que conducen a la enfermedad.
Incluye medidas preventivas en casos individuales y a nivel poblacional.
-Protocolo (clinical protocol): planes precisos y detallados para el estudio de un problema y / o
planes para una terapia médica.
-NIC: el tesauro MesH no ofrece una definición de este término (se han intentado varias
formulaciones como contrast media induced nephropathy o nephrotoxicity). Por ello, se citan a
continuación las definiciones aceptadas para este término.
a) Según la European Society of Urogenital Radiology (ESUR) se define como Nefropatía Inducida
por Contraste toda disminución de la función renal inducida por medios de contraste. Implica un
aumento relativo (≥ 25%) ó absoluto (>0,5mg/dL) de la creatinina plasmática respecto al valor basal
las primeras 24-48horas tras la administración del contraste en ausencia de otra etiología.
b) Según la Acute Kidney Injury Network (AKIN) se habla de NIC ante un aumento de la creatinina
≥0,3 mg/dL en las primeras 48 horas post-contraste; o un incremento ≥1,5 veces del valor basal en
los 7 días post contraste; o una diuresis <0,5 ml/kg/h durante 6 horas.

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-Medio de contraste (contrast media): sustancia química empleada para la visualización de los tejidos
con rayos X. Hablamos de contraste yodado y no de gadolinio ya que éste no origina Nefropatía
Inducida por Contraste.
-Intervencionismo cardiaco (cardiac procedure): término muy amplio, circunscribirlo a
coronariografía con cateterismo cardiaco (coronary angiography): radiografía del sistema vascular del
músculo cardiaco tras la inyección de contraste yodado.
-Escala de riesgo (Risk score): examen o evaluación con resultados generalmente numéricos que
valora de modo cualitativo o cuantitativo el riesgo de desarrollar un evento, en este caso la NIC.
1.3. Mecanismos patogénicos de la NIC
El riñón recibe un flujo sanguíneo muy elevado (25% del gasto cardiaco), con una superficie
endotelial mayor que el resto de tejidos, lo que le hace especialmente vulnerable a cualquier
problema de perfusión sanguínea. Además, debido a la función de concentrar la orina, la presencia
del fármaco libre en el líquido urinario, (no unido a proteínas) y con capacidad tóxica celular, puede
acumularse y adquirir niveles nocivos. En consecuencia, resulta de especial relevancia el volumen de
contraste empleado. Por ello existen fórmulas para ajustarlo por peso y creatinina (ej. Cantidad
Máxima de Contraste = 5xpeso/creatinina) (Cigarroa et al. 1989). También influye el tipo de
contraste, siendo menos nefrotóxicos los no iónicos, hipo o isoosmolares). Recalcamos que en todo
momento se está tratando de contraste yodado, que a diferencia del gadolinio, tiene capacidad
nefrotóxica. Finalmente aunque no menos importante, recordar que la asociación del contraste con
otros nefrotóxicos tales como los AINES, empeora el cuadro.
Los mecanismos exactos de la fisiopatología de la NIC no se han descrito en detalle. Sin embargo,
a modo de resumen, la NIC podría explicarse por factores dependientes del paciente, dependientes
de la intervención o del propio riñón que puede dañarse por diversas vías según la estructura o
función afectas. [4]
a) Cambios hemodinámicos en el flujo renal: hipoxia medular
Los contrastes hiperosmolares producen una marcada natriuresis y diuresis capaces de activar el
mecanismo de feedback del filtrado glomerular (FG). Esto genera una vasoconstricción de la arteriola
glomerular aferente, con disminución del FG y aumento de la resistencia vascular renal. También
especial relevancia a la síntesis y liberación de los mediadores vasoactivos tales como las
prostaglandinas (PGs) y el óxido nítrico (NO) que aunque no se relacionan directamente con los
efectos hemodinámicos renales, su producción renal es esencial para el mantenimiento de la
perfusión medular. En caso de estar disminuida la producción de estos vasodilatadores, los efectos
del medio de contraste en el riñón serán mayores. Así mismo, el medio de contraste estimula la
liberación de endotelina por las células endoteliales, provocando una vasoconstricción renal que
podrá ser revertida por antagonistas del receptor de la endotelina.
b) Toxicidad: daño tubular directo
En cuanto a los efectos estructurales del medio de contraste en los túbulos renales, se incluyen
la vacuolización de las células epiteliales de los túbulos proximales que causa cambios lisosomales, la
fragmentación del DNA y la necrosis de las células del asa ascendente de Henle culminando en un
daño renal.
También es posible un aumento de la proteína de Tamm-Horsfall y proteínas anormales provocando
una obstrucción tubular y el consiguiente aumento de presión intratubular. No obstante no existe
suficiente evidencia que apoye esta hipótesis en la fisiopatología de la NIC.

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1.4. Objetivos
Objetivo 1. Justificación de la necesidad de un protocolo de prevención de la NIC en pacientes
sometidos a coronariografías
Objetivo 2. Scores de riesgo de NIC disponibles para pacientes sometidos a coronariografías
Objetivo 3. Revisión comparativa de guías clínicas de prevención de NIC aplicadas a pacientes

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II. MATERIAL Y MÉTODOS
Este trabajo constituye una revisión bibliográfica de la literatura en las principales bases de
datos: MeSH, Trip Database; NICE Guidelines, la colaboración Cochrane, PubMed así como la
bibliografía de los artículos.
La idea original fue realizar una Revisión Sistemática sobre el tema, pero al proponer tres objetivos
distintos y ver el tipo de estudios disponibles, resultaba complejo utilizar herramientas de análisis
sistemáticas así como emplear medidas de resumen homogéneas. No obstante, se ha pretendido
seguir un método riguroso de selección, extracción y análisis de los datos similar al de una revisión
sistemática. Por este motivo, se ha usado como guía las recomendaciones de la declaración PRISMA
para la publicación de revisiones sistemáticas, compuesta por 27 puntos agrupados en 7 secciones
[5], (Anexo II).
2.1 Criterios de inclusión de los artículos
A fin de responder a los objetivos fijados para este estudio se han diseñado unos criterios de
inclusión de artículos que además permitirán una búsqueda sistemática, centrada, estructurada y
objetiva analizando todas las fuentes de información. Los criterios de elegibilidad a continuación
presentados se tendrán en cuenta para los tres objetivos de este trabajo.
-Artículos que se ajusten a los criterios PICO de cada objetivo: a continuación se plantea el método
PICO empleado para obtener los términos de búsqueda más apropiados para cada uno. (PICO: P:
Population I: Intervention C: Comparison O: Outcome).
-Accesibilidad: artículos accesibles y disponibles como texto completo (Free full text) desde la
plataforma informática de la Universidad de Navarra.
-Idioma: Inglés, Francés, Español, por ser algunos de los idiomas que domino.
-Fecha de publicación: se han seleccionado los artículos publicados entre 2004 y diciembre de 2014,
momento en el cual se realiza la última búsqueda bibliográfica. Se comprueban los datos hasta esa
fecha por si modifican los resultados del estudio.
Objetivo 1. Justificación de la necesidad de un protocolo de prevención de la NIC en pacientes
P: Pacientes sometidos a coronariografías
I: No valorable
C: No valorable
O: Desarrollo de NIC
En primer lugar, se ha pretendido reflejar el impacto de la NIC tanto en la población general como
más específicamente en los pacientes sometidos a coronariografías. Son múltiples los factores de
riesgo para esta patología lo que hace que su incidencia sea elevada. Por ello deberán ser tenidos en
cuenta con el fin de identificar los pacientes de riesgo con los cuales habrá que extremar las medidas
preventivas.
En este caso tampoco ha sido posible establecer todos los términos PICO ya que se trata de una
pRegunta simple que no los necesita, a diferencia de las complejas. Se trata únicamente de buscar
los scores de riesgo (RISK SCORES) y los posibles parámetros empleados para determinar el riesgo de
desarrollar NIC así como la eficacia de los mismos.
I: Evaluación previa al procedimiento siguiendo un RISK SCORE
C: No valorable
O: Desarrollo de NIC

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I: Instauración de medidas preventivas previas al procedimiento
C: No valorable
O: Reducción de la incidencia de NIC.
Con el fin de hallar el protocolo más adecuado para prevenir la NIC en esta población, buscamos
las distintas guías internacionales que versan sobre este tema con objeto de hacer una lectura crítica
que nos permita a su vez compararlas entre ellas. Se considerará la más eficaz aquella que consiga
una mayor reducción de la densidad de incidencia de NIC en pacientes sometidos a coronariografía.
2.2. Criterios de exclusión de los artículos
No se han tenido en cuenta los artículos que no cumplían con los criterios previamente
expresados. Principalmente se han excluido revisiones narrativas, case report, editoriales por ser
considerados estudios de baja evidencia científica y que aportan muy poco a los objetivos
perseguidos por este trabajo. Así mismo, se han descartado artículos con información o datos
repetidos, o que podían ser sustituidos por otros más actualizados.
2.3. Fuentes de información
-MesH Database
-Trip Database
-Colaboración Cochrane
-NICE Guidelines
-Pubmed
-Bibliografía de los artículos
2.4. Búsqueda bibliográfica
A continuación se exponen los pasos seguidos para llevar a cabo la búsqueda bibliográfica.
1) Para comenzar se han buscado los términos relevantes del trabajo en la base de datos MESH a fin
de verificar la definición planteada así como su correcta grafía.
2) Posteriormente se ha recurrido a la Colaboración Cochrane con el deseo de encontrar revisiones
sistemáticas únicamente en trabajos experimentales. No obstante, en esta base de datos no se ha
hallado nada de interés para los objetivos de este estudio.
3) Así mismo, se ha consultado la base de datos Trip Databse con la intención de encontrar
información con la máxima validez científica publicada hasta la fecha. Esta base de datos recoge
revisiones sustentadas en la Medicina Basada en la Evidencia.
4) De cara al abordaje del objetivo 3, aunque también para el resto, se ha empleado esencialmente la
página web NICE Guidelines que posee guías clínicas sobre múltiples temas elaboradas de un modo
sencillo y didáctico.
5) Finalmente se ha recurrido a la base de datos PubMed empleando los términos de la pregunta
PICO de cada objetivo. En este último paso se han fijado los filtros acorde con los criterios de
exclusión de artículos (tipo de estudio, accesibilidad al texto completo, fecha de publicación, idioma).
Una vez concluida la primera búsqueda de aproximación, se ha realizado una segunda búsqueda
en la cual se han podido ampliar los contenidos de información aumentando los años de búsqueda
(inicialmente de 2009 a diciembre de 2014; finalmente de 2004 a diciembre de 2014) y manteniendo
el resto de filtros.

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Por último, siguiendo los criterios de inclusión de artículos, se han seleccionado aquellos que
resultarán útiles para la investigación.
2.5. Términos de búsqueda empleados
Objetivo 1. Justificación de la necesidad de un protocolo de prevención de NIC en pacientes
“justification AND clinical protocol AND contrast media induced nephropathy AND coronary
angiography”: se empezó empleando estos términos de búsqueda. Sin embargo, se obtuvo
únicamente 1 artículo que además no cumplía con los criterios de inclusión (no era accesible desde la
plataforma informática de la Universidad de Navarra). Se intentó contactar a través del correo
electrónico con los autores para solicitar el artículo pero no se obtuvo respuesta. En cuanto a los
artículos relacionados se excluyeron tras la lectura del título y el abstract por ser case reports.
“contrast media induced nephropathy AND coronary angiography”: se optó por cambiar los
términos de búsqueda enfocándola hacia datos epidemiológicos (prevalencia, incidencia según
factores de riesgo, posibles causas de NIC, así como el pronóstico) con el fin de hallar la justificación
de la necesidad de protocolos preventivos por medio de datos numéricos que reflejen el impacto de
dicha patología. Con esta nueva búsqueda se consiguió ampliar el número de artículos a un total de
619.
“risk score AND contrast media induced nephroapthy AND coronary angiography”: utilizando
estos términos únicamente se encontraron 8 artículos.
Dado que este número de artículos hallados era escaso, decidimos ampliar la búsqueda
bibliográfica a artículos relacionados entre sí en torno a este tema. Por ello se añadieron a la lista
estudios relacionados, estudios de las bibliografías de los trabajos incluidos, así como otros trabajos
que estos mismos citaban. Para ello nos guiábamos del abstract de cada estudio lo cual nos permitía
determinar si iba o no en relación con el objetivo 2. Además se modificaron los términos de
búsqueda empleando “early diagnosis OR risk score AND contrast media induced nephropathy AND
coronary angiography” lo que aumentó los resultados a un total de 116 estudios.
“Guidelines AND contrast media induced nephropathy”: con estos términos se pudieron
encontrar suficientes resultados en todas las bases de datos con un total de 235 artículos. Se
trataron de seleccionar guías clínicas internacionales para poder comparar sus propuestas (Canadá,
Japón, Europa, Reino Unido, India, Estados Unidos, Australia y Nueva Zelanda), escogiendo las más
actuales.
2.6. Proceso de extracción de datos
Los datos de los estudios han sido extraídos por un único investigador siguiendo una plantilla
de extracción de datos adjunta en el Anexo I.

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III. RESULTADOS
Tras la lectura de los artículos científicos, realizada de modo comprensivo y llevando a cabo un
análisis pormenorizado de toda la información, es esencial adoptar una actitud crítica, tal y como
indica la Colaboración Cochrane, según la cual deberíamos plantearnos estas tres preguntas [6]:
-¿Es el estudio válido (en otras palabras, son fiables sus resultados porque el estudio se ha realizado
del mejor modo posible)?
-¿Cuáles son sus resultados?
- ¿Ayudarán estos resultados a tratar a mis pacientes?
Presentaremos los resultados de cada objetivo por separado. Además, para cada uno de ellos, se
incluirá un diagrama de flujo resumiendo los pasos seguidos para la selección de artículos. Se
indicará el número de artículos encontrado inicialmente así como los motivos excluyentes de un gran
número de ellos. Mediante este proceso se consigue reducir el total inicial para quedarse
únicamente con aquellos que cumplen con todos los requisitos fijados y que serán los artículos leídos
y analizados completamente.
Objetivo 1. Justificación de la necesidad de un protocolo de prevención de NIC en coronariografías
DIAGRAMA DE FLUJO:
Resultados de la
búsqueda
(n=619 artículos)
Incluidos
(n=25 artículos)
No incluidos (n= 594 artículos):
− No eran accesibles al texto completo
desde la plataforma informática de la
Universidad de Navarra (n=310)
− Case report (n=35)
− Revisiones narrativas (n=65)
− Fechas de publicación anteriores al
año 2004 (n= 34)
− El tema no encajaba con objetivo 1
(n=150)
Incluidos no excluidos
(n=3 artículos)
Excluidos (n= 22 artículos):
− Información repetida por otros
artículos más recientes (n=12)
− Información no encajaba con objetivo
1 (n=10)

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Los estudios que no se incluyeron fueron fundamentalmente revisiones narrativas, y case
reports identificados tras la lectura del título y el abstract, así como aquellos con fechas de
publicación anteriores al año 2004. Los estudios excluidos fueron rechazados tras su lectura
completa por no responder al objetivo perseguido o por repetir contenidos informativos ya hallados
en otros artículos.
Los estudios aceptados fueron los siguientes:
Tabla 1. Tabla comparativa referente a la Nefropatía Inducida por Contraste que justifica la necesidad
de un protocolo de prevención (objetivo 1)
Autor/
Año
País Incidencia NIC Factores de
riesgo
Odds Ratio Pronóstico
Hossein et al.
2013
Irán 12,8% HTA
IAM previo
OR 2,78; IC 95% 1,23-5,87
p=0,025
OR 2,12; IC 95% 1,04-6,58
p=0,036
No valorado
Kiyoshi Kume et
al.
2013
Japón 11,9% Insuficiencia
renal
OR 4,75; IC 95% 1,29-17,48
p=0,019
Mortalidad:
IAM previo HR 7,75; IC 95% 1,44-41,87;
p=0,017
Anemia HR 5,37; IC 95% 1,55-18,60; p=0,00
NIC HR 5,36; IC 95% 1,57-18,27; p=0,007;
Edad >75 años HR 4,23; IC 95% 1,27-14,08;
p=0,019
Eventos cardiovasculares:
NIC HR 3,10; IC 95% 1,16-8,30; p=0,025
T. Tsai et al.
2014
EEUU 7,1%:
grado 1: 6,0%
grado 2: 0,5%
grado 3: 0,3%
diálisis: 0,3%
IRC severa
Shock
cardiogénico
STEMI
BCIA
OR 3,59; IC 95% 3,47-3,71
OR 2,92; IC 95% 2,80-3,04
OR 2,60; IC 95% 2,53-2,67
OR 2,13; IC 95% 1, 92-2,35
Pacientes sin NIC (incidencias): sangrado
(1,4%), IAM (2,1%), fallecimientos (5%.)
Pacientes con NIC (incidencias):
NIC grado 1: sangrado (5,4%,) IAM (3,3%),
fallecimientos( 6,6%)
NIC grado 2: sangrado (11,4%), IAM (5,9%),
fallecimientos (24,6%)
NIC grado 3: sangrado (9,5%), IAM (5,7%),
fallecimientos (23,4%)
HTA: Hipertensión Arterial; IAM previo: Infarto Agudo de Miocardio previo; eGFR: tasa de filtrado glomerular estimada; IRC severa: Insuficiencia Renal
Crónica severa; STEMI: Infarto de Miocardio con elevación del segmento ST; OR: Odds Ratio; HR: Hazard Ratio; IC 95%: Intervalo de Confianza al 95%;
BCIA: Balón de Contrapulsación Intraaórtico.
Tras la lectura de los artículos incluidos, únicamente 3 han resultado útiles para justificar la
necesidad de un protocolo de prevención de NIC en pacientes sometidos a coronariografías [7], [8],
[9]. Hossein et al. publican datos en relación con la incidencia de la NIC en pacientes sometidos a
coronariografías así como sus posibles factores de riesgo. Definen la NIC en base a los criterios del
ESUR: aumento relativo (≥ 25%) ó absoluto (>0,5mg/dL) de la creatinina plasmática respecto al valor
basal las primeras 24-48horas tras la administración del contraste en ausencia de otra etiología. Se
trata de un estudio observacional retrospectivo que abarca Enero de 2009 a Agosto de 2010 y en el
cual se sigue a 250 pacientes sometidos a coronariografías en el Hospital de Afshar en Yazd. Las
características basales estadísticamente asociadas con el desarrollo de NIC en los análisis
univariables, son posteriormente analizadas mediante un análisis de multivariable de regresión
logística ajustando por el resto de características del paciente para determinar si constituyen o no

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factores de riesgo independientes. Entre ellos, únicamente la hipertensión arterial y el infarto de
miocardio previos a la coronariografía obtienen valores estadísticamente significativos. OR=2,78,
p=0,025 y OR=2,12, p=0,036 respectivamente [Tabla 1]. Otras variables consideradas factores de
riesgo en el análisis univariable, no lo fueron en el multivariable. Un eGFR<60mL/min/1,73m2
obtuvo
valores que rozaban el límite de significación estadística pero sin llegar a serlo. (p=0,066).
Por otro lado, Kiyoshi Kume et al. presentan en su estudio factores de riesgo asociados con el
desarrollo de NIC así como el pronóstico de esta última. Se trata de un estudio observacional
retrospectivo de 194 pacientes con Infarto agudo de miocardio con elevación del ST que fueron
sometidos a revascularización coronaria entre Septiembre de 2006 y Febrero de 2010. Recordamos
que la coronariografía se emplea como prueba diagnóstica para visualizar las arterias coronarias del
músculo cardiaco, pero que también constituye un apoyo en procedimientos terapéuticos tales como
la revascularización coronaria tras un Infarto agudo de miocardio. La incidencia de eventos adversos
tanto a corto como a largo plazo fue comparada entre pacientes con y sin NIC (definida según los
criterios ESUR). En este estudio, se procedió del mismo modo que en el de Hossein et al.,
realizándose un análisis multivariable de regresión logística de los factores de riesgo hallados
estadísticamente significativos en el análisis univariable. Únicamente la insuficiencia renal con un
eGFR≤43,6 mL/min/1,73m2
fue considerada como factor predictivo independiente de NIC. Este valor
fue definido como el punto de corte antes de la intervención, con mayor riesgo para desarrollar NIC
tras ésta.
En la segunda parte del estudio, los 184 supervivientes a la revascularización coronaria fueron a
su vez seguidos en su evolución con el fin de determinar su pronóstico en base al desarrollo de todo
tipo de causas de mortalidad y eventos cardiovasculares (mortalidad cardiovascular, infarto de
miocardio, reoclusión vascular, necesidad de revascularización, accidente cerebrovascular o fallo
cardiaco, analizando los factores de riesgo más influyentes). Se procedió como en la primera parte
del estudio. Se empleó un análisis de regresión proporcional de COX que obtuvo los resultados
mostrados en la Tabla 1. (Nota: el análisis de regresión proporcional de COX o análisis de
supervivencia forma parte de una clase de modelos usados para predecir las probabilidades de
supervivencia o de permanencia libre del acontecimiento o enfermedad para un determinado sujeto
a partir de sus variables pronósticas. Requiere tener en cuenta los tiempos variables de seguimiento
de cada sujeto. El parámetro de asociación que se obtiene es la Hazard Ratio y se interpreta como
una Odds Ratio).
Por último, T. Tsai et al. publican este año, 2014, un estudio retrospectivo teniendo en cuenta
los registros de 985 737 pacientes sometidos a coronariografías entre Junio de 2009 y Junio de 2011
en 1253 centros americanos (Denver, Colorado, Durham, Carolina del Norte, Palo Alto, California,
Kansas, Missouri, Nashville y Tennessee). El objetivo del estudio es dilucidar cuáles son la incidencia,
factores de riesgo y pronóstico de estos pacientes [Tabla 1]. Para ello, definen la NIC según los
criterios del Acute Kidney Injury Network (AKIN), tal y como recomienda el American College of
Radiology (ACR) con el fin de unificar todas las definiciones existentes. En base a esta definición
clasificaron la NIC en tres grupos según gravedad:
-NIC grado 1 = >0,3 mg/dL absolutos ó entre 1,5-2 veces de aumento en la creatinina plasmática
respecto a la basal.
-NIC grado 2 = incremento relativo de 2-3 veces de creatinina plasmática respecto a la basal.
-NIC grado 3 = incremento de más de 3 veces de creatinina plasmática respecto a la basal o una
creatinina plasmática >4 mg/dL con un aumento agudo de >0,5mg/dL.
En cuanto a los factores de riesgo, se presenta un forest plot en el cual las características de los
pacientes previas a la coronariografía se clasifican en función de si están poco o muy asociadas al
desarrollo de NIC. Para ello, T. Tsai. et al. llevan a cabo una regresión logística que concluye que una
insuficiencia renal severa, un shock cardiogénico previo, el infarto agudo de miocardio con elevación
del ST, así como un balón de contrapulsación intraaórtico previo, parecen ser los cuatro factores más
resultados estadísticamente significativos [Figura 1].

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Figura 1.Factores predictivos de NIC de modo independiente (T Tsai et al.)
eGFR medio: eGFR medio vs normal; ECV: Enfermedad Cardiovascular previa; IC: Fallo cardiaco previo; Paro cardiaco: paro cardiaco previo;
BCIA: Balón de Contrapulsación Intraaórtico previo; Cisquémica: Infarto de Miocardio con elevación del ST (STEMI) vs ausencia de síndrome
coronario agudo; Shock: shock cardiogénico previo; eGFR severo: eGFR severo vs normal.
Nota: T. Tsai et al. no aportan el valor p de significación estadística de estos parámetros pero sí los
intervalos de confianza al 95%. Como se aprecia en el Forest Plot estos son muy estrechos indicando
una alta precisión de medida y además no incluyen al valor nulo (0R=1) por lo que revelan la
existencia de significación estadística.
Por otro lado, en cuanto al pronóstico de los pacientes con NIC tras ser sometidos a una
coronariografía, valoran la incidencia de sangrado, infarto de miocardio y fallecimiento para cada
grado de NIC en comparación con la incidencia en pacientes sin NIC [Tabla 1]. Todos los eventos son
más frecuentes en el grupo con NIC y más cuanto mayor es el grado de ésta.
El diagrama de flujo a continuación mostrado, presenta los resultados de la búsqueda obtenidos
tras emplear las dos estrategias a fin de maximizar el número de artículos hallados.
DIAGRAMA DE FLUJO:
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Contraste eGFR
medio
ECV IC Diabetes Paro
cardiaco
Anemia BCIA Cisquémica shock eGFR
severo
OddsRatio;(IC95%)
Resultados de la
búsqueda
(n=116 artículos)
Incluidos
(n=14 artículos)
− No accesibles al texto completo
desde la plataforma informática de
la Universidad de Navarra (n=90)
Excluidos (n= 10 artículos):
− RISK SCORES realizados por los
mismos autores en fechas
anteriores (n=7)
− Artículos que proponían medidas
para ser empleadas como factores
predictivos de NIC pero sin
presentar un RISK SCORE (n=3)
(n=4 artículos)
1,61 1,72 1,92
2,13 2,6
2,92
3,59
1,14 1,21 1,27 1,32

13
Tabla 2. Tabla comparativa de los distintos RISK SCORES existentes para la prevención de la Nefropatía Inducida por Contraste (Objetivo 2)
Autor/Año País N Factores
predictivos
Capacidad predictiva Incidencia de NIC y hemodiálisis según el RISK SCORE
Ghani et al.
2009
Kuwait 247 SCr basal ≥ 115
μmol/L
shock
sexo femenino
PCI multivaso
DM
Ver Tabla 3
ROC 0,61 No valorado
Oduncu et al.
2013
Turquía 1893 SYNTAX SCORE ≥
19 puntos
ROC 0,71; IC 95% 0,67-0,76 Hemodiálisis intrahospitalaria SYNTAX score alto vs bajo: 0,2% vs 1,9%
p<0,001
Mehran et al.
2004
Nueva York 5571 Ver Tabla 5 ROC 0,67 ≤5: NIC 7,5%; hemodiálisis: 0,04% 11-16: NIC 26,1%; hemodiálisis: 1,09%
6-10: NIC 14%; hemodiálisis: 0,12% ≥16: NIC 57,3%; hemodiálisis: 12,6%
M.Robert et al.
2012
Líbano 7759 SCr
CrCl
eGFR
F.pred.NIC:
Scr: ROC 0,78; IC 95% 0,76-0,80
CrCl: ROC 0,77; IC 95% 0,75-0,80
eGFR: ROC 0,77; IC 95% 0,75-0,80
F.pred.mortalidad:
Scr: ROC 0,65; IC 95% 0,60-0,70
CrCl ROC 0,88; IC 95% 0,85-0,90
eGFR ROC 0,87; IC 95% 0,85-0,90
No valorado
F.pred.NIC: Factor predictivo de NIC; F.pred.mortalidad: Factor predictivo de mortalidad; SCr: Creatinina plasmática; PCI multivaso: coronariografía multivaso; CrCl: Aclaramiento de creatinina calculado con la
ecuación de Cockcroft-Gault; eGFR: Filtrado glomerular estimado calculado con la ecuación de Modificación de la Dieta en Enfermedad Renal (MDRD); DM: Diabetes Mellitus; ROC/AUC: Área bajo la curva; Ud.:
unidad

14
En el caso del objetivo 2 de nuestro estudio, 4 artículos [11], [12], [13], [14] han resultado
ser de utilidad para nuestro propósito. En primer lugar, Ghani et al. realizan entre Marzo y
Mayo de 2005, un estudio de seguimiento de 247 pacientes del Hospital de Enfermedad
Torácica de Kuwait sometidos a coronariografías. El objetivo del estudio es identificar los
factores de riesgo asociados con la NIC así como diseñar un RISK SCORE acorde a ellos, para
predecir el desarrollo de NIC tras una coronarigrafía. En un primer lugar, los factores de riesgo
se identifican mediante un análisis univariable, a partir del cual se seleccionan los resultados
estadísticamente significativos para un análisis multivariable de regresión logística [Tabla 3].
Tabla 3. Factores de riesgo predictivos de NIC hallados en el análisis multivariable (Ghani et al.)
Creatinina pl. basal
≥ 115 μmol/L
Shock Sexo femenino Coronariografía
Multivaso
Diabetes
Mellitus
OR 13,06 3,83 2,43 2,37 2,14
IC 95% 6,61-25,80 1,69-8,69 1,24-4,75 1,21-4,64 1,01-4,53
p <0,0001 0,001 0,009 0,012 0,048
OR: Odds Ratio; IC 95%: Intervalo de Confianza al 95%; p: significación estadística; Creatinina pl. basal: creatinina plasmática basal
Finalmente, a cada una de estas cinco variables identificadas como factores predictivos
independientes de NIC, se les asigna un valor acorde con su importancia. La suma total de
estos pesos constituye el RISK SCORE [Tabla 4].
Tabla 4. RISK SCORE Ghani et al.
Factor
predictivo
Creatinina pl.
basal ≥ 115
μmol/L
Shock Sexo femenino
Coronariografía
multivaso
Diabetes
Mellitus
Puntuación 7 3 2 2 2
Este SCORE ha demostrado un poder discriminativo aceptable de acuerdo con el resultado
de la curva ROC (0,61) en la población estudiada. (Nota: el Área Bajo la Curva (ROC/AUC) es
una determinación para valorar la capacidad predictiva o de clasificación de eventos de un test
o de pruebas, siendo considerado un test de mínima calidad con valores de ROC de 0,5 y de
máxima calidad cuando ROC=1. Un test con valores entre 0,6 y 0,75 es considerado de calidad
regular).
En cuanto al estudio de Oduncu et al., parte de la premisa de que los pacientes con
infarto de miocardio con elevación del ST son una población de alto riesgo de NIC con una
incidencia del 13,7%. Por ello, el estudio pretende seguir retrospectivamente (Enero de 2006 a
Agosto de 2009) a 1893 pacientes con esta patología y así determinar si el SYNTAX SCORE es
capaz de predecir el desarrollo de NIC tras la intervención, así como de valorar su pronóstico
una vez que aparece. En este caso, los pacientes se agrupan en función del desarrollo o no de
nefropatía (grado 0, n=1634); nefropatía de grado moderado (grado 1; n=153) y grado severo
(grado 2, n=106). El SYNTAX SCORE es un score angiográfico que permite medir la severidad y
complejidad de la enfermedad arterial coronaria para determinar la técnica de
revascularización coronaria más adecuada en cada caso: intervencionismo coronario
percutáneo (PCI) o cirugía de revascularización miocárdica (CRM). Actualmente está aprobado
su uso para predecir la incidencia de eventos mayores cardio y cerebrovasculares
postoperatorios (MACCE). Sin embargo Oduncu et al. proponen su empleo como predictor de
NIC [ver anexo III]. En el análisis multivariable, el SYNTAX SCORE se describe como factor
predictivo independiente de NIC por cada unidad de incremento (OR 1,06; IC 95% 1,01-1,14;
p=0,006). Además, se presenta el Área Bajo la Curva (ROC) del RISK SCORE de cara a predecir la
NIC [Tabla 3].

15
Por otro lado, el volumen de contraste yodado administrado, es también un factor
predictivo a considerar, especialmente cuando supera los 290 cm3
(OR 3,70; IC95% 2,40-5,68;
p<0,0010).
En un segundo lugar, y en cuanto al pronóstico, Oduncu et al. concluyen que los
requerimientos de hemodiálisis intrahospitalaria de los pacientes con un SYNTAX SCORE
elevado (>32 puntos) superan casi diez veces a los de los pacientes con bajos scores
(incidencias 0,2% vs 1,9%, p<0,001).
En el estudio de Mehran et al, se toma una muestra de 5571 pacientes sometidos a
intervencionismo coronario, cuyas comorbilidades basales así como elementos de la propia
técnica son tomadas como factores univariables predictivos del desarrollo de NIC. A
continuación se realiza un análisis multivariable de regresión logística en el cual valores de
p<0,001 son tomados como factores predictivos independientes. La incidencia de NIC es de
13,1% en esta muestra, y posteriormente los pacientes son clasificados en 4 grupos
dependiendo de sus distintos risk scores: bajo riesgo (59,2%), moderado (31,7%), alto (7,9%) y
muy alto riesgo (1,1%), correspondiendo con los valores del Mehran SCORE de: ≤5; 6-10; 11-15
y ≥ 16 respectivamente [Tabla 2]. Las variables del score se presentan en la Tabla 5. teniendo
en cuenta que a mayor puntuación numérica, mayor será el riesgo de desarrollar NIC.
Tabla 5. RISK SCORE Mehran et al.
Factor predictivo Puntuación
Hipotensión 5
Balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) 5
Fallo cardiaco congestivo 5
Edad >75 años 4
Anemia 3
Diabetes Mellitus
3
V de contraste (por cada 100 mL)
1
eGFR <20 mL/min/1,73m
2
eGFR 20-40 mL/min/1,73m
2
eGFR 40-60 mL/min/1,73 m
2
6
4
2
Con una ROC=0,67, el Mehran SCORE se cataloga como un test regular en cuanto a su
capacidad para predecir con exactitud el desarrollo de NIC. No obstante, los autores hacen
hincapié en la relación entre el porcentaje de incidencia y el valor del RISK SCORE [Tabla 2].
Finalmente, Mehran et al, valoran la capacidad del score para predecir el pronóstico posterior
tanto a corto como a largo plazo de estos pacientes, sabiendo que los eventos
cardiovasculares incluso mortales son frecuentes. Se concluye que tanto el riesgo de
hemodiálisis como el de mortalidad por NIC aumentan de forma paralela al incremento en la
puntuación del Mehran SCORE.
Por último, M. Robert. et al. no presentan en su estudio un RISK SCORE, sino que estudian
el valor predictivo de NIC de algunas de las variables más empleadas por los scores: creatinina
plasmática (SCr), aclaramiento de creatinina (CrCl) calculado con la ecuación de Cockcroft-

16
Gault y filtrado glomerular estimado (eGFR) calculado según la ecuación de Modificación de la
Dieta en Enfermedad Renal (MDRD). Los datos del estudio se obtienen de la base de datos del
Hospital Dartmouth Hitchcock en Líbano, tomando una muestra de 7759 pacientes sometidos
a coronariografías y seguidos desde Enero de 2000 a Diciembre de 2006. En ellos se van a
analizar las tres variables previamente mencionadas. Los investigadores parten de la hipótesis
de que en la práctica clínica se emplean tanto el Cockroft-Gault como el MDRD para valorar la
función renal pero que no existe consenso sobre cuál es mejor. Además para predecir el
desarrollo de NIC el SCr, el eGFR y el CrCl muestran ROC similares no pudiendo decantarse por
ninguna en particular. En cuanto a la predicción de la mortalidad, el valor ROC del CrCl supera
ligeramente al del eGFR y ambos al de SCr [Tabla 2].
DIAGRAMA DE FLUJO:
Para este último objetivo, se han intentado buscar las guías clínicas de prevención de NIC
en pacientes sometidos a coronariografía, a nivel internacional [Tabla 6] [17], [18], [19], [20],
[21], [22], [23]. Se pretende así dar una imagen más global de los protocolos actuales
existentes y no centrarse únicamente en el ámbito europeo.
Antes de nada recordar que una guía de práctica clínica es un conjunto de
recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible hasta la fecha, sobre un
tema concreto. Son pautas que pueden servir de apoyo para los profesionales, pero en ningún
momento pretenden ser obligaciones. La última palabra la tendrá siempre el profesional
sanitario, teniendo en cuenta las características de base de cada paciente.
Con el objeto de simplificar la lectura de este apartado, se han realizado tablas agrupando
la información aportada por todas la guías: factores de riesgo de NIC, medidas preventivas no
farmacológicas y farmacológicas.
Resultados de la
búsqueda
(n=235 artículos)
− No eran accesibles al texto completo
desde la plataforma informática de la
Universidad de Navarra (n=105)
− Artículos que presentaban medidas
preventivas aisladas sin constituir una
guía clínica (n=35)
− Artículos con fechas de publicación
anteriores a 2004 (n=28)
− Guías realizadas por los mismos autores
en fechas anteriores (n=9)
− Artículos que proponían medidas
preventivas pero sin realizar un guía
clínica (n=17)
Incluidos
(n=33 artículos)
(n=7 artículos)

17
Tabla 6. Tabla comparativa de las guías clínicas internacionales de prevención de Nefropatía Inducida por Contraste (objetivo 3)
Título Pais / Año Objetivos
The Royal Australian and New Zealand College of Radiologists
(RANZCR)
Australia y Nueva
Zelanda
2009
Para radiólogos que empleen medios de contraste yodado. El hospital debe estar dotado de un protocolo para identificar a los
pacientes en riesgo antes de someterlos a la prueba: los radiólogos pasarán un cuestionario y ajustarán las medidas preventivas.
Importancia al consentimiento informado, (>16 años) para procedimientos con contraste yodado.
European Society of Urogenital Radiology (ESUR) Europa (Dinamarca)
2011
Contrast Media Safety Comittee, (miembros del ESUR) trabaja para el beneficio del paciente. Se centra en un tema y redacta guías
de práctica clínica que se presentan al ESUR para ser publicadas.
Guía para pacientes en riesgo: identificados mediante un cuestionario. Respuestas valoradas por radiólogos.
Canadian Association of Radiologists Canadá
2011
Todos los pacientes deben ser evaluados antes del procedimiento. Atención a pacientes con función renal alterada: casos con eGFR
<60 mL/min/1,73 m
2
considerados de mayor riesgo. Coronariografía: técnica con mayor incidencia de NIC.
Medidas redactadas para casos en adultos.
Japanese Circulation Society Guidelines Japón
2012
Colaboración de 3 sociedades (Radiológica, Circulatoria, Nefrológica) para establecer guías de práctica clínica sobre la NIC
aplicables a Japón (no existían hasta la fecha). Guía estructurada a modo de preguntas y respuestas, cada una con su grado de
recomendación correspondiente.
Para pacientes con fallo renal previo que van a someterse a procedimientos con contraste yodado. Definen la “Función renal de
riesgo”: eGFR <60 mL/min/1,73 m
2.
Cardiological Society of India Practice Guidelines India
2012
A partir de la literatura relevante desde Junio de 2010 y posteriormente modificada hasta octubre de 2012. Redactada por 3
cardiólogos intervencionistas, 1 nefrólogo y 2 cardiólogos clínicos buscando aportar recomendaciones adaptadas al contexto
sanitario de India, ya que no existían hasta la fecha. Dirigida a pacientes sometidos a coronariografías, divididos en tres grupos
según riesgo (leve-moderado-severo).
The Renal association, British Cardiovascular Intervention Society and
The Royal College of Radiologists
Reino Unido
2013
Propuesta de medidas preventivas para todo procedimiento que emplee contraste yodado.
Dirigido a adultos. Se requieren guías pediátricas en casos infantiles.
American College of Radiology (ACR) EEUU
2013
Propuesta de medidas preventivas para todo procedimiento que emplee contraste yodado.
Adecuada evaluación previa al procedimiento. Importante comunicación especialista-radiólogo.
Para pacientes adultos. No existen guías pediátricas de prevención de NIC aunque los autores estiman que los criterios de adulto
pueden servir.

18
Cada una de estas guías internacionales ha sido creada en base a unos objetivos y dirigida
a un tipo determinado de pacientes, más o menos específico. A pesar de haber planteado, al
inicio de este trabajo, que el objetivo 3 sería una “Revisión comparativa de guías clínicas de
prevención de NIC en pacientes sometidos a coronariografías”, esto ha tenido que ser
modificado tras la lectura de las guías. Tal y como lo recoge la Tabla 6, únicamente la Canadian
Association of Radiologists detalla las medidas preventivas de NIC para pacientes sometidos a
coronariografías. El resto de guías clínicas exponen medidas aplicables a todo procedimiento
con contraste yodado, que deberán ser más o menos tenidas en cuenta, según cada caso
concreto. En consecuencia, el título del objetivo 3 queda finalmente como “Revisión
comparativa de guías clínicas de prevención de NIC aplicadas a pacientes sometidos a
coronariografías”. Por ello, se expondrán primero las alternativas preventivas propuestas y a
posteriori se seleccionarán las que puedan llevarse a cabo en el ámbito de las coronariografías.
No obstante, todas las guías clínicas tienen en común el intento de establecer una serie de
factores de riesgo para el desarrollo de NIC, que deberán tenerse en cuenta para instaurar las
medidas preventivas oportunas. A continuación se recogen los elementos de cada paciente
que han sido considerados como predisponentes [Tabla 7]. De entre todos, el fallo renal de
base parece ser el principal factor determinante. Puesto que una determinación sistemática de
los niveles de creatinina plasmática no es factible, la mayoría de estas guías coinciden en que
basta con la presencia de uno de estos factores para que el paciente sea considerado de riesgo
y sea necesario proceder a más determinaciones.

19
Tabla 7. Factores de riesgo de NIC a valorar antes del procedimiento con contraste yodado (parte 1ª)
The Royal Australian
and New Zealand
College of Radiologists
(RANZCR)
European Society of
Urogenital Radiology
(ESUR)
Canadian Association
of Radiologists
Japanese
Circulation
Society
Guidelines
Cardiological Society of
India Practice Guidelines
The Renal association,
British Cardiovascular
Intervention Society and
The Royal College of
Radiologists
American College of
Radiology (ACR)
Edad avanzada
>60 años >70 años >70 años >60 años >75 años >60 años
HTA
(que requiera
tratamiento
farmacológico)
Diabetes Mellitus
eGFR <60 mL/min/m
2
Trasplante renal,
riñón único
Diálisis, trasplante renal,
riñón único, cáncer
renal, cirugía renal
Fallo cardiaco
congestivo
Metformina
Fármacos nefrotóxicos
Aminoglucósidos, AINES,
diuréticos de asa
Aminoglucósidos,
AINES,
Anfotericina B,
diuréticos de asa
AINES,
diuréticos de
asa,
Anfotericina B,
diuréticos de asa
Anfotericina B

20
Tabla 7. Factores de riesgo de NIC a valorar antes del procedimiento con contraste yodado (parte 2ª)
DH: Deshidratación; El balón de contrapulsación intraaórtico es considerado un marcador de inestabilidad hemodinámica y es signo de ateroesclerosis severa [18] La Diabetes Mellitus per se no supone una predisposición a
la NIC, pero sí la Nefropatía Diabética. Estudios prospectivos recientes demuestran que la incidencia de NIC es similar en pacientes diabéticos con función renal normal y en pacientes no diabéticos con función renal normal.
[24], [25].
La Metformina per se no es nefrotóxica pero se le atribuye un rol importante como causante de acidosis láctica con mal pronóstico, en presencia de una disminución de la función renal. Se recomienda su cese temporal.
[26].
Por el momento los RISK SCORES de desarrollo de NIC en pacientes sometidos a coronariografías no están recomendados debido a la escasez de estudios prospectivos que analicen sus resultados [27] .
The Royal Australian
and New Zealand
College of Radiologists
(RANZCR)
European Society of
Urogenital
Radiology (ESUR)
Canadian
Association of
Radiologists
Japanese
Circulation
Society
Guidelines
Cardiological Society of
India Practice Guidelines
The Renal association,
British Cardiovascular
Intervention Society and
The Royal College of
Radiologists
American College of
Radiology (ACR)
Características
coronariografía Volumen de
contraste
Volumen de contraste Volumen de contraste Volumen de contraste
Administración intra-
arterial
Inestabilidad
hemodinámica
periprocedimiento
Hipotensión,
sepsis, DH
Hipotensión,
sepsis, DH
Hipotensión, balón de
contrapulsación
intraaórtico
Hipovolemia, sepsis

21
Además de los factores de riesgo expuestos en la [tabla 7] existen otros elementos
destacados por algunas de las guías. La Cardiological Society of India otorga también peso a
otras comorbilidades tales como la anemia. Se estima que un hematocrito bajo constituye un
factor predisponente de NIC, con un límite fijado en <41,2% en hombres y <34,4% en mujeres.
Esto parece ser debido a la baja presión de oxígeno de la médula renal en condiciones
fisiológicas que se ve acentuada por la vasoconstricción renal debido al contraste yodado,
unido al daño hipóxico de la anemia [28].
Se ha descrito que la incidencia de NIC es máxima en coronariografías en comparación
con otras técnicas con contraste yodado (Nivel de Evidencia: I; Grado de Recomendación A)
[21], [22]. Uno de los motivos parece ser la dosis de contraste yodado requerida, superior a
otras técnicas (100-200mL llegando incluso a los 300 mL para un único procedimiento). Por
ello se estima necesario tomar medidas preventivas para evitar la aparición de NIC. La
siguiente tabla agrupa las propuestas de las guías internacionales [Tabla 8].

22
Tabla 8. Medidas preventivas no farmacológicas (parte 1ª)
The Royal Australian and
New Zealand College of
Radiologists (RANZCR)
European
Society of
Urogenital
Radiology
(ESUR)
Canadian Association of
Radiologists
Japanese Circulation
Society Guidelines
Cardiological
Society of India
Practice
Guidelines
The Renal
association, British
Cardiovascular
Intervention Society
and The Royal
College of
Radiologists
American College
of Radiology
(ACR)
Búsqueda de alternativas sin contraste yodado
Espaciar cada intervención (salvo urgencias)
Al menos 72
horas
Al menos 72 horas Al menos 24-48 horas en
caso de <60 mL/min
Nivel de evidencia: VI,
Grado de recomendación:
C2
Al menos 72 horas Al menos 24 horas
Hidratación
Suero salino al 0,9% i.v., a 1 mL/kg/h. Inicio 6-12
pre y continuar 4-12 h post coronariografía*
Urgencias: NaCl
isotónico o
NaHCO3 a 3
mL/kg/h, mínimo
1h pre y 6h post.
*Recomendación estándar
Urgencias: NaCl isotónico ó
NaHCO3 a 3 mL/kg/h 1h pre y 6h
post
Nivel de evidencia: II,
A
Modificar dosis
según peso en
pediátricos
Tipo de contraste (baja osmolaridad o iso-
osmolar (iodixanol) Nivel de evidencia: II,
A
Mínimo volumen de contraste
Incidencia NIC
menor con 100-
140 mL; dilución
suero salino
A

23
Tabla 8. Medidas preventivas no farmacológicas (parte 2ª)
The Royal Australian and
New Zealand College of
Radiologists (RANZCR)
European
Society of
Urogenital
Radiology
(ESUR)
Radiologists
Society Guidelines
Cardiological
Society of India
Practice
Guidelines
The Renal
Cardiovascular
and The Royal
College of
Radiologists
American College
of Radiology
(ACR)
Gadolinio
Administración (i.v.) mejor que (i.a.) No está claro Hidratación i.v. siempre que
contraste i.a. en eGFR
<60mL/min /1,73m
2
Contraste i.v.: prevención si
eGFR <45mL/min/1,73m
2
Diálisis NO
Posible en casos de
insuficiencia cardiaca
previa o altos volúmenes
de contraste yodado
NO NO
Nivel de evidencia: I,
Grado de
recomendación: D
Posible beneficio en
pacientes oligúricos
Grado de
recomendación: B
No está claro
Posible beneficio
en pacientes
oligúricos.
Retirar fármacos nefrotóxicos 48h antes
Retirar Metformina
2
:
retirar en la intervención,
retomar en ≥48h
2
:
retirar en la intervención,
retomar en ≥48h, con función
renal estable:<25% incremento
de creatinina
eGFR <60
mL/min/1,73m
2
:
retirar en la
intervención,
retomar en ≥48h
I.v.:intravenosa; i.a.: intra-arterial

24
De entre todas las propuestas, quizás convenga matizar algunos puntos. En primer lugar,
no se ha demostrado diferencia entre el uso de contraste iso-osmolar (290-300 mOsm/kgH20,
igual al plasma) o de baja osmolaridad (290-860 mOsm/KgH2O), tampoco existen diferencias
entre distintos contrastes yodados de baja osmolaridad: ambos nivel de evidencia II [21].
Volumen de contraste: el empleo de bajos volúmenes de contraste reduce la incidencia de
NIC, por ello debe emplearse la mínima dosis requerida. Existen fórmulas para calcular el
volumen límite en función de las características de cada paciente: 5mL x peso corporal (kg) x
creatinina plasmática basal) [21]. De modo similar, la guía de India propone como marcador el
ratio volumen de contraste / aclaramiento de creatinina como factor predictivo de NIC si
supera 3,7. De hecho, sus recomendaciones son las que siguen: <30 mL para procedimientos
diagnósticos y < 100 mL para tratamiento, en casos con eGFR < 60 mL/min/1,73m2.
Alternativas al contraste yodado: Algunos autores han propuesto el empleo de Gadolinio para
reemplazar el contraste yodado, pero se ha encontrado asociación con Fibrosis Sistémica
Nefrogénica [20] y además no es una alternativa para el intervencionismo coronario que
requiere contraste yodado para ver el árbol coronario mediante rayos X. El Gadolinio es el
medio de contraste habitualmente empleado para las Resonancias Magnéticas ya que altera
las propiedades magnéticas de moléculas de agua cercanas mejorando así la calidad de la
imagen de esta técnica. Puede tener su utilidad en la cardiorresonancia (cardioRM), una
técnica no invasiva que no emplea rayos X ni contraste yodado. Actualmente está
especialmente indicada para valorar la anatomía (algunos tipos de miocardiopatías:
hipertrófica, amiloidea…), o la funcionalidad cardiacas (identificar áreas isquémicas por medio
del realce parietal anormal del músculo cardiaco tras inyectar contraste). Los infartos de
miocardio antiguos o pequeños que a veces pasan desapercibidos con otras técnicas pueden
verse con la cardioRM. Sin embargo ofrece una buena imagen de las arterias coronarias por lo
que, por el momento, no puede sustituir a la coronariografía que, a día de hoy, sigue siendo el
GOLD STANDARD para la patología coronaria. Por otro lado, los autores de la guía India
proponen utilizar CO2 como medio de contraste. Sin embargo, su empleo en angiografías no
está aprobado debido a la peor calidad de imagen, y secuelas para el paciente [18].
La Metformina no es nefrotóxica, pero es exclusivamente excretada vía renal. Por ello los
pacientes que toman Metformina y desarrollan Insuficiencia Renal Aguda (IRA) corren el riesgo
de producir una acidosis láctica debido a la acumulación del fármaco. El Royal College of
Radiologists recomienda retirar este fármaco durante 48 horas en caso de eGFR<60
mL/min/1,73m2
.
Por otro lado, son muchas las propuestas de alternativas preventivas de tipo
farmacológico, sin embargo ninguna parece obtener datos concluyentes [Tabla 9]. Todas ellas
pretenden actuar en alguno de los mecanismos fisiopatológicos de la NIC.

25
Tabla 9. Medidas preventivas farmacológicas (parte 1ª)
The Royal
Australian and
New Zealand
College of
Radiologists
(RANZCR)
European
Society of
Urogenital
Radiology
(ESUR)
Radiologists
Society Guidelines
Cardiological
Society of India
Practice
Guidelines
The Renal
Cardiovascular
and The Royal
College of
Radiologists
American College
of Radiology (ACR)
N-Acetil-cisteína (NAC)
1200mg/día vía oral. Dosis
doble a la habitual
NO resultados dudosos, no
contraindican
NO efectos adversos
NO sustituye hidratación
NO
C2
resultados
dudosos
no contraindican
NO efectos
adversos
NO sustituye
hidratación
NO NO
PNA NO
Grado de recmendación:
C2
NO
Ácido ascórbico NO
Grado de recomenación:
C2
NO (datos
insuficientes)
Estatinas
Simvastatina 40
mg vía oral/ 12
horas 1 día pre-
coronariografía.
Retirar 1 día post
Diurético NO
Nivel de evidencia I,
D
NO se ha
demostrado
eficaz
NO: exacerban el
fallo renal
(diuréticos de asa)

26
Tabla 9. Medidas preventivas farmacológicas (parte 2ª)
The Royal
Australian and
New Zealand
College of
Radiologists
(RANZCR)
European
Society of
Urogenital
Radiology
(ESUR)
Radiologists
Society Guidelines
Cardiological
Society of India
Practice
Guidelines
The Renal
Cardiovascular
Intervention
Society and The
Royal College of
Radiologists
American College
of Radiology (ACR)
Teofilina, Aminofilina NO NO
Fenil-dopamina
dopamina
L-arginina
NO NO
Antag.
canales de calcio
No está claro NO
PNA: Péptido Natriurético Atrial; Antag.canales de calcio: Antagonistas de los canales de calcio

27
La N-acetilcisteína (NAC) y el ácido ascórbico han sido muy estudiados ya que constituyen
potentes agentes antioxidantes con posibilidad de captar radicales libres de oxígeno.
El Péptido Natriurético Atrial (PNA), los antagonistas de los canales de calcio, la Dopamina, o
la Fenildopamina (agonista del receptor tipo 1 de la Dopamina), la Teofilina o Aminofilina
(antagonistas de la adenosina) han sido testados por su capacidad vasodilatadora.
Como novedad, la Cardiological Society of India propone administrar altas dosis de
estatinas el día previo a la intervención y mantenerla 1 día después: Simvastatina 40 mg vía
oral/ 12 horas. El efecto pleiotrópico de las estatinas incluye una mejoría de la disfunción
endotelial gracias a sus propiedades antiinflamatorias y poder antioxidante. Esta medida
preventiva se encuentra también incluida en el protocolo de la Clínica Mayo (ver Anexo IV).

28
IV. DISCUSIÓN
Objetivo 1. Justificación de la necesidad de un protocolo de prevención de NIC en pacientes
Dentro de los tres estudios científicos analizados, el estudio de T. Tsai et al. parece ser el
de mayor validez científica desde un punto de vista metodológico. Cuenta con una amplia
muestra de pacientes (985 737), con datos multicéntricos (1253 hospitales americanos) y
seguidos a lo largo de un periodo extenso (de Junio de 2009 a Junio de 2011). En cuanto al
método científico, dispone de criterios bien definidos de inclusión y exclusión: no se tomaron
los resultados de pacientes que no contasen con un valor de creatinina plasmática previa ni
intrahospitalaria posterior a la coronariografía. Tampoco se incluyeron pacientes sometidos a
varias coronariografías en el mismo ingreso hospitalario, ni pacientes en diálisis previa al
procedimiento. Además, los autores han sido muy rigurosos en cuanto a la definición de la NIC
empleando la definición del AKIN y clasificando a los pacientes en tres grupos según gravedad.
Estas medidas han permitido ser más precisos a la hora de asociar la NIC con la coronariogafía
realizada, sin que otros factores basales del paciente influyan a modo de factor de confusión.
Así mismo, en cuanto a los cálculos estadísticos, se han empleado análisis multivariables para
intentar evitar el efecto de los factores de confusión y ajustar por las características basales de
los pacientes. Un factor de confusión es aquella característica asociada tanto con la causa
como con el desenlace pero que no constituye un paso intermedio necesario. Con todo ello, T.
Tsai et al. concluyen que la incidencia de NIC encontrada en esta población de pacientes es de
7,1%, un valor inferior a los datos obtenidos por otros estudios. Estiman que podría deberse a
que sea éste el primer estudio que define la NIC según los criterios del AKIN y que la
variabilidad de los resultados podría responder al empleo de otras definiciones quizás más
flexibles, tales como la de la sociedad ESUR (European Society of Urogenital Radiology):
disminución de la función renal expresada por un aumento de la creatinina sérica ≥25%
respecto al valor basal ó >0,5 mg/dL dentro de las 24-48 horas posteriores a la administración
del medio de contraste yodado en ausencia de otra etiología alternativa. Otro motivo para
esta disparidad en los valores podría ser que los datos del estudio de T. Tsai et al. son extraídos
de un registro de la Sociedad Cardiovascular de angiografía e intervencionismo cardiacos, con
criterios de recogida más estrictos que en los registros hospitalarios. De hecho, los datos son
analizados por programas de calidad para incluir únicamente los que se ajusten a un formato
estándar establecido. Sin embargo, su conclusión resalta que la NIC es una patología frecuente
en los pacientes sometidos a coronariografías y que además existe una serie de características
basales de los mismos que les hace más vulnerables a padecer NIC. Entre ellas, nombran varias
que parecen estar más asociadas con la NIC: insuficiencia renal severa, un shock cardiogénico
previo, un infarto agudo de miocardio con elevación del ST o ser portador de un balón
intraaórtico de contrapulsación. Así mismo, T. Tsai et al. observan que la NIC constituye per se,
un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones a corto y largo plazo tales como el
sangrado, el infarto de miocardio o incluso el fallecimiento, y que además el riesgo aumenta
cuanto mayor es el gado de NIC. No obstante, afirman que se pueden tomar medidas
preventivas y conocer el riesgo de cada paciente para desarrollar o no NIC en base a sus
características de base empleadas como factores predictivos independientes.
Con todo, los resultados deberían ser tomados con cautela ya que recordamos que nos
encontramos frente a un estudio descriptivo observacional con nivel de evidencia científica (II
b) limitado así como las inferencias que de él se pueden hacer. Además, T. Tsai et al.
reconocen que no fueron capaces de determinar el momento exacto del pico de creatinina
tras la coronariografía y que, puesto que éste se produce 2 a 5 días posterior al procedimiento,
es posible que hayan subestimado su incidencia real. Por ello, no se puede concluir con total
evidencia que la incidencia de la NIC tras la coronariografía sea del 7,1% ni que el infarto agudo

29
de miocardio con elevación del ST, un shock cardiogénico previo, una insuficiencia renal severa
así como otras características basales sigan una relación real causa-efecto con la NIC.
Por otro lado, Kiyoshi Kume et al. estudian a un tipo concreto de población: pacientes con
infarto de miocardio con elevación del ST previo (STEMI), que van a ser sometidos a
coronariografías en el Centro médico de Osaka Minami, entre Septiembre de 2006 y Enero de
2010. A pesar de ser un largo periodo de seguimiento, se realizaron entrevistas médicas así
como llamadas telefónicas para mantener el contacto. También en este caso pretenden
conocer la incidencia, factores de riesgo y pronóstico de la NIC en estos pacientes, por lo que
realizan una historia clínica muy detallada incluyendo la evaluación de los factores de riesgo
cardiovascular de cada paciente a fin de conocer todas las posibles variables que puedan influir
en el desarrollo o no de la NIC así como en su evolución. En resumen, se halla una incidencia
de NIC del 11,9% (superior al 7,1% del artículo de T.Tsai et al.), para la cual los autores
concluyen que el principal factor de riesgo considerado como predictivo de modo
independiente es la insuficiencia renal con un valor de corte de eGFR≤43,6mL/min/1,73m2
previo al intervencionismo cardiaco. Además, demuestran que la NIC constituye a su vez un
factor de riesgo independiente que influye en el pronóstico a corto y largo plazo (eventos
cardiovasculares, mortalidad) de los pacientes que sobreviven.
No obstante, abogan por otra serie de características también consideradas como factores
de riesgo independientes para la mortalidad de estos pacientes, con una HR incluso mayor que
la de la NIC en relación con el pronóstico de mortalidad tales como el infarto agudo de
miocardio previo, la anemia o la edad avanzada (>75años).
Sin embargo, también para este estudio los resultados deben ser entendidos con cuidado
ya que, de nuevo, se trata de un estudio observacional, retrospectivo, unicéntrico con una
muestra reducida de pacientes (n=194). Además, es posible que otros factores distintos a los
presentados fueran decisivos de cara al pronóstico ya que no se analizaron todas las variables:
no se estudió la asociación entre estenosis coronaria residual o terapias médicas tras el alta.
Igualmente, la función renal sólo fue valorada con el eGFR sin prestar atención a la existencia o
no de proteinuria ni a la estructura renal. El elevado valor de incidencia de NIC podría
explicarse por el tipo de población tan específica del estudio (pacientes con STEMI) en los
cuales la coronariografía se emplea fundamentalmente como método terapéutico.
En tercer lugar, Hossein et al. analizan la incidencia y factores de riesgo de NIC en una
muestra de 250 pacientes iranís del Hospital Afshar en Yazd candidatos a coronariografía entre
Enero de 2009 y Agosto de 2010. Para ello fijan de antemano criterios de exclusión entre los
cuales destacan un eGFR<30mL/min, diálisis o un fallo renal agudo secundario a otras
patologías, así como la exposición a medios de contraste radiológicos en los dos días previos al
estudio ya que el contraste reciente podría acumularse con la nueva dosis y confundirse su
efecto con el real de la coronariografía estudiada. Esto permite tener en cuenta la función
renal previa al intervencionismo para aproximarse con mayor precisión a la posible relación
causa-efecto entre la coronariografía y el fallo renal posterior. Los autores concluyen que la
NIC encontrada en el 12,8% de los pacientes sometidos a coronariografía, (incidencia también
superior a la del estudio de T. Tsai. et al. (7,1%), y ligeramente superior a la de Kiyoshi Kume et
al.: 11,9%) puede ser prevista por factores de riesgo independientes tales como la hipertensión
arterial o el Infarto agudo de miocardio previo. No obstante, tampoco en este artículo los
resultados son totalmente fiables ya que, de nuevo, se trata de un estudio observacional
retrospectivo, por tanto con bajo nivel de evidencia científica, en el cual numerosas
características basales de los pacientes obtienen una p que roza el límite de significación
estadística pero sin serlo. Es posible que esto se deba al tamaño muestral (n=250) o a las
características de base escogidas de los pacientes para valorar si son factores de riesgo
independientes. Por lo tanto, parece que sería conveniente repetir más estudios con mayores

30
muestras poblacionales así como con un rango mayor de características, teniendo también en
cuenta las del contraste yodado per se, para mejorar los resultados.
A modo de resumen, se extraen varias ideas tras el análisis de estos estudios. La NIC es una
patología común en los pacientes sometidos a coronariografías, sin embargo su incidencia
varía dependiendo de la definición que se emplee. Únicamente T. Tsai et al. emplean los
criterios del AKIN recomendados por el ACR (American College of Radiology) [9], los otros dos
estudios se basan en los del ESUR. Además, algunas características basales de los pacientes
deben ser consideradas como factores predictivos de NIC y deberían ser evaluadas y tenidas
en cuenta previo al intervencionismo con el fin de tomar medidas preventivas. Entre ellas,
destacan el fallo renal previo per se, el shock cardiogénico previo, la hipertensión arterial que
podría asociarse con una avanzada aterosclerosis de la aorta sugiriendo la embolización de
placas de ateroma hacia el riñón durante la intervención, el Infarto agudo de miocardio que
reduce la perfusión renal, así como ser portador de un balón intraaórtico de contrapulsación.
Finalmente, la NIC va más allá de la función renal, constituyendo un factor pronóstico de
eventos cardiovasculares e incluso llevando al fallecimiento de estos pacientes. Si bien es
cierto que estas constituyen las conclusiones generales de los estudios y que todas parecen
querer justificar el empleo de medidas preventivas para la NIC, aún se estima conveniente
seguir investigando sobre este tema, quizá en poblaciones más amplias y con mayor
heterogeneidad.
Objetivo 2. Scores de riesgo NIC disponibles para pacientes sometidos a coronariografías
Debido a la incidencia creciente de la NIC sobre todo por el auge de las técnicas
intervencionistas radiológicas que emplean contraste yodado, la comunidad científica centra
cada vez más sus esfuerzos en buscar medios para predecirla y evitarla. Múltiples estudios,
entre ellos los comentados en el objetivo 1. analizan los factores de riesgo considerados más
relevantes para el desarrollo de esta patología. Gracias a ellos, se han podido establecer RISK
SCORES fiables en cuanto a la predicción de la NIC así como de su pronóstico. Citando a Ghani
et al., Oduncu et al., Mehran et al. y M. Robert et al. todos emplean una metodología similar.
Primero recogen las características basales de la muestra de pacientes que van a someterse a
una coronariografía, para realizar un análisis univariable. En segundo lugar, las características
con valores estadísticamente significativos se someten a un análisis multivariable ajustado por
el resto de factores y se obtienen aquellos que realmente constituyen un factor predictivo
independiente (p<0,001). De este modo se intenta evitar resultados falseados por ciertas
comorbilidades basales que pueden actuar a modo de factor de confusión. Se pretende así
establecer un RISK SCORE teniendo en cuenta los factores predictivos de modo independiente
y asignando a cada uno un puntaje en base a su peso de cara a la NIC. Por ejemplo, en el
Mehran score, se atribuye 1 punto por cada 100mL de contraste yodado administrados; 2, 4 y
6 puntos para un eGFR basal de 40-60; 20-40 y <20 mL/min/1,73m2
respectivamente. El riesgo
de cada paciente se obtiene sumando todos los puntos y cada RISK SCORE suele dividirse en
bajo-medio-alto o muy alto riesgo acorde con la incidencia de NIC en cada grupo.
Los 4 estudios mencionados emplean para su score variables similares:
a) Función renal basal: eGFR (Mehran et al. y M. Robert et al.), Creatinina plasmática basal
(Ghani et al. y M. Robert et al.) o incluso el aclaramiento de creatinina (M. Robert et al.).
Varios estudios avalan el hecho de que el fallo renal previo es el principal factor de riesgo
para la NIC [29], [30], [31], [32]. Se cree que esto es debido a una respuesta vasodilatadora
retardada y a una menor eliminación renal del contraste yodado en comparación con
sujetos con buena función renal.
b) Factores hemodinámicos: shock (Ghani et al.), hipotensión e insuficiencia cardiaca
congestiva (Mehran et al.). Todo ello puede resultar en una menor perfusión renal,
afectando así a su función, pero también pueden ser reflejo de un estado de gravedad

31
(shock) que obligue a una intervención más agresiva y con mayores dosis de contraste
yodado.
c) Diabetes Mellitus: o anemia (Mehran et al.). Si bien es cierto que la Diabetes Mellitus per
ser no constituye un factor de riesgo de NIC,(la incidencia de NIC en pacientes con Diabetes
Mellitus sin Nefropatía Diabética, es similar a la población con buena función renal: 1-2%)
los pacientes con Nefropatía Diabética están más en riesgo de desarrollarla [18]. Está
estipulado que el daño endotelial, los radicales libres o la alteración del óxido nítrico
mediador de la vasodilatación podrían ser los responsables.
d) Edad: >75 años (Mehran et al.) debido a la reducción de la masa renal
e) Sexo femenino: Ghani et al. estiman que podría deberse al efecto de las hormonas del
ovario en el sistema Renina Angiotensina Aldosterona así como en el flujo renal [29].
f) Factores relacionados con la coronariografía: enfermedad multivaso como causa para su
realización (Ghani et al.) implica mayores volúmenes de contraste yodado así como unos
vasos renales más afectados. Volumen de contraste empleado (Mehran et al.) por su propia
capacidad nefrotóxica.
En definitiva, son ya varias las propuestas para implantar un RISK SCORE que permita
clasificar a los pacientes en base a su riesgo de desarrollar NIC tras una coronariografía. Todos
resaltan la importancia de valorar tanto las características del paciente (no modificables en su
mayoría : edad, sexo…), como las de la propia técnica (modificables). Recordamos además que
las variables de los RISK SCORES son esencialmente características basales de los pacientes
consideradas como factores independientes predictivos de NIC así como de su pronóstico [15].
Sin embargo, mencionar que estos estudios son observacionales retrospectivos, con bajo nivel
de evidencia y por lo tanto limitada inferencia de sus resultados. Del mismo modo, son
estudios unicéntricos, que emplean registros para los datos y a menudo con una muestra
pequeña o restringida a un tipo de pacientes (con función renal alterada, con infarto de
miocardio con elevación del ST). Mehran et al. estiman que características como la Nefropatía
Diabética y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo no resultaron estadísticamente
significativas en este estudio posiblemente debido a una muestra escasa o muy selectiva.
Por último, Oduncu et al. proponen el SYNTAX SCORE como predictor de NIC. A pesar de
existir un SYNTAX SCORE clínico los autores emplean el SYNTAX SCORE anatómico. Este último
analiza meramente la anatomía coronaria, por lo que puede considerarse una debilidad del
mismo al no tener en cuenta aspectos clínicos tales como la insuficiencia renal previa, la
Diabetes Mellitus o la edad del paciente que afectan tanto a la elección del tratamiento como
al pronóstico.
Por ello, aunque no se puedan afirmar los resultados con total evidencia científica, si que
existen más datos a favor que en contra. Sin embargo, ninguna de las propuestas de RISK
SCORE dispone por el momento de buena capacidad predictiva de NIC. A pesar de que los
intervalos de confianza al 95% mostrados por los artículos para cada una de las propuestas de
RISK SCORE no incluyen el valor nulo (ROC=0,5), lo que indica que los resultados son
estadísticamente significativos, las curvas ROC se sitúan entre 0,60 y 0,77 lo que denota una
capacidad predictiva regular. Lo mismo ocurre con las curvas ROC de Mehran et al. y Ghani et
al. que muestran únicamente la ROC y el IC 95% de los parámetros del RISK SCORE pero no el
IC 95% de éste en su conjunto. Así, los expertos recomiendan llevar a cabo una adecuada
valoración del riesgo de NIC previa a la intervención. Es una gran oportunidad para emprender
medidas preventivas ya que por el momento no se conocen tratamientos efectivos para la NIC.

32
A decir verdad, es cierto que reina un consenso a nivel internacional acerca del impacto de
la NIC, especialmente en pacientes sometidos a coronariografías, así como de su gravedad y
por lo tanto la necesidad de instaurar medidas preventivas. Sin embargo, aún existen
disparidades en cuanto a la definición de la función renal basal de cada paciente, así como en
cuanto a medidas preventivas aprobadas de forma unánime. A grandes rasgos, todas las guías
opinan que existen unos pacientes considerados de riesgo para la aparición de NIC tras
coronariografías, y ante los cuales deberán extremarse las medidas preventivas.
Estiman que el principal factor de riesgo es la función renal de base alterada, definiendo
como ”función renal de riesgo”, a todo paciente con eGFR <60 mL/min/1,73m2
, ya que según
la Canadian Association of Radiologists, la Cardiological Society of India y el RANZCR los
pacientes con eGFR >60 mL/min/1,73m2
presentan muy bajo riesgo de desarrollar NIC, riesgo
moderado en casos de eGFR entre 30 y 60 mL/min/1,73m2
y alto con eGFR <30
mL/min/1,73m2
. De hecho, el RANZCR recomienda explorar técnicas alternativas sin contraste
en pacientes con eGFR entre 30 y 60 mL/min/1,73m2
o inferiores. El resto de guías se basan en
diversos factores de riesgo considerados como predictivos de NIC de modo independiente,
para detectar al grupo de pacientes de riesgo (datos recogidos en el objetivo 2. de este
estudio y en la tabla 7). La incidencia de la NIC guarda relación directa con el número de
factores de riesgo, siendo la función renal la de mayor peso [33]..
La incidencia de NIC es muy
baja cuando la función renal es normal (1-2%) [18].
Si bien es cierto que existe aún controversia acerca de qué medida es la más adecuada
para determinar la función renal (eGFR, Creatinina Plasmática o Aclaramiento de la creatinina),
las guías parecen coincidir en que el eGFR constituye el mejor parámetro para este fin,
calculado mediante el MDRD (fórmula Modificada de la dieta en insuficiencia renal) o con la
fórmula de Cockroft-Gault ya que tiene en cuenta el sexo y la edad y es a partir de la cual se
establecen grupos en función del riesgo para desarrollar NIC. Por otro lado, la creatinina
plasmática es un estimador más grosero pero práctico de la función renal, aunque deberá
tenerse en cuenta que únicamente se eleva ante una reducción del 50% del eGFR. Así, la
medición de la creatinina plasmática basal tiene como objetivo no sólo asegurar una correcta
profilaxis, sino también controlar la función renal antes y después del procedimiento. Son
precisamente los niveles plasmáticos de creatinina los que van a confirmar el diagnóstico de
NIC (criterios del ESUR y del AKIN). No obstante, puesto que no es posible una determinación
sistemática de los niveles de creatinina basal, se propone que deberá hacerse previo a la
prueba con contraste yodado para todos los pacientes con al menos un factor de riesgo
recogido en las tablas de cada guía clínica. La Canadian Association of Radiologists recomienda
que la creatinina plasmática sea obtenida al menos 6 meses antes de la prueba en los
pacientes estables no ingresados con ≥1 factor de riesgo; o con una semana de antelación en
pacientes ingresados inestables con fallo renal severo. Ante casos urgentes en los cuales el
retraso de la prueba suponga un riesgo adicional para el paciente, si existe ≥ 1 factor de riesgo
en su historia deberán iniciarse medidas preventivas empíricas, incluso sin determinación de
creatinina plasmática.
Por otro lado, en caso de responder negativamente a todos los factores de riesgo del
cuestionario, el 99% de pacientes presentarán niveles de creatinina plasmática basal normales,
siendo por lo tanto innecesaria su medición, ahorrando así costes sanitarios. La Cardiological
Society of India estima que el riesgo de NIC se hace relevante ante niveles ≥1,3 mg/dL en
hombres y ≥ 1mg/dL en mujeres, siendo equivalente a un eGFR <60 mL/min/1,73m2.
Por ende
y bajo el criterio de la Japanese Circulation Society, los RISK SCORES propuestos en el objetivo

33
2. aún no resultan apropiados para recomendar su uso sistemático debido a la falta de
estudios prospectivos.
a) Medidas preventivas no farmacológicas
En cuanto a las medidas preventivas propuestas, se dividen en no farmacológicas y
farmacológicas. En lo que a las primeras se refiere, se recomienda, como norma general,
buscar otras alternativas a la técnica con contraste para todos los casos con eGFR <60
mL/min/1,73m2
, ya sea por medio de técnicas sin contraste (ecografía, resonancia magnética
sin contraste…) o empleando otros medios tales como el CO2 o el Gadolinio. No obstante, los
resultados para estas dos últimas propuestas no son concluyentes debido a la peor calidad de
imagen y secuelas para el paciente en el caso del CO2, y por temor al riesgo de Fibrosis
Sistémica Nefrogénica con el Gadolinio. Se trata de una fibrosis sistémica extensa con
limitación del movimiento y afectación de los órganos internos, una complicación rara pero
potencialmente fatal [20], [18]. En el caso de la coronariografía convencional la búsqueda de
alternativas menos agresivas es complejo, no obstante existen técnicas de coronariografía no
invasiva mediante la tomografía computarizada con detectores múltiples (TCDM) basada en la
tomografía computarizada helicoidal. Esta técnica permite una administración de contraste
yodado intravenoso y por lo tanto de menor riesgo que intra arterial, aunque por el momento
son escasos los estudios en los que se determina la exactitud diagnóstica de la TCDM cuando
se compara con la coronariografía convencional [34].
Una vez valorados los riesgos y tras concluir que los beneficios los superan, se deben
extremar las medidas preventivas de la técnica intervencionista. Es recomendable espaciar
este procedimiento en caso de ser necesarios múltiples, de al menos 48-72 horas debido a la
acumulación progresiva de dosis de contraste. A título ilustrativo, la American College of
Radiology (ACR) expone que los contrastes de baja osmolaridad presentan una vida media de
2h, por lo que, en un paciente con función renal preservada se requieren al menos 20h para
eliminar por completo la dosis administrada, de ahí que se recomiende no repetir la prueba en
24-48h salvo en los casos de urgencia, siendo incluso más prudente espaciarlas de 48-72 horas
[23]. Así mismo, existe unanimidad para no emplear contrastes hiper-osmolares por ser
considerados más nefrotóxicos que los hipo o iso-osmolares en pacientes con fallo renal
previo [35]. Sin embargo no se ha demostrado superioridad de ninguna de estas dos últimas
opciones. Generalmente, para coronariografías, se emplea el contraste Iohexol de baja
osmolaridad, por su mínimo contenido en yodo (140 mg/mL de contraste) en comparación con
otros [19]. Con todo, es muy importante emplear la menor dosis de contraste posible ya que
la nefrotoxicidad aumenta con la dosis administrada. Por ello Cigarroa et al. [19] proponen una
fórmula para el cálculo del volumen máximo: 5mL x peso corporal (kg) x creatinina plasmática
basal. De modo similar, la Cardiological Society of India propone como marcador el ratio
Volumen de contraste / aclaramiento de creatinina como factor predictivo de NIC si supera
3,7. También es posible diluirlo con suero fisiológico salino sin afectar por ello a la calidad de la
imagen. La Canadian Association of Radiologists recoge incidencias menores de NIC en
pacientes con volúmenes de contraste yodado < 100-140 mL. Según la Japanese Circulation
Society el volumen máximo no debería superar los 300mL a pesar de que el cálculo obtenga
valores superiores. Por ello esta Sociedad recomienda no superar los 100mL si eGFR <60
mL/min/1,73m2
, siendo recomendable emplear <30 mL para procedimientos diagnósticos y
<100 mL para procedimientos terapéuticos.
Existe también controversia acerca de la vía de administración, y a pesar de que los datos
no son concluyentes, existen más estudios a favor de un mayor riesgo con la administración
intra-arterial (i.a.) vs. intra-venosa (i.v.), esto parece deberse a que el contraste se encuentra
menos diluido y a que existe más riesgo de ateroembolismo por vía arterial. Por ello, la
Canadian Association of Radiologists propone lo siguiente:

34
-Hidratación i.v. siempre que contraste i.a. en eGFR <60mL/min/1,73m2
-Contraste i.v.: prevención si eGFR <45mL/min/1,73m2
Sin embargo, esta es una medida preventiva que, a diferencia del resto no podrá ser aplicada
al caso de las coronariografías ya que en ellas el contraste siempre se introduce vía i.a. De
hecho, la técnica se inicia con la introducción de un catéter a nivel periférico ya sea por la
arteria femoral o la arteria radial y a partir de ahí se va ascendiendo hasta las arterias
coronarias. Es precisamente allí donde se inyecta el medio de contraste a fin de visualizar la
anatomía del árbol coronario (diagnóstico) o actuar sobre él (tratamiento).
La única medida que obtiene consenso unánime y universal y que puede ser única es la
hidratación con suero salino al 0,9% i.v., a 1 mL/Kg/h. Inicio 6-12h previo al procedimiento y
continuar 4-12 h post coronariografía. Es recomendable su empleo en todos los pacientes que
vayan a someterse a procedimientos con contraste yodado. Aún con todo, ésta constituye la
recomendación estándar, pero se han intentado establecer otras pautas de infusión más
rápidas en casos de urgencia:
-NaCl isotónico ó NaHCO3 a 3 mL/kg/h 1h pre y 6h post [22], [17]
-NaCl isotónico al 0,45% aunque la Cardiological Society of India revela una incidencia de NIC
del 2% vs 0,7% con el NaCl isotónico al 0,9%.
También se ha debatido el empleo de hidratación oral, aunque sin resultados superiores
frente a la intravenosa. La hidratación oral, 1L previo al procedimiento, puede ser una
alternativa para los pacientes de bajo riesgo, evitando su ingreso hospitalario, aunque aún está
por demostrar [20] . No obstante, es esencial evitar la restricción hídrica, y todos los pacientes
deben ser animados a beber abundante líquido así como algo de sal en la dieta para una
correcta expansión de volumen. Así mismo, se ha postulado como alternativa la hidratación
con bicarbonato, aunque con resultados aún dudosos [36]. Se atribuye el efecto beneficioso
de la hidratación a la mejora que supone en la perfusión renal que permite además un
aumento de la diuresis y diluye el contraste en los túbulos renales. Además, también se han
descrito efectos neurohumorales que podrían disminuir la hipoxia medular mediante la
supresión de la vasopresina, la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona y el
aumento de prostaglandinas vasodilatadoras renales [37].
Si bien es cierto que los pacientes con estado terminal de fallo renal pueden recibir
contraste yodado sin riesgos renales, debido a que el riñón no funciona, se deben extremar las
medidas para los pacientes oligúricos y evitar que acaben en situación de anuria. El contraste
yodado no está unido a proteínas y posee un bajo peso molecular por lo que algunos autores
proponen que es posible una correcta depuración gracias a la diálisis, aunque esto aún no está
demostrado y no se lleva a cabo en la práctica clínica habitual [17]. No obstante, las guías
internacionales de práctica clínica, especialmente la guía redactada por el ACR no recomienda
una diálisis urgente posterior a la coronariografía para depurar el contraste, salvo dosis muy
elevadas del mismo. De hecho, los estudios que obtienen resultados satisfactorios con la
diálisis, indican que sí disminuye la incidencia de NIC, pero no así sus complicaciones, la
mortalidad entre otras. Esto se debe a que los participantes de estos estudios recibían dosis
muy elevadas de contraste, tanto en el grupo de pacientes como en los controles [38].
Finalmente todas las guías coinciden en la retirada de otros fármacos nefrotóxicos que el
paciente pueda estar tomando, así como la retirada de la Metformina que aunque no es
nefrotóxica, es exclusivamente excretada vía renal. Por ello los pacientes que toman
Metformina y desarrollan Insuficiencia Renal Aguda (IRA) corren el riesgo de producir una
acidosis láctica debido a la acumulación del fármaco. El Royal College of Radiologists
recomienda retirar este fármaco durante 48 horas en caso de eGFR<60 mL/min/1,73m2
.

35
b) Medidas preventivas farmacológicas
En cuanto a las medidas preventivas farmacológicas propuestas tampoco existe consenso
unánime acerca de la aprobación de ninguna en particular. Todas ellas pretenden actuar en
los distintos mecanismos responsables de la NIC a nivel renal (reducción de la perfusión renal,
vasoconstricción arterial, radicales libres, daño tubular…). Quizás el empleo de N-acetil
cisteína por sus propiedades antioxidantes, al igual que el ácido ascórbico, han sido las más
debatidas, aunque sin resultados satisfactorios. De hecho, a pesar de haberse demostrado
una reducción en los niveles de creatinina plasmática en voluntarios sanos, sin alterar los
valores de cistatina C (considerado mejor indicador del filtrado glomerular renal (GFR) que la
creatinina plasmática), se opina que este fármaco puede estar reduciendo los niveles de
creatinina plasmática sin mejorar realmente la función renal. Lo cierto es que aún no existe
suficiente evidencia a favor ni en contra acerca de esta propuesta, pero, puesto que no ha
mostrado efectos adversos, la Canadian Association of Radiologists y la Cardiological Society of
India proponen su uso, recordando que nunca podrá ser sustituto de la hidratación i.v.
Por otro lado, tampoco son favorables los resultados obtenidos por el Péptido
Natriurético Atrial (PNA), los antagonistas de los canales de calcio, la Dopamina, ni la
Fenildopamina (agonista del receptor tipo 1 de la Dopamina), la Teofilina o Aminofilina
(antagonistas de la adenosina). A pesar de ejercer una potente acción vasodilatadora
favoreciendo así una adecuada perfusión renal y mejorando el flujo y filtrado glomerular renal
algo que además ha sido demostrado como peligroso en casos de Nefropatía Diabética. En
cuanto a la Teofilina o Aminofilina, la Cardiological Society of India recoge datos mixtos. Los
estudios favorables fueron limitados por el número de sujetos y ausencia de pacientes de
riesgo. A pesar de que se cree que previene la caída del aclaramiento de creatinina, esto aún
no está claro. Por su lado, los IECAS podrían constituir una alternativa útil para pacientes con
Insuficiencia Renal Aguda, de acuerdo con el Royal College of Radiologists.
En cuanto a las estatinas, la Cardiological Society of India las ha considerado como posible
opción farmacológica preventiva debido a su efecto pleiotrópico responsable de una mejoría
de la función endotelial, aumento de la biodisponibilidad de óxido nítrico, inhibición de la
respuesta inflamatoria y estabilización de las placas de ateroma (Khanal et al. P<0,001), sin
embargo, estos resultados no se han hallado en otros estudios por lo que el resto de guías no
las incluyen entre sus medidas.
Por último, el empleo de los diuréticos ha sido debatido. Se sabe que la oliguria constituye
un factor de mal pronóstico, por ello el deseo de aumentar la diuresis es una buena idea
aunque no haya resultado eficaz en los estudios. De hecho, la ACR recuerda que especialmente
los diuréticos de asa son capaces de exacerbar el fallo renal, por lo que deberán evitarse.
Por todo lo expuesto, parece que por el momento no existe ninguna alternativa
farmacológica que consiga los resultados deseados a excepción de las estatinas que
constituyen una medida novedosa. Los profesionales deberán centrarse en aplicar alternativas
de orden no farmacológico entre las cuales destaca, por consenso internacional, la hidratación
intravenosa antes y después del procedimiento. Recordar no obstante que a pesar de que la
mayor parte de las guías aquí presentadas van dirigidas a pacientes adultos, todas coinciden
en que las mismas medidas o similares podrán ser aplicables a los niños, a la espera de la
redacción de guías específicas pediátricas.

36
V. CONCLUSIONES
Objetivo 1. Justificación de la necesidad de un protocolo de prevención de la NIC en
pacientes sometidos a coronariografías: La literatura hallada revela la importancia de la NIC,
con una incidencia elevada en las coronariografías con contraste yodado, a pesar de que sus
cifras varían según la definición usada. Además, existe una serie de características basales de
los pacientes que los vuelve más vulnerables para padecer NIC, entre ellas la insuficiencia renal
severa, la Hipertensión arterial y factores hemodinámicos (shock cardiogénico previo, infarto
de miocardio con elevación del ST previo o ser portador de un balón intraaórtico de
contrapulsación).
Objetivo 2. Scores de riesgo de NIC disponibles para pacientes sometidos a
coronariografías: Son ya varias las propuestas de puesta en marcha de RISK SCORES para
categorizar a los pacientes según su gravedad de cara a la incidencia de una NIC. Las variables
empleadas para ello son la función renal basal; factores hemodinámicos (shock, hipotensión
arterial, insuficiencia cardiaca congestiva); Nefropatía Diabética, anemia, sexo femenino, edad
≥ 70-75 años y factores relacionados con la coronariografía. Sin embargo la mayoría de ellos
obtienen un área bajo la curva (ROC) entre 0,60 y 0,77, indicando que su calidad para predecir
el riesgo en base a las variables seleccionadas así como a su puntuación es aún regular. Por ello
es conveniente seguir perfeccionándolos para lograr una calidad óptima.
Objetivo 3. Revisión comparativa de guías clínicas de prevención de NIC aplicadas a
pacientes sometidos a coronariografías: Existen medidas preventivas para evitar el desarrollo
de NIC propuestas a nivel internacional. Las de índole farmacológica no obtienen de momento
resultados favorables exceptuando el empleo de estatinas que parece destacar. Sin embargo,
en cuanto a las no farmacológicas, aunque hoy por hoy aún no están establecidas de forma
sistemática, obtienen mejores resultados. Ante todo, es necesario identificar en primer lugar a
los pacientes con más riesgo para desarrollar esta patología al ser sometidos a una
coronariografía con contraste yodado ante los cuales habrá que extremar las medidas
preventivas. Entre estas destacan la hidratación intravenosa con suero salino al 0.9% a 1
mL/Kg/h, con inicio 6-12 pre y continuar 4-12 h post intervención. Especial atención a la dosis
de contraste administrada, calcular la mínima posible y asegurarse que no supere los 300 mL.
Es conveniente espaciar los procedimientos de al menos 48-72 horas. Las guías recomiendan
retirar todos los fármacos nefrotóxicos así como la Metformina durante 48 horas en caso de
eGFR<60 mL/min/1,73m2
. No obstante, la única medida de eficacia demostrada actualmente
es la hidratación intravenosa.

37
VI. MEMORIA SOBRE LA REALIZACIÓN DEL TRABAJO FIN DE GRADO
6.1. Autoevaluación
Una vez concluida la realización de este trabajo, me gustaría agradecer a la Dra. Nuria
García Fernández, tutora del mismo, así como a la Dra. M. Carmen Sayon y al Dr. Miguel Ángel
Martínez-González por sus directrices en el ámbito de la Medicina Preventiva para llevar a
cabo esta revisión.
Recuerdo vagamente el día en el cual, a finales del primer semestre de 5º nos reunieron
en el Salón de Actos de la Facultad de Medicina para darnos un “breve aviso” que finalmente
resultó ser la introducción al tan sonado “Trabajo Fin de Grado”. Personalmente no tenía una
idea clara acerca de esta tarea ni mucho menos del tema del que versaría mi proyecto.
Afortunadamente, fue mi asesora la Dra. Rosina Zarauza quien me aclaró muchas de mis dudas
y fue gracias a ella como me puse en contacto con la que sería la directora de este Trabajo Fin
de Grado. La Dra. Zarauza me recomendó a la Dra. García Fernández, algo que me resultó de
gran agrado puesto que fue una de mis profesoras de Nefrología durante 5º curso. Durante
nuestro primer encuentro, la Dra. García Fernández me propuso varios temas y me ayudó a
escoger el que sería el origen de mi proyecto. Algo que aprecié gratamente fue su
transparencia y sinceridad a la hora de mostrarme las propuestas, explicándome lo que se
esperaba de cada una, cómo podrían abordarse y cuáles serían las posibles fortalezas y
limitaciones de cada una de ellas. Finalmente me decidí por el tema de la Nefropatía Inducida
por Contraste por ser un tema del cual únicamente se habían expuesto unas pinceladas en
clase y que, a mí personalmente, me llamaba la atención. Bajo mi punto de vista y aún sin
conocer prácticamente nada del tema, se trataba de un problema relevante en la práctica
clínica diaria o por lo menos eso había creído percibir yo a lo largo de mis pasantías y estancias
hospitalarias durante la carrera. El intento por extremar el empleo de las técnicas con medios
de contraste o los efectos nocivos del contraste yodado eran temas a la orden del día en
prácticamente todas las especialidades por las que había rotado. Por último, tras haber
investigado algo acerca de la Nefropatía Inducida por Contraste me dejé aconsejar por la Dra.
García Fernández quien, sensatamente, me aconsejó centrarme únicamente en la NIC en
pacientes sometidos a coronariografías ya que intentar abarcar todas las técnicas que emplean
medios de contraste me habría resultado extremadamente complejo.
A decir verdad, cuando inicié este proyecto lo veía como una idea lejana, difusa y que me
generaba algún que otro miedo. Sin embargo, desde el momento en el que me dispuse a
comenzar con el primer borrador, reconozco que me fui sintiendo cada vez más relajada e
ilusionada. Poco a poco iba percibiendo el tema de la Nefropatia Inducida por Contraste más
mío, más comprensible y eso me impulsaba a seguir trabajando cada vez con más entusiasmo.
Es cierto que durante los primeros días, en el verano de 5º, me resultaba difícil entender los
resultados y conclusiones de los artículos, saber interpretar los valores de cada cálculo... Esto
me llevó a repasar los conceptos de Epidemiología vistos en 3º de carrera así como los de
Valoración de la Evidencia Científica cursada en 4º curso. Con ello, también conté con el
apoyo de la Dra. Sayon quien supo resolver muchas de mis dudas, y finalmente la asignatura
de Medicina Preventiva cursada este año (2014-2015) a través de la cual he tenido la ocasión
de adquirir múltiples conocimientos nuevos así como de adoptar una visión más crítica y
científica para la lectura de estos artículos.
No obstante y por otro lado, he de reconocer que la temática de este trabajo no me ha
resultado fácil ya que he tenido problemas en relación con la bibliografía científica, por no
disponer de muchos estudios que respondieran a mis objetivos y tuvieran la suficiente
relevancia científica. De hecho, se han tenido que incluir estudios observacionales y en su

Revisión actualizada de la prevención de la Nefropatía Inducida por contraste en los procedimientos de intervencionismo cardiaco

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