Caninos incluidos: patología, clínica y tratamiento

CANINOS INCLUIDOS. PATOLOGÍA,
CLÍNICA Y TRATAMIENTO
C.D. Luis Alexis Dávila Erives
C.D. Gerardo Portillo Palma
Cosme Gay Escoda, Gabriel Forteza González, José Ma Herráez Vilas Cap. 14
Centro Mexicano en Estomatologia 1

 Los caninos incluidos son aquellos que no erupcionan, y
permanecen dentro del maxilar más allá de su edad de
erupción normal, a pesar de tener la raíz completamente
formada.

 Inicialmente el interés primordial era el realiza la
extracción del canino incluido por su relación
con las diferentes patologías que se pudiera
llegar a presentar.
 Hoy en día se ha modificado esta idea, por lo
que se han desarrollado diferentes técnicas para
llevar el canino incluido a la cavidad oral y darle
su función principal.

 Se opto por un estudio precoz establecido a los
12-13 años para prevenir la inclusión.
 Rx, cefalometrias, TAC, etc.

Epidemiologia
 En la distribución según la frecuencia de
inclusión de los diversos dientes encontramos,
según la mayoría de los autores, el canino
superior en segundo lugar, tras el tercer molar
inferior, según Berten-Cieszynski (citado por
Ries Centeno) con una frecuencia del 34%, y del
4% para los inferiores.

Etiología
 La inclusión del canino inferior tiene las mismas
causas que en los demás dientes.
 Sin embargo la inclusión en canino superior es
mayor.

Preferentes al canino sup.
 Involución de los maxilares (hipoplasia), lo que
ocasiona un conflicto de espacio a los dientes o
discrepancia óseo-dentaria.
 Posición anatómica próxima a la soldadura de dos
procesos embriológicos vecinos, la premaxila y el
proceso maxilar superior lateral.

 Trayecto de erupción largo y complejo, con
orientación a menudo desfavorable.
 Está claro que la posibilidad de desviarse de su curso
eruptivo normal aumenta en proporción directa a la
distancia que debe recorrer. Además el primer premolar
y el incisivo lateral erupcionan antes que él, de ahí que
descienda con más dificultad y que pueda encontrar una
falta de espacio para su ubicación definitiva.

 Anomalías del "gubernaculum dentis", que no se
corresponde con el vértice cuspídeo. Actualmente
esto se explica por la acción contrapuesta de dos
fuerzas: el crecimiento anteroposterior del seno
maxilar y el posteroanterior de la premaxila.

 Estos factores, unidos a la tardía erupción del
canino permanente, explicarían
razonablemente la incidencia de los
trastornos de erupción del canino superior.
De una forma gráfica, el canino llegaría tarde
a una arcada en la que, en ocasiones, se han
ido disponiendo los dientes vecinos con
anterioridad

Anomalías secundarias
 Patología tumoral. La presencia de odontomas u
otros tumores odontogénicos relativamente
frecuentes supondrían también un freno a la normal
erupción del canino.
 Traumatismos. Una lesión del canino permanente en
su etapa de germen, de los dientes vecinos (incisivos
y bicúspides) o del hueso adyacente alteraría su
trayecto y la corona se impactaría contra cual quiera
de esas estructuras lo que impide su normal
erupción.

 Alteraciones de los incisivos laterales. La alta frecuencia de
incisivos laterales hipoplásicos, cónicos o agenésicos en
pacientes con caninos superiores incluidos, se explicaría por la
incapacidad del incisivo lateral de actuar de guía de la erupción
del canino, o porque ambas anomalías estarían causadas por la
misma alteración de la lámina dental.
 En un estudio de Brin y cols, el 43% de los caninos incluidos
situados por palatino se asocian con ausencia o anormalidades
de los incisivos laterales.
 Finalmente, según lo expuesto anteriormente, podemos
atribuir a la inclusión del canino superior un origen
genético (herencia multifactorial poligénica).

Patogenia
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
 El canino superior, desde su etapa de
germen, se dispone en el interior de una
encrucijada anatómica. Las características de
la región canina del maxilar superior son las
de un espacio restringido, constituido por
hueso compacto, mucosa gruesa y cuyos
límites corresponden a orificios vecinos en el
cráneo.

 Apical al canino, el suelo del seno maxilar, y por medio de éste,
el reborde orbitario inferior. Arriba y adentro, la apófisis
ascendente del maxilar superior que, a su vez, constituye el
borde lateral del orificio piriforme.
 Por abajo la bóveda palatina y el canino temporal por medio de
su raíz.
 Por delante, la cortical ósea externa que constituye la pared
vestibular de la región que, en caso de erupción normal,
constituirá la eminencia canina, fosa canina, la apófisis
piramidal del maxilar superior.
 Por distal, la raíz del primer premolar.
 Por mesial, la raíz del incisivo lateral, el margen lateral del
orificio piriforme y, a distancia, el conducto nasopalatino.

CONSIDERACIONES MECÁNICAS
 Teniendo en cuenta los factores citados y las características
anatómicas de la región canina, podemos comprender los
fenómenos que se producen en la inclusión del canino
superior. Al migrar la corona hacia la cavidad bucal por acción
de las fuerzas eruptivas, hallará en su camino los diversos
obstáculos citados en el anterior apartado, y se produce la
impactación. Por el mismo mecanismo, se ocasionaría la
erupción ectópica del canino.
 Estos fenómenos mecánicos son, a su vez, el origen de los
signos indirectos de inclusión del canino superior, la
impactación del canino superior contra los dientes vecinos,
según los casos, dará origen a desplazamientos e incluso
lesiones de éstos, que se manifestarán clínicamente como
malposiciones, episodios dolorosos o alteraciones infecciosas.

Estudio clínico-radiológico
 CLASIFICACIÓN ANATÓMICA
 La localización de la inclusión es mucho más frecuente en el maxilar
superior que en la mandíbula, con un 90% de casos de inclusión del
canino superior y un 10% restante correspondiente al canino inferior.
 Referiremos a continuación las distintas posiciones que adoptan los
caninos superiores en los tres planos del espacio, así como su
frecuencia basándonos en los estudios publicados por Fleury y cols.
Los resultados de otros autores están en un 60-80% para las
inclusiones por palatino y un 5-10% para las posiciones intermedias.

Y por ultima
 10 a 45% es mixta, con la corona
en vestibular y la raíz hacia el lado
palatino o viceversa

 Los factores etiológicos influyen en la posición del
canino incluido: así la inclusión vestibular suele ser
consecuencia de una hipoplasia del maxilar superior,
acortamiento de la longitud de la arcada dentaria o a
un exceso de tamaño del canino.
 La inclusión palatina suele tener su etiología en
factores hereditarios, ectopia folicular, defectos de
la reabsorción del canino temporal, hipoplasia o
agenesia del incisivo lateral u otras causas como la
presencia de quistes, tumores, fisuras labio alvéolo-
palatinas, etc.

EXPLORACIÓN CLÍNICA
 La erupción del canino superior se produce normalmente
alrededor de los 11,5 años, pero el diagnóstico de su
inclusión se suele hacer de forma tardía y esto puede
comprometer el resultado final del tratamiento.
 Uno de los rasgos característicos de la inclusión del
canino superior es la ausencia de sintomatología en la
gran mayoría de los casos (80%).
 Sólo en el 20% de los casos, la presencia de la inclusión se
acompañará de complicaciones.

 Localizaciones del canino superior incluido. (A) Vista lateral. (B y C)
Visión oclusal. V (vestibular), M (posición intermedia, vestíbulo-palatina
o palato-vestibular), P (palatina próxima o alejada de los dientes).

 Localizaciones del canino inferior incluido. (A)
Vista lateral.

 (B) Visión oclusal. V (vertical), O (oblicua), HV (horizontal
en vestibular), HL (horizontal por lingual), M (posición
intermedia).

 Canino inferior izquierdo incluido en posición heterotópica.

INSPECCIÓN
 Una inspección detallada de la cavidad bucal y de sus
arcadas dentarias, como en toda la patología que tratamos,
puede conducirnos a la sospecha de la presencia de
inclusión de los caninos.
 Presencia del canino temporal en la arcada dentaria. En el
paciente adolescente (14-15 años), este signo es uno de
los más orientativos, ya que tan sólo dos fenómenos
pueden conducir a esta situación: la agenesia (muy rara) y
la inclusión del canino permanente.

espacio necesario para la correcta ubicación de un canino permanente
es de 8 ± 2 mm;
 Persistencia del espacio que debería ocupar el canino permanente.
Con frecuencia, la resultante mesial de fuerza hará que se cierre el
espacio ocupado por el canino temporal tras su caída
Canino superior incluido. (A) Persistencia del espacio que debería ocupar el canino
permanente. (B) Detalle de la ortopantomografía del paciente.

INSPECCIÓN
 Desplazamiento de los dientes vecinos
 Relieves de la mucosa
 Fístulas
 Cambios en la coloración de los dientes vecinos

Palpación
 A menudo, una cuidadosa palpación, en el caso del canino
superior en posición palatina, pondrá en evidencia el
relieve de la mucosa antes comentada en la porción más
anterior del paladar
 usualmente se trata de la raíz desplazada del incisivo
lateral o del primer premolar
 La palpación de un abultamiento por vestibular o bien
por lingual en el caso de un canino inferior,
corresponderá casi de manera definitiva a la corona del
diente incluido.

 La percepción de fluctuación nos indicará la presencia de
fenómenos infecciosos sobreañadidos, que muchas veces
son muy evidentes clínicamente
 Si la fluctuación se presenta tanto en el lado vestibular como
en el palatino, nos indicará una pérdida ósea muy importante
de origen infeccioso o tumoral.

 Radiología
 Radiografía panorámica de los maxilares,
 Radiografía periapical,
 Proyecciones de Bellot,
 de Simpson,
 Tangencial de Moreau, Telerradiografía
 lateral de cráneo, etc.

Información a considerar
 Posición respecto de la arcada dentaria en los tres
planos del espacio.
 Relación con los dientes vecinos (incisivos y
premolares) y con las estructuras anatómicas vecinas
importantes (seno maxilar, agujero palatino anterior,
fosas nasales, agujero mentoniano, etc.).
 Orientación y situación de la corona y el ápice.

 Complicaciones con significación radiológica (infecciosas,
tumorales, mecánicas).
 Estado de las estructuras periodontales (hueso alveolar,
ligamento periodontal, presencia o no de anquilosis).
 Forma y tamaño del diente, especialmente de la raíz por la
posibilidad de que exista una curvatura radicular y la
localización de la corona y sus cúspides.
 El tipo de tejido óseo que rodea el canino incluido.

 para determinar la posición del canino incluido
respecto de la arcada dentaria, deberemos
aplicar otras proyecciones complementarias.
 No obstante, el canino incluido por palatino, al
encontrarse más alejado de la película, aparecerá
más grande y menos nítido que el canino
contralateral.

Radiografía panorámica de los maxilares
(ortopantomografía)
 Presencia de la inclusión.
 Relación del diente incluido con el seno maxilar, fosas nasales,
dientes adyacentes, etc.
 Presencia de patología asociada (quistes, tumores, osteítis,
sinusitis, etc.).
 Desplazamientos y lesiones en los dientes vecinos.

 Relación plano
oclusal-diente
incluido
(ángulo a)

 Estudio del
plano de
reubicación.

 Valoración de
la discrepancia
radiológica
sagital del
diente incluido
respecto al
espacio
necesario.

 Valoración del
plano sagital
mesiodistal
necesario para la
colocación del
diente incluido en
la arcada dentaria.

 Métodos cefalométricos de estudios de los caninos incluidos. (A)
Medición del ángulo (3. (B) Valoración de la calcificación radicular en
relación con la edad dentaria. (C) Relación de vecindad del canino
incluido con el seno maxilar.

Radiografía oclusal
 Radiografías oclusales. (A) Proyección oclusal anterior o técnica de
Bellot. (B) Proyección oclusal vértex o técnica de Simpson. (C)
Proyección oclusal verdadera.

Radiografía periapical
 sólo observaremos relaciones en el plano frontal
 Morfología
 Distancia entre el diente incluido y el proceso alveolar
 Dirección del canino
 Existencia de patología asociada de los dientes vecinos
 Estructura y densidad del hueso alveolar adyacente
 Quiste folicular asociado
 Presencia de anquilosis
 Presencia de reabsorción del canino y/o de los dientes vecinos
 Dientes supernumerarios.
 Tumores

Técnica doble
 Se basa en la denominada regla de Clark o "ley del objeto
vestibular"
Canino superior
incluido por palatino,
ya que al desplazar
el foco de Rx hacia
mesial la imagen del
canino se desplaza en
el mismo sentido.

 Ley del objeto vestibular
aplicada al diagnóstico de
la posición relativa de dos
objetos.
 (A) Proyección
perpendicular donde
ambos objetos aparecen
superpuestos.
 (B) Proyección distal en la
que el objeto palatino se
desplaza hacia distal y el
vestibular hacia mesial.
 (C) Proyección mesial en la
que el objeto palatino se
desplaza hacia mesial y el
vestibular hacia distal.

 Otra posibilidad es tomar dos radiografías
periapicales de la misma zona, variando la angulación
vertical del cono de rayos X unos 20°. Si el objeto de
estudio está por vestibular se moverá en dirección
opuesta al foco emisor de radiación (Langland y
cols.)

Radiografíasextrabucales
 Para valorar las relaciones en el plano anteroposterior
puede indicarse una placa radiográfica de perfil.

Clínica de los caninos incluidos
 hallazgo ocasional
 Uno de cada cinco pacientes presentará complicaciones
asociadas que requerirán un estudio detallado y,
ocasionalmente, un tratamiento complementario.
 Mecánicas (rizolisis o desplazamiento de los dientes
vecinos): 7% de los casos.
 Infecciosas (accidentes de la erupción, necrosis de los
dientes ve cinos, etc.): 14% de los casos.
 Quiste folicular: 12% de los casos.
 Neurológicas (neuralgia): 8% de los casos.

Complicaciones infecciosas mas comunes
 Celulitis odontogénicas.
 Absceso palatino.
 Osteomielitis maxilar.
 Sinusitis maxilar.
 Afectación pulpar o periodontal de los dientes vecinos.
 Infección focal.

Pericoronaritis
 Erupción oculta. Cuando el saco pericoronario se pone
en contacto con la cavidad bucal a través de una
comunicación imperceptible a sim ple vista pero que
puede constituir la vía de contaminación del saco.
 Decúbito. Por la colocación de una prótesis en un
paciente con in clusiones dentarias sin hacer el preceptivo
estudio radiológico previo.
 Infección de un quiste folicular del canino incluido.

Celulitis odontogénicas
 La infección asociada con invasión del tejido
celuloadiposo de relleno de la cara adoptará la forma de
celulitis aguda circunscrita o difusa alta, con afectación
del labio superior, mejilla y región infraorbitaria
homolateral, con o sin fluctuación o fistulización.

 Absceso palatino
 Con frecuencia, la manifestación clínica de infección del
saco pericoronario del canino incluido adoptará la forma
de absceso subperióstico de localización palatina.

Osteomielitis maxilar
 En el caso de una infección local a partir del canino
incluido mal tratada o de evolución crónica, se caracteriza
por la presencia de dolor y manifestaciones neurológicas
como anestesia del territorio correspondiente al nervio
afectado con supuración o no, y un patrón radiológico
característico con imágenes "flou" o algodonosas, pérdida
de trabeculación y formación de secuestros.
 El tratamiento consistirá en antibioticoterapia,
desbridamiento, legrado y extracción del o de los dientes
afectos.

Sinusitis maxilar
 Común cuando el diente se encuentra próximo al suelo
del seno maxilar y este se desarrolla ocasionalmente de un
proceso peri coronario y mas frecuente de un quiste
folicular.

Afectación pulpar o periodontal de los dientes vecinos
 Como consecuencia de la inclusión del canino definitivo
pueden conducir a una destrucción ósea y dentaria
localizada, con rizolisis de los dientes vecinos, y
fenómenos de periodontitis aguda, más frecuentemente
crónica, que pueden conducir a confusión en ausencia de
un estudio radiológico

REABSORCIÓN
 Según Stafne, los dientes incluidos son los que con más
frecuencia sufren reabsorción. La causa de este fenómeno
es desconocida. En un estudio de 226 dientes incluidos en
los que ocurrió reabsorción, el 78% se localizó en el
maxilar superior y, de ellos, el 60% eran caninos.

TRATAMIENTO DE LOS
CANINOS INCLUIDOS
 Cuando existe una confirmación
radiológica precoz de la inclusión del
canino permanente asociada a una
falta de reabsorción del canino
temporal, debe indicarse la extracción
inmediata.
 Cuando la corona del canino
permanente está colocada por mesial
de la línea media radicular del incisivo
lateral, se observa un éxito del 64%,
mientras que si la corona del canino
se encuentra por distal de dicha línea,
se solucionan el 91% de los casos.

 En los pacientes en los que el canino incluido se
encuentra en una posición que permite presumir la
posibilidad de su tracción ortodóncica a la arcada
dentaria, se realizará la exposición o fenestración
quirúrgica con o sin colgajo de reposición apical. Cuando
no es así, el tratamiento de elección será la exodoncia
quirúrgica.

 Impactación contra los dientes adyacentes.
 Inclusiones en posiciones extremas muy alejadas de la
arcada dentaria.
 Anquilosis, constatada radiológicamente.
 Reabsorciones coronales.
 Episodios infecciosos repetidos.
 Alteraciones importantes de la morfología del canino
 Fracturas de la raíz.
 Prostodoncia
 Pacientes reacios al tratamiento ortodóncico-quirúrgico.

 Donado recuerda en este sentido que todo diente
incluido es un quiste folicular en potencia.
 Y un 33% de los casos evolucionar en
ameloblasotma.

 En ocasiones el paciente puede considerar la
posibilidad de no hacer ningún tipo de tratamiento
cuando considera su estética dental satisfactoria.
 Esto ocurre a menudo cuando se conserva el
canino temporal, sin procesos de atricción y caries
que lo afecten.
 Al tomar la decisión terapéutica, también debe
recordarse que el canino temporal raramente
permanecerá en su sitio después de los 40 años de
edad y en todo caso en la mayoría de los pacientes
tiene un aspecto estético desfavorable y su
funcionalidad es normalmente nula.

ANESTESIA
Canino superior
 Posición palatina
 Nervio infraorbitario
 Nervio nasopalatino
 Nervio palatino anterior
 Posición vestibular o intermedio
 Nervio infraorbitario
 Nervio nasopalatino
 Nervio palatino anterior
 Nervio alveolar superior medio

Canino inferior
 Posición vestibular, lingual o intermedio
 Nervio dentario inferior
 Nervio lingual

POSICIÓN DEL PACIENTE
 Cuando el canino incluido está en posición palatina es
conveniente colocar la cabeza del paciente en
hiperextensión, para una mejor visión de la región
palatina anterior. En el resto de los casos, colocaremos al
paciente ligeramente incorporado.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
Canino superior en posición palatina

Incisión
 Utilizamos la incisión denominada "festoneada", siguiendo los cuellos
dentarios por el surco gingival palatino desde la cara mesial del primer
molar de un lado al canino o primer premolar del lado contrario, o al
primer molar si la inclusión es bilateral.
 Es conveniente mantenerse lo más próximo posible a los cuellos y
espacios interproximales y en contacto con el hueso, a fin de no dejar
ninguna porción del margen gingival adherido.
 Debemos seguir la regla de preparar exposiciones amplias que nos
faciliten la visión.
 No somos partidarios de las descargas palatinas, sea cual sea su nivel ya
que no aportan ventajas y sí numerosos inconvenientes especialmente al
efectuar la sutura.

Disección del colgajo
 A nuestro juicio éste es uno de los tiempos más
difíciles, pues la fibromucosa palatina se encuentra
fuertemente adherida al hueso de la apófisis palatina
del maxilar superior, lo que hace que debamos evitar
movimientos intempestivos con el disector que debe
estar siempre aplicado sobre el hueso.

 Es recomendable efectuar el despegamiento en un
"frente" extenso y seguir avanzando con tacto y
energía a la vez, hasta disecar el colgajo en toda su
amplitud .
 Ello nos evitará desgarros y perforaciones de la
fibromucosa.

 Finalizado este tiempo, resulta útil, si el abordaje
ha sido unilateral, dar al colgajo, un punto de
sujeción en U y fijarlo alrededor del cuello del
primer molar opuesto.

OSTEOTOMÍA
 Los objetivos de la ostectomía son exponer la
corona y el cuello del diente, eliminar la
resistencia a la extracción creando una vía de
salida, y permitir la aplicación del elevador o de
los bocados del fórceps.
 Utilizaremos una pieza de mano o un
contraángulo con una potencia máxima de
20.000 rpm y fresa redonda de carburo de
tungsteno del n° 8.

 Iremos retirando el hueso cortical correspondiente
a la corona hasta descubrir la cúspide, en la posición
supuesta según el estudio radiológico y,
ocasionalmente, como ya hemos comentado, por el
relieve de la corona o la presencia del saco
pericoronario.
 Durante esta maniobra quirúrgica, hay que irrigar
constantemente el campo operatorio con suero
fisiológico o agua destilada estéril para refrigerar la
fresa y limpiar la zona, facilita así la visión del
cirujano y evita posibles lesiones iatrogénicas
(necrosis ósea).

 Ostectomía en estampilla o sello postal

LUXACION
 Antes de proceder a realizar cualquier ostectomía
adicional u odontosección, es recomendable
siempre intentar la luxación del canino mediante el
botador.
 Utilizando un elevador recto en ocasiones
conseguiremos movilizarlo, y finalizaremos la
extracción con botadores de Pott.
 En ocasiones resulta ineficaz, por lo que deberemos
ampliar la ostectomía en los puntos susceptibles de
crear una retención e intentar nuevamente la
luxación.

ODONTOSECCIÓN
 La efectuaremos mediante una fresa de fisura o
con una fresa redonda o cilíndrica de carburo de
tungsteno se lleva a cabo a nivel del cuello
anatómico en sentido transversal.
 No se realiza de forma completa para proceder a
fracturar el diente en dicha zona
 Se procede a extraer los fragmentos con los
botadores, eliminando primero normalmente la
corona dentaria, y desplazando mediante el
juego con los elevadores la raíz hacia el espacio
así creado.
 Ocasionalmente deberemos hacer secciones
adicionales o la resección de un fragmento
dentario, especialmente en aquellos casos en que
la cúspide, por su proximidad a los dientes
vecinos, resulte difícil de exponer.

AVULSION
 Si hemos conseguido luxar el diente sin
hacer odontosección, colocaremos el
elevador, lateralmente a la corona y,
mediante rotación, apartando aquélla de
su lecho y con el punto de apoyo en el
hueso palatino especialmente del lado
medial que es más solido,
completaremos la avulsión.
 Si se consigue realizar una buena presa,
mediante un fórceps de bayoneta de
ramas finas lograremos la avulsión.
 Estos gestos más simples suelen ser
posibles cuando el canino está en
situación vertical o algo oblicuo.

 En caso de haber efectuado odontosección, extraeremos primero la
corona después la raíz.
 Resulta de utilidad realizar un orificio o "muesca" en la dentina de la
porción radicular expuesta, de profundidad suficiente para aplicar el
extremo de un elevador y extraer el resto radicular desplazándolo hacia
adelante.
 Si durante la extracción se fractura el ápice del canino incluido,
intentaremos extraerlo y para ello puede ser de gran ayuda una lima de
endodoncia anclada en el conducto radicular.
 Pero si vemos que la maniobra de extracción puede traer más riesgos
que beneficios dejaremos el ápice en su sitio.

RESTAURACIÓN Y LIMPIEZA DEL
LECHO
 Para finalizar la intervención quirúrgica y una
vez comprobada la extracción completa del
canino, efectuaremos un legrado del alvéolo
mediante cucharilla y retiraremos los restos del
saco pericoronario o de tejido de granulación.
Lavado meticuloso con suero
fisiológico o agua destilada estériles y
una regularización de los resaltes óseos
con lima de hueso o con fresa redonda
de acero son indispensables
antes del cierre.

SUTURA
Repuesto el
colgajo en
posición,
aplicaremos
presión digital
sobre toda su
superficie a fin de
adaptarlo al
paladar.
Realizaremos la
sutura de mucosa
vestibular a
mucosa palatina
mediante puntos
sueltos
peridentarios.
Iniciamos la sutura
por la papila
interincisiva
central o por
cualquier otro
punto fijo de
referencia y
anudamos los
puntos sobre la
cara vestibular.

APÓSITOS
 Compresión digital con una gasa sobre la
bóveda palatina durante 5-10 minutos
 Colocación de una férula o placa palatina de
material acrílico transparente con ganchos
retentivos previamente preparada pueden ayudar
a adaptar nuevamente el colgajo a su lecho e
impedir la formación de un hematoma.

CANINO SUPERIOR EN
POSICIÓN VERTICAL
 Presenta habitualmente menos complicaciones y su
extracción quirúrgica resulta más sencilla y con mejor
visión y acceso que en la posición palatina.
 La anestesia lo regional se realizará a nivel de los
nervios infraorbitario, nasopalatino y alveolar superior
medio.
 En ocasiones anestesia de la mucosa nasal anterior mediante la
colocación en el suelo de la fosa nasal de una torunda de
algodón empapada en xilocaína al 3%.
 Se recomienda hacer además una infiltración en el fondo del
vestíbulo bucal correspondiente a los incisivos centrales
derecho e izquierdo con el fin de bloquear las conexiones entre
los nervios infraorbitarios de ambos lados.

INCISIÓN
 En este caso, existen dos incisiones distintas, ya
conocidas y válidas igualmente para facilitar el
abordaje vestibular: la incisión de Neumann y la
semilunar de Partsch, de concavidad superior.

DISECCIÓN DEL COLGAJO
MUCOPERIOSTICO
 Con el periostótomo de Freer o de Obwegeser
levantaremos un colgajo de grosor completo,
procurando no lesionar la mucosa bucal, lo que
viene facilitado por ser menos adherente que la
fibromucosa palatina.

 Una vez expuesta convenientemente la superficie
vestibular del maxilar superior, intentaremos
identificar el relieve de la corona del canino aunque
la presencia de relieves en esta región puede ser
engañosa; en ocasiones puede corresponder a las
raíces de los dientes adyacentes.
 Si despegamos un colgajo muy amplio y con
extensión hacia arriba, debe tenerse la precaución
de no lesionar el tronco del nervio infraorbitario.

OSTECTOMIA
 Con la fresa redonda de carburo de
tungsteno del n° 8, retiraremos el hueso
que recubre el diente que en muchas
ocasiones es una cortical vestibular muy
adelgazada y de fácil eliminación.
 Así pues el contacto con el canino
incluido se establece rápidamente tras la
perforación de la cortical ósea externa.
 Si no sucede así, se realiza una
ostectomía de la cortical ósea que sirva
de ventana (0,5 cm de diámetro) y
prudentemente iremos buscando, con la
fresa a baja velocidad o con pinza
gubia, el diente incluido.

AVULSION
 Normalmente una vez expuesta la corona se
extrae el canino aplicando un elevador recto
entre éste y el lecho óseo mediante ligeros
movimientos de rotación.
 Todas estas maniobras deben ejecutarse
prudentemente, evitando la presión sobre los
dientes vecinos y sobre el fino hueso que los
cubre.
 Así se evita que estos dientes se luxen, se desplacen o
se lesionen

RESTAURACIÓN, LAVADO Y
SUTURA
 Se retiran los restos del saco pericoronario
aunque éste suele salir unido a la corona en el
momento de la extracción, regularizaremos los
bordes óseos y, tras una última inspección,
procederemos a la sutura.
 En el caso de haber elegido la incisión de
Partsch, utilizaremos puntos simples, y en la de
Neumann, puntos sueltos peridentarios o de
Donati.

CANINO SUPERIOR EN
POSICIÓN MEDIA O MIXTA
 Se tratará de un canino en posición palatina
según el estudio radiográfico, que presentará el
ápice en posición vestibular.
 Al utilizar la vía palatina, deberemos tener
siempre presente tal posibilidad, pese a su
rareza, ya que la técnica tiene variaciones.
 La secuencia, en este caso, será la siguiente:
 Abordaje palatino
 Abordaje vestibular

Abordaje Palatino
 El primer tiempo de esta fase operatoria es
localizar la corona dentaria mediante la
ostectomía pertinente.
 Debemos descubrir la corona y el tercio cervical
de la raíz y seccionar el canino lo más cerca
posible del cuello dentario.
 La odontosección se efectúa con el botador
introducido en la ranura hecha con la fresa, lo
que permite al mismo tiempo luxar la corona
hacia el exterior o el interior según su posición.
 Una vez retirada la corona y si tras intentar
retirar la raíz, vemos que presenta resistencia y
se encuentra entre el incisivo lateral y el primer
bicúspide o bien entre ambos bicúspides,
ampliaremos el abordaje quirúrgico con una
segunda vía.

Abordaje Vestibular
 Una vez identificado y luxado
el ápice, trataremos de
retirarlo por esta vía y si no lo
conseguimos, procuraremos
luxarlo completamente con un
elevador e impulsarlo hacia la
cavidad palatina
correspondiente a la corona
para así finalizar la avulsión
por vía palatina.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
 Canino incluido en el seno maxilar
 El abordaje sería el convencional para el seno
maxilar, es decir incisión en fondo de vestíbulo a
nivel de la fosa canina ya que el fondo de saco
vestibular nos ofrece una mucosa laxa con un
excelente y abundante poder de reparación,
ostectomía de la pared anterior, exploración de la
cavidad, ostectomía y avulsión del diente.

 Canino en el suelo de la fosa nasal
 Requiere un abordaje complejo a través de una
incisión amplia en el fondo del vestíbulo, disección
de la mucosa nasal y ostectomía a demanda, en
función de la profundidad a la que se encuentre el
diente.

 Pacientes edéntulos
 La incisión se puede
hacer en la misma cresta
alveolar o en su lado
palatino, según la
localización del diente,
pero preparando
preferentemente un
colgajo vestibular. El
resto de la intervención
quirúrgica se realizará
según la secuencia ya
descrita.

 Canino superior incluido en un paciente desdentado total. (A) Rx oclusal del maxilar
superior que permite observar un canino incluido con reabsorción de la corona y una
imagen radiotransparente pericoronaria. (B) Incisión supracrestal con despegamiento
vestibular y palatino que nos permite ver el canino incluido y el tejido quístico que rodea su
corona.

 Caninos incluidos en posiciones atípicas
 En estos casos no es posible dar una técnica operatoria
definida, sino que de acuerdo con nuestros
conocimientos quirúrgicos nos adaptaremos a las
condiciones locales.
 Estas inclusiones en localizaciones atípicas (suelo de
órbita, reborde mentoniano, etc.) suelen ser asintomáticas
y raramente requieren la extracción quirúrgica.
 En la mayoría de los casos, la exteriorización del
problema viene motivada por la presencia de un quiste
folicular. La extracción del diente incluido será entonces
un acto suplementario y facilitado por la exéresis del
quiste.

 Exéresis de un quiste folicular asociado a la inclusión del 2.3.

CANINO INFERIOR
 La inclusión del canino inferior es mucho menos
frecuente, el diagnóstico radiológico de la
posición es generalmente más fácil.

La radiografía oclusal, más fiable que
en las inclusiones superiores, nos
orientarán acerca de la posición, que
habitualmente es vestibular.
También es necesaria la radiografía
panorámica, que nos permitirá descartar otras
anomalías en los maxilares.
Altura, forma, tamaño y posición del
canino
Orientación del eje mayor del diente
(horizontal, vertical, oblicuo)
Relación con las estructuras vecinas
Alteraciones en la forma (dilaceración
radicular)
Tejido óseo que rodea el diente incluido

 Inclusiones en el hueso
alveolar, en las que el
canino incluido tiene unas
relaciones muy íntimas
con el resto de dientes de
la arcada dentaria, lo que
introduce una dificultad
suplementaria a la
extracción.

 Inclusiones en el cuerpo
de la mandíbula. En este
caso el canino está en
una posición más o
menos vertical por
debajo de las raíces de
los incisivos o
premolares.

CANINO INFERIOR EN POSICIÓN
VESTIBULAR
 Una vez aplicada la anestesia, mediante bloqueo
de los nervios lingual y dentario inferior del lado
afecto, resulta útil infiltrar localmente en el
fondo del vestíbulo.

INCISIÓN
 Incisión de Neumann parcial desde el primer molar
con una sola descarga en la zona mesial del incisivo
lateral suele ser suficiente para nuestros propósitos.
 Si el canino está en una posición muy baja y cercana
al reborde mandibular, podría indicarse un abordaje
endobucal mediante una incisión semilunar amplia
en la mucosa libre.
 Se recomienda para la extracción de caninos
incluidos en posición lingual baja, zona mentoniana,
el abordaba cutáneo extraoral.

DISECCIÓN DE COLGAJOS
 Este caso deberemos reparar en la presencia del
nervio mentoniano que, en caso de duda es
conveniente identificar y proteger para evitar
lesionarlo al traccionar el colgajo con el
separador.

OSTECTOMÍA
 Debe recordarse que la estructura
ósea mandibular es muy compacta
y por tanto poco elástica, lo que
favorece que se fracture el diente
al intentar luxarlo.
 La ostectomía de la cortical
externa en muchas ocasiones está
facilitada por la presencia de un
quiste folicular que rodea la
corona del canino incluido y que
ha adelgazado el grosor de la
cortical.

AVULSIÓN, LEGRADO,
REGULARIZACIÓN Y SUTURA
 La extracción se realiza con elevadores y el resto
de tiempos quirúrgicos serán similares a los ya
comentados para el canino superior.

CANINO INFERIOR EN POSICIÓN
LINGUAL
 De preferencia, las inclusiones linguales deben
intentarse extraer por vía vestibular.
 En esta posición, la extracción quirúrgica por
vía lingual requiere una cierta destreza, por la
vecindad de estructuras anatómicas importantes
como el nervio lingual, la arteria y venas
sublinguales, el conducto de Wharton y la
glándula sublingual.

 Se deben evitar colgajos linguales con descargas por
su mala vascularización, nos limitaremos a practicar
una incisión que recorra el borde gingival libre,
suficientemente extensa para permitir un correcto
abordaje mediante la elevación de un colgajo
envolvente lingual.
 En la situación intermedia puede ser necesario un
abordaje combinado (vestibular y lingual) y se
efectúa la exodoncia por separado, raíz por lingual y
corona por vestibular o viceversa, tras haber
realizado previamente la odontosección del canino.

CANINO TRANSMIGRADO
 En raras ocasiones un canino inferior puede
migrar de un lado de la mandíbula al otro, y se
define como transmigrado si la mitad o más del
mismo ha atravesado la línea media.

COMPLICACIONES Y
TRATAMIENTO
INTRAOPERATORIO
 La perforación de la fibromucosa palatina puede
producirse si se hacen maniobras bruscas en el
despegamiento de la misma.
 Excepcionalmente se puede producir la perforación del
seno maxilar o del suelo de la fosa nasal.
 Más frecuente es la lesión de los dientes adyacentes en
el acto quirúrgico. Las lesiones más comunes son la
luxación accidental y la lesión de los ápices dentarios
vecinos.
 En el caso del canino incluido en situación mandibular,
es posible lesionar el nervio mentoniano.
 Fractura ósea al aplicar una fuerza excesiva o en una
dirección inadecuada.

POSTOPERATORIO
 Las complicaciones más comunes son de índole
infecciosa.
 La formación de un hematoma palatino puede causar
dificultades en la curación de la herida y a menudo
puede sobreinfectarse.
 La necrosis de parte de la fibromucosa palatina por
lesión de alguno de los pedículos palatinos anteriores.
 La dehiscencia de la línea de sutura es una complicación
que ocasiona considerables molestias al paciente.
 La movilidad anormal de los dientes vecinos es casi
constante en las primeras semanas del postoperatorio,
por la pérdida del soporte óseo (osteotomía y diente
incluido)

CUIDADOS POSTOPERATORIO
 Si se ha llevado a cabo una vía de abordaje
palatina, es aconsejable hacer una compresión
digital sobre la bóveda palatina durante un
mínimo de 5 a 10 minutos, mediante una gasa.
 Recomendable también la utilización de una
placa palatina en acrílico o resina previamente
dispuesta con objeto de mantener el colgajo
firmemente adherido al paladar, y disminuir la
probabilidad de aparición de edema o
hematomas.

 Antibioticoterapia, analgésicos, dieta líquida, etc.
 Se cita al paciente al cabo de una semana de la
intervención quirúrgica, se retiran los puntos de
sutura y se comprueba la vitalidad de los dientes
vecinos o que pudieron ser traumatizados
durante la manipulación quirúrgica, mediante
métodos térmicos o eléctricos.

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