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Posizione del paziente, portali, e portali accessori in artroscopia di spalla
- 1. LUCA DEI GIUDICI Scuola di Artroscopia SIA – Corso Spalla – VIII edizione
- 2. ៚ Importanza massima ៚ POSIZIONARE bene = LAVORARE bene Decubito Laterale (DL) versus Beach Chair (BC)
- 4. Spalla destra Paziente sul fianco sinistro Servitore Colonna Assistente Operatore Strumentista
- 5. Rotini R, 2013. Baker CL., 1999. Gartsman GM. 2009. ៚ Anestesia: loco-regionale, generale, «blended» ៚ Paziente in decubito laterale sul fianco opposto ៚ Tilt posteriore di 30°, in «bean bag» (microsfere plastiche) ៚ Aspirare poi spostare tutto al bordo del letto
- 6. Gartsman GM. Chapter 2: Operating Room Setup. In: Shoulder Arthroscopy, 2° edition. Gartsman GM. Ed Saunders Elsevier 2009. ៚ Rivalutare i ROM di entrambe le spalle (EUA) ៚ Ascella: riferimento per la bean bag ៚ Assicurare il tubo respiratorio al lato controlaterale ៚ Proteggere: plesso, SPE, talloni, ulnare
- 7. Rotini R, 2013. Baker CL, 1999, Prejbeanu R, 2016 ៚ Supporti: ៚ Testa ៚ Incavo ascellare ៚ Kidney rest anteriore e posteriore ៚ Gambe flesse, con cuscino ៚ Protezione per SPE e talloni ៚ Gomito controlaterale ៚ Trazione scambiabile, non deve superare i 4-6kg
- 8. Rotini R, 2013. Baker CL. 1999 ៚ Arto in abduzione 70°, flessione 15° durante l’artroscopia ៚ Arto in abduzione a 20°-30° durante la bursoscopia
- 10. Prejbeanu R 2016. Casalini E, 2013. ៚ Più personale per il posizionamento ៚ Tendenza all’intrarotazione del braccio da operare (trick: chiudere la mano a pugno entro il guanto) ៚ Se si allungano i tempi: ៚ Compressione del plesso brachiale controlaterale ៚ Trazione eccessiva sul plesso omolaterale ៚ Ipoventilazione da posizione, con anestesia loco-regionale del plesso scalenico ៚ Difficile accesso in caso di trasformazione in anestesia generale o in chirurgia open
- 13. Rotini R, 2013. Baker CL., 1999. Gartsman GM. 2009. Cavallini E, 2013. ៚ Anestesia: loco-regionale, generale, «blended» ៚ Paziente semiseduto ៚ Inclinazione del tronco 60°- 80° ៚ Emitorace libero posteriormente ៚ Braccio: ៚ sorretto da assistente ៚ In trazione con ABD 30° e FL 40° ៚ Su posizionatore pneumatico
- 14. Grossi P, 2016. Skyhar MJ, 1988. Angelo RL, 2008. Casalini E, 2013. ៚ Descritta nel 1988 per ridurre il tasso di neuropatie brachiali ៚ Letto flessibile e smontabile ៚ Torace flesso a 70°-80°: acromion parallelo al suolo e un più agevole accesso alla spalla posteriore. ៚ Posizione più verticale = minore annebbiamento lente ៚ Supporti: ៚ Reggitesta morbido ៚ Cuscino imbottino o sostegno in silicone sotto le ginocchia flesse ៚ Supporto morbido per i talloni e kidney rests come per DL
- 16. Grossi P, 2016. Rotini R, 2013. ៚ Richiede più tempo: posizionare testa, collo, torace ៚ Senza trazione è necessario un assistente ៚ Costi maggiori ៚ Minore standardizzazione ៚ Minore serenità anestesiologica ៚ Allineamento collo – testa!!!
- 17. Grossi P, 2016. Haisa T, 1996. Nitta H, 1997. Wilder BL, 1982. Kahn RL, 1999. ៚ Neuroaprassia dei nervi del plesso cervicale, fino a quadriplegia ៚ Paralisi dell’ipoglosso per compressione ៚ Stiramento midollare, perdita dei meccanismi di autoregolazione per anestetici, ipoperfusione, e ischemia midollare ៚ Bradycardia/Hypotension Episode – BHE ៚ Incidenza 13%-30% in anestesia plessica ៚ Riduzione di 30bpm entro 5 min dal posizionamento ៚ O FC <50 bpm e riduzione PA > 30mmHg, entro i 5 minuti dal posizionamento ៚ O riduzione della PA sotto i 90mmHg
- 18. Grossi P, 2016. D’Alessio JG, 1995. Kahn RL, 1999. ៚ Eziologia non definita ៚ Attivazione del riflesso di Bezold-Jarisch ៚ Riflesso cardioinibitorio che origina nei recettori cardiaci con fibre amieliniche vagali tipo C ៚ Ventricolo vuoto ipercontrattilestimolazione dei meccanocettoriproduzione di un’interruzione improvvisa dello stimolo simpaticoipertono vagale ៚ Stimolo iniziale: ristagno di sangue nelle gambe, associato a un precarico cardiaco ridotto ៚ Accorgimenti anestesiologici possono ridurre l’incidenza di BHE, fino a valori del 5%
- 20. Grossi P, Grilli E, Repaci S. Regional and general anesthesia, pain, and bleeding control in shoulder arthroscopy and upper limb procedurs. In: Arthroscopy: Basic to advanced. Randelli P et al. Ed. 2016.
- 21. X
- 23. Rotini R, 2013. Gartsman GM, 2009. ៚ Ricercare i reperi anatomici ៚ Sensibilità manuale ៚ Capacità di triangolare ៚ Reperi centimetrici solo indicativi ៚ Tecnica Out – In
- 24. Rotini R, 2013. Angelo RL, 2008. Prejbeanu R, 2016. Posteriore (P) […di Andrews] ៚ Principalmente di visione ៚ Capsula anteriore, legamenti GO, CLBB, SubScap, Sovra- e Sottospinoso ៚ 1,5cm INF e 1cm MED all’angolo acromiale ៚ Verso l’apice della coracoide ៚ Tra Deltoide posteriore e Sottospinoso ៚ Intrarticolare e subacromiale ៚ Si può danneggiare il nervo sovrascapolare se troppo mediale; o l’ascellare troppo inferiore o laterale
- 25. Rotini R, 2013. Matthews LS, 1985. Angelo RL, 2008. Anteriore (A) [… di Matthews] ៚ Principalmente di lavoro ៚ Capsula, Sovraspinoso, SubScap, CLBB ៚ In – Out (Wissinger Rod) o Out – In ៚ Intrarticolare e subacromiale ៚ Laterale all’apice coracoideo ៚ Tra Deltoide anteriore, sotto il legamento Coraco – Acromiale, e nell’intervallo dei rotatori
- 26. Rotini R, 2013. Burkhead WD, 1992. Angelo RL, 2008. Laterale (L) ៚ Acromion, AC, borsa, CDR, CLBB extrarticolare ៚ Out – In ៚ 3cm lateralmente al bordo laterale acromiale ៚ Transdeltoideo, paralleolo al bordo acromiale ៚ Visione e lavoro ៚ Incidere solo la cute ៚ Evita lesioni iatrogene all’ascellare ៚ Evita sanguinamenti muscolari superflui
- 27. Rotini R, 2013. Angelo RL, 2008. Portali Laterali Accessori (LA) ៚ Portali transdeltoidei ៚ Per spazio subacromiale Portale Subacromiale Postero – Laterale (PLSA) [… di Wilmington] ៚ Visione ideale CDR e SLAP posteriori ៚ 1cm anteriore, 1cm laterale rispetto all’angolo acromiale ៚ Transdeltoideo ៚ Non va sviluppato entro i 3cm dal portale laterale
- 28. Angelo RL, 2008. Rotini R, 2013. Neviaser TJ, 1987. Prejbeanu R, 2016. Supero – Mediale (SM) [… di Neviaser] ៚ Tra AC, acromion, e spina scapolare ៚ Attraversa il trapezio ៚ SLAP, liberazione del n. sovrascapolare e accesso alla cuffia mediale ៚ A rischio: n. sovrascapolare, arteria, tendine del sottospinoso ៚ Abduzione inferiore a 30° LaFosse: 2cm più mediale, circa 7 cm mediale al bordo laterale acromiale
- 29. Angelo RL. Chapter 3: Patient Positioning, Anesthesia Choices, and Portals. In: Arthroscopic Rotator Cuff Surgery. A Practical Approach to Management. Abrams JS, Bell RH. Ed Springer 2008. ៚ Antero – Inferiore (AI) [Midglenoideo] ៚ Inferiore e mediale al portale AS ៚ Deltoide anteriore e Intervallo dei rotatori ៚ Instabilità ៚ Visione e lavoro sul solco bicipitale ៚ Lambire dall’alto verso il basso, da mediale a laterale, il margine superiore del SubScap
- 30. Rotini R, 2013. Davidson PA, 1995. Prejbeanu R, 2016. Five o’clock [… di Tibone] ៚ Per il margine antero – inferiore della glena ៚ Tecnica out-in rigorosa ៚ Dal basso verso l’alto ៚ Rischi: vena cefalica, a.circonflessa omerale, nervo muscolocutaneo e ascellare
- 31. Rotini R, Guerra E, Marinelli A, Bettelli G, Cavaciocchi M. Cap. 49: Setting, portali artroscopici e tecnica chirurgica di base nell’artroscopia della spalla. In: Artroscopia – Base ed avanzata. Randelli P et al. Ed. Cic Postero – Inferiore (PI) [seven o’clock] ៚ Transdeltoideo ៚ Per il margine postero – inferiore della glena ៚ Dal basso verso l’alto ៚ Rischio basso ma presente di lesioni al nervo ascellare
- 32. Angelo RL, 2008. Prejbeanu R, 2016. ៚ Acromion – Claveare Anteriore (AAC) ៚ Strumentazione AC ៚ Campo: AC ៚ 3 cm anteroinferiore e in linea con l’AC ៚ Attraversa il deltoide anteriore Tutti i portali anteriori: ៚ Se troppo inferiore si può ledere il nervo muscolocutaneo e il sottoscapolare ៚ Se troppo mediale si può ledere il fascio brachiale (AVN)
- 33. ៚ LA POSIZIONE DEL PAZIENTE DEVE ESSERE PERFETTA ៚ LA PREFERENZA TRA DECUBITO LATERALE E BEACH CHAIR DIPENDE DAL CHIRURGO E DAL SUO PERCORSO FORMATIVO ៚ DISEGNARE I REPERI ANATOMICI PRIMA DI INIZIARE L’INTERVENTO ៚ 3 PORTALI INDISPENSABILI: POSTERIORE – ANTERIORE – LATERALE ៚ CREARE I PORTALI DI LAVORO CON TECNICA OUT – IN
Hinweis der Redaktion
- Grazie presidenti per l’invito e buongiorno a tutti. Parleremo adesso del posizionamento del paziente per un’artroscopia di spalla, e dei portali necessari e accessori.
- Il primo aspetto che andremo a prendere in considerazione è il corretto posizionamento del paziente. L’artroscopia di spalla può essere eseguita con il paziente in decubito laterale, oppure in decubito semi-seduto, detto Beach Chair. Per quanto possa sembrare banale, la posizione è fondamentale. Posizionare bene il paziente significa lavorare bene!
- Nelle immagini potete osservare un paziente in decubito laterale: in alto appena posizionato, e in basso a campo operatorio preparato. Facendo attenzione potete già riconoscere gli elementi caratteristici di questa posizione. Entriamo nei dettagli..
- Ipotizzando un’artroscopia di spalla destra, la sala operatoria viene preparata così. I chirurghi si trovano alle spalle del paziente, così da avere pieno accesso alla spalla da operare. Alla loro destra lo strumentista con il carrello servitore; di fronte avranno la colonna artroscopica, tale da avere una visione perfetta; alla testa del paziente, con il respiratore lontano dal campo operatorio, si posizionerà l’anestesista avendo anche lui pieno accesso per il monitoraggio del paziente. Nel rettangolo arancione, ai piedi del tavolo operatorio e sul binario controlaterale, viene posizionato il sistema di trazione del braccio.
- L’intervento può essere eseguito in anestesia locoregionale, generale, o mista. Il paziente, ad anestesia eseguita, viene girato sul fianco controlaterale con un tilt posteriore di 30°, avvolto entro una bean bag che non è ripiena di «fagioli» ma di microsfere plastiche, e garantisce il mantenimento della posizione datale nel momento in cui viene creato il vuoto al suo interno. Il tilt posteriore è necessario per portare la glena ad essere un punto di riferimento, in una posizione parallela al pavimento. Due piccoli consigli: ultimato il posizionamento la spalla deve essere in una posizione leggermente posteriore rispetto all’anca, così da evitare la sua procidenza a trazione applicata e intervento iniziato. Questa condizione può creare delle difficoltà di triangolazione e di manovra. Se ci si rende conto che la spalla viene proiettata in avanti, è possibile basculare il etto operatorio dei gradi necessari. Biblio: Rotini R, Guerra E, Marinelli A, Bettelli G, Cavaciocchi M. Cap. 49: Setting, portali artroscopici e tecnica chirurgica di base nell’artroscopia della spalla. In: Artroscopia – Base ed avanzata. Randelli P et al. Ed. Cic International 2013 Baker CL, McCluskey GM. Diagnostic shoulder arthroscopy. The unstable shoulder, cap 9, ed Phyladelphia 1999; pp 141-156 Gartsman GM. Chapter 2: Operating Room Setup. In: Shoulder Arthroscopy, 2° edition. Gartsman GM. Ed Saunders Elsevier 2009.
- Alcune accortezze: rivalutazione in anestesia prima di iniziare la procedura, soprattutto per la spalla da operare. Il limite per il posizionamento del paziente sulla bean bag è l’incavo ascellare; la tolleranza per avere il sostegno appropriato è di 2 dita. Il tubo del respiratore va fissato al lato controlaterale. Il capo va protetto dall’iperestensione, prevedendo anche gli spostamenti cui andrà incontro applicando la trazione. Vanno protette tutte le strutture ossee e nervose che andranno ad essere compresse a posizionamento ultimato: plesso brachiale, lo SPE, i talloni, e il nervo ulnare del braccio controlaterale. Biblio: Gartsman GM. Chapter 2: Operating Room Setup. In: Shoulder Arthroscopy, 2° edition. Gartsman GM. Ed Saunders Elsevier 2009.
- Nello specifico: supporti per la testa, per l’incavo ascellare a detendere il plesso (in questo caso è sufficiente un rotolo morbido di 30cm in silicone, 2 kidney rest (uno anteriore e uno posteriore) per stabilizzare il paziente, e per questo scopo è necessario anche flettere le gambe. Vanno protetti, in ultimo, il ginocchio, per lo SPE, dal lato a contatto con il tavolo, e il tallone omolaterale, posizionando un cuscino morbido tra le gambe. I supporti possono essere in silicone, in gommapiuma, o essere delle semplici sacche di soluzione fisiologica da 1L. Dal lato controlaterale a quello da operare, non va dimenticato che il gomito del paziente sarà sorretto da un reggibraccio. Anche questo va protetto così da evitare problemi al nervo ulnare al tunnel cubitale. A questo punto è possibile applicare la trazione al braccio del paziente. Questa dovrà essere scambiabile, quindi in grado di assumere facilmente almeno 2 posizioni, e non superare i 4-6 Kg. La sua funzione è più di sostegno che di trazione. Biblio: Rotini R, Guerra E, Marinelli A, Bettelli G, Cavaciocchi M. Cap. 49: Setting, portali artroscopici e tecnica chirurgica di base nell’artroscopia della spalla. In: Artroscopia – Base ed avanzata. Randelli P et al. Ed. Cic International 2013 Baker CL, McCluskey GM. Diagnostic shoulder arthroscopy. The unstable shoulder, cap 9, ed Phyladelphia 1999; pp 141-156 Prejbeanu R, Codorean IB, Tanase S. Shoulder arthrosopy: general setup, portal options, and how to manage a complete shoulder investigation. In: Arthroscopy: Basic to advanced. Randelli P et al. Ed. 2016.
- Essendo, alla realtà dei fatti, 2 i momenti operatori: l’artroscopia propriamente detta, e la bursoscopia, 2 sono le posizioni che agevolano il lavoro del chirurgo. L’arto in abduzione di 70° e flessione anteriore di 15° permette maggiore libertà di movimento durante la fase intrarticolare. I 20° - 30° di abduzione, invece, permettono l’allontanamento del trochite dallo spazio subacromiale che va ad aumentare di volume, agevolando il movimento nella fase di bursoscopia. Biblio: Rotini R, Guerra E, Marinelli A, Bettelli G, Cavaciocchi M. Cap. 49: Setting, portali artroscopici e tecnica chirurgica di base nell’artroscopia della spalla. In: Artroscopia – Base ed avanzata. Randelli P et al. Ed. Cic International 2013 Baker CL, McCluskey GM. Diagnostic shoulder arthroscopy. The unstable shoulder, cap 9, ed Phyladelphia 1999; pp 141-156
- …Così apparirà il paziente perfettamente posizionato in decubito laterale per artroscopia di spalla destra.
- Attenzione, però. Questa posizione richiede più personale sanitario, e la trazione tende ad intraruotare il braccio (evenienza risolvibile chiudendo la mano a pugno entro il guanto di trazione). Inoltre, se si dovesse allungare il tempo chirurgico, andrebbero ad aumentare i rischi di compromissione dei plessi, di ipoventilazione da posizione (nei pazienti in anestesia plessica per interessamento del frenico e compressione sul polmone controlaterale, e la conversione a cielo aperto sarebbe notevolmente più difficoltosa, richiedendo il riposizionamento e la preparazione di un nuovo campo chirurgico. Biblio: Prejbeanu R, Codorean IB, Tanase S. Shoulder arthrosopy: general setup, portal options, and how to manage a complete shoulder investigation. In: Arthroscopy: Basic to advanced. Randelli P et al. Ed. 2016. Casalini E, Cervellin M. Cap.2: Set-up della sala operatoria, sistema video e strumentario per la chirurgia artroscopica. In: Artroscopia – Base ed avanzata. Randelli P et al. Ed. Cic International 2013.
- In Beach Chair, invece, il paziente viene posizionato in un decubito semi seduto, come vedete nelle immagini.
- Ipotizzando un’artroscopia di spalla destra, la sala operatoria viene preparata così. Il primo chirurgo si trova alla spalla del paziente, mentre l’assistente è al braccio dello stesso, pronto ad applicare trazione manuale e mobilizzazioni. Alla loro destra lo strumentista con il carrello servitore; di fronte avranno la colonna artroscopica, tale da avere una visione perfetta; alla testa del paziente, con il respiratore lontano dal campo operatorio, si posizionerà l’anestesista avendo anche lui pieno accesso per il monitoraggio del paziente. Un secondo servitore è posizionato in corrispondenza dell’addome del paziente, utile tanto per gli strumenti artroscopici più frequenti, quanto per il passaggio delle lame. Nel rettangolo arancione la trazione. Questa è facoltativa, può essere classica, quindi gravitaria, o pneumatica, richiedendo strumentari dedicati come lo «Spider» mostrato in figura.
- Anche in questo caso l’intervento può essere eseguito in anestesia locoregionale, generale, o mista. Il paziente, anestetizzato in decubito supino, viene posto in posizione semiseduta tramite flessione progressiva dei segmenti motorizzati del letto operatorio, fino a raggiungere una flessione del tronco compresa tra i 60° e gli 80°. L’emitorace omolaterale, posteriormente viene liberato rimuovendo il supporto del letto. Infine il braccio, come detto, può essere retto dall’assistente, o posto in abduzione a 30° e flessione a 40° tramite trazione o posizionatorepneumatico. Biblio: Rotini R, Guerra E, Marinelli A, Bettelli G, Cavaciocchi M. Cap. 49: Setting, portali artroscopici e tecnica chirurgica di base nell’artroscopia della spalla. In: Artroscopia – Base ed avanzata. Randelli P et al. Ed. Cic International 2013 Baker CL, McCluskey GM. Diagnostic shoulder arthroscopy. The unstable shoulder, cap 9, ed Phyladelphia 1999; pp 141-156 Gartsman GM. Chapter 2: Operating Room Setup. In: Shoulder Arthroscopy, 2° edition. Gartsman GM. Ed Saunders Elsevier 2009. Casalini E, Cervellin M. Cap.2: Set-up della sala operatoria, sistema video e strumentario per la chirurgia artroscopica. In: Artroscopia – Base ed avanzata. Randelli P et al. Ed. Cic International 2013
- Questa posizione, descritta nel 1988 per ridurre il tasso di neuropatie iatrogene, richiede, innanzitutto, un letto flessibile e smontabile. Poter raggiungere una flessione del tronco a 70°-80° consente, difatti, di avere l’acromion parallelo al suolo, quindi un orientamento immediato, un accesso agevole alla spalla posteriore, ed evita di lavorare «in salita». Questa posizione più verticale evita anche l’annebbiamento della lente artroscopica. Altrettanto fondamentali sono i supporti da applicare, in primis il reggitesta, che deve essere morbido e facilmente regolabile, onde evitare iperestensione cervicale con conseguente trazione plessica, e compressioni sul nervo ipoglosso. Biblio: Grossi P, Grilli E, Repaci S. Regional and general anesthesia, pain, and bleeding control in shoulder arthroscopy and upper limb procedurs. In: Arthroscopy: Basic to advanced. Randelli P et al. Ed. 2016. Skyhar MJ, Altchek DW, Warren RF, Wickiewicz TL, O’Brien SJ. Shoulder arthroscopy with the patient in the beach-chair position. Arthroscopy, 1988;4(4):256–9. Angelo RL. Chapter 3: Patient Positioning, Anesthesia Choices, and Portals. In: Arthroscopic Rotator Cuff Surgery. A Practical Approach to Management. Abrams JS, Bell RH. Ed Springer 2008. Casalini E, Cervellin M. Cap.2: Set-up della sala operatoria, sistema video e strumentario per la chirurgia artroscopica. In: Artroscopia – Base ed avanzata. Randelli P et al. Ed. Cic International 2013
- …Un paziente in posizione Beach Chair corretta si presenterà così.
- Anche la BC presenta aspetti da tenere in seria considerazione. Richiede più tempo per essere realizzata, dovendo posizionare accuratamente più segmenti corporei. Richiede un assistente dedicato a sorreggere e muovere il braccio, se questo non è in trazione. Richiede maggiore dispendio economico, tanto per il letto quanto per il sistema di trazione (ma anche per l’assistente). L’alta variabilità costituzionale dei pazienti la rende meno standardizzabile anche all’interno dello stesso blocco operatorio. E, soprattutto, vi è minore serenità da un punto di vista anestesiologico, principalmente a causa del frequente malallineamento collo – testa. Biblio: Grossi P, Grilli E, Repaci S. Regional and general anesthesia, pain, and bleeding control in shoulder arthroscopy and upper limb procedurs. In: Arthroscopy: Basic to advanced. Randelli P et al. Ed. 2016. Rotini R, Guerra E, Marinelli A, Bettelli G, Cavaciocchi M. Cap. 49: Setting, portali artroscopici e tecnica chirurgica di base nell’artroscopia della spalla. In: Artroscopia – Base ed avanzata. Randelli P et al. Ed. Cic International 2013
- Il malallineamento, che può anche avvenire a campo correttamente eseguito, può causare diverse problematiche. In primis una neuroaprassia plessica, che in rari casi può portare quadriplegia. La paralisi del nervo ipoglosso da compressione. L’ischemia midollare, data dallo stiramento che, unitamente alla perdita dei meccanismi autoregolatori indotta dagli anestetici provoca ipoperfusione. A quanto detto si aggiungono i BHE, episodi di bradicardia ipotensione. Queste evenienze presentano un’incidenza fino al 30%, e si definiscono come una riduzione di 30bpm entro i 5 min dal posizionamento, o una diminuzione di 50bpm e di 30mmHg, o una riduzione della pressione arteriosa sotto i 90mmHg. Biblio: Grossi P, Grilli E, Repaci S. Regional and general anesthesia, pain, and bleeding control in shoulder arthroscopy and upper limb procedurs. In: Arthroscopy: Basic to advanced. Randelli P et al. Ed. 2016. Haisa T, Kondo T. Midcervical fl exion myelopathy after posterior fossa surgery in the sitting position: case report. Neurosurgery. 1996;38(4):819–21. discussion 821–2. Nitta H, Yamashita J, Nomura M, Igarashi N. Cervical spinal cord infarction after surgery for a pineal region choriocarcinoma in the sitting position: case report. Neurosurgery. 1997;40(5):1082–5. discussion 1085–6. Wilder BL. Hypothesis: the etiology of midcervical quadriplegia after operation with the patient in the sitting position. Neurosurgery. 1982;11(4):530–1. Kahn RL, Hargett MJ. Beta-adrenergic blockers and vasovagal episodes during shoulder surgery in the sitting position under interscalene block. Anesth Analg. 1999;88(2):378–81.
- L’eziologia non è ancora definita, ma la si ritiene riconducibile all’attivazione del riflesso di Bezold-Jarisch. E’ un riflesso cardioinibitorio dei recettori cardiaci vagali con fibre di tipo C. Il ventricolo vuoto, ipercontrattile, andrebbe a stimolare i meccanocettori, che a loro volta andrebbero a produrre un’interruzione improvvisa dello stimolo simpatico e, quindi, un ipertono vagale. Lo stimolo iniziale è rappresentato dal ristagno di sangue nelle gambe in un quadro di precarico ridotto. Tuttavia, opportuni accorgimenti farmacologici possono ridurne l’incidenza fino al 5%. Biblio: Grossi P, Grilli E, Repaci S. Regional and general anesthesia, pain, and bleeding control in shoulder arthroscopy and upper limb procedurs. In: Arthroscopy: Basic to advanced. Randelli P et al. Ed. 2016. D’Alessio JG, Weller RS, Rosenblum M. Activation of the Bezold-Jarisch refl ex in the sitting position for shoulder arthroscopy using interscalene block. Anesth Analg. 1995;80(6):1158–62. Kahn RL, Hargett MJ. Beta-adrenergic blockers and vasovagal episodes during shoulder surgery in the sitting position under interscalene block. Anesth Analg. 1999;88(2):378–81.
- Non dimentichiamoci, poi, che a prescindere dalla posizione preferita, esistono anche le lesioni da compressione!
- Entrambe le posizioni presentano vantaggi e svantaggi specifici. La scelta rimane appannaggio del singolo chirurgo, principalmente in base alla posizione utilizzata dal proprio maestro durante il periodo di apprendimento. In laterale avremo più spazio, più facilità con le lesioni del cercine, meno bolle, meno rischi sistemici. In beach chair avremo più anatomia, più mobilità, e una facile conversione a cielo aperto. Biblio: Grossi P, Grilli E, Repaci S. Regional and general anesthesia, pain, and bleeding control in shoulder arthroscopy and upper limb procedurs. In: Arthroscopy: Basic to advanced. Randelli P et al. Ed. 2016.
- Posizionato il paziente e preparato il campo, si inizia l’intervento. Il primo passaggio consiste nell’identificare e disegnare l’anatomia. Non è necessario disegnare tutte le strutture anatomiche presenti, ma limitarsi ai reperi necessari per l’esecuzione dei portali: l’estremo laterale della clavicola, l’acromion, la spina scapolare, la coracoide, e l’AC. Il disegno è necessario per orientarsi correttamente anche quando i tessuti molli siano imbibiti dal fluido di distensione capsulare.
- Posizionato il paziente e preparato il campo, si inizia l’intervento. Il primo passaggio consiste nell’identificare e disegnare l’anatomia. Non è necessario disegnare tutte le strutture anatomiche presenti, ma limitarsi ai reperi necessari per l’esecuzione dei portali: l’estremo laterale della clavicola, l’acromion, la spina scapolare, la coracoide, e l’AC. Il disegno è necessario per orientarsi correttamente anche quando i tessuti molli siano imbibiti dal fluido di distensione capsulare.
- In artroscopia di spalla, più che per altre articolazioni, i reperi devono essere anatomici e si richiede una buona sensibilità manuale e di triangolazione. Di fatto, i reperi centrimetrici, pur utili, hanno una valenza solo indicativa, ed essendo l’anatomia complessa è preferibile una tecnica da fuori a dentro. I portali variano, inoltre, con le caratteristiche fisiche del paziente, e in base alle procedure che si dovranno eseguire. Pur numerosi, come vediamo negli schemi, possono dividersi in portali primari, indispensabili nella quasi totalità delle artroscopie di spalla, e in portali accessori. Biblio: Rotini R, Guerra E, Marinelli A, Bettelli G, Cavaciocchi M. Cap. 49: Setting, portali artroscopici e tecnica chirurgica di base nell’artroscopia della spalla. In: Artroscopia – Base ed avanzata. Randelli P et al. Ed. Cic International 2013 Gartsman GM. Chapter 3: Diagnostic arthroscopy and normal anatomy. In: Shoulder Arthroscopy, 2° edition. Gartsman GM. Ed Saunders Elsevier 2009.
- Il portale posteriore di Andrews è il primo ad eseguirsi. È il principale portale di visione, e mostra la capsula anteriore, i legamenti gleno-omerali, il capo lungo del bicipite brachiale, il sottoscapolare, il sovraspinoso e il sottospinoso. Ha come repere anatomico l’angolo posterolaterale dell’acromion e si esegue a circa 1,5cm inferiormente e 1cm medialmente a quest’ultimo. Il tramite è diretto verso l’apice coracoideo, attraversando deltoide posteriore e sottospinoso. Viene utilizzato sia nella fase intrarticolare che nella fase bursale. Bisogna fare molta attenzione a non eseguirlo troppo medialmente per non ledere il nervo sovrascapoare, né troppo in posizione infero – laterale per non ledere il nervo ascellare. Biblio: Rotini R, Guerra E, Marinelli A, Bettelli G, Cavaciocchi M. Cap. 49: Setting, portali artroscopici e tecnica chirurgica di base nell’artroscopia della spalla. In: Artroscopia – Base ed avanzata. Randelli P et al. Ed. Cic International 2013 Angelo RL. Chapter 3: Patient Positioning, Anesthesia Choices, and Portals. In: Arthroscopic Rotator Cuff Surgery. A Practical Approach to Management. Abrams JS, Bell RH. Ed Springer 2008. Prejbeanu R, Codorean IB, Tanase S. Shoulder arthrosopy: general setup, portal options, and how to manage a complete shoulder investigation. In: Arthroscopy: Basic to advanced. Randelli P et al. Ed. 2016.
- Il portale anteriore, o antero- superiore, o portale di Matthews, è il secondo portale ad essere eseguito, e consente la strumentazione di capsula, sovraspinoso, sottoscapolare, glena, e capo lungo del bicipite brachiale. Può essere eseguito con tecnica In – Out tramite un Wissinger Rod inserito nella camicia dell’artroscopico, o con tecnica Out – In; può essere usato per la fase intrarticolare e per quella bursale, ed ha come punto di repere l’apice della coracoide. Rispetto a questo si troverà in posizione laterale, il tramite attraverserà il deltoide anteriore, passando inferiormente al legamento coraco – acromiale, e andrà a sbucare nell’intervallo dei rotatori, in prossimità del CLBB. Molte procedure artroscopiche sono completabili senza l’esecuzione di ulteriori portali. Biblio: Rotini R, Guerra E, Marinelli A, Bettelli G, Cavaciocchi M. Cap. 49: Setting, portali artroscopici e tecnica chirurgica di base nell’artroscopia della spalla. In: Artroscopia – Base ed avanzata. Randelli P et al. Ed. Cic International 2013 Matthews LS, Zarins B, Helfet DL. Anterior portal selection for shoulder arthroscopy. Arthroscopy 1985;1:33-39 Angelo RL. Chapter 3: Patient Positioning, Anesthesia Choices, and Portals. In: Arthroscopic Rotator Cuff Surgery. A Practical Approach to Management. Abrams JS, Bell RH. Ed Springer 2008.
- Il portale laterale è il terzo portale solitamente eseguito. Necessario nella maggior parte delle tecniche di riparazione della cuffia dei rotatori, completa l’insieme dei portali primari. Tramite esso è possibile strumentare l’acromion, l’articolazione acromion – claveare, la borsa, la cuffia dei rotatori, il CLBB extrarticolare, e il legamento coraco – acromiale. Si esegue con tecnica Out – In a circa 3cm dal bordo laterale dell’acromion, punto di repere anatomico. Il tramite, che attraversa il deltoide, deve essere parallelo al trochite e alla superficie acromiale inferiore. È sia un portale di visione che di lavoro. È necessario fare attenzione nell’incidere solo la cute, sia per limitare il rischio di lesione dell’ascellare, sia per evitare sanguinamenti superflui. Biblio: Rotini R, Guerra E, Marinelli A, Bettelli G, Cavaciocchi M. Cap. 49: Setting, portali artroscopici e tecnica chirurgica di base nell’artroscopia della spalla. In: Artroscopia – Base ed avanzata. Randelli P et al. Ed. Cic International 2013 Burkhead WD, Scheinberg RR, Box G. Surgical anatomy of the axillary nerve. J Shoulder Elvow Surg 1992;1:31-36 Angelo RL. Chapter 3: Patient Positioning, Anesthesia Choices, and Portals. In: Arthroscopic Rotator Cuff Surgery. A Practical Approach to Management. Abrams JS, Bell RH. Ed Springer 2008.
- Tutti gli altri portali possono essere considerati portali accessori. In primis, per la frequenza di utilizzo, si distinguono i portali laterali accessori: piccoli portali transdeltoidei eseguiti molto in prossimità all’acromion, utili per disparate esigenze subacromiali tra cui il posizionamento di ancore per la riparazione della CDR. Abbiamo poi il portale subacromiale posterolaterale o portale di Wilmington, sviluppato per la visione ideale della cuffia dei rotatori e per approcciare le SLAP più posteriori. Questo si localizza 1cm anteriormente e 1cm lateralmente dall’angolo postero-laterale dell’acromion, attraversando il deltoide laterale. È necessario fare attenzione a non creare questo portale entro 3cm dal portale laterale, così da non creare interferenze strumentali. Biblio: Rotini R, Guerra E, Marinelli A, Bettelli G, Cavaciocchi M. Cap. 49: Setting, portali artroscopici e tecnica chirurgica di base nell’artroscopia della spalla. In: Artroscopia – Base ed avanzata. Randelli P et al. Ed. Cic International 2013 Angelo RL. Chapter 3: Patient Positioning, Anesthesia Choices, and Portals. In: Arthroscopic Rotator Cuff Surgery. A Practical Approach to Management. Abrams JS, Bell RH. Ed Springer 2008.
- Il portale supero-mediale, o sovrascapolare, o portale di Neviaser si sviluppa nell’area triangolare compresa tra l’AC, l’acromion, e la spina della scapola. Attraversa il trapezio ed è utilizzato per le lesioni del cercine superiore, per la liberazione del nervo sovrascapolare, e in generale per l’accesso alla cuffia mediale con piccoli strumenti come i «suture lasso». Le strutture a rischio con questo accesso sono il nervo sovrascapolare, l’arteria, e il sovraspinoso. È possibile evitare la penetrazione accidentale di questa struttura mantenendo un’abduzione inferiore ai 30°. Una modifica, più mediale, è il portale di LaFosse. Biblio: Angelo RL. Chapter 3: Patient Positioning, Anesthesia Choices, and Portals. In: Arthroscopic Rotator Cuff Surgery. A Practical Approach to Management. Abrams JS, Bell RH. Ed Springer 2008. Rotini R, Guerra E, Marinelli A, Bettelli G, Cavaciocchi M. Cap. 49: Setting, portali artroscopici e tecnica chirurgica di base nell’artroscopia della spalla. In: Artroscopia – Base ed avanzata. Randelli P et al. Ed. Cic International 2013 Neviaser TJ. Arthroscopy of the shoulder. Orthop Clin North Am 1987;18:361-386 Prejbeanu R, Codorean IB, Tanase S. Shoulder arthrosopy: general setup, portal options, and how to manage a complete shoulder investigation. In: Arthroscopy: Basic to advanced. Randelli P et al. Ed. 2016.
- Il portale antero-inferiore, midglenoideo, inferiore e mediale rispetto al portale antero-superiore, attraversa il deltoide anteriore per attraversare l’intervallo dei rotatori andando a lambire il margine superiore del sottoscapolare. Molto utile nell’instabilità anteriore, opportunamente modificato trova utilità nella strumentazione del solco bicipitale. Biblio: Angelo RL. Chapter 3: Patient Positioning, Anesthesia Choices, and Portals. In: Arthroscopic Rotator Cuff Surgery. A Practical Approach to Management. Abrams JS, Bell RH. Ed Springer 2008.
- Il portale «a ore 5», o «five o’clock», o portale di Tibone. Questo, utilissimo per il margine antero-inferiore della glena, deve essere eseguito con una tecnica rigorosa e dal basso verso l’alto. Strutture a rischio sono la vena cefalica, l’arteria circonflessa omerale, il nervo muscolocutaneo, e il nervo ascellare. Biblio: Rotini R, Guerra E, Marinelli A, Bettelli G, Cavaciocchi M. Cap. 49: Setting, portali artroscopici e tecnica chirurgica di base nell’artroscopia della spalla. In: Artroscopia – Base ed avanzata. Randelli P et al. Ed. Cic International 2013 Davidson PA, Tibone JE. Anterior interior (five o’clock) portal for shoulder arthroscopy. Arthroscopy 1995;11:519-525 Prejbeanu R, Codorean IB, Tanase S. Shoulder arthrosopy: general setup, portal options, and how to manage a complete shoulder investigation. In: Arthroscopy: Basic to advanced. Randelli P et al. Ed. 2016.
- Il portale postero-inferiore o «a ore sette», anch’esso transdeltoideo e diretto dal basso verso l’alto, si esegue in prossimità del portale posteriore e trova utilità per le lesioni del cercine posteriore. Pur basso presenta comunque il rischio di lesioni iatrogene al nervo ascellare. Biblio: Rotini R, Guerra E, Marinelli A, Bettelli G, Cavaciocchi M. Cap. 49: Setting, portali artroscopici e tecnica chirurgica di base nell’artroscopia della spalla. In: Artroscopia – Base ed avanzata. Randelli P et al. Ed. Cic International 2013
- In ultimo, degno di nota, il portale acromion-claveare anteriore, utile nelle procedure che coinvolgono l’AC come la Mumford e varianti. Si sviluppa nel deltoide anteriore, e viene eseguito a circa 3cm inferiormente all’AC in regione anteriore. Come per tutti i portali anteriori, è fondamentale non essere troppo inferiori per evitare di ledere i nervi muscolocutaneo e sottoscapolare, ma soprattutto evitare di essere mediali alla coracoide per non ledere il fascio brachiale. Biblio: Angelo RL. Chapter 3: Patient Positioning, Anesthesia Choices, and Portals. In: Arthroscopic Rotator Cuff Surgery. A Practical Approach to Management. Abrams JS, Bell RH. Ed Springer 2008. Prejbeanu R, Codorean IB, Tanase S. Shoulder arthrosopy: general setup, portal options, and how to manage a complete shoulder investigation. In: Arthroscopy: Basic to advanced. Randelli P et al. Ed. 2016.