gastro atlas

1. Helm*t [blessmann
AMOLCA

2. ",J9,ifdlttP'HEgt*[i8".
ffi*;,qui,;tttu¡attmm#
Atlas de Colonoscopia
Técnicas' Diagnóstico . procedimientos lntervencionistas
Helmut Messmann, M.D.
AMOLCA

3. Editor-Médico: Dr. Federico G. Klinkert
Editor en Jefe: Gabriel Santa Cruz M.
o Copyr¡ght 2006 Georg Thieme Verlag
Rüdigerstrasse'14, 70469 Stuttgart, Aleman¡a
Todos los derechos están reservados, ninguna parte de esta publi-
cación puede reproducirse o transmit¡rse por ningún medio elec-
trónico, mecánico, incluyendo fotocopiado o grabado por cualquier
s¡stema de almacenamiento de información sin el permiso escrito de
los editores.
Edición original en idioma inglés:
Atlas of Colonos(oPy
Techniques. Diagnosis . lnterventional Procedures
Helmut Messmann
ISBN: 1-58890-431-B
Publicación autorizada en idioma español por
Georg Thieme Verlag Stuttgart, Alemania
Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica (AMOLCA)
Atlas de ColonoscoPia
Técnicas . Diagnóstico . Procedimientos lntervencionistas
ISBN: 978-958-8328-08-9
NIT: 900006819-7
TMPRESIÓN 2007
Traducido al castellano por: Dra. Delia Fuentes
Artes Finales: Dianora Gómez Nessi
Impreso en Colombia Por D'ünni S.A.
Nota importante: La medicina es una ciencia cambiante y en conti-
nuo desarrollo. La investigación y la experiencia clínica están con-
tinuamente expandiendo nuestro conocimiento relacionado con el
tratamiento y el uso de nuevas drogas. Como este libro menciona
algunas dosis o aplicaciones el lector puede perder cuidado, ya que
los autores, editores y publicadores han hecho un gran esfuerzo
para asegurar que tales referencias estén de acuerdo con el estado
del conocimiento en el momento de la producción del libro.
Sin embargo esto no implica alguna garantía o responsabilidad de
parte de los editores en relación a las dosificaciones y formas de
aplicación establecidas en el libro. Le solicitamos al usuario exami-
nar cuidadosamente la etiqueta o folleto del medicamento coloca-
da por el laboratorio que lo fabrica y si es necesario consultar con el
especialista, en orden de determinar si las dosis mencionadas aquí
o las contraindicaciones, difieren de las presentadas en el libro. Tal
revisión es particularmente importante con drogas que son poco
usadas o han sido de reciente aparición en el mercado' Cada dosifi-
cación y forma de aplicación utilizada es absolutamente a riesgo y
responsabilidad del usuario. Los autores y editores exhortan a cada
usuario, reportar alguna discrepancia o inexactitud. Si algún error
en este trabajo es encontrado después de su publicación este será
enviado a www.thieme.com en la página descrita.
Algunos nombres propios de productos, patentes y diseños referi-
dos en este libro son de hecho marcas registradas o nombres de los
propietarios aun cuando no siempre se haga referencia a esto en el
presente texto. Por esto la aparición de un nombre sin señalamien-
to del propietario no debe ser interpretado como una representa-
ción del editor ya que este es del dominio público'
Guatemala
5" Aven¡da 29-60 -Zona 8 -Valle Dorado,
Boulevard Sur, Ciudad San Cristóbal,
Municipio de Mixco, Dpto de Guatemala
Guatemala, C.A - Código Postal 1057
Teléfonos (00502) 244 36098
244 37O1O - Fax:24779122
e-mail: amolca@itelgua.com
Venezuela
1 ra. Avenida Sur de Altamira, Edificio Rokaje, Planta 3, Urb. Altamira - Aptdo Postal 68772 - 1062-A. Caracas - Venezuela
Telfs: (58 212 266.6176 - 266.86.01 - Fax: (58 212) 264.4608
e-mail: amolca@telcel.net.ve - Web: www.amolca.com.ve
Argentina
Azcuénaga 1277 -PB"D'
Buenos Aires
Telf: (541 l) 4821 .2051 - 4826.9050
e-mail: amolca-ar@Yahoo.com.ar
México
Arquítectura 49-1 01, Colonia Copiico
Universidad México - D.F. México
Telfs: 565.80882 - 533.95021
Fax: 565.91 998
e-mail: amolca@prodigy.net.mx
Colombia
Calle 24 No 12 b 16 - Sur Bogotá
Telf: (s71) 372.9164
Cel:(311)230.1365
e-mail: amolca@etb.net.co
Perú
Av. Alfredo Benavides
No264-Piso5-Ofic.502
Miraflores - Lima
Telfs: 243.3161
e-mail: amolcaperupspeedy.com.pe
Distribuidores
Bolivia
Chile
EI Salvador
Estados Unidos
Nicaragua
Paraguay
Reoública Dominicana
Costa Rica
Ecuador
España
Honduras
Panamá
Uruguay

4. Prefacio
La Colonoscopia flexible es ahora más común que hace cincuenta
años. En 1957, los primeros intentos para construir un colonosco-
pio flexible fueron hechos enJapón por Matsunaga e Hirosaki.
Ahora, casi medio siglo más tarde, la colonoscopia se ha con-
vertido en una parte vital de la gastroenterología.
Los avances en recientes años -especialmente en la tecnología
chip- han logrado imágenes de calidad, no vistas previamente, lo
cual continúa ganando importancia, especialmente en combinación
con nuevas técnicas de tinción.
Añadido al enorme significado de la colonoscopia diagnósti-
ca, la colonoscopia intervencionista también juega un mayor rol en
la endoscopia gastroenterológica. Nuevas técnicas han permitido
la resección de pólipos más grandes, a través de la mucosectomía
sin la necesidad de intervención quirúrgica. Recursos para lograr
hemostasia, el manejo de fugas anastomóticas y la colocación de
tubos de descompresión son también parte de un abordaje más
conservador, usando la endoscopia mínimamente invasiva y evitan-
do cada vez más intervenciones quirúrgicas.
El equipo endoscópico de la Clínica Augsburg, Alemania reali-
za más de 13.000 endoscopias por año incluyendo un gran número
de intervenciones, suministrándonos una amplia experiencia, que
l.
El equipo de endoscopia de Augsburg (de izquierda a derecha):
Dr. G. Jechan, Dr. A. Probst, Dr. R. Fleischmann, Dr.W Schmidbaur, Dr. M. Bittinger, Dr. T. Eberl, Dr R. Scheubel,
Dr. J. Barnert, Profesor Dr. F{ Messrl¿rtn
sirve de fuente de inspiración para escribir este libro. Además, no-
sotros usamos solamente los más modernos equipos en la elabora-
ción de este atlas- incluyendo los endoscopios con magnificación-
para lograr imágenes de gran calidad.
Este libro está dedicado a los profesionales de la salud quienes
estén interesados en aprender más acerca de la Colonoscopia. Sin
embargo, este también es de interés para los gastroenterólogos ex-
perimentados, quienes están ya familiarizados con la colonoscopia,
suministrándoles datos y trucos organizados por médicos experi-
mentados de una manera informativa e instructiva. Yo espero que
nosotros podamos entregarles a nuestros lectores un buen atlas,
con numerosos e interesantes casos y fotografías, para apoyarlos
en el aprendizaje y posterior enseñanza o educación en el área de
la colonoscopia.
Esperando que ustedes disfr-uten leyendo este volumen y espera-
mos recibir algunos comentarios o sugerencias que puedan ayudar-
nos a continuar ofreciendo a nuestros colegas un libro de optima
calidad.
Helmut Messmann
§
§a
§
#ffiffi
ffigpÉ
ffi
ffi
ffi
ffi
ffi
I
VI

5. Prólogo a la edición española
Nadie puede negar el notable impacto que ha tenido la Colonoscopia, no sólo en
el diagnóstico, sino también en el manejo de las enfermedades colorrectales.
Ya desde el advenimiento de la endoscopia fibroóptica, hace unas cuantas
décadas, ha existido creciente interés por desarrollar esta técnica y adquirir sufi-
ciente experiencia en el diagnóstico y en la aplicación de medidas terapéuticas,
puesto que ésta permite procedimientos que abarcan desde la toma de muestras
hasta intervenciones para la resolución de gran cantidad de patologías, sobre
todo en el área de emergencia.
Existen pocos libros de texto en el idioma español donde se expongan los
principios fundamentales de la técnica en esta disciplina tan importante dentro
de la Gastroenterología.
Este libro realizado por el Dr. Helmut Messman y su equipo, describe de
manera sencilla, pero muy acertada, los aspectos más relevantes de la Colonos-
copia de manera ilustrada y muy didáctica, con múltiples fotografías de la gran
mayoría de patologías que se manejan a diario en la práctica clínica, además de
una excelente aproximación a los procedimientos terapéuticos más comunes y
actualizados, lo cual lo hace por demás, atractivo y fundamental.
Me siento sumamente orgullosa y satisfecha de haber realizado su traduc-
ción al español, porque estoy segura que será un valioso aporte para toda la
comunidad médica de habla hispana de Latinoamérica y el mundo, para los que
trabajan en unidades de Endoscopia Digestiva, los estudiantes de medicina y
para todos aquellos que tengan el interés de entrenarse. Espero les ayude en el
aprendizaje de este apasionante Arte de la Colonoscopia en lo concerniente a la
investigación científi ca, médico-quirúrgica, diagnóstica y terapéutica.
Dra. Delia Fuentes
Gastroenteróloga
Directora de la Sociedad
Anticancerosa de Venezuela
t
VIII

6. Lista de colaboradores
Jürgen Barnet, M.D.
Clínica Médica III
Clínica Ausgburg
Augsburg, Alemania
Max Bittinger, M.D.
Clínica Médica Ill
Clínica Ausgburg
Augsburg, Alemania
Thomas Eberl, M.D.
Clínica Médica III
Clínica Ausgburg
Augsburg, Alemania
Reinhard Fleischmann, M.D.
Profesor Asistente
Clínica Médica III
CIínica Ausgburg
Augsburg, Alemania
Gertrud Jechart, M.D.
Clínica Médica lll
Clínica Ausgburg
Augsburg, Alemania
Helmut Messmann, M.D.
Profesor
Clínica Médica lll
Clínica Augsburg
Augsburg, Alemania
Andreas Probst, M.D.
Clínica Médica III
Clínica Augsburg
Augsburg, Alemania
Reinhard Scheubel, M.D.
Clínica Médica III
Clínica Augsburg
Augsburg, Alemania
Werner Schmidbaur, M.D.
Clínica Médica III
Clínica Augsburg
Augsburg, Alemania
I VIII

7. Contenido
ffi
ffi
ffi
ffi
ffi
ffi
ffi
ffi
2
2
Sala de trabajo de la colonoscopia . 12
Sala de examen 12
Normas de higiene para reutilización de los equipos. 12
Regulaciones del equipo de radiogafía 13
Cromoendoscopia. . .
Endoscopia de fluorescencia . . .
Pacientes con marcapasos o implantes metálicos.
Colocación del paciente
Seguridad del paciente y monitoreo
examen
Complicaciones y riesgos 3
Principios generales 4
Anatomía del colon 5
trabajo de la colonoscopia. 7
1. Información general relacionada al
G. Jechart
Introducción
lndicaciones y contraindicaciones
Preparación para el examen.
2. Técnica básica del examen y sala de
G. Jechart
Aprendizaje de la técnica del examen
Características del instrumento. . . .
Manejo del endoscopio. . . . .
Simuladores.
Entrenamiento en el paciente
7
7
8
11
12
16
l6
l5
15
23
24
22
22
22
22
3. Técnicas endoscópicas modernas ls
M. Bittinger
Avance en la estructura digital.
Endoscopia de magnificación o acercamiento. .
Antes del examen ... ....... 22
A. Probst
Informar al paciente
Sedación y medicación
Sedación y analgesia
Otras medicaciones / Profilaxis de la endocarditis . .
4.
IxI

8. Contenido
5. Inserción del endoscopio y avance de éste en el colon
A. Probst
Inspección y palpación
Pasando el esfínter anal . .
Inserción del endoscopio en pacientes operados
(Colostomía/ Ileostomía)
Avance del endoscopio en el colon sigmoide
(sigmoidoscopia). . .
Avance hacia el ángulo hepático
Colonproximal .....
lntubación de la válvula ileocecal y del íleon terminal . . . . .
fuas y uso de técnicas de compresión externas
Aplicar presión simple sobre el colon sigmoide
en la posición lateral izquierda. . . .
Presión simple y combinada con paciente en la posición
supina .
Presión del transverso
Presión sobre el flanco derecho . . . . .
Presión sobre el ciego. .
Localización del endoscopio . . . .
Retiro del endoscopio y "puntos ciegos".
Retroflexión en el recto
25
34
36
25
25
36
36
36
36
37
37
27
29
31
40
45
46
48
6. Apariencia normal de los segmentos intestinales
M. Bittinger
Recto normal
Colon sigmoide normal
40 Colon ascendente normal.
42 Ciego normal y válvula ileocecal
Colondescendentenormal...... 43
Colon transverso normal 44
íleon terminal normal
7. Apariencia normal postoperatoria s0
M. Bittinger
Continuidad intestinal reestablecida. 50 Estomas. 52
8. Diverticulosisydiverticulitis
M. Bittinger
56
Definiciones.
Diverticulosis
Cuadro clínico .
Diagnóstico
Complicaciones. . . .
Diagnóstico diferencial
Tiatamiento .
56 Diverticulitis ,
Cuadro clínico .
Diagnóstico . ... ::. :..:. ::. .:. :: .: ::
Complicaciones. . . .
Diagnóstico diferencial
Tratamiento.
9. Pólipos y síndromes de poliposis 66
T. Eberl
Pólipos.
Definición
Cuadro clínico y significado clínico.
Diagnóstico
Pólipos epiteliales
Pólipos no epiteliales
Vigilancia
62
62
62
64
64
64
76
76
76
77
77
78
79
79
56
56
56
61
61
61
66
66
66
67
68
76
76
Síndromes
Definición
Cuadro clínico y significado clínico.
Diagnóstico endoscópico
Poliposis adenomatosa familiar (PAF) . .
Síndrome de Peutz-Jeghers . . .
Poliposis juvenil ....
Diaenóstico diferencial
de poliposis

9. Contenido
10. Tumores malignos
T. Eberl
Defi nición y clasifi cación
Cuadro clínicg y significado clínico.
Diagnóstico
TUmores epiteliales .
Tumores malignos no epiteliales.
81
81
81 Vigilancia.
81
82
86
87
8911. Tumores submucosos.
T. Eberl
12. Colitis - enfermedad inflamatoria intestinal y otras formas de colitis
R. Scheubel
Defi nición y clasifi cación
Cuadro clínico y significado clínico.
Diagnóstico ......
Definición
Significado clínico de enfermedad inflamatoria crónica
del intestino (EII) . .
Diagnóstico
Enfermedad inflamatoria intestinal - Indicaciones para
ileocolonoscopia....
'"''[:{'*ffij*t*,;n;i;;;;
, : : ' : : : : : ' : : :.......
Enfermedad de Crohn.
Diagnóstico diferencial de tipos de EII crónica y otras
formas de enfermedad inflamatoria intestinal
Diagnóstico diferencial: Colitis ulcerativa Vs.
Enfermedad de Crohn
Otros diagnósticos diferenciales . .
Tumores no epiteliales
Carcinoides
Tratamiento.
Colitis indeterminada.
Colitis infecciosa. . .
Colitis por radiación.
Colitisisquémica...
89
89
89
93
93
106
107
93
107
ffi
ffi
89
91
92
108
111
113.
94
r0.r
r01
r01
ColitisporAlNEs... ....... 115
Colitis por desviación 1 15
Colitispseudomembranosa..... 116
Tipos de colitis no clasificables 1 16
101
t06
13. Sangramiento gastrointestinal inferior agudo y crónico 118
J. Barnert
Definiciones. 1 18
Epidemiología ....... 118
Pronóstico y curso clínico . 118
Diagnóstico 118
Diagnóstico endoscópico 119
Sangramiento gastrointestinal inferior crónico . . . . . . . 119
Sangramiento gastrointestinal inferior agudo . . . . . . . . I 19
14. Malformaciones vasculares y otras lesiones vasculares. . . . . 143
J. Barnert
Definición 143
Angiodisplasia(telangiectasia) .. 143
Epidemiología y patogenia 143
Histología 143
Curso clínico y pronóstico. 143
Diagnóstico 143
Diagnóstico diferencial 146
§índromcs/Mrlfnrmarinnec rncrr rlrras en nfrqs enfermededec 'l 46,
Diagnóstico diferencial de sangramiento gastrointestinal
inferior agudo . 123
Divertículos 123
Causas vasculares 125
Úlceras de Dieulafoy 128
Isquemia(vertambiénCapítulo 12) ... ....... 129
Colitis (ver también Capítulo 12) . . . 130
Neoplasias (ver también Capítulo 10) . . . . 134
Enfermedades anorrectales 136
Hemangiomas. . ... 147
Epidemiología ....... 147
Histología 147
Curso y pronóstico 147
Diagnóstico 147
SíndromelMalformaciones vasculares en otras enfermedades. . 148

10. Contenido
15. Melanosis coli. rsr
R. Fleischmann
16. Síndrome de úlcera rectal solitaria $z
R. Fleischmann
Definición
Cuadro clínico .
Diagnóstico
Definición
Cuadro clínico .
Compresión extrínseca (estenosis)
Estrecheces postoperatoriasy granulomas por sutura . . . . .
Dilatación de la luz y pseudo-obstrucción.
Definición
Cuadro clínico .
Diagnóstico
Tratamiento
Vigilancia
Colitis hemorrágica segmentaria aguda
Definición
Cuadro clínico .
Diagnóstico
Tratamiento
Vigilancia
Neumatosis quística intestinal
Definición
Cuadro clínico .
Tratamiento
Vigilancia
Indicaciones y contraindicaciones.
Preparación para Ia polipectomía y mucosectomía. . . . . . . . .
Instrumentación . . .
Polipectomía
Pólipos pequeños
Pólipos pediculados.
Pólipos sésiles .
Pólipos malignos
Terapia.
Vigilancia.
Diagnóstico ....... 152
Tratamiento ....... 152
Sarcoma de Kaposi 157
Definición 157
Diagnóstico ....... 157
Tratamiento. 158
Vigilancia. 158
Linfoma relacionado al VIH . 158
Ileítis . . 158
Váricesdecolonycolopatíaportal. ....... 158
Várices rectales 1 59
Lesiones iatrogénicas 159
Lipomas y tumores carcinoides 159
Endometriosis...... 160
Amiloidosis 160
Colitis colagenosa y colitis microscópica 160
Compromiso del colon en linfoma No-Hodgkin -l61
Mucosectomía 173
Recuperación de los pólipos resecados. 176
Complicaciones después de polipectomía o
mucosectomía 176
Seguimiento ovigilanciadespuésde polipectomía ........ 178
l5l
151
151
151
151
152
152
17. Enfermedades y trastornos raros É4
R. Fleischmann
154
154
154
154
154
155
155
156
156
r56
156
156
156
r56
156
r56
156
157
157
157
18. Polipectomía y mucosectomia. ... 164
T. Eberl
164
'164
164
165
167
167
169
173
IXI

11. Contenido
19. 'lbrapia tumoral intervencionista ne
R. Fleischmann
20. Hemostasia... 18s
J. Bernert
Patología de lostumores malignos del colon ... ... . 179
Indicaciones para terapia endoscópica de tumor 179
Métodos de hemostasia y alivio de la obstrucción . . . 179
Termocoagulación. . 185
Electrocoagulación monopolar y bipolar. 185
Coagulación con argón plasma (CAP) . 186
Láser 189
Sondacaliente..... 191
21. Manejo de estenosis benignas
R. Sheubel
Definiciónycausas ....... 200
Terapia tumoral paliativa en pacientes inoperables . ..,,, .. 179
Láser.. ........179
CAP(coagulaciónconargónplasma) ..... 180
Prótesis de malla metálica 180
Terapiadeinyección. ....... 191
Métodos mecánicos 194
Hemoclips 194
Ligaduraconbanda ........ 194
Endoloop. 197
Diagnósticoyterapia ....... 201
ffi
ffi
ffi
ffi
ffi
200
Principios de la remoción endoscópica de cuerpos
extraños. ..... 216
Remoción decuerposextraños en el colon. .,..,.. 216
Cuerpos extraños ingeridos . . 217
Cierre de la ffstula y manejo de dehiscencia usando
clips . . 208
Terapia diferencial usando sellante defibrina/clips.. ....... 210
Prótesis 21O
Suturasendoscópicas .......212
EndoVAC 212
Cuerpos extraños iatrogénicos 217
Cuerpos extraños introducidos por el recto 218
Remoción de cuerpos extraños en el recto. 218
22. Fístulas y fugas postoperatorias. .. ..... 2o3
W. Schmidbaur
Fístulas
Fugas anastomóticas .
Diagnóstico ......
Intervenciones endoscópicas .. . ..
Cierre de fístulas y manejo de dehiscencias
usando sellante de fibrina
23. Remoción de cuerpos extraños. . . .. 216
W. Schmidbaur
203
204
206
206
24. Descompresión por colocación de tubo. 221
J. Barnert
Definiciones.
Pseudo- obstrucción aguda del colon .
Definición y patogenia
Cuadro clínico y curso. .
Terapia
221
221
222
222
207
221 Obstrucción mecánica 224
Vólvulo 224
Estenosis malignas y benignas 227
índice

12. s
==:=
=ñ

13. 'a
.ry]§..l::
IT¡
ai
,t*' ,fa,I
A
+§
t
::' m
,¡
&**
lnformación general
relacionada al examen
Técnica básica
del examen y sala
de trabajo de Ia colonoscopia 7
¡
Técnicas endoscópicas modernas 15

14. lnformación general relacionada al examen
G. Jechart
lntroducción
Hace treinta años, désde 1971 cuando la colonoscopia total fue pri-
mero descrita (16), significantes avances técnicos han sido logrados
en el manejo de los instrumentos y la calidad de la imagen. Sin
embargo, la colonoscopia continúa siendo un procedimiento que
requiere destreza manual y concentración. El exaririnador experi-
mentado puede ahora exitosamente alcanzar el ciego en el 98% de
los pacientes y en la mayoría de los casos alcanzar también el íleon
terminal. Dificultades pueden ser encontradas por un colon sigmoi-
de o transverso .móvil o elongado así como también por adheren-
cias intestinales postoperatorias. El examen total, generalmente to-
ma alrededor de 30 minutos. Un avance rápido y la inspección hasta
el ciego son deseables, considerando la molestia que ocasiona al
paciente, aunque un cuidadoso examen de todos los segmentos del
colon cuando se retira el instrumento es esencial para un examen
completo.
Un entrenamiento apropiado y experiencia son necesarios pa-
ra un diagnóstico correcto. El espectro diagnóstico de la colonos-
copia abarca no solo la evaluación macroscópica de la condición
de la mucosa, sino también la posibilidad de colectar muestras de
biopsias dirigidas y más recientemente el uso de las técnicas de
coloración y magnificación (ver Capítulo 3). El canal de instrumenta-
ción del endoscopio flexible permite realizar tratamientos durante
el examen a un punto no posible con alguna otra técnica de imagen.
Los pólipos, por ejemplo, pueden ser resecados en el momento del
diagnóstico y el sangrado puede ser detenido inmediatamente.
Entonces la colonoscopia es un examen técnicamente comple-
jo con un alto rendimiento clínico, combinado con la capacidad de
intervención terapéutica.
lndicaciones y contraindicaciones
Indicaciones. Una evaluación de la condición de la mucosa colónica
es importante donde hay indicaciones clínicas de colitis, por ejemplo,
dolor abdominal, diarrea, mala absorción, sangramiento perianal, co-
mo resultado de posible isqr"remia intestinal, inflamación, erosiones y
úlceras de diferentes orígenes, pólipos y tumores, divertículos o mal-
formaciones vasculares. Cambios en los hábitos intestinales y una in-
crementada tendencia hacia la constipación son motivo para realizar
la búsqueda endoscópica de una estrechez en la luz intestinal, por
ejemplo, debido a neoplasia, engrosamiento de la capa de músculo
circular por divertículos o post inflamación (Tab. 1.1).
El engrosamiento de la pared intestinal puede ser visto usando
técnicas de imagen tales como la sonografía (Fig. 1.1), tomografía
computarizada, e imágenes de resonancia magnética. Un hallazgo pa-
tológico resultante es una indicación para colonoscopia que muchas
veces puede ofrecer mayor exactitud y permite tomar una biopsia'
Detección temprana y prevención de cáncer. La colonoscopia se
ha convertido en un procedimiento de suma importancia en la de-
tección temprana y la prevención del carcinoma colorrectal en la
población general asintomática. De acuerdo a los lineamientos es-
tablecidos por el Comité Federal de Doctores de Alemania y los
Aseeuradores de Salud Bundesausschuss der Árzte und Krankenkassen)
Tabla 1.1 Indicaciones para la colonoscopia
L Constipación
)> Diarrea
! Dolor abdominal
) Sangramiento por recto, anem¡a de origen desconocido, pérdida
de peso
) Vigilancia pospolipectomía
) Prevenclón del carcinoma colorrectal
) Engrosamiento patológico de la pared del colon detectado por
otros procedimrentos de imagen
) Búsqueda de tumor primario con enfermedad metastásica, si
proceden medidas terapéut¡cas
Figura 1.1
Engrosamiento de
Ia pared intestinal
en el colon
sigmoide. Examen
ultrasonográfico en
el cuadrante inferior
izquierdo del abdomen
el 05 de octubre de 2002 y basado en las recomendaciones de la So-
ciedad Alemana de Enfermedades Digestivas y Metabólicas (Deurs-
che Gesellschaft fiir Verdauungs und Stoffwechselkrankheiten, DGVS), la
colonoscopia será realizada como parte de la prevención de cáncer
cada 10 años a partir de los 55 años en la población general (14).
Dada la relación pólipo- carcinoma de acuerdo a Vogelstein y los
resultados de grandes estudios cohorte en los Estados Unidos de
América y Europa, no hay duda acerca de la efectividad de la remo-
ción endoscópica de los pólipos en la prevención de carcinoma (17).
Con respecto a estas indicaciones también, la colonoscopia total ha
probado ser mejor que la sigmoidoscopia y los test de sangre oculta
(1 1) (Tab. 1 .2). Considerando la actual capacidad de la colonoscopia,
esta tomaría 10 años para seleccionar o tamizar la población de los
Estados Unidos siguiendo estos lineamientos (15).
Contraindicaciones. Sólo en un limitado número de situaciones los
riesgos de la colonoscopia sobrepasan los beneficios de su valor
diagnóstico. Las contraindicaciones incluyen sospecha de perfora-
ción intestinal, riesgo inminente de perforación acompañando di-
verticulitis aguda, Iesiones ulcerosas profundas o necrosis vascular
(Tab. 1.3).
La condición general del paciente debería ser siempre evalua-
da para determinar si este toleraría el esfuerzo físico de preparación
para la colonoscopia y endoscopia, incluyendo sedación consciente'
La colonoscopia en pacientes con infarto miocárdico reciente está
asociada con una tasa más alta de complicaciones cardiovasculares
menores comparados con los pacientes control (3).

15. Complicacíones y riesgos
Tabla 1.2 Recomendaciones para prevención de cáncer
Población general
Pacientes con pólipos colorrectales
Paciente con pól ipos hamartomatosos
Miembro inmediato de la familia con carcinoma
colorrectal o pólipo con más de 60 años de edad
Miembro inmediato de la familia con carcinoma
colorrectal o pólipo con menos dc60 años de edad
Miembro inmediato de la familia con poliposis
adenomatosa familiar (PAF)
Miembro inmediato de la familia con CCHNp
Pacientes con colitis ulcerosa
Pacientes con Enfermedad de Crohn
Tabla 1.3. Contraindicaciones para colonoscopia
> lntest¡no perforado
L Diverticulitis aguda
L Ulceras profundas
) Severa necrosis isquémica
) Colitis tulminante
} Descompensación cardiopulmona r
Atención
) El estrés físico de la preparación para el examen y la colonoscopia
por si misma limitan su uso en pacientes severamente enfermos.
Preparación para el examen
Preparación Oral: La limpieza de todo el colon es esencial para un
examen endoscópico adecuado de éste. El desarrollo en 1990 de
una solución electrolítica no absorbible (poliethylen Glycol, pEG) por
Fordtran, mejoró significativamente la preparación comparándola
con la de los laxantes a base de sulfato de sodio y algunas fórmulas
modificadas que todavía están en uso hoy. pero, debido a la gran
cantidad de líquido que debe ser consumido (más de 4 lts) y al sabor
salado, estas soluciones no son toleradas por todos los pacientes.
Su efectividad, sin embargo, ha sido verificada por numerosos estu-
dios; datos acerca de las soluciones de fosfato de sodio (por ejemplo
Fleet) y si estas son mejores en términos de limpieza y aceptación
por los pacientes son menos concluyentes (8). Aunque estas pueden
parecer una alternativa viable para algunos pacientes, se debe tener
precaución en los pacientes con insuficiencia renal debido al alto
contenido de fosfatos.
Enemas: El uso de un irrigador es recornendado para pacientes
quienes debido a una obstrucción no pueden ser preparados para
el examen con soluciones orales. Si el paciente es admitido para
Una vez cada 1 0 años comenzando a Ia edad de 55 años
colonoscopia un¿ vez cada 3 años, si no hay hallazgos patológicos en el primer examen
entonces cada 5 años
Ninguna recomendación general
10 años antes de la edad del paciente índice, en el cual el carcinoma/ pólipo ocurrió.
Repetir cada 10 años
Primera colonoscopia a la edad de 40 años y luego cada l0 años
Portador genético: Comenzando a los 10 años de edad rectosigmoidoscopia anual. si se
detectan pólípos entonces colonoscop¡a; después de la proctocolectomía una ileoscopia
anual.
No portadores genét¡cos: lgual a la población general
Comenzando a partir de 25 años, colonoscopia anual
Pancolitis con más de I años de evolución o colitis izquierda con más de 15 años de
evolución: colonoscopia total con biopsia anual por dos años, luego una vez cada 2 años
Ninguna recomendación general en este momento
endoscopia de emergencia una limpieza rápida usando enemas es
una opción aceptable para colonoscopia parcial.
Complicaciones y r¡esgos
Perforación, sangramiento e infección: La endoscopia del colon
acarrea riesgo de perforación, daño a vasos sanguíneos causando
sangramiento e infección (Figs. 1 .2; 1.3). La proporción de compli-
caciones puede ser minimizada si el examinador toma precauciones
tales como avanzar el instrumento solamente bajo condiciones de
alta visibilidad. La sigmoidoscopia implica una tasa promedio de
perforación de 1.8 por 100000 exámenes; sangramiento severo su-
ficiente para requerir u.na transfusión de sangre y perforaciones que
requieran reparación quirúrgica ocurren en la misma proporción,
siendo la tasa de complicaciones serias 6.4 por 100.000 (10).
Comparando la colonoscopia diagnóstica y terapéutica (.l,4),
las estadísticas indican que con una morbilidad total de 0.4%, más
complicaciones se originan de medidas terapéuticas, tales como
polipectomías (1.2%Ys. 0.2u,) (Tab. 1.4).
Tiratamiento: No todas Ias complicaciones requieren intervención
quirúrgica. .El sangramiento puede ser detenido eng2yo de los pa-
cientes endoscópicamente y Ias infecciones pueden ser controladas
con antibióticos. El daño de la serosa, relacionado a la perforación
del intestino es doloroso para el paciente y en la mayoría de los ca-
sos es quirúrgicamente reparado antes de que la peritonitis ocurra.
En algunos pacientes, los bordes de una herida abierta pueden ser
cerrados con grapas colocadas endoscópicamente y posteriormen-
te cicatrizan con dieta líquida y antibióticos (5).
Complicaciones cardiopulmonares: EI uso de analgésicos para el
examen colonoscópico incrementa el riesgo de complicaciones
cardiopulmonares, aún cuando suma precaución sea tomada en la
selección del medicamento y la dosis (Capítulo 4). pacientes ancia-
nos y debilitados, con enfermedades concomitantes, son especial-
mente de riesgo para hipotensión medicamentosa, taquicardia e
insufi ciencia respiratoria.
il
3t

16. lnformación general relacionada al examen
Tabla 1.4 Complicaciones de la colonoscopia (1,4)
Morbilidad total
Por colonoscopia diagnóstica
Por colonosco¡iia terapéutica
Sangramiento
Perforaciones diag nósticas
Mortalidad
0.4o/o
0.2o/o
1.20/o
0.2oÁ de todas las colonoscopias
O.3o/o- 6.1o/o de las colonoscopias
terapéuticas
0.i 7o de colonoscopias diagnósticas
0.|a/o- 0.3Vo de colonoscopias
terapéuticas
0- 0.0060/o de todas las colonoscopias
Fig. 1.3. Sangramiento
intest¡nal posterior a
una polipe<tomía
Fig. 1.5. Luz intesti-
nal con mucha insu-
flación de aire
niveles de entrenamiento y experiencia del examinador y de los
asisteutes.
Insuflación de aire: Con el propósito de inspeccionar un órgano
hueco de 1.20 m. de longitud, lleno de heces, este debe ser limpia-
do previo al procedimíento y luego distendido usando aire durante
el examen. La distensión de la luz intestinal es vital por el avance de
la colonoscopia bajo constante visualización, pero esto es también
la causa de la molestia experimentada por el paciente a través de
los mecanorreceptores y receptores de dolor. Usar CO, en vez de
aire, debe ser ventajoso debido a su rápida absorción. Sin embargo,
una buena regla para toda colonoscopia es: usar el aire necesario,
ni poco, ni mucho. (Figs. 1.4; I.5).
Molestia mesentérica: El paciente también puede experimentar
molestia por la tracción mecánica sobre el mesenterio. Esto ocurre
cuando el avance del colonoscopio es impedido, por ejemplo, por
la aparición de un asa en el sigmoide. Un examinador experimenta-
do puede determinar la posición del instrumento por movimiento
del endoscopio en el intestino y puede intentar evitar el asa retiran-
do el tubo de inserciór.r (corresponde al Capítulo 5) antes de que el
paciente experimente notable incomodidad.
Cuidado del paciente: El examinador continuará poniendo mucha
atención al paciente, mientras se concentra en el avance del colo-
noscopio en la pantalla del monitor. El esfuerzo para producir un
diagnóstico completo y exacto es igualmente importante para el
paciente, como la experiencia subjetiva de la colonoscopia, la cual
incluye todos los aspectos del examen, incluyendo la experiencia
de incomodidad, recibiendo suficiente información y la conserva-
ción de su dignidad.
Fig. 1.2. Perforación
intestinal
Fig. 1.4. Luz intesti-
nal con poca insu-
flación de aire
Aten<ión:
l Las complicaciones cardiopulmonares son la primera causa de
muerte relacionada a la colonoscopia.
Principios generales
El éxito del procedimiento es determinado por la cooperación del
médico, el asistente y el paciente, quienes deben adaptarse a las
condiciones variables en términos de anatomía y umbral de dolor,
a las diferentes posiciones y funciones del equipo y los variados
r4

17. Anatomía del colon
Cinco reglas básicas de colonoscopia
l. No avanzar el endoscopio sin una clara visión de la luz
2. No avanzar el endoscopio si hay alguna resistencia
3. Cuando tenga duda, retire el tubo
4. Use la menor cantidad de aire posible, pero lo suñcientemente
necesario
5. Esté atento a la reacción dolorosa del paciente
Anatomía del colon
El endoscopista observa el colon desde una perspectiva diferente
que alguna otra técnica de visualización, mirando el relieve interno
'tdel
"esqueleto intestinal", el cual consta de tres bandas en forma
de cinta de músculo longitudinal (tenia coli) y numerosos pliegues
cruzados en forma de media luna (pliegues semilunares) los cuales
dan origen a estructuras parecidas a sacos (haustras) entre ellos.
(Fig. r.6).
Estructura de la pared intestinal: La pared intestinal puede ser divi-
dida microscópicamente en cuatro capas, la estructura de las cuales
no varía significativamente de los seis segmentos macroscópicos
del colon (recto, colon sigmoide, colon descendente, colon trans-
verso, colon ascendente y ciego) (Figs. L7; 1 .8). La pinza de biopsia
endoscópica usualmente toma muestras limitadas a la mucosa, Con
el propósito de colectar muestras más profundas de la pared intes-
tinal (ej. submucosa) es práctico usar un asa.
Segmentos del colon: La división del colon en segmentos es basado
primariamente sobre aspectos anatómicos mas bien que funciona-
les. Sólo el recto y el ciego son diferentes a los otros segmentos ya
que ellos funcionan como reservorios,
Ciego: El paso del íleon al ciego es restringido por la válvula ileoce-
cal que previene el reflujo del contenido del colon dentro del intes-
tino delgado. La válvula está compuesta de dos labios con una capa
muscular circular reforzada que permite la apertura de una estrecha
hendidura y que se fusiona en dos pliegues membranosos en el
frenre y derrás (Fig. 1.9).
El ciego es normalmente localizado intraperitonealmente en
la fosa iliaca del abdomen inferior derecho. En los meses finales
del embarazo, el comienzo del intestino grueso se insinúa hacia la
parte interna del lado derecho del abdomen. Un ciego "desplazado"
puede resultar si este permanece al nivel del hígado.
Las tres tenias del ciego convergen en forma de estrella al final
del apéndice (vermiforme) que no es intubado durante la colonos-
copia.
Fig. 1.8. Estru<tura microscópica de la pared intestinal (con el permiso del
Profesor Dr. H. Arnholdt, lnstltuto Patológico, Clínica Augsburg)
(1) Mucosa: abajo, múltiples cr¡ptas, cercanas con numerosas células caliciformes
y enterocitos. Arriba, borde en cepillo.
(2) Submucosa: capa de tejido conectivo laxo, formación de flbras de colágeno,
vasos sanguíneos y linfáticos, plexo nervioso submucoso.
(3) Muscular propia: capa muscular interna circular, firme, por fuera capa muscular
longitudinal, tenia y plexo mientérico.
(4) 5erosa: cubierta peritoneal.
F¡9. 1.6. Estrudura esquemática de la pared del colon.Tenia (1); pliegues se-
milunares (2); haustra (3).
Fiq. 1.7. Anatomía del colon
Colon
ascendente
f leon
terminal
Válvula
ileocecal
Ciego
Colon
descendente
Mesocolon
sigmoideo
Colon
sigmoide
Recto
5I

18. lnformación general relacionada aI examen
Apéndlce
Fig. 1 .9. Visión detallada del ciego y de la válvula ileocecal
ulo del
ter
anal externo
rsc u lo
Fig. 1 .l 0, Recto y canal anal
§i$ficado ¿e.[i ándoscopi¿¡:r :,'':,:: :
ir,,r'' ..',. ..,:,.,
Dificulta el paso del endoscopio debido a la movilidad en la
cavidad abdominal
El endoscopio pasa más fácil
Buena maniobrabilidad del endoscopio
transverso (el pliegue de Kohlrausch), la ampolla rectal es un área
altamente expandible que funciona como un reservorio (Fig. 1.10).
Atención
F Conocimiento preciso de la anatomía es esencial para el manejo
del colonoscoplo, correcta descripción de los hallazgos patológicos
y entendimiento de las características clínicas de la enfermedad
intestinal.
Referencias
Ver Capítulo 2
Tabla 1.5 Fijación mesentérica del co on
Segmento intestinal
Colon sigmoide
Colon transverso
Colon descendente
Colon ascendente
Ciego
Recto
l!&sf*!$;ib" ,,": ;. : :' : ': ,, ';;i
'
':
Mesenterio móvil, Persistente
Fijación retroperitoneal del mesenterio
Primariamente retroperitoneal
Mesenterio: El mesenterio es una doble capa de peritoneo, el cual
durante la fase embrionaria adhiere al colon ascendente y des-
cendente a Ia pared posterior del abdomen creando una fijación
retroperitoneal; el mesenterio persiste con una fijación libre al
colon transverso y al colon sigmoide, así que ellos permanecen
móviles (Tab. 1.5). Debido a esto, el paso del endoscopio, puede
producir movimientos del colon y asas en la cavidad abdominal
(ver Capítulo 5).
Recto y cavidad anal: Los 1 5 ó 20 centímetros de longitud del recto
están en continuidad hacia su parte distal con la zona hemorroidal,
donde las columnas anales, contienen paquetes vasculares y las ar-
terias están localizadas.Junto con las capas musculares reforzadas
de los esfínteres anales interno y externo, la zona hemorroidal man-
tiene la continencia intestinal. La epidermis se extiende 2- 3 centi
metros dentro del canal anal. Cranealmente limitado por el pliegue
I6

19. ryffi Técnica básica del examen y sala de trabajo
ffi de la colonoscopia
G. Jechart
Aprendizaje de la técnica delexamen
Aprender Ia técnica de la colonoscopia requiere motivación, destre-
za manual, concentración y paciencia durante el entrenamiento. Ya
habiendo practicado la técnica de la endoscopia digestiva superio¡
el principiante aprenderá acerca de la similitud y diferencias en el
uso del gastroscopio Vs. el colonoscopio.
f Características del instrumento
Todos los endoscopios pueden ser divididos en tres secciones: el
tubo de inserción, el cual es avanzado en el paciente, el control de
mando del instrumento, donde el médico puede maniobrar la punta
del tubo del endoscopio y tiene acceso a los botones de irrigación
de agua, de insuflación de aire y al canal del instrumento y final-
mente, el cordón y el adaptador, el cual conecta el instrumento a la
fuente (Fig. 2.1).
2.1 Principales partes del colonoscopio.
Un cordón universal y un conector
Control de mando del instrumento.
Tubo de inserción (CortesÍa de Mr. Wirth, foto
de archivo, Clínica Augsburg).
Tubo de inserción: EI tubo de inserción del video colonoscopio
consiste de un tubo de 130 cm de longitud, e[ cual contiene fibras
ópticas, alambres digitales, boquilla de aire/ agua, el canal del ins-
trumento y cables flexibles para mejor movilidad.
Localizados en el extremo del endoscopio están los lentes y la
cámara de video, la cual produce la imagen (Fig.2.2).
Los últimos 15 cm del tubo de inserción son especialmente
flexibles y pueden angularse en las cuatro direcciones permitien-
do mejor maniobrabilidad en el tracto gastrointestinal. El grado de
flexión del colonoscopio es de 1800 arriba/ abajo y 1600 para la
derecha/ izquierda. Comparado con el colonoscopio el gastrosco-
pio puede ser angulado a un mayor grado en el movimiento hacia
arriba, pero en un menor grado en todas las otras direcciones (Figs.
2.3;2.4; Tab.2.1).
ffiffi
ffi
ffi
ffi
ffi
ffi
ffi
Fig
A.
B.
C.
Fig. 2,2. Punta del colonoscopio (cortesÍa de Mr
Wirth, foto de archivo, Clínica Ausqburg).
Fig.2.4 Comparación de los diámetros externos
del extremo distal de un colonoscopio (izquierda) y
un gastroscopio (derecha) (Cortesía de I¡r. Wirth, foto
de archivo, ClÍnica Augsburg).
Fi9.2.3. Máxima angulación hacia abajo.
a. Colonoscopio
b. Gastroscopio
(Cortesía de Mr. Wirth, foto de archivo, Clínica
Augsburg).
7a

20. Técnica básica del examen y sala de trabajo de la colonoscopia
Tabla 2.1 Comparación de videoendoscopias típicas (ejemplo: Olympus)
Fig. 2.5. Control de mando de un video colonoscopio:
Botón de función, ejemplo, control remoto de registro de video
Botón para congelar Ia imagen
Botón de succión
Botón aire/ agua
Canaldel instrumento
6. Fijador de los mandos (frenos)
7. Rueda de angulación (derecha/izquierda)
8. Rueda de angulación (arriba/ aba.jo)
(Cortesía de Mi Wrth, foto de archivo, Clínica Augsburg)
El sigmoidoscopio mide solamente 60 cm en su longitud total.
Debido a su alto grado de maniobrabilidad es muchas veces usado
en pacientes donde las indicaciones para el examen están limitadas
al colon sigmoide y al recto.
Diferentes modelos de colonoscopio pueden variar en longi-
tud, diámetro externo y calibre del canal del instrumento.
Arriba 210"
Abajo 90o
Derecha/
izquierda 100o
tu.l mm
103 cm
1 300
Fig. 2.7. Conectot universal del endoscopio. (Cor-
tesía de Mr. Wirth, foto de archivo, Clínica Augsburg).
Control de mandos del instrumento: Las funciones necesarias para
maniobrar la punta del endoscopio, para succión, limpieza de la
lente e insuflación de aire están todas localizadas en el control de
mando (Fie.2.5).
La apertura del canal del instrumento está un poco por de-
bajo del cilindro aire/ agua. El diámetro interno del canal del ins-
trumento es entre 2.8 mm y 3.7 mm, permitiendo la inserción de
accesorios endoscópicos tales como pinzas de biopsia o asas de
polipectomía (Fig. 2.6).
Los videoendoscopios también tienen botones de control re-
moto, que de acuerdo al modelo, pueden tener varias funciones'
Estos botones pueden generalmente ser usados para congelar imá-
genes, grabar video, imprimir y ajustar la intensidad de iluminación
(punto máximo y promedio). Nuevas generaciones de instrumentos
son equipados con los llamados circuitos integrados grandes que
permiten la proyección de una imagen de alta resolución del tama-
ño de la pantalla del monitor de video. La imagen puede ser digital-
mente mejorada usando la tecnología de procesamiento modernq
de imagen (ej. Olympus CV- 160) por avances en su estructura, va-
riables por varios niveles durante e igual después del examen (ver
Capítulo 3).
Cordón universal: El cordón universal conecta el endoscopio a la
fuente de luz, fuente de aire, fuente de agua, bomba de succión y
video procesador. El video procesador transmite la imagen a la pan-
talla del monitor en la torre de video lFígs.2.7 - 2.1O).
I Manejo del endoscopio
Antes de cada examen, las funciones de succión, limpieza e insufla-
ción de aire del endoscopio deben ser revisadas y hacer una gradua-
ción de blanco en el videoprocesador. La mano izquierda del médi-
co sostiene el control de mandos del endoscopio mientras la mano
derecha mueve el tubo de inserción o realiza pequeños ajustes de la
rueda externa de angulación en el control de mandos (Fig.2.11).
Succión y limpieza. El dedo índice de la mano izquierda, puede ser
usado para deprimir el botón de succión mientras el dedo medio
puede o bien presionar ligeramente el botón aire/ agua para insu-
flación de aire o más firmemente para activar el sistema de lavado
de la lenre (Pie. z.tz).
Flg. 2.8. Conectando el cordón universal a la uni-
dad del procesador. (Conesía de Mr. Wirth, foto de
archivo, Clínica Augsburg).
Máxima angulación
Diámetro externo, extremo
distal
Longitud del tubo de
inserción
Ángulo
Arriba 1B0o
Abajo 180'
Derecha/
izquierda '1600
I2.8 mm
133 cm
1 400
Flg. 2.6. Accesorios del colonoscopio (de izquierda
a derecha) pinza de biopsia, aplicador de grapas, agu-
ja de inyección y asa de polipectomía (Cortesía de Mr
Wirth, foto de archivo, Clínica Augsburg).
I8

21. Aprendizaje de la técnica del examen
Flg. 2.9. Video procesador (arriba) y fuente de poder de luz (abajo). (Cortesía
de Mr Winh, foto de archívo, ClÍnica Augsburg).
Fig. 2,10. Succ¡onador (Cortesía de Mr. Wirth, foto de archivo, Clínica Augsburg)
Fig. 2.1l Operando el instrumento.
a. La mano derecha del examinador guía el tubo
b. Ajuste fino de la punta del endoscopio movien-
do los mandos de angulación
(Cortesía de Mr. Wirth, foto de archivo, Clínica Augr
burq).
Fig. 2,12, Operando las válvulas.
a. Botón de succión
b. Canal aire/ agua
(Cortesía de Mr. Wirth, foto de archivo, ClÍnica Augs
burq).
ffi
9I

22. Técnica básiea del exámen y sala de trabajo de [a cofonoscopia
Flexión: Dos mandos o ruedas controlan la angulación del endosco-
pio en diferentes direcciones. Usando el pulgar de la mano izquier-
da, el mando grande puede ser girado para mover la punta del en-
doscopio arriba o abajo, mientras que el mando pequeño dirige la
punta del endoscopio a la derecha o a Ia izquierda (Fig. 2.73;2.14;
Tabla 2.2). Cada mando tiene un mecanismo de freno, de manera
que puede ser fijado en una posición, permitiendo, por ejemplo,
mantener la mano derecha libre para usar el canal del instrumento
(Fig 2.1s).
Avance del Endoscopio: En un equipo con experiencia y bien coor-
dinado, el asistente puede avanzar el tubo de inserción en el colon,
mientras el médico usa ambas manos en el control de mandos para
orientar la punta del endoscopio (Fig. 2..16). Sin embargo, algunos
examinadores prefieren avanzar el tubo ellos mismos, para sentir
mejor la posición del instrumento. En este caso, la mano derecha
es usada solamente para finos ajustes usando los mandos de angu-
lación en la cabeza del endoscopio (Fig.2.17).
Fi1.2.13. Moviendo el mando de angulación
grande.
a. Hacia arriba
b. Hacia abajo
(Cortesía de Mr Wirth, foto de archivo, Clínic¡
Augsburg).
tig.2.15.lnsertando la pinza de biopsia dentro
del canal del instrumento (Cortesía de Mr. Wirth,
foto de arch'vo, Clinica Augsbrrg).
Fig.2.14. Moviendo la punta del endoscopio con el mando de angulación amplia
a. Hacia aniba (Corresponde a la Figura 2.13 a)
b. Hacia abajo (Corresponde a la Figura 2.13 b)
(Cortesía de Mr Wirth, foto de archivo, Clínica Augsburg).
I10

23. Técnica básica del examen y sala de trabajo de la colonoscopia
I Entrenamiento en el Paciente
Observación. A pesar de técnicas modernas de aprendizaje asisti-
das por computadoras, observar mientras un endoscopista experto
realiza una colonoscopia es parte clave del entrenamiento para los
que se inician. Es importante que la explicación del endoscopista
esté adaptada al nivel de entrenamiento del principiante y que el
manejo del instrumento en situaciones técnicamente difíciles sea
descrito. Una descripción de los hallazgos patológicos por el ex-
perto capacita al estudiante de endoscopia a identificar mejor lo
patológico ya vistos en los libros de texto.
Retiro y Avance del Instrumento. El primer ejercicio práctico a rea-
lizar en el paciente es retirar el instrumento desde el ciego hasta
el recto, teniendo cuidado de que todos los segmentos sean sufi-
cientemente visualizados. El siguiente objetivo es aprender cómo
avanzar el instrumento al ciego. En este momento el entrenador
avanza el tubo de inserción mientras el estudiante opera el control
de mandos. Solamente después de avanzar al ciego puede segura
y exitosamente ser realizado el entrenamiento de cómo intubar la
válvula ileocecal. (Tab. 2.3).
Intervenciones simples y complejas' Intervenciones simples, tales
como realizar biopsia con pinzas, extraer pequeños pólipos y reali-
zar hemostasia por inyección deben ser aprendidas antes de reali-
Observar el procedimiento del examen
Retiro del instrumento del ciego al recto
Avanzar el instrumento al ciego bajo la 9uía y supervisión de
un experto endoscop¡sta
Avanzar el instrumento al ciego bajo supervisión pero sin
asistencia directa
lntubación de la válvula ileocecal
lntervenciones: biopsias con pinza, remociÓn de pÓlipos
pequeños, hemostasia slmPle.
Fig. 2.2O Modelo EA-
SIE para entrenamiento
en intervenciones en-
doscópicas (cortesía del
Dr. Maiss, ClÍnica Univer
sitaria Erlangen).
zar la colonoscopia sin supervisión, a fin de evitarle al paciente un
examen posterior innecesario.
Maniobras más complicadas, tales como la remoción de pólipos
grandes o sésiles, el uso de grapas, técnicas de tinción, realización
de mucosectomías, dilataciones con balón o bujías, son solamente
realizadas después de adquirir suficiente experiencia en la técnica
básica, por ejemplo, durante el entrenamiento gastroenterológico'
Centros de entrenamiento tales como CCEPDT (Centro de Capacita-
ción en Educación, Desarrollo de Procedimientos y Entrenamiento)
por ejemplo, ofrecen cursos de calidad controlada dictados por há-
biles endoscopistas, expertos en docencia (7).
Sala de trabajo de la colonoscop¡a
Arreglo e instrumentación en unidades modernas de endoscopia,
donde la colonoscopia es realizada bajo control de calidad son di-
señados de acuerdo a normas establecidas y también chequeos re-,
gulares de higiene.
I Sala de examen
El diseño de la sala de trabajo de colonoscopia no solamente reuni-
ría los requerimientos para un examen ergonómico y una atmósfera
amigable para el paciente, sino también debe cumplir con regula-
ciones concernientes a ventilación e instalación de equipos eléctri-
cos, libre de polvo, microorganismos y olores a un mínimo, no solo
para el personal sino también para el paciente lFig'2.21).
Cada sala de examen debe tener un área higiénica para lavar-
se las manos. Un acceso directo del paciente al baño también es
deseable.
La sala donde se realiza la preparación para la endoscopia de-
be estar en inmediata vecindad a la sala de examen y debe estar
dividida en áreas limpias y áreas no limpias.
I Normas de higiene para reut¡l¡zación de los equipos
Procesamiento Automatizado. Después de ttsar el endoscopio este
es lavado en la sala de examen y colocado en un contenedor con
una solución limpiadora Tensidebased (ej. Bodedex Forte) donde
Fig. 2.21 Sala de trabajo de la colonoscopia. Mesa de examen (1). Equipo radio-
gráfico (2). Torre de video (3). Fuente de poder y endoscopio con videoprocesador
(4). Fuente de luz (5). Bomba de aire (6). Bomba de succiÓn (7) Mesa instrumental
para accesorios (B). (Cortesía de Mr. Wirth, archivo de fotos, Clínica Augsburg).
1.
2.
a
5.
6.
Tabla 2.3. Pasos del entrenamiento de colonoscopia en un paciente.
I12

24. Sala de trabajo de la colonoscopia
éste es sumergido. Aldehido no debería ser usado ya que este pue-
de causar fijación de las proteínas en Ios canales del Instrumento.
El endoscopio es entonces desconectado de la fuente de poder y
llevado al área de almacenamiento donde éste es inmerso otra vez
en una solución limpiadora y se realiza prueba de fuga: Una limpie-
za cuidadosa con cepillo puede reducir el contaje de bacterias por
cuatro niveles (Fig, 2.22). Las válvulas deben ser removidas y junto
con los accesorios lavados mecánica y enzimáticamente usando un
limpiador ultrasónico.
Procedimiento de procesamiento y desinfección. La limpieza del
endoscopio puede en teoría ser llevada a cabo manual o automá-
ticamente. Sin embargo, los equipos automáticos de lavado y des-
infección tienen claras ventajas con respecto a la protección del
personal de potenciales peligros a Ia salud, así como también para
normalizar los procedimientos de desinfección (12).
Los instrumentos y accesorios son colocados separadamente
dentro de cestas o bandejas dentro del lavador automático y el en-
doscopio es sujetado al sistema de limpieza automático (Fig.2.23).
Una solución de glutaraldehido 2.4% o dialdehido succínico al l0%
es usada para desinfección. El ciclo de enjuague final es completado
usando agua esterilizada.
Después que el procesamiento termoquímico y la desinfección
han sido completados (p. 40 minutos) el endoscopio puede ser re-
movido y se deja secar. El aire puede ser aspirado a través de todos
los canales para acelerar el proceso de secado.
El endoscopio es almacenado en una posición colgante y sin
colocar las válvulas para evitar recontaminación resultante de la hu-
medad residual (Fig. 2.2q.
Normas de higiene y tests. La mayoría de las infecciones citadas en
la literatura resultan de falta de higiene, así es vital que la limpieza
y desinfección del instrumento sea conducido solamente por perso-
Fig.2.22. Limpieza del endoscopio en el Iavador
y esterilizador automát¡co. (Cortesía de Mr. Wirth,
archivo de fotos, Clínica Augsburg).
nal calificado con entrenamiento actualizado (2). Normas de higiene
existen para la limpieza y desinfección de los endoscopios flexibles
y accesorios (13). La elaboración de pruebas trimestrales como una
medida de control de calidad para la limpieza de los equipos es re-
comendado (9) (fig. 2.24).Estas incluyen verificación de la limpieza,
desinfección, pruebas para microorganismos en todos los canales
del endoscopio y el sistema de lavado de los lentes. La detección
de Escherichia Coli u otra enterobacteria o enterococo en particular,
es evidencia de inadecuado reprocesamiento. Un correcto proce-
samiento del endoscopio, los procedimientos de desinfección y
esterilización son esenciales, y la salud y seguridad del paciente,
usuarios y terceras personas no deben ser puestas en peligro.
I Regulaciones del equipo de radiografía
La pesquisa radiológica es ocasionalmente usada para determinar
Ia posición del instrumento en el paciente. Usualmente un equipo
móvil es usado, el cual es pasado brevemente sobre el abdomen del
paciente. La sala de examen debe cumplir con normas específicas,
por ejemplo, debe ser lo suficientemente grande de manera tal que
el eje de la línea radiográfica esté al menos 1.5 m, de la pared más
cercana a fin de evitar un reflejo peligroso del rayo.
El conocimiento de la operatividad de equipos radiológicos
(certificación profesional) es mandatario, así como el uso de ropa
protectora adecuada. Un dosímetro radiográfico debe ser llevado
en una posición apropiada sobre la superficie del cuerpo, por deba-
jo del delantal protector. (Fi9.2.25).
ffi
ffi
ti1.2.23. Colo<ando el endoscopio en el lavador
y esterilizador automático. (Cortesía de Mr. Wirth,
archivo de fotos, Clínica Augsburg).
Fig. 2.24. Las pruebas trimestrales de higiene son
esenciales. (Cortesía de Mr Wirth, archivo de fotos,
Clínica Augsburg).
Fig. 2.25. Usando radiología durante la colonos-
copia. (Cortesía de Mr Wirth, archivo de fotos, C ínica
Augsburg).
Fi1.2.26. Almacenaje de los endoscopios en ar-
marios. (Cortesía de Mr. Wirth, archivo de fotos, Clí-
nica Augsburq).
13 I

25. Técnica básica del examen y sala de trabajo de la colonoscopia
Referencias
.l
. American Society For Gastrointestinal Endoscopy. Complications
of colonoscopy. Gastrointest Endosc 2003:57 :441 -5.
2. Ayliffe G. Nosocomial infections associated with endoscopy. In:
Mayhall G (ed.). Hospital Epidemiology and Infection Control. Phi-
ladelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 1999. pp. 881-95.
3. Cappell MS. Safety and efficacy of colonoscopy after myocardial
infarction: an analysis of 100 study patients and 100 control pa-
tients at tertiary cardiac referral hospitals. Gastrointest. Endosco-
py 2004;60:901 -9.
4. Dafnis G, Ekbom A, Pahlmann L Blomqvist P. Complications of diag-
nostic and therapeutic colonoscopy within a defined population in
Sweden. Gastrointest Endosc 2001 :54:302-9.
5. Farley DR, Bannon MB Ziellow SP, PauberlonJH. Illstrup DM, Lar-
son DR. Management of colonoscopy perforations. Mayo Clin Proc
1997:72:729-33.
6. Ferlitsch A, Glauninger P, Gupper A et al. Evaluation of a virtual
endoscopy simulator for training in gastrointestinal endoscopy.
Endoscopy 2002:34:698-7 02.
7. HochbergerJ, MaissJ, Hahn EG. The use of simulators for Training
in GI Endoscopy. Endoscopy 2002:34:727-9.
8. Lazzaroni M, Bianchi Porro G. Preparation, Premedication and Sur-
veillance. Endoscopy 2003:35:103-l l.
9. LeiB O, BeilenhoffU. Bader LJung M, Exner M. Leitlinien zurAu-
fbereitung flexibler Endoskope und endoskopischen Zusatzins-
trumentariums im internationalen Vergleich. Z Gastroenterol
2002t40:531-42.
Levin IR, Conell C, ShapiroJA, Chazan SG, Nadel MR, SelbyJV. Com-
plications of screening flexible sigmoidoscopy. Gastroenterology
2OO2:123:1786-92.
Liebermann DA, WeiB DG, Bond JH, Ahnen DJ et al. Use of colo-
noscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. New
Engl J Med 2000:3432162-8.
ReyJF et al. ESGE/ESGENA Technical note on cleaning and disinfec-
tion. Endoscopy 2003:35:869-87 7 .
RKl-Empfehlungen, Anforderungen an die Hygiene bei der Auf-
bereitung flexibler Endoskope und endoskopischen Zusatzins-
trumentariums,,, Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung
- Gesundheitss chutz 2002;45:395-4 1 I .
Schmiegel W, Adler G, Fólsch U, Langer P, Pox C, Sauerbruch T,
Kolorektale Karzinome, Právention und Früherkennung in der
asymptomatischen Bevólkerung - Vorsorge bei Risikogruppen. Dts-
ch Árztebl 200097:1906-12. !
Seeff LC et al. Is there endoscopy capacity to provide colorectal
cancer screening to the unscreened population in the united sta-
tes? Gastroenterology 2004:127 :1661 -1669.
Watanabe H, Narasaka I Uezu T Colonfiberoscopy. Stomach, Intes-
tine 1971:6:1333-6.
Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O'Brien MJ et al. Prevention of
colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. New Engl J Med
1993:329:1977-81.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
I14

26. Técnicas endoscópicas modernas
M. Bittinger
El uso de video-endoscopios ha llevado a una significante mejoría
en la calidad de visualización comparada con los exámenes reali-
zados usando instrumentos fibroópticos. El dispositivo de carga
acoplado (CCD), usado en los modernos videoendoscopios, ahora
proporciona tan alta resolución que es posible detectar detalles
finos de la superficie de la mucosa, lo cual ha permitido un signifi-
cante avance a detectar lesiones pequeñas y planas, especialmente
pólipos planos. Sin embargo, la mejor resolución usando circuitos
de video es solamente un medio de lograr mejores diagnósticos
en los procedimientos endoscópicos. Otros avances alcanzados en
recientes años, los cuales serán discutidos aquí son:
Avance en la estructura digital
La más alta resolución de los equipos modernos de video es acom-
pañada por un mejor procesamiento de [a señal de video por el
computador al cual el endoscopio está conectado. Cuando la señal
es transmitida a la imagen en el monitor, el procesamiento de la
imagen (mejoría de la estructura digital) permite que los detalles
de la estructura superficial sean enfatizados (Fig. 3.1). Extrema al-
ta resolución de detalles es posible, especialmente cuando se usa
endoscopio de magnificación y cromoendoscopia como se discutirá
posteriormente.
Endoscopia de magnificación o acercamiento
La endoscopia de magnificación o acercamiento logra imágenes
agrandadas a un punto comparable a un examen microscópico de
la mucosa.
Flg, 3.1. Adenoma colónico de base amplia.
a. Vista sin magniñcación digital.
b. Vistaconmagnificacióndigital.Laestructuradelasuperficiepuedeservisualizadamásclaramente
Sistemas automáticos y de magnificación electrónica. El agranda-
miento puede ser alcanzado usando un sistema de lentes potentes
incorporado y magnificación electrónica apoyada por computador
para producir una imagen agrandada digitalmente o una combi-
nación de las dos. La magnificación electrónica es técnicamente
más simple desde un punto de vista del instrumento y no requiere
partes móviles, pero la imagen agrandada muchas veces aparece
"graneada". El grado de detalle en la magnificación electrónica de-
pende de la resolución ofrecida por el CCD usado, lo cual limita el
grado de magnificación alcanzado. El agrandamiento mecánico, el
cual usa lentes movibles, tiene la ventaja de un acercamiento óptico
(opuesto a la aproximación digital), similar al de un microscopio,
con una magnificación actual que va de 1 00-l 50 veces. Esto tiene la
desventaja, sin embargo, de haber sido integrado dentro del endos-
copio en un sistema de lentes movibles, incluyendo motorización
(manualmente con un sistema articulado o usando un motor auxi-
liar miniatura incorporado).
Detalles de discriminación. Un agrandamiento extremo permite un
alto nivel de discriminación de la imagen seleccionada, sin embar-
go, para alcanzar una imagen nítida, la punta del endoscopio debe
estar fija muy cerca de [a superficie mucosa que se está examinando
(distancia focal). Para hacer esto, tapas transparentes son colocadas
en la punta del endoscopio y entonces colocadas sobre la mucosa
para mantenerla a una correcta distancia del instrumento. Los gran-
des vasos en el área o movimientos respiratorios pueden causar
artefactos por movimientos, haciendo imposible la endoscopia de
acercamiento en casos aislados.
La magnificación puede revelar detalles de estructura de la su-
perficie de los vasos más pequeños (Figs. 3.2;3.3), especialmente
cuando se combinan con técnicas de tinción de la superficie (cro-
moendoscopia, ver abajo).
Fig. 3.2. Estructura detallada de la superficie
de un adenoma tubulovelloso en el colon.
ffi
15 I

27. Técnicas endoscópicas modernas
Tabla 3.1. Vlsta de los colorantes más comúnmente usados y las técnicas correspondientes para cromoendoscopias del colon.
TÉmlca de ap$¡acién
) Ningún pretratam¡ento necesario, removerÍndigo carmín Colorante de contraste 0.4o/o
(0.1- 1%)
Violeta cristal Colorante de absorción 0.2o/o
(usualmente usado
con índigo carmín)
Azul de metileno Colorante de absorción 0.5- 170
Ninguno
Ninguno
Posible coloración
verde de la orina,
daño del ADN (?)
impurezas con agua si es necesario.
Aplicar usando un catéter de rociado,
discriminación posible inmediatamente
Ningún pretratamiento necesar¡o, remover
impurezas con agua si es necesario.
Aplicar usando catéter de rociado, discriminación
posible después de un minuto.
Pretratamiento de la superficie necesario: Rociar
con solución ACC (10%) para remover el moco,
Enjuagar después de 1- 2 minutos, aplicar el
colorante, discriminación posible después de 2- 3
minutos.
Fig. 3.3. Vasos patoló-
gicos sobre la super-
ficie de un carcinoma
colónico.
Cromoendoscop¡a
La cromoendoscopia es un método simple que puede incrementar
la capacidad terapéutica de la endoscopia, en particular con rela-
ción al diagnóstico de la displasia y Para detectar y tratar neopla-
sias planas en el colon. El rociado del colorante ayuda a distinguir
detalles finos de la superficie de la mucosa, permitiendo por otra
parte, una mejor detección y clasificación de las lesiones polipoides
planas, fácilmente pasadas por alto, mientras, por otra parte, hace
más f,ícil distinguir entre el pólipo y la mucosa circundante.
Colorantes. Colorantes de absorción o de contraste pueden ser usa-
dos. Los colorantes de contraste no son absorbidos por la mucosa,
pero en su lugar, se depositan en los surcos finos de la superficie
mucosa, resaltando los detalles de la superficie. Los colorantes de
absorción a diferencia de los de contraste, son activamente absorbi-
dos por la mucosa. Su uso entonces es también referido como una
tinción intravital. El colorante es absorbido diferencialmente por
tejido displásico o maligno que por el tejido sano, dando origen a
diferencias en el patrón de tinción, lo cual permite una mejor dife-
renciación entre el tejido sano y el enfermo.
Los exámenes del colon usan mayormente colorantes de con-
traste; el índigo carmín es el más frecuentemente usado. Los colo-
rantes de absorción (azul de metileno, violeta cristal) son usados
muchas veces en el tracto gastrointestinal superior (especialmente
en el esófago), aunque ellos pueden ser usados también en el colon.
Los colorantes de contraste sgn mucho más fáciles de usar que los
colorantes de absorción ya que ellos pueden ser rociados usando
un tubo rociador de colorante sin preparación especial de la super-
I16
ficie y sin esperar la absorción por la mucosa. El tiempo extra reque-
rido para la tinción usando índigo carmín es mínimo y la ganancia
resultante en información visual impresionante.
En la tabla 3..1 se señalan los tres colorantes más comúnmente
usados y las técnicas requeridas para su uso.
Clasificación del patrón "pit". La combinación de la endoscopia
de acercamiento con el teñido de la superficie permite la diferen-
ciación de la superficie mucosa comparable es alcanzada usando
un microscopio. Esta técnica forma la base para la clasificación del
patrón pit de las estructuras superficiales de una lesión polipoide
del colon, la cual fue introducida por Kudo en 1996. La clasificación
del patrón pit es útil para distinguir entre lesiones no neoplásicas
(hiperplásicas o inflamatorias) y lesiones neoplásicas (adenomas o
malignas). Los videoendoscopios modernos de alta resolución son
generalmente suficientes para la clasificación del patrón pit, sin
usar técnicas de magnificación especial.
La clasificación del patrón pit divide los pit finos de la superfi-
cie de lesiones polipoides por tamaño y forma en cinco grupos (pa-
trones pit I- V). El grupo III es a su vez subdividido en dos subgrupos
(tipo llls [small o pequeño] y el tipo IIIL [largo o grande]). En el
cuadro 3.1 se observa el sistema de clasificación y características
correspondientes. Con una pequeña práctica, la clasificación es co-
rrecta y reproducible.
Los hallazgos del tipo I y tipo II corresponden a lesiones no
neoplásicas, los tipo III- V son muy cercanos a lesiones neoplásicas,
mientras las lesiones tipo V son altamente sospechosas para le pre-
sencia de malignidad. Estudios sistemáticos han mostrado que la
clasificación de patrón pit tiene una sensibilidad de 92- 98% y una
especificidad de 61- 95% para diferenciar entre lesiones neoplásicas
y no neoplásicas. Entonces, su uso clínico de rutina es útil'
Endoscopia de fl uorescencia
La endoscopia de fluorescencia es un procedimiento nuevo que me-
jora la detección endoscópica de lesiones malignas o premalignas
poco visibles. La fluorescencia puede ser endógena o exógena y es
comúnmente inducida usando ácido S-aminolevulínico.
Fluorescencia inducida exógenamente. Sensibilizantes especiales
son administrados de manera exógena (local o sistémico como una
solución oral) y selectivamente acumulados en el tejido maligno. La
exposición a la luz de una cierta longitud de onda entonces induce
una fluorescencia selectiva (roja).
Índigo carmín

28. Endoscopia de fl uorescencia
Cuadro 3.1 Vista y ejemplos de la clasificación del patrón pit.
Tipos de patrón pit y características
I Pits redondos
ll Pirs esrela"es o papi ¿'65
l¡¡S Pits redondos o tubulares pequeños
17 I
á

29. Técnicas endoscópicas modernas
Cuadro 3.1 continuación
ll¡L Plts redondos o tubulares qrandes
lV Pits con estructura cerebroide
V Pits sin estructura
I18

30. Endoscopia de fl uorescencia
La fluorescencia inducida exógenamente después de la sensi-
bilización con ácido 5-aminolevulínico es en la actualidad más am-
pliamente usada en urología. El uso preliminar de este método en
gastroenterología ha dado esperanza de que esto pueda llevar a
un desarrollo de detección temprana de carcinoma y displasia re-
lacionada al esófago de Barrett, colitis ulcerativa, y otros tejidos
premalignos. La figura 3.4a muestra un colon aparentemente no
patológico de un paciente que había tenido colitis ulcerativa por
varios años. La figura 3.4b muestra una fluorescencia roja selectiva
de un "adenoma plano" en el mismo paciente.
Autofluorescencia. E[ uso de la autofluorescencia ha sido más ex-
tensamente estudiado en investigaciones pulmonares. Fluoróforos
endógenos (tales como colágeno, elastina, FAD, NADH) pueden ser
encontrados en varias concentraciones y estados de oxidación en
tejidos malignos y no malignos, permitiendo diferenciar los tejidos
basados en su diferente autofluorescencia. Esto último lleva a re-
ducir la autofluorescencia verde, así que la patología aparece roja
o marrón.
Desventajas. Significativas desventajas del método son que los en-
doscopios de fibra de vidrio han sido usados y que la administra-
ción del ácido 5-aminolevulínico para fluorescencia exógena induce
ligera sensibilidad en el paciente.
Prototipos de nuevos videoendoscopios están actualmente
siendo evaluados, y el uso de nuevos sensibilizadores localmente
administrados que no resulten en sensibilidad ligera.
Fig. 3.4. Paciente con colitis ulceratiya
a. lmagen con una estructurS ,=a:-a. aa=
observada en una endoscop d -J- ,:- i _':
con luz blanca
b. Usando luz azui se observa fluores::^:: :-
lectiva roja de una pequeña área c: --:::,
correspondiente a un adenoma .¿-: ::-
dísplasia histológica. El paciente fue sE^; :,
lizado con 2A mg/ Kg. de ácido 5-amir.: :. --
línico cinco horas antes.
Referencias
l. Kato S, Fujii I Koba I et al. Assessment ofcolorectal lesions using
magnifying colonoscopy and mucosal dye spraying: Can significant
lesions be distinguished? Endoscopy 2001 :33:306-10.
2. Kiesslich R,Jung M. Magnification endoscopy: Does ir improve mu-
cosal surface analysis for the diagnosis ofgastrointestinal neopla-
sia? Endoscopy 2002:34:8 19 -22.
3. Kudo S. Tamura S. Nakajima I Yamano H, Kusaka H, Watanabe H.
Diagnosis of colorectal tumorous lesions by magnifying endosco-
py. Gastrointest Endosc 1996:44:8-14.
4. Messmann H. Fluoreszenzendoskopie in der Gastroenterologie. Z
Gastroenterol 2000:38:2 1 -30.
5. Messmann H, Endlicher E, Freunek G, Rümmele P. SchólmerichJ,
Knüchel R. Fluorescence endoscopy for the detection of low and
high grade dysplasia in ulcerative colitis using systemic or local 5
aminolaevulinic acid sensitisation. Gut 2003:52:1 003-7 .
6. Tung S. Wu C, Su M. Magnifying colonoscopy in differentiating
neoplastic from nonneoplastic colorectal lesions. AmJ Gastroente-
rol2001:96:2628-32.
19r

31. F

32. Antes del examen 22
5 lnserción del endoscoPio
y avance de éste en elcolon
Apariencia normal de los
seg mentos intestinales
7 Apariencianormalpostoperatoria 50
25
6
40

33. ffi Antes del examen
A. Probst
Informar al paciente
La decisión si la colonoscopia es la mejor aproximación diagnóstica
o terapéutica estaría basada en las presentes indicaciones (ver tam-
bién Capítulo 1). Si la indicación apoya la necesidad para la colonos-
copia, el paciente debe ser informado previo al examen acerca de la
necesidad, procedimiento y posibles complicaciones del examen y
él debe firmar una autorización.
Las complicaciones serias son raras y la gran mayoría son debi-
das a complicaciones cardiopulmonares. Los riesgos varían en gran
medida de un individuo a otro, dependiendo del estado de enfer-
medad cardiopulmonar y del uso de un analgésico. Además de los
riesgos generales, hay también complicaciones potenciales especi
ficamente relacionadas a la colonoscopia (primero sangramiento y
perforación; ver también Capítulo 1). En conversación previa a la
colonoscopia, el paciente debe ser también informado de la posibi-
lidad de polipectomía, el cual implica mayor riesgo.
Para los exámenes ambulatorios, el paciente debe ser alertado
a no realizar actividades que puedan causar daño a él o a otros por
un período de 24 horas después de la sedación (por ejemplo, ma-
neja¡ operar maquinarias pesadas o complejas, firmar documentos
importantes tales como contratos). Los exámenes alternativos y las
opciones terapéuticas serían también mencionados. Las autoriza-
ciones estandarizadas deberían hacer la discusión y la documenta-
ción más fácil, pero ellas no pueden reemplazar una conversación
informativa. Al paciente se [e debe dar tiempo suficiente entre la
conversación y la realización del examen para que este considere
su decisión; de acuerdo a las leyes alemanas, el examen puede ser
realizado no antes de un día, después de la conversación entre el
paciente y el médico (7).
Sedación y medicac¡ón
I Sedación y analges¡a
La colonoscopia puede ser realizada teóricamente sin sedación, y
no hay reglas fijas para la premedicación. Sin embargo, la preme-
dicación, mejora las condiciones del examen tanto para el médico
como para el paciente. Ha sido confirmado por os resultados de
un estudio por Terruzzi y cols., comparando premedicación de ru-
tina previa a la colonoscopia a una sedación "a demanda" durante
el examen. Entre los pacientes que iniciaron el procedimiento sin
sedación, 66% requirió un analgésico durante el examen y un gran
número de ellos también rehusó a realizarse otra colonoscopia en
el futuro (22%Ys. 10% en el grupo de comparación) (10).
Benzodiazepinas. La gran mayoría de pacientes que visitan nuestra
unidad de endoscopia reciben sedación de rutina previa la colonos-
copia. "sedación consciente", y si es posible amnesia inducida por
anestesia es deseable. La sedación es generalmente administrada
por vía intravenosa, usando una benzodiazepina (Midazolam, Dia-
zepam, Diazemuls); Midazolam (Dormicum; 0.07- 0.1 mg/kg i.v') tie-
ne la ventaja de un efecto amnésico pronunciado y una vida media
corta de 1.5- 3 horas.
I22
Opiáceos. Los analgésicos adicionales son algunas veces usados en
la colonoscopia; la combinación más común es benzodiazepinas y
opiáceos (por ejemplo Dotantin). Dolantin (0.6- 1 mg/kg) es admi-
nistrado por vía intravenosa. Si combinamos substancias uno debe
estar alerta de que el efecto sedante de una benzodiazepina pueda
ser exponencialmente incrementado cuando se usa en combinación
con los opiáceos, incrementando el riesgo de depresión respirato-
ria. Flumazenil (Anexate) y Naloxón (Narcanti) son antagonistas de
las benzodiazepinas y de los opiáceos.
Propofol. Otra opción es el uso de propofol el cual rápidamente
induce hipnosis y tiene una vida media corta de 2 a 5 minutos. Sin
embargo, el propofol tiene un índice terapéutico muy estrecho; en
otras palabras, un pequeño cambio en la dosis puede producir o un
efecto sedativo o un efecto narcótico. Un efecto asociado notable
es ta posibilidad de una caída pronunciada de la presión sanguínea;
la presión sanguínea del paciente debe por esto ser monitoreada
continuamente. Ningún antagonista es disponible para esta droga
y varias organizaciones profesionales fuertemente recomiendan
que el propofol solamente sea usado cuando un anestesiólogo esté
presente (4, 9). Sin embargo, los resultados de un estudio en el
cual enfermeras administraban el propofol durante la colonoscopia
bajo la supervisión del endoscopista (un médico no anestesiólogo
con entrenamiento en medicina de emergencia) no reportó ninguna
complicación (8). En nuestra opinión, el propofol solamente será
utilizado cuando un, médico entrenado, con experiencia en medici-
na de emergencia esté presente al lado del examinador para moni-
torear las condiciones del paciente.
Complicaciones cardiopulmonares. En 0.1- 0.5% de pacientes la
premedicación causa severas complicaciones cardiopulmonares.
Entonces, la adecuada administración de medicamentos y el mo-
nitoreo del paciente durante y después del examen son de suma
importancia.
I Otras medicac¡ones/proñlaxis de la endocard¡t¡s
Espasmolíticos. Además de los analgésicos, los antiespasmódicos
estarían disponibles durante la colonoscopia para inhibir la peris-
talsis intestinal (por ejemplo: Butylescopolamina IBuscopan]; o Glu-
cagon si hay contraindicaciones).
Prevención de la endocarditis. Si el paciente tiene enfermedad car-
díaca preexistente, la prevención de la endocarditis y el riesgo de
bacteriemia debe ser considerado previo al examen. El riesgo de bac-
teriemia es 4% para la colonoscopia aproximadamente y 2% para la
sigmoidoscopia; las polipectomías no incrementan significativamen-
te el riesgo para bacteriemia. Sin embargo, debido al alto riesgo de
endocarditis entre los pacientes con reemplazo de las válvulas cardía-
cas o una historia médica de endocarditis, un antibiótico profiláctico
siempre debe ser usado. Para pacientes de bajo a moderado riesgo
(por ejemplo enfermedad valvular cardíaca hereditaria o adquirida
sin endocarditis previa, prolapso de la válvula mitral con insuficiencia
mitral), los antibióticos no son estrictamente requeridos para ileoco-
lonoscopia (7). Actualmente no hay recomendaciones estándar en

34. Seguridad del paciente y monitoreo
relación a Ia medicación; sin embargo, para la endoscopia del tracto
gastrointestinal inferior el Enterococcus faecalis, en particula¡ serán
consideradas una fuente potencial de infección. En nuestra clínica
administramos ampicilina y gentamicina para pacientes con alto ries-
go antes de comenzar el examen y ampicilina nuevamente a las 6
horas después del examen (vía oral para procedimientos en pacientes
ambulatorios, si es apropiado). Si el paciente tiene alergia a la peni-
cilina, usamos vancomicina combinado con gentamicina (tabla 4.1).
Nuestros procedimientos están basados en las recomendaciones de
la Asociación Americana del Corazón (AHA) (2).
Alergias y contraindicaciones. El paciente debe ser entrevistado
cuidadosamente antes del examen respecto a alergias u otras con-
traindicaciones relacionadas a algunos medicamentos. La alergia a
la penicilina es un ejemplo común de información requerida para
usarla en la profilaxis de la endocarditis. Posibles contraindicacio-
nes también deben ser investigadas si el Buscopan es usado, y al
paciente se le preguntará específicamente acerca de esto. Si el pa-
ciente reporta alguna contraindicación o si ellas son indicadas (por
ejemplo glaucoma, retención urinaria, taquiarritmia) ésta no puede
ser usada. Es también aconsejable preguntar acerca de posible em-
barazo, previo a la colonoscopia.
Pacientes con marcapasos o implantes metálicos
Marcapasos. Previo al examen, debe ser conocido si el paciente
tiene un marcapasos o dependencia aguda de un marcapasos. Espe-
cialmente si una corriente eléctrica de alta frecuencia está siendo
usada (por ejemplo en una polipectomía), el tipo de marcapasos de-
be ser conocido y debe haber sido chequeado no más de tres meses
previo al examen. Si una corriente de alta frecuencia está siendo
usada, un monitoreo de electrocardiograma durante la colonosco-
pia es mandatorio, y el marcapasos debe ser también chequeado el
mismo día de la intervención. Cr-rando se aplica el electrodo neutral,
la distancia recorrida entre la cubierta del marcapasos y el electro-
do activo (: localización de la punta del endoscopio) debe ser >
1 5 cm y la distancia entre los electrodos activos y neutrales debe
ser más pequeña que esa entre el marcapasos y el electrodo activo.
Los desfibriladores implantados (lCD) deben ser desactivados mien-
tras se usa una corriente de alta frecuencia y reactivados después
(usando un anillo magnético). Por otra parte, hay peligro de que la
función antitaquicárdica pueda malinterpretar los impulsos de alta
frecuencia y responder con un shock inadecuado. Cuando es inacti-
vado, no hay protección contra las arritmias malignas; el examina-
dor debe estar preparado para realizar la desfibrilación.
Implantes metálicos. El examinador debe también estar alerta de
la presencia del algún implante metálico cuando se aplican elec-
trodos neutrales. De nuevo, la distancia entre el electrodo neutral
y el electrodo activo (: localización de la punta del endoscopio o
polipectomía) debe ser menor que esa entre el electrodo activo y
el implante metálico. Las articulaciones de cadera artificiales son
particularmente relevantes para la colonoscopia.
Tab a 4.1. Profilaxis de la endocarditis basada en las recomendaciones de
la Asoclación Americana del Corazón (2).
Alto riesgo para endocarditis
) Válvulas cardíacas mecánicas y bioprótesis
D Endocarditis bacteriana previa
) Enfermedad cardíaca congénita cianótica.
Antibiótieo ptoñlaxis rn li...:.'*a li!',É::::lr,t¡i¡+;tri,t:ir;.j¡i¡!:.li
} Ampicilina 2gi.v.y gentam¡cina 1.5 mglkg i.v. (máximo 120 mg)
antes de la colonoscopia; ampicilina 1 g i.v.6 horas después de la
colonoscopia (alternativa: amoxicilina 1 g vía oral 6 horas después
de la colonoscopia).
) En caso de alergia a la penicilina vancomicina 1 g i.v. (sobre 1- 2
horas) y gentamicina 1.5 mglkg i.v. (máximo 120 mg) al comienzo
de la colonoscopia.
Colocación delpaciente ,
Previo a la colonoscopia, el paciente estará en posición supina pa-
ra examen del abdomen. Además del examen clínico general debe
ser tomada especial atención a alguna cicatriz quirúrgica y hernias
(inguinal, umbilical o hernias incisionales). Al comenzar la colonos-
copia, el paciente estará en Ia posición lateral izquierda con las
rodillas flexionadas hacia el tórax. En esta posición, la inspección
perianal es posible, así como la palpación digital y la inserción de
la pr.rnta del endoscopio dentro del ano. La posición puede variar
durante el resto de la colonoscopia. La ileocolonoscopia puede
muchas veces ser completada en la posición lateral izquierda sin
problemas (Fig. a.1a). En muchos pacientes, sin embargo, el cambio
a la posición supina después que la colonoscopia ha comenzado,
facilita el resto del procedimiento (Fig.4.1b). Esta posición tiene la
ventaja de permitir compresión externa y "aplanar" (especialmente
para el colon sigmoide y el transverso; ver también Capítulo 5) y
esto también permite la localización del endoscopio más fácil. para
los "puntos difíciles" tales como el paso de la unión rectosigmoidea
o el ángulo hepático, así como también la intubación de Ia válvula
ileocecal, la reposición del paciente (de la posición lateral izquierda
a supina o a la posición lateral derecha) pueden también ser de uti-
lidad. La posición para el retiro del endoscopio después de alcanzar
el íleon terminal depende de la preferencia del examinado¡ aunque
la mayoría de las veces se hace con el paciente en la posición supina
(Fig. a.1b).
Fig. 4.1. Posición
del paciente du-
rante la colonos-
copia.
a. Comienzo de
la colonoscopia:
Paciente en posición
lateral izquierda.
b. Después de
cambiar d-" posic ón:
El paciente está
su pi no.
23r

35. 1
¡
Antes del examen
Seguridad del paciente y monitoreo
Serias complicaciones cardiopulmonares (ocurriendo a una tasa de
0.1- 0.5%) cuentan para la sorprendente mayoría de complicaciones
relacionadas a la endoscopia. Los pacientes serán cuidadosamen-
te monitoreados durante y después de la colonoscopia, de manera
que las complicaciones puedan ser recónocidas y tratadas adecua-
damente, o si es posible prevenidas antes de que ellas se originen'
Evaluación de riesgo. Cada riesgo cardiopulmonar del paciente
individual será evaluado previo al examen. una referencia útil es
la clasificación de grupos de rie¡go por la Sociedad Americana de
Anestesiólogos (ASA) en el sistema de clasificación de gstado fisico
(Tabla a,2) (5). Los factores de riesgo adicionales sonlcitados por
la Sociedad Alemana de Enfermedaáes Digestivas y Metabólicas
(DGVS) (Tabla a.3) (7).
Monitoreo de la frecuencia cardíaca y de la presión sanguínea' La
extensión del monitoreo requerido durante la intervención sería
determinado por la constelación de riesgo individual' Además del
monitoreo clínico y observación del paciente, el cual es sierhpre el
Tabla 4.2. Sistema de clasificaciÓn de estado físico de la Sociedad
Americana de Anestesiólogos (ASA) (5)
más importante, la oximetría de pulso, monitoreo de la presión san-
guínea y continuo monitoreo del ECG pueden también ser usados'
Úna vía venosa estará disponible al comienzo de cada colonoscopia,
y la presión sanguínea será medida al meno§ una vez' Como en el
iuto prt, otros exámenes endoscópicos, la oximetría de pulso du-
rante toda la colonoscopia es un procedimiento estándar'
ECG y saturación de oxígeno. El monitoreo de ECG es recomenda-
do para los pacientes de riesgo con condiciones cardíacas preexis-
tenies y es mandatoria para paciente con marcapasos' Hipoxemia
severa con una saturación de oxígeno periférica por debajo del 90%
fue encontrado en 41 a 50% de las colonoscopias que no usaron
oxígeno suplementario profilácticamente; el factor de riesgo princi-
pal fue baja saturación de oxígeno previo al examen (< 95%)' En un
estudio la tasa de hipoxemia fue reducida de 65% a 17% por sumi'
nistros profiláctico de 2 L de oxígeno (3). El oxígeno suplementario
siempre será administrado para los pacientes a riesgo o en el caso
de una relevante caída clínicamente en la saturación de oxígeno
(sO, < 900;).
Asistentes calificados. Un asistente calificado debe estar a cargo
del monitoreo del paciente, ya que el examinador debe concentrar-
se en la realización de la colonoscopia. El asistente debe también
ser calificado para asistir con RCB si es necesario' Además de los
requerimientos técnicos para el monitoreo del paciente, todas las
unid.d"t de endoscopia deben estar equipadas con equipos de re-
sucitación de emergencia, intubación y respiración artificial'
Las unidades de endoscopia también deben tener una sala de
recuperación donde los pacientes en postoperatorio son monito-
reados (especialmente después de la sedación)' Esta sala debe ser
supervisada por un equipo de enfermeras calificadas y puede servir
como un tipo de área de transición entre la sala de examen y la sala
de espera.
Colonoscopia ambulatoria. El paciente puede solamente ser dado
de alta de una colonoscopia ambulatoria una vez que sus signos
vitales se hayan estabilizado, cuando pueda caminar sin ayuda y
cuando tenga mínimo o ningún dolor. El paciente debe ser informa-
do de la posibilidad de complicaciones tales como sangramiento o
perforación (especialmente después de polipectomía) originándose
más tarde y que debe retornar inmediatamente si alguna de estas
ocurren (i). I-os pacientes en nuestra clínica de endoscopia ambula-
toria reciben una información escrita (y son informados verbalmen-
te durante una conversación al darlos de alta). La decisión final de
dar de alta al paciente es tomada por el examinador'
Referencias
Ver Capítulo 5
A5A I
ASA II
A5A ilt
A5A IV
ASA V
Normal, paciente sáno
Enfermedad sistémica leve a moderada sin incapacidad
Enfermedad sistémica severa y actividad limitada
Enfermedad severa que pone en peligro la vida
Paciente moribundo ninguna expectativa de vida más
de 24 h con o sin operación
Tabla 4.3. Grupos de riesgo de acuerdo a la Sociedad Alemana de
Enfermedades Digestivas y MetabÓlicas (DGVS) (7)
> ASA Clase lll- lV
D lnsuficiencia cardíaca estadio lll- lV
) Enfermedad coronaria severa
> Estenosis aórtica, estadio lll- lV
), Severa enfermedad pulmonar (pO, < 50 mmHg, pCO, > 50
mmHg,oFEV1 < 1.01)
D Trastornos de coagulación (PTT < 5Ooó, trombocitos < 50/ nl)
! Pacientescon edad mayora 70 años.
424

36. lnserción del endoscopio y avance de éste
en el colon
A. Probst
lnspección y palpación
Inspección. El examen comienza con una inspección de la región
perianal. El paciente estará en la posición lateral izquierda con sus
rodillas dobladas y hacia el pecho. Una inspección simple puede
detectar cambios en la piel, cicatrices, mariscos en la piel del ano,
hemorroides, fisuras anales, trombosis venosa anal, fístulas, daños
o prolapso (prolapso anal o rectal). Algunos hallazgos deben ser
anotados en el informe del examen. Las Figuras 5.1,5.2 muestran
ejemplos de patología detectadas durante [a inspección. El informe
diagnóstico incluirá localización exacta: por ejemplo, distancia del
ano o una descripción de la localización como si el paciente estuvie-
ra en la posición decúbito dorsal (la hora 12 del reloj es [a posición
ventral al ano).
Palpación. Siguiendo la inspección, un examen digital del canal anal
y del recto distal debe ser completado antes de comenzar el exa-
men endoscópico. Debe ponerse atención a las anormalidades in-
traluminales palpables (pólipos, tumores, objetos extraños) así co-
mo también a la apariencia extraluminal. Los pacientes masculinos
pueden también tener un examen de la próstata. Una evaluación
del tono del esffnter así como también alguna molestia notificable 7
durante el examen (inflamación, fisuras) será incluida en los hallaz-
gos de palpación. Los pacientes que han sido preparados para una
endoscopia de rutina tendrán la ampolla rectal vacía. Los pacientes
de emergencia, sin embargo, son otra materia. Especialmente en
los eventos de sangramiento gastrointestinal agudo, además de la
inspección intraluminal, la caracterización del contenido de las he-
ces puede suministrarnos información adicional importante (mele-
na, sangre fresca, coágulos, heces) ayudándonos a inferir la fuente e
intensidad del sangramiento y hacernos el resto del procedimiento
diagnóstico más fácil. La Figura 5.3 nos muestra algunos ejemplos
de hallazgos patológicos endoscópicos que pueden ser detectados
durante la palpación digital.
La Tabla 5.1 nos muestra un resumen de los posibles hallazgos
de la inspección y palpación previa a la endoscopia.
Tabla 5.l.lnspección y palpación previas a la endoscopia
ffi
) ¿Cambios en la piel (eczemas,
úlceras, condilomas)?
) ¿Signos de inflamación
(abscesos perirrectales)?
) ¿Daños?
) Cicatrices (¿operaciones
quirúrgicas?)
) ¿Mariscos en la piel del ano?
) ¿Hemorroides?
) ¿Trombosis venosa del ano?
) ¿Fisura anal?
L ¿Oriicios fistulosos?
! ¿Prolapso anal/ prolapso
recta l?
) Contenido intestinal
(¿heces, sangre, coágulos?)
L ¿Tono del esfÍnter?
L Dolor (linflamación, fisura
anal?)
) Obstrucción intraluminal
(¿pólipos, tumores,
hemorroides?)
D ¿lmpresiones de aspecto
extraluminal?
D ¿Próstata?
) ¿Estenosis (paso del dedo o
endoscopio)?
) ¿Anastomosis?
Pasando el esfínter anal
Después de completar la inspección y Ia palpación y si es necesario,
administrar un analgésico, el examen endoscópico puede comen-
zar. Una jalea lubricante anestésico local, tales como lubricantes
conteniendo Lidocaína, serán aplicados libremente. La punta del
endoscopio es entonces insertada en el recto y guiada digitalmente
sin visualización. El examinador explicará al paciente lo que está
realizando en ese momento y le informará que puede experimen-
tar una sensación de urgencia de evacuar el intestino. La punta del
endoscopio es insertada en la dirección indicada por la previa pal-
pación; como una guía la dirección del canal anal se dirige en una
línea entre el ano y el ombligo. Después de insertar el endoscopio a
Fig. 5.1. Examen de la región perianal en Ia posición
lateral izquierda: Paciente con enfermedad de Crohn;ori-
ficio fistuloso enrojecido en la posición 6 del reloj.
Fl9.5.2. lnspección de la región perianal
a. Prolapso rectal total
b. Mariscos cutáneos anales circunferenciales y pronunciados
2sI

37. lnserción del endoscopio y avance de éste en el colon
Fig. 5.3. Protrusiones intraluminales palpa-
bles
a. Protrusión con superficie isa en e cana anal,
suave, pedicu ada (papila ana hipertrófrca en la
lÍnea dentada, endoscopio invertido en el recto)
b. Protrusión submucosa sésil, con identación
en e centro,6 cms por encima del ano (histoloqia:
linfom¿)
c. Protrusión intralumrnal grande 5 cm por enci
ma del ano (protrusión luminar debida a póli
po; histológicamente adenoma con neoplas a
intraepitelia severa)
d. Protrusión semicircular indurada en el recto
distal (carcinoma de base amplia con sangra-
miento espontáneo).
Fig. 5.4, Después de avanzar el endoscopio a cie-
gas en el recto, el instrumento es ret¡rado; una
v¡sta directa de la pared rectal, Después de retirar
e ínsuflar aire la luz puede ser vista (inferior derecho).
Fi9.5.5. Centrando la luz del recto antes de conti-
nuar la colonoscopia,
Fig. 5.6. Colostomía (trazas de sangre debido a
sangramiento gastrolntestinal inferlor agudo).
lnserción del endoscopio en pacientes operados
(colostom íali Ieostomía)
Opciones del examen. Si el paciente tiene una colostomía/ileosto-
mía como resultado de una operación con pérdida de la continui-
dad intestinal, la endbscopia del colon a través del ano e íleo es
muchas veces imposible y debe ser realizada a través del estoma
(Figura 5.6). Antes del examen, el examinador conocerá la exten-
sión de Ia operación (es), el tipo de estoma y su localización. En el
caso de una ileostomía terminal, solamente el intestino delgado
anastomosado puede ser examinado endoscópicamente; el colon
restante si hay alguno, no se puede alcanzar a través del estoma. Si
ciegas 4 a 5 cm, se insufla aire y la punta del endoscopio es halada
hacia atrás hasta que la luz del recto distal pueda ser vista (figura
5.4). La luz rectal es entonces centrada en la mitad de la pantalla del
monitor (Figura 5.5) y el endoscopio es avanzado bajo visualización
de la luz a la unión rectosigmoidea.
En este punto del examen todavía no hay suficiente inspección
del recto distal o del canal anal, el cual será más estrechamente exa-
minado al retirar el endoscopio más tarde (posiblemente usando
también retroflexión del endoscopio en el recto; ver abajo).
I26

38. Avance del endoscopio en el colon sigmoide (sigmoidoscopia)
el paciente tiene una colostomía, el colon proximal y el íleon termi-
nal pueden ser examinados normalmente sin ningún problema. Si el
paciente tiene una ileostomía o una colostomía en doble cañón de
fusil, el segmento intestinal proximal y el distal al estoma pueden
ser examinados. (Fig. 5.7).
lnspección y palpación. Antes de la endoscopia, una inspección
completa del área circundante al estoma y palpación digital det
segmento intestinal anastomosado será realizada. Se debe pres-
tar especial atención durante la inspección a signos de prolapso
y anormalidades mucosas comprometiendo la mucosa intestinal
visible así como también irregularidades sobre la piel circundante.
Además de la detección de irregularidades intraluminales, el propó-
sito de la palpación es determinar el ancho de la luz y Ia dirección
del segmento intestinal anastomosado. El conocimiento del ancho
del estoma y Ia dirección de la inserción es esencial para insertar el
endoscopio y la elección del instrumento usado es determinado en
parte por el diámetro palpado de la luz.
Inserción y avance del endoscopio. La inserción del instrumento es
facilitada por el dedo del examinador y el uso de la insuflación de
aire; este es insertado hasta que la luz intestinal pueda ser visualiza-
da. La luz es entonces centrada en la pantalla del monitor antes de
avanzar posteriormente el endoscopio. El resto del examen depen-
de últimamente del intestino restante. La colonoscopia a través del
estoma puede ser más diffcil por la pérdida del intestino original,
movilidad postoperatoria incrementada del intestino restante, o
angulación como resultado de adherencias postoperatorias.
Avance delendoscopio en elcolon sigmoide
(sigmoidoscop¡a)
Procedimiento normal. Después de alcanzar la unión rectosigmoi-
dea aproximadamente a 16 cm proximal a la línea anocutánea, la
endoscopia del colon sigmoide comienza. El colon sigmoide está
situado intraperitonealmente y es altamente variable en longitud.
La unión entre el recto y el colon sigmoide muchas veces aparece
como un ángulo agudo en la luz. El colon sigmoide puede tam-
bién ser reconocido por sus pliegues circulares prominentes. Pasar
el colon sigmoide con el paciente colocado en la posición lateral
izquierda no es problemático en casos simples donde el colon sig-
moide se acorta por sí mismo, haciendo más fácil el paso a través de
Ias curvas. Pasar Ia unión sigmoido-descendente es muchas veces
más dificil en esta posición, especialmente para los pacientes más
delgados, ya que el colon sigmoide es forzado dentro del abdomen
izquierdo, estrechando el ángulo de la unión con el colon descen-
dente. Cambiando la posición a la posición supina -o especialmen-
te para pacientes delgados, a la posición lateral derecha- permite
al colon sigmoide caer más dentro del medio y el abdomen inferior
Fig. 5.7 llustración esquemática de varias estomas. a: Co ostomía terminal, b:
colostomía en doble cañón de fusil, c: ileostomía terminal.
derecho, con lo cual se endereza el ángulo y se hace el paso de la
punta del endoscopio dentro del colon descendente significativa-
mente más lácil.
La constante visualización de la luz es deseable para pasar el
colon sigmoide. El instrumento será mantenido tan recto como sea
posible, sin arcos significantes. Sin embargo, diferencias individua-
Ies en longitud y curso del colon sigmoide pueden hacer la visión
de la luz más difícil y en algunos pacientes, las asas no pueden ser
evitadas.
Avance "a ciegas" del endoscopio y cambio de posición del pacien-
te. Si la visión de la luz colónica es obstruida o impedida por án-
gulos agudos, el examinador puede intentar descubrir la dirección
de la luz y brevemente dirigir la punta del instrumento sin visuali-
zación en la dirección presr.rmida de la luz, usando gentil presión
para avanzar el endoscopio en esta dirección. La dirección presu-
mida de Ia luz es muchas veces indicada por las sombras (Fig. 5.8).
Tales maniobras, las cuales serán realizadas solamente en casos
excepcionales, requieren experiencia, un toque de luz y extrema
concentración. EI procedimiento debe ser detenido si cambios ma-
ooscópicos en la superficie de la mucosa cercana (blanqueamiento,
sanguinolencia de los vasos mucosos) son observados, o si hay una
resistencia incrementada para avanzar el instrumento y molestia al
paciente ya que estos son signos de incrementado peligro de per-
foración. Angulaciones agudas de la luz pueden ser minimizadas o
Fig. 5.8 a, b Angulo agudo de la luz (el ejemplo
muestra: la unión sigmoidodescendente). La direc
clón de a uz no puede ser vista ni en la posición 7
del reloj (a) ni en la posición 12 del reloj (b) pero esta
puede ser presumida en parte debida a la sombra
(flecha). En situaciones excepcionales, la punta del
endoscopio puede ser avanzada muy cuidadosa-
mente en la dirección presumida sin visualización.
27 I

39. lnserción del endoscopio y avance de éste en el colon
I
:1.. ,':.
.l
ffi
ffi
Fig. 5.9. Asa en el colon sigmoide
a. Rectificación del asa retirando el instrumento y succionando el aire insuflado,
b. Rectificación del asa usando presión manual externa y retirando el instrumento.
eliminadas por cambio de posición del paciente; la localización in-
traperitoneal del colon sigmoide móvil hace esto más f,ícil. Además
de la posición supina, la posición lateral derecha puede también ser
útil en algunas situaciones. Los cambios de posición del paciente
no incrementan el riesgo y deben ser siempre intentados primero
antes de recurrir al avance a ciegas del instrumento.
Arcos y asas. Un problema adicional para pasar el colon sigmoide
flexible son los arcos y las asas del endoscopio. La disparidad entre
Ia cantidad de colonoscopio introducido dentro del recto y la dis-
tancia avanzada de la punta de éste en la luz es un signo de que un
asa se está formando. En casos extremos, Ia punta del instrumento
no se mueve proximalmente en el colon cuando éste es avanzado y
puede ocurrir un movimiento "paradójico" en la dirección del ano.
Asas pronunciadas en el colon sigmoide pueden resultar cuando
e[ instrumento completo se utiliza antes de alcanzar el colon des-
cendente; esto puede crear malestar al paciente e incrementar el
riesgo de perforaciones, y últimamente hace imposible completar
la colonoscopia.
Para eliminar el asa, el examinador puede retirar el instrumen-
to prematuramente, y si es necesario, repetidamente, a[ comienzo
del asa. Esto puede enderezar el segmento de colon intubado y
permitir el avance gradual proximal. La succión de aire cuando se
retira el instrumento fambién puede ser útil (Fig. 5.9a).
Si el asa todavía no puede ser completamente prevenida, y es-
to impide la continuación del procedimiento, el uso de presión ma-
nual externa puede ser útil para fijar o "aplanar" el colon sigmoide
(Fig. 5.9b; ver abajo). Usando la compresión externa preventivamen-
te esta puede muchas veces contrarrestar el asa (profilácticamente).
La localización óptima para aplicar la presión puede ser encontrada
I28