L'utilizzo del "Pelvic Trainer", del modello animale e dei simulatori nell'apprendimento della laparoscopia.

1. L’UTILIZZO DEL ”PELVIC TRAINER“, DEL MODELLO ANIMALE E
DEI SIMULATORI NELL’APPRENDIMENTO DELLA LAPAROSCOPIA
Lorenzo Repetto
S.S.C.V.D ”Laparoscopia in Chirurgia ed in Urologia“
A.U.O. S.Giovanni Battista di Torino (Molinette)

2. Le difficoltà nella laparoscopia sono dovute a :
- Visione bidimensionale.
- Diversa postura e posizione del chirurgo.
- Coordinamento video-occhio-mano.
- Adattamento all’effetto fulcro dovuto all’utilizzo
di strumenti lunghi.
- Adattamento ad una ridotta visione del campo
operatorio.

3. Passaggio da una visione 3D diretta del campo
operatorio ad una visione 2D attraverso il monitor
presente sulla colonna laparoscopica.
Diversa percezione della profondità e delle
relazioni spaziali.
Una anatomia topografica di non abituale
percezione.

4. Adattamento all’effetto fulcro dovuto all’utilizzo di
strumenti lunghi.
Tali strumenti portano ad una gestione diversa dei
tremori e condizionano una percezione tattile
ridotta e minori gradi di libertà.

5. Diversa è la postura e posizione del chirurgo che
non guarda direttamente il campo operatorio, ma il
monitor sulla colonna laparoscopica.
Coordinamento video-occhio-mano
Adattamento ad una ridotta visione del campo
operatorio .

6. In laparoscopia si eseguono gesti e manovre innaturali e
che nella vita quotidiana riproduciamo raramente.
Ritenete utile prepararvi con ”pelvic trainer” o con ”simulatori“ al
fine di acquisire le abilità e le conoscenze necessarie per eseguire
completamente le procedure di chirurgia mininvasiva prima di
applicarle sui pazienti?

7. L’utilizzo del “pelvic trainer”, del modello animale e dei simulatori
nell’apprendimento della laparoscopia

8. L’utilizzo del “pelvic trainer”, del modello animale e dei simulatori
nell’apprendimento della laparoscopia

9. L’obiettivo del training con i simulatori è
quello di poter acquisire le abilità e le
conoscenze necessarie per eseguire con
precisione e sicurezza le procedure di
chirurgia mininvasiva prima di
applicarle sui pazienti.

10. L’utilizzo del “pelvic trainer”, del modello animale e dei simulatori
nell’apprendimento della laparoscopia

11. Progressione tecnico didattica
Esercizi di abilità :
atti a sviluppare la sensibilità delle mani
sullo strumento, velocizzare gli atti stessi
e ridurre i tremori dell’effetto fulcro

12. Progressione tecnico didattica
Esercizi di precisione :
Atti a rendere più precisi i movimenti con
gli strumenti lunghi e più sicure le varie
fasi laparoscopiche

13. Progressione tecnico didattica
Esercizi complessi :
esercizi di abilità e precisione armonizzati
insieme , atti a rendere più veloci e sicure
le manovre laparoscopiche

14. Modello animale:
Simulatore:
Pelvic trainer:

15. L’utilizzo del “pelvic trainer”, del modello animale e dei simulatori nell’apprendimento
della laparoscopia

16. L’utilizzo del “pelvic trainer”, del modello animale e dei simulatori
nell’apprendimento della laparoscopia

17. L’utilizzo del “pelvic trainer”, del modello animale e dei simulatori
nell’apprendimento della laparoscopia

18. CARDBOARD BOX TRAINER
(lo scatolone di cartone)

19. L’utilizzo del “pelvic trainer”, del modello animale e dei simulatori
nell’apprendimento della laparoscopia
E’ costituito da una scatola di cartone che
presenta una fessura rettangolare sulla
parete superiore per permette una
visualizzazione diretta del campo di lavoro.
Vengono utilizzati strumenti chirurgici
standard introdotti nei trocar inseriti
attraverso il cartone
Il vantaggio di questa tecnica è sicuramente
il costo quasi azzerato, costituito
esclusivamente dagli strumenti chirurgici e
dagli oggetti utilizzati per i diversi task, e la
possibilità di essere riprodotta ed utilizzata
in qualsiasi ambiente.

20. L’operatore che si esercita può tenere un occhio bendato in modo da
avere una visione bidimensionale necessaria per simulare la visione
che si ha tramite la telecamera durante una laparoscopia .

21. Tra gli svantaggi il più rilevante è la diversa postura che viene
fatta assumere e apprendere all’allievo rispetto alla postura
che il chirurgo assume in sala operatoria dove non guarda
direttamente il campo operatorio ma il monitor presente
sulla colonna laparoscopica.
Non vi è un apprendimento della coordinazione video-
occhio-mano e non vi è l’adattamento ad una ridotta visione
del campo operatorio.

22. Si può usare una scatola chiusa non trasparente
collegata ad una colonna laparoscopica

23. BOX TRAINER
Il box trainer tradizionale utilizza i reali strumenti chirurgici e la
colonna laparoscopica con una configurazione minima composta da:
video, fonte luce, telecamera, ottica e fibra ottica.
Viene utilizzata una scatola, normalmente di plastica, di dimensioni
simili a quelle della cavità addominale di un uomo adulto che presenta
delle fessure fisse sulla superficie anteriore attraverso le quali vengono
inseriti i trocar

24. Il box-trainer è il sistema ottimale per apprendere
la manualità nell’utilizzo degli strumenti e per
eseguire esercizi della progressione tecnico-
didattica
Il costo della colonna laparoscopica è significativo
Tutto ciò ne limita l’uso in specifici luoghi sotto
supervisione di responsabili.

25. SIMULATORI A REALTA’ VIRTUALE
I simulatori a realtà virtuale sono lo sviluppo più recente nelle
tecniche di training in chirurgia mininvasiva.
Questi simulatori sono costituiti solitamente da un PC dove vi è
caricato il software e da strumenti costituiti da due manici con dei
sensori applicati alla parte distale che utilizzano un sistema di
rilevamento con 5 gradi di libertà.
L’immagine sul monitor è una rappresentazione virtuale generata
dal computer

26. SIMULATORI A REALTA’ VIRTUALE
I software sono stati sviluppati per replicare delle abilità critiche
necessarie e in alcuni casi sono in grado di replicare intere
procedure
I vantaggi dei simulatori a RV è la possibilità di registrare diversi
tipi di parametri durante l’esecuzione di un esercizio incluso
l’entità di danneggiamento del tessuto, movimenti eccessivi degli
strumenti, il tempo impiegato, e se l’esercizio è stato o meno
superato. .

27. SIMULATORI A REALTA’ VIRTUALE
Il limite più evidente e forse quello più importante è la mancanza
nei simulatori della sensazione e della sensibilità tattile da parte
dello strumento utilizzato

28. Y. Munz, B.D. Kumar, K. Moortly, S. Bann, A. Darzi. Laparoscopic virtual reality and box trainers is one superior to the other?. Surgical E
Confronto
Giudicò buona o molto buona Box trainer Realtà virtuale
Sensazione tattile 83.4% 62,2%
La resistenza ed i movimenti l’88.9% 67,8%
degli strumenti
Esercizi di sutura (…… e realistico) 53,3% O,oo%
Y. Munz, B.D. Kumar, K. Moortly, S. Bann, A. Darzi. Laparoscopic virtual reality and
box trainers is one superior to the other?. Surgical Endoscopy (2004); 18:485-494.
Sanne M.B.I. Botden, Sonja N. Buzink et al. Augmented versus Virtual Reality
Laparoscopic Simulation: What is the Difference? World Jurnal of Surgery (2007);
31:764-772.

29. La percezione della forza necessaria e la sensazione tattile
proveniente dallo strumento utilizzato è molto importantie nei
simulatori per laparoscopia e questo incrementa l’efficacia del box-
trainer rispetto ai RV
Strumenti come il ProMis Augmented Reality Simulator cercano di
integrare i vantaggi dei box-trainer e dei simulatori a RV

30. Simulatori come il ProMis permettono inoltre l’utilizzo della “Realtà
Aumentata” che è una particolare estensione della realtà
virtuale, consiste nel sovrapporre alla realtà percepita dal soggetto
una realtà virtuale generata dal computer. La percezione del mondo
dell’utilizzatore viene “aumentata” da oggetti virtuali che forniscono
informazioni supplementari sull’ambiente reale.
Le immagini viste direttamente dal chirurgo attraverso una
telecamera vengono integrate con immagini TC e RM ottenute dal
paziente in precedenza.

31. Questa tipologia di simulazione permette di integrare le
informazioni visive del modello reale, permette di
visualizzare una guida e permette il verificarsi del
sanguinamento e la sua interruzione utilizzando i reali
strumenti.
Strumenti del genere sembrerebbero un’ottima soluzione al
problema del training in laparoscopia ma presentano un
costo notevolmente superiore al box trainer .

32. Come dovrebbe essere un allenatore ideale?
-1) Mantenere tutte le caratteristiche di
un Box Trainer ( coordinamento video-occhio-mano)
-2) Essere veramente economico
-3) Possibilmente essere portatile

33. L’utilizzo del “pelvic trainer”, del modello animale e dei simulatori nell’apprendimento
della laparoscopia
Al posto osto dell’ottica collegata ad una colonna si utilizza un ottica collegata
alla web- cam di un computer

34. L’utilizzo del “pelvic trainer”, del modello animale e dei simulatori
nell’apprendimento della laparoscopia
Più economico ancora se si utilizza direttamente e solo la web cam

35. L’utilizzo del “pelvic trainer”, del modello animale e dei simulatori
nell’apprendimento della laparoscopia

36. L’utilizzo del “pelvic trainer”, del modello animale e dei simulatori
nell’apprendimento della laparoscopia

37. L’utilizzo del “pelvic trainer”, del modello animale e dei simulatori
nell’apprendimento della laparoscopia
Il chirurgo non guarda direttamente il campo operatorio ma l’immagine è
riflessa da due specchi .
Viene in questo modo sviluppato il coordinamento video-occhio-mano

38. L’utilizzo del “pelvic trainer”, del modello animale e dei simulatori
nell’apprendimento della laparoscopia
www.medicalink.it
info@medicalink.it

39. Criticità nella:
Progressione tecnico didattica

40. Robot

41. L’utilizzo del “pelvic trainer”, del modello animale e dei simulatori
nell’apprendimento della laparoscopia

42. …… ad una ridotta visione del campo operatorio
(affiatamento con il secondo operatore).