Suy gan cấp

1. 1
SUY GAN CẤP
Nội dung
Cập nhật Thay thế Huyết tương trong Suy gan cấp (2022) ..........................................................................2
Suy gan cấp (Bộ Y Tế, 2014)........................................................................................................................6
Acute Liver Failure (ALF) - Suy gan cấp tính (2021) ................................................................................16
Acute Liver Failure – Suy gan cấp (2022)..................................................................................................33

2. 2
PHẦN MỘT
Cập nhật Thay thế Huyết tương trong Suy gan cấp (2022)
Bác sĩ CKI. Huỳnh Quang Đại
BTC – HỘI HSCC&CĐ VIỆT NAM. YOUTUBE1
1
https://youtu.be/WxG6Gi80KW0
Các sai sót (nếu có) trong bài viết này là do người ghi chép. Nguyễn Đức Thanh Liêm. Việt-nam. Sài-gòn. 01|14|2023.
Tài liệu này được sử dụng cho mục đích học tập của cá nhân người ghi chép, không có mục đích thương mại.
Phần MỘT, được thiết kế để giúp ra quyết định kịp lúc trong thực hành. Phần HAI, đề cập sơ bộ đến các nền tảng bên dưới của
phần đầu. Phần BA đi sâu hơn thông qua một bài viết tóm tắt của The Internet Book of Critical Care (song ngữ Eng-Vie).

3. 3
Thuật ngữ Định nghĩa Ghi chú
Suy gan cấp
(Acute Liver
Failure, ALF)
Tình trạng khởi phát cấp tính (trong vòng
26 tuần)
• Vàng da
• Rối loạn đông máu (INR > 1.5)
• Bệnh não gan
Không có tiền sử bệnh lý Gan mạn
Ngoại lệ:
• Bệnh Wilson2
• Viêm gan tự miễn
• Đợt bùng phát viêm gan B
• Hội chứng Budd-Chiari3
Tổn thương gan
cấp
(Acute Liver
Injury, ALI)
Tình trạng khởi phát cấp tính
• Hoại tử tế bào gan
• Rối loạn đong máu (INR > 1.5)
Không có tiền sử bệnh lý Gan mạn
Có thể tiến triển thành ALF
hoặc tự giới hạn và hồi phục
Suy gan cấp trên
nền mạn
(Acute-on-Chronic
Liver Failure,
ACLF)
Là tình trạng tổn thương gan cấp tính có
biểu hiện bằng4
:
• Vàng da (Bilirubin > 5mg/dL =
85 mmol/L)
• Rối loạn đông máu (INR > 1.5
hoặc TQ (PT) < 40%)
• Có biến chứng (trong 4 tuần) với
báng bụng và/hoặc bệnh não gan
• Có bệnh gan mạn tính/ xơ gan
Tình trạng su các cơ quan ngoài
gan (não, hô hấp, tuần hoàn,
thận, đông cầm máu) thường
gặp nhưng không bắt buộc5
.
Một ví dụ về chẩn đoán
• Chẩn đoán: Suy gan tối cấp do đợt bùng phát viêm gan B, bệnh não gan độ 3, rối loạn
đông máu
• Điều trị
o Nâng đỡ: Truyền plasma, Vitamin K, Duphalac, Glucose
o Điều trị kháng virus: ví dụ entecavir, tenofovir
o Thay huyết tương
2
Bệnh Wilson: bệnh lý rối loạn chuyển hóa đồng, nếu không được điều trị, sự lắng đọng đồng gây rối loạn chức năng gan, hệ
thần kinh, tâm thần – hoặc kết hợp các biểu hiện trên ở những bệnh nhân từ 30 – sau 70 tuổi.
Weiss KH, Schilsky M. Wilson Disease. 1999 Oct 22 [updated 2023 Jan 12]. In: Adam MP, Everman DB, Mirzaa GM, Pagon
RA, Wallace SE, Bean LJH, Gripp KW, Amemiya A, editors. GeneReviews®
[Internet]. Seattle (WA): University of Washington,
Seattle; 1993–2023. PMID: 20301685.
3
Hội chứng Budd-Chiari là một bệnh lý phức tạp với bệnh nguyên lẫn biểu hiện lâm sàng đa dạng. Các rối loạn huyết học, đặc
trưng với tình trạng rối loạn sinh tủy thường là nguyên nhân hay gặp nhất của hội chứng này. Biểu hiện lâm sàng tùy vào tốc độ
tắc nghẽn tĩnh mạch gan. Siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới
thường là phương thức không xâm lấn có hiệu quả để đánh giá tình trạng tắc nghẽn và các hậu quả của nó. Điều trị bước đầu
gồm điều chỉnh tình trạng đông cầm máu, và các yếu tố nguy cơ, lợi tiểu, và các phương pháp giúp giảm tình trạng tăng áp cửa;
sau đó nong mạch giúp chậm diễn tiến xơ hẹp mạch; tiếp theo đặt thông nối cửa chủ trong gan (Trans-jugular Intra-hepatic
Porto-systemic Shunt, TIPS); và cuối cùng là ghép gan. Quá trình điều trị sẽ leo thang tùy vào đáp ứng hay không của các bước
trước đó. Chiến lược này giúp người bệnh đạt được tỉ lệ sống sót đến 70%. Tiên lượng trung hạn tùy vào độ nặng của bệnh gan.
Hefaiedh R, Cheikh M, Marsaoui L, Ennaifer R, Romdhane H, Ben Nejma H, Bel Hadj N, Arfa N, Khalfallah MT. The Budd-
Chiari syndrome. Tunis Med. 2013 Jun;91(6):376-81. PMID: 23868034.
4
Asian Pacific Association for the Study for the Liver (APASL) Hiệp hội nghiên cứu Gan Đông-nam-á
5
European Association for the Study of the Liver-Chronic Liver Failure Consortium (EASL-CLIF) Hiệp hội nghiên cứu tình
trạng Suy gan mạn Châu-âu.

4. 4
Tiêu chuẩn tiên lượng xấu – King’s College Criteria
(Thay huyết tương trong ALF)
Clichy-Villejuif Criteria
Paracetamol Non-Paracetamol (Non)-Paracetamol
• pH máu < 7.3 HOẶC
• Lactate máu > 3 HOẶC
• Có 3 tiêu chuẩn sau:
o Bệnh não gan độ 3
o INR > 6.5
o Creatinine > 3.4 mg/dL
• INR > 6.5 VÀ bất kỳ giai
đoạn nào của bệnh não gan
HOẶC
• Thỏa mãn 3/ 5 tiêu chí:
o INR > 3.5
o Bilirubin > 17.5 mg/dL
o Tuổi < 10 hoặc > 40
o Nguyên nhân ít khả
năng hồi phục: viêm
gan non-A-B, tổn
thương gan do thuốc
hoặc không xác định
o Thời gian từ vàng da >
não gan: > 7 ngày
• Bệnh não gan độ 3 hoặc 4
VÀ yếu tố V < 20% ở bệnh
nhân < 30 tuổi
HOẶC
• Bệnh não gan độ 3 hoặc 4
VÀ yếu tố V < 30% ở bệnh
nhân > 30 tuổi
Nên thay huyết tương (Therapeutic Plasma Exchange, TPE) SỚM khi:
• ALF có bệnh não gan độ II mà: Không giảm sau điều trị nội khoa 24-48 giờ HOẶC Khả năng
chuyển sang độ III
• ALF có rối loạn đông máu nặng (INR> 2.5)
• ALF có vàng da nặng (Bilirubin 10-15 mg/dL)
Trước khi có các tiêu chuẩn tiên lượng xấu:
• Bệnh não gan độ III, IV
• INR> 3.5
• Bilirubin > 17.5mg/dL
Phân độ bệnh não gan theo West Haven6
Độ I II III IV
Tri giác Giảm nhẹ
GCS 14-15
Lừ đừ
GCS 11-13
Ngủ gà
GCS 8-10
Hôn mê
GCS < 8
Trí năng và hành
vi
Giảm khả năng
tập trung
Rối loạn định
hướng, hành vi
không phù hợp
Mất định hướng
toàn bộ, hành vi
kích động
Không đáp ứng
Dấu hiệu thần
kinh
Giảm khả năng
cộng trừ
Run tay
Run, nói lắp Tăng phản xạ gân
xương
Co cứng cơ
Co giật, duỗi, mất
phản xạ
6
Grek A, Arasi L. Acute Liver Failure. AACN Adv Crit Care. 2016 Oct;27(4):420-429. doi: 10.4037/aacnacc2016324. PMID:
27959298.

5. 5
Thay huyết tương trong suy gan cấp
Tại sao?
• Loại bỏ các độc chất, chất trung gian viêm, ổn định đông máu
• Cải thiện tỉ lệ sống còn không ghép gan
Khi nào?
• Nên chỉ định sớm:
o Bệnh lý não gan độ II-III, không giảm sau điều trị nội khoa 24-48 giờ
o INR > 2.5 – 3.5
o Bilirubin > 10 -15 mg/dL
• Trước khi xảy ra các tiêu chuẩn nặng: bệnh não gan độ III-IV, INR > 3.5, Bilirubin > 17.5
mg/dL
TPE liều bao nhiêu?
• Liều chuẩn: 1-2 thể tích huyết tương
• Dịch: Plasma hoặc Plasma + albumin
Theo nghiên cứu của tác giả Maiwall 2022
Tiêu chuẩn chọn bệnh
1) Bệnh nhân suy gan cấp được định nghĩa khi bệnh nhân:
2) Không có bệnh lý gan mạn tính VÀ
3) Triệu chứng vàng da khởi phát trong 4 tuần VÀ
4) Có biến chứng bệnh não gan VÀ
5) Có rối loạn đông máu
Tiêu chuẩn loại trừ
• Tuổi < 12 hoặc > 75
• Hepatocellular Carcinoma (HCC)
• Nhiễm khuẩn huyết chưa điều trị ổn/ Đông máu nội mạch rải rác trong lòng mạch (DIC)
• Có bằng chứng đang xuất huyết do rối loạn đông máu
• Rối loạn huyết động phải dùng liền cao thuốc vận mạch (Noradrenalin > 0.5mg/kg/phút)
• Hôn mê không phải do gan
• Có thai
• Có bệnh lý nền tiên lượng xấu (ung thư ngoài gan; bệnh tim phổi nặng như suy tim NYHA
>3, COPD phụ thuộc Oxygen/ Steroid)
• Bệnh nhân đã ghép gan
Protocol
• Thể tích mục tiêu 1.5-2.0 thể tích huyết tương; hệ thống được mồi bằng Normal Saline (NS)
• Dịch thay thế: 90% fresh frozen plasma + 10% NS
• Chống đông bằng dung dịch Citrate
• Tất cả các bệnh nhân được thực hiện ít nhát 1 lần PE và các lượt PE tiếp theo được thực hiện
các ngày liên tiếp cho đến khi đạt được mục tiêu
Khi nào ghép gan
• TPE đáp ứng sau 3-5 lần, nếu không thì nên ghép gan (3-5 ngày) sau nhập viện vì nhiễm
trùng. Nhiễm trùng ở bệnh nhân suy gan cấp tỉ lệ tử vong gần như 100%.

6. 6
Suy gan cấp (Bộ Y Tế, 2014)
Nguồn:
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HỒI SỨC TÍCH CỰC (Ban hành kèm theo Quyết định số
1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015của Bộ trưởng Bộ Y tế)7
.
Liên quan đến thay huyết tương và Gan nhân tạo, tham khảo tại HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ
THUẬT CHUYÊN NGÀNH HỒ SỨC - CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC (Ban hành kèm theo Quyết định
số 1904/QĐ-BYT ngày 30/5/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)8
7
Suy gan cấp, trang 95.https://drive.google.com/file/d/1LDksCN-4QpJNO9ta3jF3TJA_gEkDm1gD/view?usp=sharing
8
Thay huyết tương, trang 416; Gan nhân tạo, trang 421.
https://drive.google.com/file/d/1uxb7FatTBOnT4Z4_TivM29Yp1yk6JpbN/view?usp=sharing

7. 7
Các điểm lưu ý thêm (so với nội dung còn lại trong bản ghi chép này) Suy gan cấp9
• Hồi sức cơ bản: Nằm đầu cao 30-45o
nếu không có tụt huyết áp, hạn chế tối đa việc sử dụng
thuốc an thần.
• Hồi sức tuần hoàn:
o Duy trì Hgb ≥ 10 g/dL
• Chống phù não:
o Manitol 20% 0.5g/kg truyền tĩnh mạch trong 15 phút, lặ lại nếu áp lực thẩm thấu máu
dưới 320 mOsm/L (có thể thấy trong thông số khí máu ở một vài loại máy xét nghiệm
khí máu).
o Duy trì Natri máu 145 – 155 mMol/L bằng việc truyền dung dịch Natrichlorua 3%
o Theo dõi và kiểm soát áp lực nội sọ nếu được. Chỉ định khi bệnh nhân bệnh não gan
giai đoạn III-IV. Đảm bảo áp lực nội sọ < 25 mmHg, và áp lực tưới máu não là 50 -80
mmHg
o Thuốc an thần nên sử dụng Pentobarbital (3 – 5 mg/kg liều đầu, sau đó duy trì 1-3
mg/ kg/ giờ). Chỉ định khi bệnh nhân kích thích, co giật và đau.
• Điều trị rối loạn đông máu: truyền Plasma tươi, tiểu cầu, yếu tố tủa khi có xuất huyết tự phát
hoặc khi làm thủ thuật xâm lấn mà INR > 1.5, tiểu cầu < 50.000, fibrinogen < 100mg/dL.
Vitamin K 10mg tiêm tĩnh mạch để dự phòng.
• Kháng sinh diệt khuẩn đường ruột chọn lọc Neomycine, Rifampicine.
• Ngộ độc Paracetamol (và suy gan nhiễm độc cấp tính khác): N-acetylcysteine 140mg/kg
trọng lượng người bệnh liều đầu, sau đó mỗi 4 giờ một liều 70mg/kg/ 1 lần (17 liều).
9
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HỒI SỨC TÍCH CỰC (Ban hành kèm theo Quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày
22/4/2015của Bộ trưởng Bộ Y tế), trang 95.

8. 8
PHẦN HAI
Định nghĩa, phân loại, cơ chế sinh bệnh học
i Sub-fulminant= bán tối cấp Bernau et al.10
ii Acute = cấp Sub-acute = bán cấp O’Grady et al.11
ii Fulminant Sub-acute = bán cấp Tandon et al. (INASL)12
iii Sub-acute LOHF Mochida et al.13
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 … 24 wks
Thời gian từ khi vàng da đến khi có bệnh lý não (tuần)
i Fulminant ii Hyper-acute iii acute
LOHF = late onset hepatic failure = suy gan khởi phát muộn
Bảng 1 Các giai đoạn suy gan cấp theo các nghiên cứu khác nhau
10
Bernuau J, Rueff B, Benhamou JP. Fulminant and subfulminant liver failure: definitions and causes. Semin Liver Dis. 1986
May;6(2):97-106. doi: 10.1055/s-2008-1040593. PMID: 3529410.
11
O'Grady JG. Acute liver failure. Postgrad Med J. 2005 Mar;81(953):148-54. doi: 10.1136/pgmj.2004.026005. PMID:
15749789; PMCID: PMC1743234.
12
Tandon BN, Bernauau J, O'Grady J, Gupta SD, Krisch RE, Liaw YF, Okuda K, Acharya SK. Recommendations of the
International Association for the Study of the Liver Subcommittee on nomenclature of acute and subacute liver failure. J
Gastroenterol Hepatol. 1999 May;14(5):403-4. doi: 10.1046/j.1440-1746.1999.01905.x. PMID: 10355501.
13
Fujiwara K, Mochida S, Matsui A, Nakayama N, Nagoshi S, Toda G; Intractable Liver Diseases Study Group of Japan.
Fulminant hepatitis and late onset hepatic failure in Japan. Hepatol Res. 2008 Jul;38(7):646-57. doi: 10.1111/j.1872-
034X.2008.00322.x. Epub 2008 Mar 5. PMID: 18328067.

9. 9
Suy gan tối cấp
(hyper-acute liver failure,
HALF)
Suy gan cấp
(Acute Liver Failure, ALF)
Suy gan bán cấp
(Sub-acute Liver Failure,
SALF)
Thuốc/ độc chất
Virus
Liên quan đến thai kỳ
Bệnh lý liên quan mạch máu
Khác
Thuốc/ độc chất
Virus
Liên quan đến thai kỳ
Bệnh lý liên quan mạch máu
Khác
Thuốc/ độc chất
Viêm gan có kết quả xét
nghiệm virus âm tính14
Bệnh lý liên quan mạch máu
Khác
Khoảng thời gian từ khi khởi phát vàng da đến khi có bệnh não gan.
< 7 ngày 8-28 ngày 29 ngày – 12 tuần
Ghi chú:
• Thuốc/ độc chất: paracetamol, hóa trị, statins, carbamazepine, flucloxacillin, thuốc kháng lao,
‘ecstasy’ (thuốc hướng thần bất hợp pháp, ví dụ các chất ma túy tổng hợp), phenytoin.
• Liên quan đến thai kỳ: tiền sản dật, hội chứng HELLP, gan nhiễm mỡ ở thai kỳ
• Bệnh lý mạch máu: viêm gan giảm oxygen15
, hội chứng Budd-Chiari
• Khác: bệnh Wilson, bệnh lý ác tính, bệnh lý tự miễn, haemo-phagocytic lympho-histio-
cytosis (HLH)16
, sốc nhiệt
14
Seronegative hepatitis is a recognized cause of liver failure requiring transplantation. The aetiology is unknown, but might
relate to an unidentified virus or immune dysregulation. There are few data on seronegative hepatitis presenting to nontransplant
centres.
Là thuật ngữ ghi nhận tình trạng suy gan cần phải ghép gan. Không tìm thấy bệnh nguyên, nhưng có thể liên quan đến các virus
mà không cách nào xác định được bàng các xét nghiệm hoặc do rối loạn điều hòa miễn dịch. Có rất ít dữ liệu về tình trạng này ở
các trung tâm không ghép tạng.
Donaghy L, Barry FJ, Hunter JG, Stableforth W, Murray IA, Palmer J, Bendall RP, Elsharkawy AM, Dalton HR. Clinical and
laboratory features and natural history of seronegative hepatitis in a nontransplant centre. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013
Oct;25(10):1159-64. doi: 10.1097/MEG.0b013e3283610484. PMID: 23652914.
15
Hypoxic hepatitis (HH), còn được biết tới dưới thuật ngữ “viêm gan thiếu máu” hoặc “sốc gan”, đặc trưng bởi tình trạng
hoại tử tế bào gan ở trung tâm tiểu thùy tế bào gan và tình trạng tăng đột ngột men gan (serum aminotransferase) trong bôi cảnh
suy tim – tuần hoàn, suy hô hấp. Hiện nay, tình trạng này được xem là nguyên nhân hay gặp nhất trong tổn thương gan cấp tính
với tỉ lệ được báo cáo đến 10% ở các khoa ICU. Bệnh nhân HH cần điều trị với vận mạch và có tỉ lệ tử vong cao trong nhóm các
bệnh nhân hồi sức. Nguyên nhân gây ra HH là cung lượng tim kém và sốc nhiễm khuẩn, dù rằng có nhiều yếu tố khác tham gia
vào tiến trình này.
HH gây ra các biến chứng như hạ đường máu tự phát, suy hô hấp do hội chứng gan-phổi, tăng ammoniac máu. HH sẽ giảm đi
sau khi điều trị thành công các nguyên nhân thúc đẩy. Cho đến nay (2010) không có điều trị đặc hiệu nào giúp cải thiện được
chức năng gan ở bệnh nhân HH. Việc nhận biết sớm HH và nguyên nhân thúc đẩy cũng như áp dụng nhanh chóng các can thiệp
bước đầu là yếu tố chính giúp cải thiện tiên lượng.
Fuhrmann V, Jäger B, Zubkova A, Drolz A. Hypoxic hepatitis - epidemiology, pathophysiology and clinical management. Wien
Klin Wochenschr. 2010 Mar;122(5-6):129-39. doi: 10.1007/s00508-010-1357-6. PMID: 20361374.
16
HLH là một bệnh hiếm gặp thường thấy ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ. Có thể xảy ra ở người lớn. Trẻ nhỏ thường mắc bệnh do di
truyền bẩm sinh. Người lớn mắc bệnh bởi nhiều nguyên nhân, như nhiễm trùng, ung thư. Có hai dạng HLH: bẩm sinh/ di truyền,
và mắc phải. HLH bẩm sinh xảy ra ở 25% các bé sinh ra trong một gia đình. Nêu cả ba và mẹ đều mang gene bệnh HLH, trẻ có
25% mắc bệnh, 25% không mắc bệnh và 50% trở thành trẻ mang gene bệnh (nhưng không biểu hiện). Nguyên nhân gồm: nhiễm
virus, đặc biệt virus Epstein-Barr, các nhiễm khuẩn khác, hệ thống miễn dichj suy yêu hoặc mắc bệnh, ung thư.
Triệu chứng HLH gồm: gan to, sưng hạch bạch huyết, ban da, vàng da (và kết mạc mắt), ho, khó thở, đau bụng, ói, ỉa lỏng, đau
đầu, khó đi lại, nhìn méo mó, và yếu liệt. Thường trẻ có bệnh lý này không phát triển thể chất và tinh thần bình thường.
Chẩn đoán: thường bệnh nhân có dấu hiệu sốt kéo dài, gan lách lớn. Lúc này xét nghiệm có: ba dòng tế bào (bạch cầu, hồng cầu
và tiểu cầu thấp), Triglycerid, ferritin (protein gắn và trữ sắt) máu cao, fibrinogen thấp, tăng nồng độ CD25 trong máu do hệ
miễn dịch bị kích hoạt. Sinh thiết tủy xương và xét nghiệm gene, cấy máu và các xét nghiệm liên quan nhiễm trùng sẽ hữu ích.
Điều trị: hóa trị, miễn dịch trị liệu, steroid, kháng sinh và kháng virus. Ghép tủy có thể chữa lành hầu hết các trường hợp HLH.
Hemophagocytic Lymphohistiocystosis | Johns Hopkins Medicine

10. 10
Bảng 2: So sánh các đặc điểm dịch tễ, kết quả cận lâm sàng và kết cục điều trị giữa các nhóm
nguyên nhân gây suy gan cấp khác nhau
• Thể tối cấp, cấp: khởi phát sớm, phục hồi sớm; Thể bán cấp, muộn: suy gan dần, vào hôn mê
gan: tiên lượng xấu
• Nguyên nhân: Ví dụ, tỉ lệ sống sót viêm gan cấp do Viêm gan siêu vi B 53%, nhưng sống sót
mà không cần phải ghép gan chỉ 19% (40% phải ghép gan).
Tại sao phải thay thế huyết tương (hay Thay thế huyết tương giúp được gì trong suy gan cấp)?
• Loại bỏ các yếu tố gây phá hủy (Damage associated molecular patterns, DAMPs), các yếu tố
sinh bệnh (Pathogen-associated molecular patterns, PAMPs), cytokines
• Bổ sung các globulin miễn dịch, albumin, yếu tố đông cầm máu, ADAMTS-13, phục hồi tính
co mạch của nội mạc, cải thiện chức năng tế bào đơn nhân giúp cải thiện khả năng kháng
nhiễm trùng.17
17
Cải thiện các yếu tố cận lâm sàng so sánh trước và sau khi thay huyết tương: INR, Fibrinogen, AST, Bilirubin Total,
Ammoniac, BUN, yếu tố V. Tỉ lệ sống sót 21/39 (54%), tỉ lệ sống sót mà không phải ghép gan 10/27 (37%), tỉ lệ ghép gan 12/39
(31%) và tỉ lệ sống (1 năm) sau ghép gan 11/12 (92%)
Akdogan M, Camci C, Gurakar A, Gilcher R, Alamian S, Wright H, Nour B, Sebastian A. The effect of total plasma exchange on
fulminant hepatic failure. J Clin Apher. 2006 Jul;21(2):96-9. doi: 10.1002/jca.20064. PMID: 16142721.

11. 11
Hình 1: Minh họa các biến đổi sinh hóa trong suy gan cấp và tác dụng của thay huyết tương
Khi nào nên thay thế huyết tương?
• Tỉ lệ tử vong tăng dần theo:
• Bệnh lý não gan 1-3, độ 4 tỉ lệ tử vong 100%
• Rối loạn đông máu INR (gây ra biến chứng xuất huyết não)
Khi nào ghép gan
Hình 2: Thời gian ghép gan tôi ưu
TPE đáp ứng sau 3-5 lần, nếu không thì nên ghép gan (3-5 ngày) sau nhập viện vì nhiễm trùng.
Nhiễm trùng ở bệnh nhân suy gan cấp tỉ lệ tử vong gần như 100%.

12. 12
Thay huyết tương với liều như thế nào?
Kết quả sống sót xuất viện, sống không phải ghép gan và tỉ lệ ghép gan lần lượt là 80%, 75% và 5%
từ nghiên cứu của tác giả Maiwall (2022) là cao nhất khi so với các nghiên cứu trước đây của
Larsen (2016) và Stahl (2019).
Cao18
TPE-High Volume (TPE-HV) Larsen, 2016
• Theo nghiên cứu của tác giả Larsen FS và cộng sự (2016), phác đồ TPE- high volume (HV),
liều 15% cân nặng (tương đương khoảng 8-12 L), thực hiện trong 24 giờ đầu khởi phát bệnh
não gan độ II.
• Nghiên cứu đa trung tâm, đối chứng ngẫu nhiên. Với 183 bệnh nhân từ 3 trung tâm ghép gan
(London, Helsinki, Copenhagen), nhóm được điều trị nội khoa (Standard medical therapy,
SMT) 90 bệnh nhân; và nhóm được SMT rồi TPE-HV 92 bệnh nhân.
• Tỉ lệ sống sót xuất viện 58.7% ở TPE-HV so với 47.8% SMT
• Nghiên cứu này quan trọng, và đã được trích dẫn vào trong ASFA 2016, 2019 guideline,
phương pháp TPE-HV được xếp vào nhóm bằng chứng 1A.
• Bình luận:
o Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu này thuộc Châu-âu, với nguyên nhân suy gan cấp
chủ yếu: là bệnh Wilson, Hội chứng Budd-Chiari, Đợt cấp của viêm gan tự miễn.
o Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh gan mạn, gan do rượu, suy chức năng mảnh ghép sau ghép
gan, suy gan sau phẫu thuật cắt gan, ung thư, suy gan sau giảm tưới máu, giảm
oxygen máu.
o Can thiệp khác có thể tác động đến kết cục: Can thiệp sớm, CVVH sau TPE
o Không so sánh giữa TPE với TPE-với thể tích bình thường hoặc thấp.
18
Larsen FS, Schmidt LE, Bernsmeier C, Rasmussen A, Isoniemi H, Patel VC, Triantafyllou E, Bernal W, Auzinger G, Shawcross
D, Eefsen M, Bjerring PN, Clemmesen JO, Hockerstedt K, Frederiksen HJ, Hansen BA, Antoniades CG, Wendon J. High-volume
plasma exchange in patients with acute liver failure: An open randomised controlled trial. J Hepatol. 2016 Jan;64(1):69-78. doi:
10.1016/j.jhep.2015.08.018. Epub 2015 Aug 29. PMID: 26325537.

13. 13
Thấp19
TPE-Low Volume (TPE-LV) Stahl, 2019
• Theo nghiên cứu tác giả Stahl K (2019), liều thay thế không đổi là 12 đơn vị huyết tương tươi
đông lạnh tương đương 2.5-3 L huyết tương/ 1 lần thay (Plasma volume treated: fixed dose
of 12 units of fresh frozen plasma; Replacement fluid: 100% fresh frozen plasma)
• Thời gian thay tầm 2 giờ, hồi phục sau 2-3 lần (khoảng 80% trường hợp).
• Nhóm bệnh nhân: phân nửa là viêm gan tối cấp; 4 nguyên nhân hàng đầu: paracetamol
(12%), thuốc độc gan (40%), virus và thiếu máu.
• Trước và sau thay huyết tương các chỉ số SOFA cải thiện.
• Tỉ lệ sống sót chung: TPE-LV 65% so với SMT 50%, không có ý nghĩa thống kê nhưng thấy
có cải thiện. Xét nhóm không ghép gan 54% so với 35%, không có ý nghĩa thống kê, do
lượng bệnh nhân mỗi nhóm khoảng 20 mỗi nhóm. Tuy nhiên, kết quả này đáng được xem
xét.
• Kết luận:
o TPE-LV là khả thi và chấp nhận tốt.
o Không gián đoạn các điều trị trong ngày do đó dễ tích hợp với chăm sóc hằng ngày
bởi thời gian thực hiện khoảng 2 giờ.
o Không gặp biến cố như rối loạn điện giải, toan kiềm, dị ứng/ phản vệ.
o Chống đông citrate được sử dụng an toàn cho tất cả các bệnh nhân.
19
Stahl K, Hadem J, Schneider A, Manns MP, Wiesner O, Schmidt BMW, Hoeper MM, Busch M, David S. Therapeutic plasma
exchange in acute liver failure. J Clin Apher. 2019 Oct;34(5):589-597. doi: 10.1002/jca.21737. Epub 2019 Jul 26. PMID:
31348553.

14. 14
Trung bình20
TPE-Standard Volume (TPE-SV) Maiwall, 2022
Theo nghiên cứu của tác giả Rakhi Maiwall (2022) so sánh giữa TPE-SV với SMT.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
6) Bệnh nhân suy gan cấp được định nghĩa khi bệnh nhân:
7) Không có bệnh lý gan mạn tính VÀ
8) Triệu chứng vàng da khởi phát trong 4 tuần VÀ
9) Có biến chứng bệnh não gan VÀ
10) Có rối loạn đông máu
Tiêu chuẩn loại trừ
• Tuổi < 12 hoặc > 75
• Hepatocellular Carcinoma (HCC)
• Nhiễm khuẩn huyết chưa điều trị ổn/ Đông máu nội mạch rải rác trong lòng mạch (DIC)
• Có bằng chứng đang xuất huyết do rối loạn đông máu
• Rối loạn huyết động phải dùng liền cao thuốc vận mạch (Noradrenalin > 0.5mg/kg/phút)
• Hôn mê không phải do gan
• Có thai
• Có bệnh lý nền tiên lượng xấu (ung thư ngoài gan; bệnh tim phổi nặng như suy tim NYHA
>3, COPD phụ thuộc Oxygen/ Steroid)
• Bệnh nhân đã ghép gan
Protocol
• Thể tích mục tiêu 1.5-2.0 thể tích huyết tương; hệ thống được mồi bằng Normal Saline (NS)
• Dịch thay thế: 90% fresh frozen plasma + 10% NS
• Chống đông bằng dung dịch Citrate
• Tất cả các bệnh nhân được thực hiện ít nhát 1 lần PE và các lượt PE tiếp theo được thực hiện
các ngày liên tiếp cho đến khi đạt được mục tiêu
Kết quả
• TPE-SV21
: tử vong 20%
• SMT: tử vong 55%
20
Maiwall R, Bajpai M, Singh A, Agarwal T, Kumar G, Bharadwaj A, Nautiyal N, Tevethia H, Jagdish RK, Vijayaraghavan R,
Choudhury A, Mathur RP, Hidam A, Pati NT, Sharma MK, Kumar A, Sarin SK. Standard-Volume Plasma Exchange Improves
Outcomes in Patients With Acute Liver Failure: A Randomized Controlled Trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022
Apr;20(4):e831-e854. doi: 10.1016/j.cgh.2021.01.036. Epub 2021 Jan 29. PMID: 33524593.
21
Thuật ngữ được sử dụng trong nghiên cứu: Standard-volume Plasma Exchange (SVPE), nhưng trong bản chép lại này người
ghi-chép sử dụng TPE-SV để có sự đồng nhất thuật ngữ từ đầu, như TPE-HV, TPE-LV

15. 15
Phân tích
• Tỉ lệ bệnh não gan II, III (90%), hầu hết thở máy, vận mạch trong ICU. Chủ yếu suy gan tối
cấp, do virus.
• Số lần thay trung bình: 2-4 lần. (2.15± 1.42). Thể tích trung bình mỗi lần thay: 1.8 (3-4 L),
thời gian khoảng 4 giờ.
• Trong các bệnh nhân thay huyết tương thể tích trung bình có:
• 15/20 (75%) đáp ứng; 11/15 (73%) đáp ứng sớm (6 case sau 1 lượt thay; 5 case sau 2 lượt);
4/15 (27%) đáp ứng chậm (1 case đáp ứng sau 4 lượt; 3 case sau 5 lượt); 5/20 (25%) không
đáp ứng (1 case ghép gan, 4 tử vong).
• Các yếu tố liên quan đến đáp ứng tốt (so với không đáp ứng): do virus, SOFA thấp hơn (suy
đa cơ quan ít hơn), tiểu cầu cao hơn, và toan máu ít hơn.
• Tỉ lệ sống không ghép gan: 75% so với SMT 45%, có ý nghĩa thống kê.
• So sánh nhiều marker như cytokine, chức năng bạch cầu, DAMPs, ADAMTS-13 đều cải
thiện sau TPE.
Kết luận
• TPE-SV ở bệnh nhân suy gan cấp giúp loại bỏ các cytokines viêm, nội độc tố vi khuẩn,
DAMPs, và độc tố thần kinh, tăng các cytokines kháng viêm.
• Nhờ đó, TPE-SV giúp giảm phản ứng viêm hệ thống, cải thiện phù não và huyết động, phòng
ngừa suy cơ quan tiến triển.
• TPE-SV có hiệu quả như là một cầu nối giúp bệnh nhân tự hồi phục hoặc ghép gan
• Thời điểm chỉ định và tần suất vẫn là câu hỏi lớn NHƯNG nên được thực hiện trong giai
đoạn đầu của bệnh TRƯỚC KHI bị nhiễm trùng bội nhiễm.

16. 16
PHẦN BA
Acute Liver Failure (ALF) - Suy gan cấp tính (2021)
Josh Farkas (Feb 14, 2021)
Internet Book of Critical Care (IBCC)
https://emcrit.org/ibcc/alf/
Người dịch: Nguyễn Đức Thanh Liêm22
Definition & Classification Định nghĩa & Phân loại
Definition of acute liver failure requires Định nghĩa tình trạng suy gan cấp tính cần
1) Synthetic liver failure (INR > 1.5) with
hepatic encephalopathy.
2) No underlying cirrhosis.
3) Hepatic encephalopathy beginning within
roughly <26 weeks.
1) Suy giảm tổng hợp của gan (INR > 1.5)
và bệnh não gan.
2) Không có tình trạng xơ gan trước đó.
3) Bệnh lý não gan bắt đầu trong khoảng <
26 tuần.
Subclassification of acute liver failure Phân loại ALF
• Hyperacute ALF
o Delay from symptoms (usually
jaundice) to hepatic encephalopathy
<1 week.
o Common causes include
acetaminophen or viral hepatitis.
o Carries a higher risk of immediate
deterioration due to cerebral edema.
o If patients can survive the immediate
illness, they may have a greater
likelihood of experiencing hepatic
recovery and thus avoiding
transplantation.
• ALF tôi cấp
1. Có tình trạng rút ngắn thời gian từ lúc
có triệu chứng (thường là vàng da)
đến lúc biểu hiện bệnh não gan < 1
tuần.
2. Nguyên nhân thường gặp do
acetaminophen hoặc virus viêm gan.
3. Có nguy cơ đẩy bệnh nhân diễn tiến
nặng nền do gây phù não.
4. Nếu bệnh nhân có thể sống sót, họ có
khả năng phục hồi tốt hơn và do đó
có thể tránh được việc phải ghép gan.
• Longer durations of time between
symptom onset and hepatic
encephalopathy indicate a smoldering
process (“subacute ALF”). As this time-
interval increases (e.g., to >4-6 weeks),
o Hepatic failure is less likely to cause
cerebral edema or cause immediate
death.
o Clinically this may appear a bit more
like cirrhosis (e.g., a gradual process
with ascites).
o There is a lower likelihood of hepatic
recovery, so patients are more likely
to ultimately require transplantation.
• Khoảng thời gian dài hơn giữa khi có
triệu chứng đến khi xuất hiện bệnh lý não
gan thể hiện một quá trình diễn tiến âm ỉ
("ALF bán cấp"). Khi khoảng thời gian
này tăng lên, ví dụ > 4 - 6 tuần, thì:
1. Suy gan ít có khả năng gây phù não
hoặc gây tử vong đột ngột.
2. Lâm sàng có thể trông giống như xơ
gan (ví dụ, diễn tiến dần xuất hiện
báng bụng).
3. Ít có khả năng hồi phục hơn, nên
bệnh nhân thường phải cần ghép gan
mới sống sót được.
22
Người dịch chịu trách nhiệm cho mọi sai sót về dịch thuật (nếu có) trong tài liệu này.

17. 17
Diagnosis Chẩn đoán
Signs & Symptoms Dấu hiệu & Triệu chứng
• Jaundice, although this may not be
prominent.
• Encephalopathy, graded as follows:
1. Grade I: Patient shows altered
behavior with normal level of
consciousness, reduced attention span.
2. Grade II: Patient displays altered
behavior with disorientation,
drowsiness.
3. Grade III: Patient is confused,
incoherent, mostly sleeping but
arousable to painful stimuli.
4. Grade IV: Patient is comatose and
unresponsive to pain.
• Other findings may include fatigue,
nausea/vomiting, right upper quadrant
pain, anorexia, pruritus, and distension
due to ascites.
• Vàng da, dù có thể không quan trọng cho
lắm
• Bệnh não gan, được phân độ như sau:
1. Độ I: bệnh nhân thay đổi hành vi
nhưng vẫn còn nhận thức bình thường,
giảm khả năng chú ý
2. Độ II: Thay đổi hành vi, ngủ gà, mất
định hướng
3. Độ III: Bệnh nhân lơ đãng, không chú
ý, hầu như ngủ gà, tỉnh dậy khi bị kích
thích đau.
4. Độ IV: bệnh nhân hôn mê, không đáp
ứng với kích thích đau.
• Các dấu chứng khác có thể gồm mệt
người, buồn nôn/ mửa, đau phần tư trên
phải bụng, chán ăn, ngứa da, căng bụng
do báng.
Laboratory indications of hepatic failure Các chỉ điểm cận lâm sàng
• Labs suggesting active or impending
hepatic failure may include:
o INR >1.5
o Marked hyperbilirubinemia.
o Severe elevation of transaminases.
• Frank metabolic failure of the liver may
eventually cause:
o Lactic acidosis (although there are
many potential causes of lactic
acidosis, discussed here).
o Hypoglycemia.
o Hyperammonemia.
• Các xét nghiệm cho thấy có hoặc sắp
diễn ra suy gan có thể gồm:
o INR > 1.5
o Tăng bilirubin máu rõ rệt
o Tăng men gan (trans-aminases)
• Tình trạng suy sập khả năng chuyển hóa
của gan rõ ràng có thể gây ra:
o Toan lactic (dù có thể có nhiều
nguyên nhân gây toan chuyển hóa).
o Hạ đường máu
o Tăng ammoniac máu (NH3)

18. 18
Neuroimaging findings in acute
hyperammonemic encephalopathy
Dấu hiệu ở hệ thần kinh trên hình ảnh trong
bối cảnh bệnh não gan do tăng NH3 máu.
1) The classic finding is T2/FLAIR
hyperintensity with diffusion restriction
involving the insular gyri and cingulate
gyri (with relative sparing of the
occipital lobes and perirolandic region;
figure below). Basal ganglia and
thalami may also be involved.
(31589567)
2) Less severe cases may spare the cortex.
These may only involve the thalami,
posterior limb of the internal capsule,
dorsal brainstem, and sometimes
periventricular white matter. (31589567)
3) Acute toxic leukoencephalopathy may
occur as the sole imaging finding.
(31589567)
1) Dấu hiệu kinh điển ở T2/FLAIR tăng tín
hiệu kèm tình trạng giới hạn sự khuếch
tán ở thùy đảo và hồi đai (vùng thùy
chẩm và thùy trung tâm không tổn
thương; xem Figure 15 ở trên). Hạch nền
và đồi thì có thể cũng bị ảnh hưởng.
2) Các trường hợp ít nghiêm trọng hơn,
vùng vỏ não có thể không tổn thương.
Các tổn thương lúc này có thể chỉ ở đồi
thị, ngành sau bao trong, lưng thân não
và đôi khi là chất trắng quanh não thất.
3) Bệnh lý chất trắng của não đôi khi có thể
là hình ảnh duy nhất trên phim.

19. 19
Causes & Investigation Nguyên nhân & Tìm kiếm bệnh nguyên
Most common causes Hay gặp nhất
• Acetaminophen.
• Other drugs & toxins:
o Thuốc giả giao cảm, gồm cocaine, và
MDMA ("thuốc lắc").
o Sympathomimetics, including
cocaine and MDMA (“ecstasy”).
o Numerous drugs are implicated (see
livertox.nih.gov). Overall, non-
acetaminophen drug-induced liver
injury may be less likely to resolve,
so transplantation may be an earlier
consideration. (31885843)
o Amanita phalloides mushroom
poisoning.
o Always ask patients about over the
counter medications and herbal or
other supplements, as well as
chemical exposures.
o Note: Alcohol does not cause acute
liver failure; rather, this is classified
as acute-on-chronic liver failure.
• Viral hepatitis:
o Mostly HBV & HAV (especially
reactivation of HBV in patients
starting chemotherapy or
immunosuppressive regimens).
o HEV is more common in some areas.
o Herpesviruses
o HSV can occur in immunocompetent
patients.
o CMV, EBV, or VZV in
immunosuppression.
• Autoimmune hepatitis.
• Acetaminophen
• Các thuốc & độc chất khác
o Thuốc giả giao cảm, gồm cocaine, và
MDMA ("thuốc lắc").
o Nhiều loại thuốc khác nhau (được liệt
kê ở đây23
). Nhìn chung, tổn thương
gan gây ra bởi các thuốc không phải
là acetaminophen có thể làm bệnh
nhân ít hồi phục, do đó cần cân nhắc
ghép gan sớm.
o Chất Amanita phalloides trong nấm
độc
o Luôn hỏi bệnh nhân về những thuốc
không cần kê toa (Over the counter,
OTC), các thuốc dân gian không rõ
nguồn gốc, hoặc sự tiếp xúc với hóa
chất.
o Lưu ý: Rượu không phải là tác nhân
gây suy gan cấp; thường nó được xếp
vào nhóm chất gây suy gan cấp trên
nền suy gan mạn.
• Viêm gan do virus.
o Đa số gây ra bởi HBV & HAV (đặc
biệt, sự hoạt động trở lại của HBV ở
bệnh nhân bắt đầu hóa trị hoặc sử
dụng các thuốc ức chế miễn dịch).
o HEV thường gặp tùy vào một số
vùng lãnh thổ.
o Herpes virus.
o HSV có thể ở bệnh nhân suy giảm
miễn dịch.
o CMV, EBV, hoặc VZV ở bệnh nhân
bị ức chế miễn dịch.
• Viêm gan tự miễn
23
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547852/

20. 20
Less common causes Ít gặp hơn
• Wilson's disease.
• Budd-Chiari syndrome (hepatic vein
thrombosis).
• Pregnancy-associated.
o Acute fatty liver of pregnancy.
o Preeclampsia/HELLP syndrome.
• Ischemic hepatitis (may especially occur
in presence of biventricular dysfunction,
causing congestion and poor perfusion;
frank hypotension isn't always noted).
• Hyperthermia including heat stroke.
• Malignant infiltration of the liver (e.g.,
lymphoma or metastatic
adenocarcinoma).
• Veno-occlusive disease following bone
marrow transplantation.
• Hemophagocytic lymphohistiocytosis
(HLH).
• Reye's Syndrome.
• Bệnh Wilson
• Hội chứng Budd-Chiari (huyết khối tĩnh
mạch gan)
• Liên quan đến thai kỳ
o Gan nhiễm mỡ cấp tính ở phụ nữ
mang thai
o Tiền sản giật/ hội chứng HELLP
• Viêm gan thiếu máu (có thể xảy ra khi có
rối loạn chức năng hai tâm thất, gây ra ứ
dịch và kém tưới máu; tình trạng tụt
huyết áp rõ ràng đưa đến thiếu máu
không khi nào cũng được ghi nhận).
• Tăng thân nhiệt, tính cả tình trạng sốc
nhiệt
• Thâm nhiễm ác tính vào gan (ví dụ,
lymphoma hoặc adenocarcinoma di căn)
• Bệnh lý tắc nghẽn tĩnh mạch sau khi
ghép tủy
• Bệnh lý HLH
• Hội chứng Reye24
Investigations for a patient with ALF Tìm nguyên nhân của viêm gan cấp tính
• Basic labs:
o Complete blood count.
o Chemistries, including magnesium
and phosphate.
o Liver function tests.
o Coags (including INR, PTT,
fibrinogen, thromboelastography).
o Lactate.
o Ammonia (>150 uMol/L correlates
with increased risk of herniation).
(17685471)
• Cơ bản
o Tổng phân tích tế bào máu
o Điện giải, gồm Mg và Phosphate
o Chức năng gan (men gan, albumin)
o Đông cầm máu (INR, TCK [aPTT],
fibrinogen, thrombo-elastography25
)
o Lactate
o Ammonia (> 150 mMol/L gây tăng
nguy cơ thoát vị não)
24
Là rối loạn hiếm gặp có thể gây tổn thương gan não, nếu không điều trị có thể gây tử vong. Nguyên nhân đích xác không rõ
ràng, nhưng thường gặp ở trẻ em hoặc người trưởng thành < 20 tuổi trong đợt hồi phục từ đợt bệnh nhiễm virus. Ở đa số trường
hợp có sử dụng Aspirin để điều trị triệu chứng, nên Aspirin được cho là gây khởi phát hội chứng này. Bệnh sinh liên quan đến sự
hư hoại của ti thể trong tế bào. Gan và não là hai nơi cần nhiều năng lượng, do đó sự sụt giảm năng lượng do hư hoại ti thể đưa
đến tình trạng kém chức năng của gan, do đó làm tích tụ các chất độc trong máu, gây hủy hoại toàn cơ thể, đặc biệt gây phù não.
https://www.nhs.uk/conditions/reyes-syndrome/
25
Xem thêm về Thrombo-elastography ở https://www.slideshare.net/LieemNguyen/2019-haemostatic-failure-eng-vie

21. 21
• Viral panel
o HIV.
o HAV IgM.
o HBV panel (surface antigen, surface
antibody, IgM anti-core antibody).
o HCV antibody (HCV rarely causes
acute liver failure but could be an
underlying disorder). If concerned for
acute HCV, consider checking HCV
RNA.
o HSV IgM, HSV-1 and HSV-2 PCR.
o Additional testing:
▪ In immunocompromised patients:
testing for VZV, CMV, and EBV.
▪ If recent travel to endemic area or
pregnancy, HEV IgM antibody.
• Virus
o HIV
o HAV IgM
o Bộ xét nghiệm HBV (HBsAg,
HBeAg, Anti-HBc IgM)
o Kháng thể HCV (HCV hiếm khi gây
suy gan cấp, nhưng có thể là nguyên
nhân nền). Nếu nghĩ đến suy gan cấp
do HCV, nên kiểm tra HCV RNA.
o HSV IgM, HSV-1 và HSV-2 PCR
o Xét nghiệm bổ sung:
▪ Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch:
test VZV, CMV, và EBV
▪ Ở bệnh nhân mới về từ vùng dịch
tễ hoặc có thai, HEVAg IgM.
• Autoimmune markers: ANA, anti-
smooth muscle antibody,
immunoglobulin levels.
• Toxicologic labs:
o Acetaminophen level (Note,
however, that this is usually zero by
the time liver failure occurs).
o Serum ethanol level.
o May consider urine toxicology
screen.
• Wilson's disease: suggested if alkaline
phosphate (in IU/L) is less than four
times the bilirubin (in mg/dL), or the
presence of Coombs negative hemolytic
anemia.
• Beta-HCG if potentially pregnant.
• Imaging:
o EKG, chest X-ray.
o Right upper-quadrant ultrasound
(including Doppler to exclude Budd-
Chiari).
• Các chỉ điểm bệnh tự miễn: ANA, anti-
smooth muscle antibody, nồng độ
immunoglobulin
• Xét nghiệm độc chất
o Acetaminophen (lưu ý, thường về O
ở thời điểm suy gan xảy ra).
o Ethanol máu
o Có thể phải xét nghiệm độc chất
trong nước tiểu.
• Bệnh Wilson: nếu alkaline phosphate
(IU/L) ít hơn 4 lần so với Bilirubin
(mg/dL), hoặc có sự hiện diện của tình
trạng thiêu máu tán huyết với test
Coombs âm tính.
• Beta-HCG nêu có nghi ngờ bệnh nhân
mang thai
• Hình ảnh:
o EKG, xquang ngực thẳng
o Siêu âm bụng (kèm Doppler để loại
trừ Budd-Chiari)

22. 22
Treatment Điều trị
Liver transplatation Ghép gan
Consider transfer to a liver transplant center
• Patients with acute hepatic failure can
deteriorate rapidly. Especially if the
patient is a potential transplant candidate,
it is often safest to pursue early transfer
to a liver transplant center.
• Criteria for transfer vary widely. The
most important aspect is early and clear
communication between centers
regarding eligibility and timing of
transfer.
Cân nhắc chuyển bệnh nhân đến trung tâm ghép
gan
• Bệnh nhân có suy gan cấp tiến triển
nhanh. Đặc biệt ở bệnh nhân có thể trở
thành ứng viên ghép gan, an toàn nhất là
gửi bệnh nhân đến trung tâm có khả năng
ghép gan.
• Các tiêu chí chuyển bệnh nói chung rộng.
Quan trọng nhất là thảo luận sớm (hội
chẩn) giữa các trung tâm để các bên nắm
được thông tin, có kế hoạch rõ ràng và
chuyển bệnh nhân kịp lúc.
Treatment of inciting cause & N-
acetylcysteine
Điều trị nguyên nhân thúc đẩy & sử dụng N-
acetylcysteine
Treatment of any identifiable cause of hepatic
failure
Điều trị các nguyên nhân rõ ràng gây suy gan
• Treat any medication/toxin exposures:
o Đánh giá lại các thuốc có khả năng
gây độc cho gan (link)
o Review all medications regarding
potential hepatotoxicity (compare to
livertox.nih.gov).
o Discontinue any potentially
hepatotoxic medications.
o Make sure to discontinue PRN
acetaminophen orders (which are
often part of prefabricated order sets).
• Steroid therapy is occasionally indicated:
o Autoimmune hepatitis (1 mg/kg IBW
prednisone daily) (32334790).
o Alcoholic hepatitis (more on this
here).
o Some forms of drug-induced liver
injury.
• Antiviral therapy for acute HBV, HSV,
VZV, or CMV.
• Điều trị tình trạng phơi nhiễm với thuốc/
độc chất gây suy gan.
o Đánh giá lại các thuốc có khả năng
gây độc cho gan (link26
)
o Ngưng các thuốc có khả năng gây
độc gan
o Cần chắc chắn rằng ngưng
Acetaminophen khi cần (bởi thường
thuốc này được sử dụng để hạ sốt cho
người bệnh)
• Liệu pháp steroid thường được chỉ định
trong:
o Viêm gan tự miễn (1mg/kg cân nặng
lý tưởng [IBW] prednisone mỗi ngày)
o Viêm gan do rượu.
o Một vài dạng tổn thương gan do
thuốc.
• Thuốc kháng virus đối với viêm gan do
HBV, HSV, VZV, hoặc CMV.
26
LiverTox - NCBI Bookshelf (nih.gov)

23. 23
N-acetylcysteine N-acetyl-cysteine
• N-acetylcysteine should be given for both
acetaminophen and non-acetaminophen
liver failure.(32068578)
o Ngộ độc acetaminophen là nguyên
nhân hay gặp nhứt (number 1. hay
#1) ở các nước phát triển. Điều này
xảy ra từ các trường hợp tự chết hoặc
uống nhầm thuốc (ví dụ, uống các
thuốc cảm có acetaminophen)
o Acetaminophen toxicity is the #1
cause of liver failure in many
developed nations. This may result
from suicide attempts or medication
errors (e.g., simultaneous use of
several acetaminophen-containing
cold medications).
o N-acetylcysteine improves transplant-
free survival even in hepatic failure
not due to acetaminophen
toxicity.(19524577, 23325162)
• N-acetyl-cysteine nên dùng cho cả hai
tình huống suy gan do acetaminophen
hoặc không phải do acetaminophen.
o Ngộ độc acetaminophen là nguyên
nhân hay gặp nhứt (number 1. hay
#1) ở các nước phát triển. Điều này
xảy ra từ các trường hợp tự chết hoặc
uống nhầm thuốc (ví dụ, uống các
thuốc cảm có acetaminophen)
o N-acetyl-cysteine giúp tăng tỉ lệ sống
sót mà không cần ghép gan ở các
trường hợp suy gan không do ngộ độc
acetminophen.
• Generally, the regimen is the same as for
acetaminophen intoxication:
o N-acetylcysteine is easiest to
administer intravenously. MDCalc
has a calculator for the dose.
o Repeat the third dose (as a continuous
infusion) until the patient is
improving (and, if the patient did take
acetaminophen, until the
acetaminophen level is negative). If
improvement doesn't occur, the
infusions shouldn't be continued
longer than five days.(32068578)
• Nhìn chung, liều lượng N-acetyl-cysteine
tương đồng với liều điều trị ngộ độc
acetaminophen.
o N-acetyl-cystein dùng dễ nhất bằng
cách truyền tĩnh mạch. Ứng dụng
MDCalc có công thức tính liều.
o Lặp liều lượt thứ ba (khi truyền liên
tục) cho đến khi bệnh nhân cải thiện
(và, nếu bệnh nhân đã uống
acetaminophen, thì dùng đến khi
nồng độ acetaminophen không đo
được - về âm tính). Nếu không cải
thiện, không nên truyền lâu hơn 5
ngày.

24. 24
Cardiovascular Tim mạch
• Acute hepatic failure tends to cause a
vasodilatory shock state. Clinically this
may be nearly indistinguishable from
septic shock (if doubt exists regarding the
possibility of septic shock, cultures
should be obtained and empiric broad-
spectrum antibiotics initiated).
o Norepinephrine is often a front-line
pressor.
o Targeting a high Bp (e.g., MAP>75
mm) may be beneficial. This may
promote cerebral perfusion in the
face of elevated intracranial pressure,
and may also be beneficial to renal
perfusion in patients with hepatorenal
physiology. (31915608, 30694840)
o Acute hepatic failure may cause
relative adrenal insufficiency, so
stress-dose steroids may be
considered. (28131021)
• If hypovolemic, 5% albumin might be a
preferred fluid. (31394283, 33205036)
• There should be a low threshold to
discontinue antihypertensives &
diuretics.
• Suy gan cấp tính có xu hướng gây ra tình
trạng sốc giãn mạch. Lâm sàng có thể
khó phân biệt với sốc nhiễm trùng (nếu
nghi ngờ có đồng mắc sốc nhiễm trùng,
cấy máu và dùng kháng sinh theo kinh
nghiệm).
o Noradrenaline thường là thuốc đầu
tay.
o Mục tiêu đạt huyết áp trung bình ở
mức cao (ví dụ MAP > 75mmHg) có
thể sẽ có lợi. Điều này có thể giúp cải
thiện tưới máu não khi xảy ra tình
trạng tăng áp lực nội sọ, và cũng có
thể có lợi trong tưới máu thận thông
qua tương tác gan thận27
.
o Suy gan cấp có thể gây ra suy thượng
thận tương đối, nên có thể dùng
steroids liều stress28
• Nếu giảm thể tích máu, dịch truyền ưa
thích có thể nên là Albumin 5%
• Nên duy trì thuốc tăng huyết áp và lợi
tiểu lâu hơn một chút.
Pulmonary Phổi
• Intubation may be required in patients
with worsening hepatic encephalopathy,
to achieve several purposes:
o Airway protection from aspiration.
o Avoid hypercapnia (which could
worsen ICP elevation); for intubated
patients, target a low-normal
PaCO2.(28417882)
o Propofol sedation may reduce
intracranial pressure.
• For patients with deteriorating
encephalopathy and worsening hepatic
function, there is little role for BiPAP
(given high risks of deterioration and
aspiration).
• Có thể phải đặt nội khí quản nếu bệnh
não gan trở nên nặng hơn, để đạt được
các mục tiêu sau:
o Bảo vệ đường thở khỏi tình trạng hít
sặc
o Tránh tình trạng tăng CO2 máu (mà
có thể làm nặng hơn tình trạng tăng
áp lực nội sọ); ở bệnh nhân thông khí
qua nội khí quản, nên đạt mục tiêu
PaCO2 mức bình thường thấp.
o Dùng Propofol an thần có thể giúp
giảm được tình trạng tăng áp lực nội
sọ
• Với bệnh nhân bệnh não gan và chức
năng gan trở nên tồi tệ, BiPAP sẽ trở nên
kém hiệu quả (thậm chí làm tăng nguy cơ
hít sặc và nặng thêm tình trạng bệnh).
27
Xem thêm bài Hepatorenal Syndrome ở đây Hepatorenal syndrome - EMCrit Project
28
Stress-dose steroids = 200mg Hydrocortisone/ 1 ngày, tương đương 50mg prednisone mỗi ngày.
https://emcrit.org/pulmcrit/steroids-in-septic-shock-four-misconceptions-and-one-truth/

25. 25
Gastrointestinal Hệ tiêu hóa
• Stress ulcer prophylaxis should be
considered, even in non-intubated
patients.
• Avoid constipation, with a low threshold
to initiate lactulose as the cathartic agent
of choice.
Nutritional support
• Standard protein targets can generally be
utilized (1.2-2 grams/kg IBW/day)
(32058375).
• Monitoring ammonia may be useful to
avoid exacerbation of hyperammonemia.
(28417882).For marked hyper-
ammonemia (e.g., >150 uM/L) and high-
grade encephalopathy, temporarily
suspend feeding, until ammonia levels
are controlled (32068578).
• Sử dụng thuốc dự phòng loét dạ dày ở
bệnh nhân hồi sức, ngay cả ở bệnh nhân
không đặt nội khí quản.
• Tránh táo bón, dùng lactulose sớm hơn,
cũng như lựa chọn các thuốc hướng thần
vậy.
Dinh dưỡng
• Mục tiêu protein bình thường (1.2-2gm/
kg IBW/ ngày)
• Theo dõi Ammoniac máu có thể hữu ích
để tránh tình trạng tăng NH3 máu. Khi
NH3 ở mức cao (ví dụ, > 150 mMol/L)
và bệnh não gan độ nặng, tạm thời ngưng
cho ăn đến khi kiểm soát được nồng độ
NH3.
Infectious diseases Nhiễm trùng
• Bacterial superinfection is a substantial
problem. However, these typically occur
later on during the ICU course (e.g., after
>1 week).
• There should be a low threshold for
obtaining cultures and initiating empiric
antibiotics (especially if septic shock is
suspected).
• Siêu nhiễm trùng luôn là vấn đề khó
khăn. Tuy nhiên, nó đặc biệt xảy ra ở giai
đoạn muộn trong thời gian nằm ở ICU (ví
dụ, từ hơn 1 tuần trở về sau).
• Nên cấy máu và dùng kháng sinh sớm
hơn bình thường (đặc biệt nếu nghi ngờ
có sốc nhiễm trùng, chồng lấp với sốc
giãn mạch ở bối cảnh suy gan cấp).
Endocrine Nội tiết
Avoid hypoglycemia.
• Hypoglycemia can result from the liver's
inability to synthesize glucose.
• Follow glucose levels regularly,
especially if patients are NPO.
• Don't aggressively control
hyperglycemia.
• Intubated patients should ideally receive
nutrition, if possible (see above).
• Some patients will require infusions of
dextrose to prevent hypoglycemia
(e.g.,D10W via peripheral line or higher
concentrations via central line).
Tránh hạ đường máu
• Hạ đường máu xảy ra do gan mất khả
năng tổng hợp glucose.
• Theo dõi sát glucose máu, đặc biệt với
bệnh nhân nhịn ăn (Nothing by mouth,
NPO).
• Không cần phải kiểm soát tình trạng tăng
đường máu một cách quá kỹ lưỡng.
• Bệnh nhân có nội khí quản cần được tối
ưu hóa dinh dưỡng, nếu có thể.
• Một vài bệnh nhân cần truyền glucose/
dextrose để tránh hạ đường máu (ví dụ,
D10W qua đường truyền ngoại biên hoặc
nồng độ cao hơn ở đường truyền tĩnh
mạch trung tâm).

26. 26
Renal Thận
• Avoid nephrotoxins.
• Treat electrolyte abnormalities
(especially hypokalemia or sodium
abnormalities, if they seem to be
contributing to encephalopathy).
• Hypokalemia may increase renal
ammoniagenesis, so it should be treated
promptly.
• Treat acute kidney injury early (defined
as a creatinine rise by 0.3 mg/dL or 1.5
times baseline):
o Consider empiric therapy for
hepatorenal syndrome, including
albumin and vasopressors (more on
this here).
o Early initiation of dialysis may assist
in ammonia clearance, so this is
recommended by the SCCM
guidelines and European
guidelines.(28417882, 32058375)
Early renal replacement therapy may
be used to target an ammonia level
<100 uM/L.(32068578) Continuous
renal replacement is generally
preferred over intermittent dialysis,
to avoid rapid electrolyte shifts which
may cause fluctuations in intracranial
pressure. Patients are often
hyperosmolar due to the
accumulation of solutes (e.g., urea),
so osmotherapy with hypertonic
saline may be considered to mitigate
drops in tonicity that occur when
initiating dialysis.(32487902) If
citrate is used to prevent filter
clotting, ionized calcium levels
should be monitored (citrate may be
poorly metabolized by the liver,
leading to its accumulation and
chelation of calcium).
• Tránh các thuốc gây độc thận
• Điều chỉnh điện giải (đặc biệt các rối
loạn hạ kali máu, bất thường natri máu,
nếu chúng có vẻ như là nguyên nhân gây
bệnh não gan). Hạ kali máu có thể làm
tăng sự sinh tạo NH3 ở thận, do đó cần
phải điều trị ngay.
• Điều trị tổn thương thận sớm (theo định
nghĩa là tăng 0.3 mg/dL hoặc 1.5 lần so
với mức nền Creatinine).
o Cân nhắc trị liệu theo kinh nghiệm
đối với hội chứng gan thận, bằng
albumin và vận mạch29
.
o Lọc máu sớm có thể thanh thải được
NH3, do đó nó cũng là khuyến cáo
của SCCM và của hướng dẫn của
Châu-âu. Thay thế thận sớm (Renal
replacement therapy, RRT) với mục
tiêu NH3 < 100 uM/L. Thay thế thận
liên tục (Continuous RRT, CRRT) có
thể được ưa thích hơn phương thức
ngắt quãng (intermittent
hemodialysis, IHD), để tránh tình
trạng thay đổi điện giải bất ngờ do sự
di chuyển các ion qua đó tránh tình
trạng thay đổi quá đột ngột áp lự nội
sọ. Bệnh nhân thường có áp lực thẩm
thấu máu cao do sự tích tụ các chất
tan (ví dụ, Urea), nên liệu pháp điều
trị thẩm thấu với muối ưu trương có
thể được cân nhắc để giảm sự sụt
giảm đột ngột về độ thẩm thấu trong
quá trình lọc máu. Nếu lọc máu dùng
kháng đông citrate, cần theo dõi nồng
độ calcium máu (gan suy gây chuyển
hóa citrate kém hơn, dẫn đến tích tụ
nhiều hơn và do đó gắn với nhiều
calcium hơn làm giảm lượng calcium
đáng kể hơn so với bình thường).
29
Xem thêm ở https://emcrit.org/ibcc/hrs/

27. 27
Hematology Huyết học
Empiric vitamin K Vitamin K theo kinh nghiệm
• Consider 10 mg vitamin K intravenously
daily for three days (to exclude vitamin K
deficiency and thereby promote accurate
prognostication based on INR values).
• Realistically, vitamin K usually has
minimal effect among patients with acute
liver failure (who rarely will be vitamin
K deficient).
• Cân nhắc truyền tĩnh mạch 10mg vitamin
K mỗi ngày trong 3 ngày (để loại bỏ tình
trạng thiếu hụt vitamin K và do đó giúp
giá trị INR đo được trở nên đáng tin cậy
hơn).
• Trong thực tế, vitamin K có ít ảnh hưởng
đến bệnh nhân suy gan cấp (bởi thường
bệnh nhân hiếm khi thiếu hụt vitamin K)
DVT prophylaxis is generally indicated Dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu (DVT)
• Despite the elevated INR, patients in
acute liver failure have a tendency
towards coagulation (more-so than
patients with chronic liver
disease).(32334790)
• When doubt exists (e.g., in patients with
profoundly elevated INR),
thromboelastography may be helpful to
understand the patient's coagulation
balance. If the R-time is normal or low,
then DVT prophylaxis should be
administered.
• Dù INR tăng cao, nhưng bệnh nhân suy
gan cấp có xu hướng tăng đông hơn so
với bệnh nhân có bệnh gan mạn tính).
• Khi nghi ngờ (ví dụ, ở bệnh nhân có tăng
cao INR), cần làm xét nghiệm thrombo-
elastography để hiểu hơn về tình trạng
cân bằng đông cầm máu. Nếu R-time
bình thường hoặc thấm thì nên dự phòng
DVT.
A void giving fresh frozen plasma (FFP), for
the following reasons:
Tránh dùng huyết tương tươi đông lạnh
(Fresh frozen plasma, FFP), bởi các lý do sau:
• Giving plasma makes it impossible to use
the INR as a measurement of hepatic
synthetic function.
• Most patients with elevated INR aren't
truly coagulopathic.
• For patients with liver dysfunction who
are bleeding, plasma rarely helps the
bleeding (fibrinogen supplementation or
platelet infusion is more likely beneficial,
depending on the patient's coagulation
status).
• Không thể đánh giá được INR sau khi
truyền FFP
• Đa số các bệnh nhân có tình trạng tăng
INR không phản ánh tình trạng rối loạn
đông cầm máu một cách chính xác
• Với bệnh nhân rối loạn chức năng gan và
có chảy máu, huyết tương hiếm khi giúp
cầm máu (hỗ trợ fibrinogen hoặc tiểu cầu
sẽ có lợi hơn, tùy vào tình trạng đông
cầm máu của bệnh nhân).

28. 28
Neurology Thần kinh
The greatest life threat is often acute hepatic
encephalopathy, which is frequently associated
with increased intracranial pressure and
herniation. This is far more dangerous than
hepatic encephalopathy seen in chronic cirrhosis
(which isn't associated with cerebral edema or
herniation).
Là nguy cơ cao nhất gây đe dọa tính mạng gây
từ bệnh lý não gan cấp tính. Bệnh lý này thường
gây tăng áp lực nội sọ và thoát vị. Điều này còn
nguy hiểm hơn cả bệnh não gan ở các bối cảnh
xơ gan mạn tính (mà không xảy ra phù não và
thoát vị).
Basic measures Các phương thức xử trí cơ bản
• Whenever possible, avoid sedating
medications that may cloud the picture or
exacerbate encephalopathy.
• Correct electrolyte abnormalities.
• Lactulose has not been proven to reduce
mortality, but it may decrease ammonia
levels and remains a rational therapy (if it
can be safely tolerated).
• Tránh dùng thuốc an thần đến có thể vì
gây lu mờ tình trạng lâm sàng của bệnh
não gan.
• Điều chỉnh bất thường điện giải.
• Dùng lactulose không giúp giảm được tử
vong về mặt chứng cứ, nhưng có thể giúp
giảm nồng độ NH3, và do đó vẫn có vai
trò quan trọng (nếu bệnh nhân có thể
dung nạp tốt).
Intracranial pressure (ICP) elevation:
diagnosis
Tăng áp lực nội sọ (ICP): Chẩn đoán
Risk factors for ICP elevation Nguy cơ tăng áp lực nội sọ
• Ammonia levels may be the strongest
risk factor, as this seems to be a primary
driver of cerebral edema:
o >100 uM/L predicts the onset of
severe hepatic encephalopathy.
o >150-200 uM/L correlates with
risk of herniation. (30694840)
• Renal replacement therapy (more severe
renal injury results in greater ammonia
retention).
• Hypotension requiring vasopressor
support.
• Younger age.
• Hyperacute presentation (shorter duration
from jaundice to encephalopathy).
• Nồng độ NH3 là yếu tố nguy cơ liên
quan nhất, bởi nó dường như là nguồn
cơn gây phù não.
o >100 uM/L tiên đoán cho tình
trạng khởi phát bệnh não gan
nặng.
o >150-200 uM/L tương quan với
nguy cơ thoát vị não.
• RRT (vì tổn thương thận càng nặng thì
càng làm ứ đọng NH3)
• Tụt huyết áp cần vận mạch
• Tuổi trẻ
• Diễn biến tối cấp (thời gian từ lúc vàng
da đến lúc xuất hiện bệnh não gan ngắn).
Clinical findings that may be seen Dấu hiệu lâm sàng
• The main sign of ICP elevation is severe
encephalopathy.
• Hypertension, bradycardia, and abnormal
respiratory patterns (Cushing's Triad).
• Mydriasis. (28417882)
• Decerebrate posturing.
• Là dấu chứng chính tình trạng tăng áp lực
nội sọ là bệnh não nặng
• Tăng huyết áp, mạch chậm, và bất
thường nhịp thở (tam chứng Cushing)
• Giãn đồng tử
• Duỗi cứng mất não

29. 29
Imaging studies Hình ảnh học
• CT is insensitive. However, eventually
diffuse narrowing of sulci and
compression and effacement of ventricles
and cisterns becomes apparent.(Shutter
2019)
• Optic nerve ultrasonography may be
useful.
• Transcranial Doppler is another option,
but it requires a very high skill level.
• Hình ảnh CT không nhạy. Tuy nhiên,
cuôi cùng sẽ xuất hiện sự thu hẹp của các
rãnh và sự đè ép não thất và bể não sẽ trở
nên rõ rệt.
• Siêu âm thần kinh thị có thể hữu ích30
• Siêu âm Doppler xuyên sọ cũng hữu ích
nhưng cần kỹ năng cao.
Invasive ICP monitoring Theo dõi ICP xâm lấn
• This is controversial. It may be
considered in highly selected patients
who are at the greatest risk for elevated
intracranial pressure.
• Perhaps the most useful role might be as
a prognostic tool while awaiting
transplantation (cerebral perfusion
pressure <40 mm for >4 hours predicts
irreversible brain injury).
• Còn nhiều tranh cãi. Có thể cân nhắc ở
vài bệnh nhân có nguy cơ cao nhất tăng
áp lực nội sọ.
• Có thể là công cụ hữu ích nhất để tiên
lượng trong quá trình chờ ghép gan (áp
lực tưới máu não < 40mmHg trong > 4
giờ tiên lượng tình trạng tổn thương não
bất hồi phục).
ICP elevation: management Tăng áp lực nội sọ: Điều trị
Basic interventions Cơ bản
• Maintain pCO2 within a low-normal
level.(28417882)
• Avoid catheterization of the internal
jugular veins when able; elevate the head
of the bed.
• Avoid fever, with a low threshold to
institute definitive temperature control
using an external adaptive cooling system
(e.g., Arctic Sun system targeted to 36C).
• Generally target a high-normal sodium
level (140-145 mM).
• Deep sedation with propofol (may
improve ICP and also prevent seizures).
• Avoid hypotension (as this may cause a
profound drop in the cerebral perfusion
pressure). It might be reasonable to
target a somewhat higher MAP than
usual to maintain an adequate cerebral
perfusion pressure (e.g., >75-80 mm). If
the ICP is known, the cerebral perfusion
pressure (CPP) may be maintained at >60
mm.
• Giữ pCO2 ở mức bình thường thấp
• Tránh đặt catheter ở tĩnh mạch cảnh
trong nêu có thể; nâng cao đầu giường.
• Tránh để bệnh nhân sốt, sớm dùng các
phương thức kiểm soát thân nhiệt để đạt
mục tiêu 36 độ C.
• Đặt mục tiêu điện giải với Natri ở mức
140-145 mMol/L
• An thần sâu bằng Propofol (có thể giúp
giảm ICP cũng như ngừa rung giật).
• Tránh hạ huyết áp (bởi là nguyên nhân
làm giảm tưới máu não). Việc đặt mục
tiêu MAP cao hơn bình thường là hợp lý
(ví dụ, > 75-80mmHg). Nếu có đo được
ICP, áp lực tưới máu não (Cerebral
perfusion pressure, CPP) cần đạt mức >
60mmHg.
30
https://youtu.be/HkOYuizxydA

30. 30
Management of hyperammonemia Kiểm soát tình trạng tăng NH3 máu
• Hyperammonemia seems to be the
primary driver of elevated intracranial
pressure in acute liver failure.
• Rifaximin combined with either lactulose
or polyethylene glycol may help reduce
ammonia absorption from the bowel
(discussed further in the chapter on
hepatic encephalopathy).
• Renal replacement therapy may be useful
to clear ammonia.(32334790, 30694840)
Continuous renal replacement therapy
initiation when ammonia levels are >150
uM/L may be associated with improved
survival.(32068578)
• Dường như tăng NH3 là nguyên nhân
làm tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân suy
gan cấp
• Rifaximin kết hợp với hoặc là lactulose
hoặc là sorbitol (polyethylene glycol) có
thể giúp giảm hấp thu NH3 ở ruột (thảo
luận nhiều hơn ở phần bệnh não gan).
• RRT có thể giúp thanh thải NH3. CRRT
khi NH3 > 150 uM/L có thể giúp cải
thiện tử vong.
Seizure management Kiểm soát co giật
• Subclinical seizure is often present in
grade III-IV encephalopathy, so there
should be a low threshold for obtaining
video EEG.
• Prophylactic antiepileptic agents are
generally not recommended. However,
one trial did find that prophylactic
phenytoin reduced seizures and cerebral
edema among patients with grade III-IV
encephalopathy. Thus, seizure
prophylaxis could be reasonable among
patients with advanced encephalopathy,
if video EEG is unavailable.(10960446)
• Propofol is a preferred sedative among
intubated patients, with the advantage of
providing antiepileptic activity.
• Tình trạng co giật không nhìn thấy được
trên lâm sàng thường diễn ra ở bệnh não
gan độ III-IV, nên cần theo dõi EEG sớm
(hơn bình thường).
• Không nên dùng các thuốc ngừa động
kinh. Tuy nhiên, một nghiên cứu nhận
thấy việc dùng Phenytoin gips giảm được
co giật và phù não ở bệnh nhân bệnh não
gan độ III-IV. Do đó, sẽ là hợp lý khi dự
phòng co giật ở bệnh nhân có bệnh não
gan tiến triển, nếu không theo dõi được
EEG liên tục.
• Propofol là thuốc an thần được ưa dùng ở
bệnh nhân đặt nội khí quản do hiệu quả
chống động kinh của nó.

31. 31
Pitfalls Cần nhớ
• Any patient with acute hepatic failure
should receive a consultation with
transplant hepatology and/or a discussion
with a regional liver transplant center.
• Give N-acetylcysteine to all hepatic
failure patients. Don't allow the infusion
to stop until the patient has recovered.
• Do not fail to aggressively diagnose and
treat hepatorenal syndrome. Supporting
the kidney function may promote
ammonia clearance and thereby prevent
other organ failures (e.g., hepatic
encephalopathy).
• Beware of acute hepatic encephalopathy
and consider initiation of treatment early.
• Consider video EEG for intubated patient
with hepatic encephalopathy. Seizure is
a common event in this context, which
may exacerbate ICP elevation and
promote herniation.
• Bất cứ bệnh nhân suy gan cấp nào đều
cần được tư vấn ghép gan với bác sĩ
chuyên khoa gan và/hoặc với bác sĩ thuộc
trung tâm ghép gan của khu vực.
• Dùng N-acetylcysteine ở mọi bệnh nhân
suy gan. Đừng ngưng truyền cho đến khi
bệnh nhân cải thiện.
• Đừng quên chẩn đoán và điều trị một
cách quyết liệt hội chứng gan thận. Hỗ
trợ chức năng thận có thể giúp loại thải
ammoniac và do đó giúp phòng ngừa tình
trạng suy thêm các tạng khác (ví dụ, bệnh
lý gan não).
• Cần phát hiện và điều trị sớm bệnh lý não
gan cấp tính.
• Cân nhắc sử dụng EEG theo dõi liên tục
đối với bệnh nhân có bệnh não gan. Co
giật là các biến cố hay gặp trong bối cảnh
này mà từ đó làm tăng áp lực nội sọ, và
từ đó gây thoát vị não (đưa đến tử vong).

32. 32
1. 17685471 Bernal W, Hall C, Karvellas CJ, Auzinger G, Sizer E, Wendon J. Arterial ammonia and clinical
risk factors for encephalopathy and intracranial hypertension in acute liver failure. Hepatology. 2007
Dec;46(6):1844-52. doi: 10.1002/hep.21838. [PubMed]
2. 19524577 Lee WM, Hynan LS, Rossaro L, et al; Acute Liver Failure Study Group. Intravenous N-
acetylcysteine improves transplant-free survival in early stage non-acetaminophen acute liver failure.
Gastroenterology. 2009 Sep;137(3):856-64, 864.e1. doi: 10.1053/j.gastro.2009.06.006 [PubMed]
3. 23325162 Singh S, Hynan LS, Lee WM; Acute Liver Failure Study Group. Improvements in hepatic
serological biomarkers are associated with clinical benefit of intravenous N-acetylcysteine in early stage
non-acetaminophen acute liver failure. Dig Dis Sci. 2013 May;58(5):1397-402. doi: 10.1007/s10620-012-
2512-x [PubMed]
4. 28131021 Cardoso FS, Marcelino P, Bagulho L, Karvellas CJ. Acute liver failure: An up-to-date approach.
J Crit Care. 2017 Jun;39:25-30. doi: 10.1016/j.jcrc.2017.01.003 [PubMed]
5. 28417882 European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu;
Clinical practice guidelines panel, Wendon, J; Panel members, Cordoba J, Dhawan A, Larsen FS, Manns
M, Samuel D, Simpson KJ, Yaron I; EASL Governing Board representative, Bernardi M. EASL Clinical
Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure. J Hepatol. 2017
May;66(5):1047-1081. doi: 10.1016/j.jhep.2016.12.003 [PubMed]
6. 30694840 Trovato FM, Rabinowich L, McPhail MJW. Update on the management of acute liver failure.
Curr Opin Crit Care. 2019 Apr;25(2):157-164. doi: 10.1097/MCC.0000000000000583 [PubMed]
7. Shutter, L. A., Molyneaux, B. J. (2019). Neurocritical care. Oxford University press.
8. 31589567 de Oliveira AM, Paulino MV, Vieira APF, McKinney AM, da Rocha AJ, Dos Santos GT, Leite
CDC, Godoy LFS, Lucato LT. Imaging Patterns of Toxic and Metabolic Brain Disorders. Radiographics.
2019 Oct;39(6):1672-1695. doi: 10.1148/rg.2019190016 [PubMed]
9. 31885843 Tavabie OD, Bernal W. How to manage: acute liver failure. Frontline Gastroenterol. 2020
Jan;11(1):70-74. doi: 10.1136/flgastro-2018-101105 [PubMed]
10. 31915608 Seetharam A. Intensive Care Management of Acute Liver Failure: Considerations While
Awaiting Liver Transplantation. J Clin Transl Hepatol. 2019 Dec 28;7(4):384-391. doi:
10.14218/JCTH.2019.00032 [PubMed]
11. 31394283 Fernández J, Angeli P, Trebicka J, et al. Efficacy of Albumin Treatment for Patients with
Cirrhosis and Infections Unrelated to Spontaneous Bacterial Peritonitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020
Apr;18(4):963-973.e14. doi: 10.1016/j.cgh.2019.07.055 [PubMed]
12. 32058375 Nanchal R, Subramanian R, Karvellas CJ, et al. Guidelines for the Management of Adult Acute
and Acute-on-Chronic Liver Failure in the ICU: Cardiovascular, Endocrine, Hematologic, Pulmonary and
Renal Considerations: Executive Summary. Crit Care Med. 2020 Mar;48(3):415-419. doi:
10.1097/CCM.0000000000004193 [PubMed]
13. 32334790 Rifaie N, Saner FH. Critical care management in patients with acute liver failure. Best Pract Res
Clin Anaesthesiol. 2020 Mar;34(1):89-99. doi: 10.1016/j.bpa.2020.01.004 [PubMed]
14. 32487902 Maas MB. Critical Medical Illness and the Nervous System. Continuum (Minneap Minn). 2020
Jun;26(3):675-694. doi: 10.1212/CON.0000000000000869 [PubMed]
15. 33205036 Zaccherini G, Weiss E, Moreau R. Acute-on-chronic liver failure: Definitions, pathophysiology
and principles of treatment. JHEP Rep. 2020 Sep 2;3(1):100176. doi: 10.1016/j.jhepr.2020.100176
[PubMed]

33. 33
Acute Liver Failure – Suy gan cấp (2022)
Niraj J. Shah; Amor Royer; Savio John.
Last Update: July 18, 2022.
Authors
Niraj J. Shah 1; Amor Royer 2; Savio John 3.
Affiliations
1 University of Mississippi Medical Center
2 University of Mississippi Medical Center
3 SUNY Upstate Medical University
Question 1.
A 65-year-old man with alcohol use disorder presents with altered mental status. Examination
demonstrates severe cognitive deficits and a flapping tremor. After a workup, he is admitted for liver
failure, and an antibiotic is being considered as part of the treatment. Which antibiotic is most likely
to be initiated in the patient?
A. Vancomycin
B. Erythromycin
C. Neomycin
D. Trimethoprim-Sulfamethoxazole
Question 2.
A 17-year-old patient is brought to emergency department obtunded and jaundiced. No history is
available. Laboratories show total bilirubin: 7.7 mg/dL, direct bilirubin: 4.3 mg/dL, aspartate
aminotransferase (AST): 1378 U/L, alanine aminotransferase (ALT): 1026 U/L, alkaline
phosphatase: 125 U/L, INR: 3.4, and Albumin 3.8g/dL. Which of the following tests is initially
indicated?
A. Acetaminophen level
B. Hepatitis C antibody
C. Magnetic resonance cholangiopancreatography
D. Liver biopsy
Answers on the next page.

34. 34
Teaching Points. Q1
• Hepatic encephalopathy treatment, in part, is aimed at manipulating the intestinal milieu.
• Neomycin is an aminoglycoside that is used orally to reduce bowel flora.
• It can be used before bowel surgery or to reduce ammonia production in patients with hepatic
encephalopathy.
• Neomycin is not given parenterally as it is ototoxic and nephrotoxic.
Teaching Points. Q2
• The patient has a hepatocellular pattern of jaundice indicating viral, autoimmune, abnormal
deposition disease, or toxic disease.
• This is evidenced by elevation of the transaminases with normal to slight elevation of
alkaline phosphatase.
• Acetaminophen is the most common toxic cause.
• Liver biopsy may be needed if laboratories do not yield a diagnosis.

35. 35
Acute liver failure is defined as severe acute liver
injury for fewer than twenty-six weeks duration
with encephalopathy and impaired synthetic
function (INR of 1.5 or higher) in a patient
without cirrhosis or preexisting liver disease.
This activity reviews the etiology, evaluation,
and management of acute liver failure. In
addition, this activity highlights the role of the
interprofessional team in caring for patients with
acute liver failure.
Suy gan cấp được định nghĩa như là một tình
trạng tổn thương gan cấp tính trong khoảng thời
gian dưới hai-mươi-sáu tuần kèm bệnh lý não và
có thay đổi khả năng tổng hợp của gan (thể hiện
ở INR ≥ 1.5) ở bệnh nhân không có xơ gan hoặc
bệnh lý gan nào trước đợt bệnh này. Bài viết này
nhằm ôn lại bệnh nguyên, đánh giá và điều trị
một tình trạng suy gan cấp. Ngoài ra, hoạt động
này cũng nhấn mạnh vai trò quan trọng của
những nhóm điều trị mà có các thành viên hỗn
hợp từ nhiều chuyên ngành đôi vưới việc chăm
sóc một bệnh nhân suy gan cấp (ALF).
Objective - Mục tiêu
• Describe the etiology of acute liver
failure and cite the most common causes.
• Review how a patient with acute liver
failure might present.
• Outline how to evaluate a patient for
acute liver failure.
• Explain why the management of acute
liver failure should involve a well-
integrated interprofessional team.
• Liệt kê các bệnh nguyên của ALF, đặc
biệt các nguyên nhân phổ biến nhất.
• Mô tả lại cách mà ALF xảy ra trên một
bệnh nhân.
• Liệt kê các điểm giúp đánh giá một bệnh
nhân có ALF.
• Giải thích về lợi ích khi việc điều trị ALF
được thực hiện bởi một đội ngũ nhân
viên y tế đa chuyên ngành.
Introduction - Giới thiệu
Acute liver failure (ALF) is a rare and often
heterogeneous presentation of severe liver
dysfunction in a patient with otherwise no pre-
existing liver disease. Though it has high
morbidity and mortality, its overall survival has
improved through intensive care management
and emergency liver transplantation
advancements.[1][2][3] A high index of
suspicion, early referral to a specialist liver
transplantation center, and adequate supportive
management remain the cornerstone for the
management of ALF. Future better
understanding and knowledge of the
pathophysiology of liver injury and management
of multi-organ failure will help improve
outcomes.
Suy gan cấp tính (ALF) là tình trạng hiếm gặp,
và các rôi loạn chức năng gan nặng thường biểu
hiện đa dạng ở một bệnh nhân mà trước đó
không có bệnh lý gan. Dù tỉ lệ tử vong cao,
nhưng tỉ lệ sống sót (tính) chung đã cải thiện khá
nhiều nhờ những tiến bộ trong mảng điều trị hồi
sức lẫn việc ghép gan cấp cứu. Khi nghi ngờ khả
năng cao bệnh nhân mắc ALF, việc chuyển sớm
đến trung tâm có bác sĩ chuyên khoa gan cũng
như điều trị hỗ trợ phù hợp hiện vẫn là điểm mấu
chốt trong việc tiếp cận và điều trị ALF. Nhân
viên y tế khi có hiểu biết sâu hơn về sinh lý bệnh
học của tổn thương gan và nắm được kiến thức
của điều trị suy đa cơ quan sẽ giúp cải thiện được
kết cục cuối cùng của bệnh nhân có bệnh lý này.
ALF is defined as the development of severe
acute liver injury with encephalopathy and
impaired synthetic function (INR of 1.5 or
higher) in a patient without cirrhosis or
preexisting liver disease and with an illness of
fewer than 26 weeks duration.[4][5]
Suy gan cấp được định nghĩa như là một tình
trạng tổn thương gan cấp tính trong khoảng thời
gian dưới hai-mươi-sáu tuần kèm bệnh lý não và
có thay đổi khả năng tổng hợp của gan (thể hiện
ở INR >= 1.5) ở bệnh nhân không có xơ gan
hoặc bệnh lý gan nào trước đợt bệnh này.

36. 36
Etiology - Bệnh nguyên
An extensive workup for the etiology of ALF is
recommended, as this guides directed therapy
and helps determine the outcome.
Có nhiều xét nghiệm để tìm kiếm bệnh nguyên
ALF, và chính chúng cũng giúp định hướng điều
trị và qua đó quyết định được kết cục của người
bệnh.
Viral hepatitis and drug-induced hepatitis are the
2 most common causes of ALF worldwide. Other
causes include hypoxia-induced liver injury,
acute Budd-Chiari syndrome, veno-occlusive
disease, Wilson disease, mushroom ingestion,
sepsis, autoimmune hepatitis, acute fatty liver of
pregnancy, HELLP (hemolysis, elevated liver
enzymes, low platelet) syndrome, heatstroke, and
malignant infiltration (with metastasis from
breast cancer, small cell lung cancer, and
lymphoma) of the liver.[6][7]
Viêm gan do virus và viêm gan do thuốc là hai
nguyên nhân phổ biến nhất gây ALF tính trên
toàn cầu. Các nguyên nhân khác như tổn thương
gan do thiếu máu, hội chứng Budd-Chiari cấp
tính, bệnh lý tắc nghẽn tĩnh mạch, bệnh Wilson,
ăn phải nấm độc, sepsis, viêm gan tự miễn, gan
nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ, hội chứng
HELLP (tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu),
sốc nhiệt, thâm nhiễm các tính vào gan (ví dụ, từ
di căn bởi ung thư vú, ung thư tế bảo nhỏ ở phổi,
u lympho).
Drug-induced hepatitis accounts for almost half
the cases of ALF in the United States, of which
acetaminophen is the most common cause.
Acetaminophen toxicity is dose-dependent.
Drug-induced hepatotoxicity could be
idiosyncratic, but this is usually rare.
Unintentional ingestion of acetaminophen-
induced hepatoxicity leading to liver failure is
more common in patients with concomitant
alcohol abuse and malnourishment.[8]
Viêm gan do thuốc chiếm phân nửa trường hợp
ALF ở Hoa-kỳ, trong đó hay gặp nhất là
Acetaminophen. Ngộ độc chất này thuộc loại phụ
thuộc liều. Nhiễm độc gan do thuốc cũng có thể
đến từ điều trị, nhưng hiếm khi xảy ra. Ngộ độc
gan do thuốc bởi uống nhầm thuốc (loại, liều
lượng) đưa đến suy gan là nguyên nhân thường
gặp ở những bệnh nhân có tình trạng lạm dụng
rượu và suy dưỡng.
Hepatitis A and E are the leading causes of liver
failure, most of which are reported from
developing countries. Hepatitis B infection could
cause liver failure from both acute infections, as
well as, from reactivation of hepatitis B
following initiation of immunosuppressive
therapy. Co-infection with both hepatitis B and C
could lead to ALF, although it is rarely seen with
hepatitis C alone. Other viral etiologies of ALF
include herpes simplex virus, cytomegalovirus
(CMV), Epstein-Barr virus (EBV), Parvoviruses,
adenovirus, and varicella-zoster virus.
Viêm gan A và E là hai nguyên nhân dẫn đầu
đưa đến suy gan, đa phần được thống kê và báo
cáo từ các nước đang phát triển. Nhiễm viêm gan
B gây suy gan có thể từ đợt cấp, hoặc từ sự tái
xuất hiện trên một nền trước đó đã mắc viêm gan
B nhưng nay bắt đầu điều trị các phương thức
gây ức chế miễn dịch. Đồng nhiễm viêm gan B
và C có thể gây ALF, dù tình trạng ALF này
hiếm gặp khi nhiễm chỉ viêm gan C. Các virus
khác cũng là bệnh nguyên của ALF gồm herpes
simplex virus (HSV), cytomegalovirus (CMV),
Epstein-Barr virus (EBV), Paroviruses,
adenovirus, và varicella-zoster virus (VZV).

37. 37
Epidemiology - Dịch tễ
The etiology and the incidence of ALF vary in
developed countries as compared to developing
countries. Hepatitis A, B, and E are the leading
causes of ALF worldwide and are mostly seen in
the developing countries compared to drug-
induced liver injury in developed countries.[9] A
recent review of the epidemiology of ALF over
the past 50 years reveals the relative incidence of
ALF secondary to hepatitis A and B to have
declined, while that of acetaminophen to have
increased, mainly in the United States and
Western Europe.
Tần suất mắc mới ALF thay đổi ở các nước đã
phát triển so với đang phát triển. Viêm gan A, B
và E là nguyên nhân nhiều nhất gây ALF tính
trên toàn thế giới và đa phần xảy ra ở các nước
đang phát triển, trong khi tổn thương gan do
thuốc hay gặp hơn ở nước đã phát triển. Các
nghiên cứu dịch tễ ALF trong 50 năm qua phát
hiện rằng tỉ lệ mắc tương đối của ALF thứ phát
sau viêm gan A B có chiều hướng giảm, trong
khi ALF thứ phát sau (ngộ độc) Acetaminophen
lại tăng, đặc biệt ở Hoa-kỳ và Tây-âu.
Pathophysiology - Sinh lý bệnh học
The pathophysiology depends on the etiology of
the ALF. Most cases of ALF (except acute fatty
liver of pregnancy and Reye syndrome) will have
massive hepatocyte necrosis and/or apoptosis
leading to liver failure. Hepatocyte necrosis
occurs due to ATP depletion causing cellular
swelling and cell membrane disruption.
The pathophysiology of cerebral edema and
hepatic encephalopathy is seen in ALF is multi-
factorial and includes altered blood-brain barrier
(BBB) secondary to inflammatory mediators
leading to microglial activation, accumulation of
glutamine secondary to ammonia crossing the
BBB and subsequent oxidative stress leading to
depletion of adenosine triphosphate (ATP) and
guanosine triphosphate (GTP). This ultimately
leads to astrocyte swelling and cerebral edema.
Sinh lý bệnh học tùy vào bệnh nguyên gây ALF.
Đa số các trường hợp ALF (ngoại trừ gan nhiễm
mỡ cấp tính trong thai kỳ và Hội chứng Reye) sẽ
có tình trạng hoại tử lượng lớn tế bào gan
và/hoặc chết tế bào đưa đến suy gan. Hoại tử tế
bào gan xảy ra do sự thiếu hụt ATP bởi tế bào bị
sưng phù, màng tế bào vỡ.
Sinh lý bệnh học của tình trạng phù não và bệnh
não gan trong ALF được cấu thành từ nhiều yếu
tố, gồm thay đổi (cấu trúc, độ lành lặn) của hàng
rào máu não (BBB) thứ phát sau sự ảnh hưởng
của các chất trung gian viêm đưa đến kích hoạt
các microglia31
, sự tích tụ của glutamine thứ phát
sau khi ammoniac đi qua BBB và sự rối loạn tình
trạng oxy hóa bình thường32
và làm cạn kiệt
lượng ATP, GTP. Điều này cuối cùng đưa đến sự
trương phình của các tế bào thần kinh đệm hình
sao (Astrocytes)33
và phù não.
31
Microglia are a type of neuroglia (glial cell - tế bào thần kinh đệm) located throughout the brain and spinal cord. Microglia
account for about 7% of cells found within the brain. As the resident macrophage cells, they act as the first and main form of
active immune defense in the central nervous system (CNS).
https://en.wikipedia.org/wiki/Microglia
32
Oxidative stress reflects an imbalance between the systemic manifestation of reactive oxygen species and a biological system's
ability to readily detoxify the reactive intermediates or to repair the resulting damage. Disturbances in the normal redox state of
cells can cause toxic effects through the production of peroxides and free radicals that damage all components of the cell,
including proteins, lipids, and DNA.
https://en.wikipedia.org/wiki/Oxidative_stress
33
Astrocytes (from Ancient Greek ἄστρον, ástron, "star" + κύτος, kútos, "cavity", "cell"), also known collectively as astroglia,
are characteristic star-shaped glial cells in the brain and spinal cord.
https://en.wikipedia.org/wiki/Astrocyte

38. 38
Histopathology - Mô bệnh học
Only if the clinical interpretation through history,
examination, laboratory, and imaging modalities
are inconclusive, a transjugular liver biopsy
could be performed to ascertain the specific
etiology of the ALF.
Nếu chỉ với diễn giải lâm sàng thông qua bệnh
sử, tiền căn, thăm khám, xét nghiệm và hình ảnh
học, vẫn không đủ để đưa ra được một chẩn đoán
vững chắc, thì có thể làm thêm sinh thiết gan qua
tĩnh mạch cảnh trong để chắc chắn được các
nguyên nhân đặc biệt của ALF.
Any viral hepatitis would show inflammatory
cells (neutrophils and lymphocytes), along with
hepatic necrosis (especially in herpes simplex
hepatitis). The histology is specifically helpful in
infiltrative conditions like malignancies and
lymphomas. Therefore, special stains for
hepatitis B, CMV, EBV, adenovirus hepatitis,
and herpes simplex, along with immune-
histopathological stains, could be considered.
Bất cứ tình trạng viêm gan do virus nào cũng đều
gây viêm tế bào (bạch cầu trung tính và bạch cầu
lympho), kèm với tình trạng hoại tử gan (đặc biệt
là viêm gan do herpes simplex). Mô học sẽ đặc
biệt có ích với các trường hợp lẫn lộn như các
loại ung thư và u lympho. Do đó, có thể cân nhắc
chỉ định các xét nghiệm (nhuộm) đặc hiệu để tìm
viêm gan B, CMV, EBV, viêm gan do
adenovirus và herpes simplex cùng với nhuộm
mô bệnh lý miễn dịch.
History and Physical - Bệnh sử và Khám lâm sàng
A comprehensive history helps to delineate
possible etiologies. For example, the following
information could be obtained from the patient's
chart, the patient, or the family:
Hỏi bệnh sử, tiền căn đủ sẽ giúp loại trừ bớt một
vài nguyên nhân. Ví dụ, có thể hỏi bệnh nhân và
thân nhân các vấn đề sau:
• Any history of hepatic disease or hepatic
decompensation
• Any concomitant relevant chronic health
conditions
• The timeline of symptoms with which the
patient has presented. This is particularly
important in patients with acetaminophen
toxicity.
• Toxic habits or high-risk behavior
• Any recent medications or recent ingestion of
hepatotoxins, including herbal products
• Family history: always ask for Wilson disease
and thrombotic disorders.
• Any recent surgeries where anesthetic agents
could be implicated as the possible etiology of
the ALF.
• Bất cứ bệnh sử, tiền căn nào liên quan đến bệnh
lý gan hoặc tình trạng mất bù gan.
• Bất cứ tình trạng đồng mắc mạn tính nào.
• Diễn biến trình tự các triệu chứng có ở bệnh
nhân. Điều này đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân
ngộ độc Acetaminophen.
• Các thói quen làm dụng chất hoặc các hành vi
tiềm ẩn nhiều rủi ro liên quan.
• Bất kỳ thuốc nào đang dùng gây độc gan, gồm
cả các loại thuốc lá, tự chế.
• Bệnh sử gia đình: hỏi về bệnh Wilson và các rối
loạn đông máu.
• Bất cứ cuộc phẫu thuật nào có sử dụng chất an
thần cũng có thể là bệnh nguyên tiềm năng gây
ALF.
Physical exam findings of hypotension, altered
mental status, fever (with infectious etiology),
right upper quadrant discomfort, pain, and
tenderness with nausea and features of jaundice
and fluid overload may be included.
Khám lâm sàng có tụt huyết áp, thay đổi tri giác,
sốt (liên quan nhiễm khuẩn), vùng phần trên phải
bụng cảm thấy hó chịu, đau hoặc ấn vào đau kèm
buồn nôn và các đặc điểm của vàng da, quá tải
dịch.

39. 39
Evaluation - Đánh giá
Prolonged INR greater than or equal to 1.5, often
elevated bilirubin and aminotransferases,
thrombocytopenia, with anemia, hypoglycemia,
elevated ammonia and features of acute renal
injury (with elevated serum creatinine), and
dyselectrolytemia (hypokalemia,
hypophosphatemia) is common.
INR kéo dài bằng hoặc hơn 1.5, thường tăng
Bilirubin và Aminotransferases, giảm tiểu cầu,
thiêu máu, hạ đường máu, tăng NH3 và các dấu
hiệu của tổn thương thận (tăng creatinine máu),
và rối loạn điện giải (hạ kali máu, hạ phospho
máu) cũng thường gặp.
Imaging of the abdomen, pelvis, brain, and chest
should be considered. Abdominal imaging to
determine the presence of cirrhosis, features of
portal hypertension, hepatocellular carcinoma,
vascular thrombosis, lymph nodes, and spleen is
vital. Abdominal sonogram with Doppler could
be considered in patients with concomitant renal
injury and vascular thrombosis. Brain imaging
(CT or an MRI) is helpful to rule out organic
etiology of altered mental status while chest
imaging will help rule out pulmonary edema or
pneumonia.
Xem xét chụp phim của bụng, chậu, não và ngực.
Hình ảnh học bụng giúp thấy được tình trạng xơ
gan, tăng áp cửa, carcinoma tế bào gan
(Hepatocellular carcinoma, HCC), huyết khối
tĩnh mạch, hạch lympho, và lách. Siêu âm
Doppler ổ bụng có thể cân nhắc ở bệnh nhân có
tổn thương thận và thuyên tắc tĩnh mạch kèm
theo. Hình ảnh học não (CT hoặc MRI) hữu ích
để loại trừ các bệnh nguyên là các sinh vật sống
(như sán) gây ra tình trạng rối loạn tri giác, trong
khi hình ảnh ngực giúp loại trừ phù phổi hoặc
viêm phổi.

40. 40
Treatment/ Management - Điều trị
The management of ALF consists of supportive
care, prevention, and management of
complications, specific treatment when the exact
etiology is known, and determination of
prognosis and the need for liver support
including possible liver
transplantation.[10][11][12] All patients should
be hospitalized, preferably at a center which has
facilities and expertise for a liver transplant.
Gồm hỗ trợ, phòng ngừa, và kiểm soát biến
chứng, điều trị đặc hiệu khi biết rõ bệnh nguyên,
và tiên lượng sẽ hữu ích để hỗ trợ gan bao gồm
kế hoạch ghép gan. Các bệnh nhân phải được
nhập viện, và nên ở các trung tâm có đủ điều
kiện để ghép gan.
Support and Preventive Care - Điều trị hỗ trợ
1. Access hemodynamic stability and the
need for intravenous fluids and
maintenance of acid-base levels and
normal electrolytes. Vasopressors are
indicated to maintain a mean arterial
pressure of 75 mm Hg or higher to ensure
adequate renal and cerebral perfusion.
2. Monitor hematocrit for any bleeding, as
the patients have coagulopathy and poor
platelet functions. Blood products of
platelets and fresh frozen plasma for
coagulopathy is only indicated in patients
with active bleeding or before an
invasive procedure. Patients should be
empirically started on proton pump
inhibitors for prophylaxis of
gastrointestinal bleed.
3. Consider a fever workup including blood
and urine cultures and start empirical
antibiotics when required.
4. Monitor hepatic encephalopathy and
protect airway (aspiration risk) should the
patient show signs of worsening
encephalopathy. These patients should be
intubated and should be on a protocol to
avoid cerebral edema.
5. Adequate nutrition with 1.0 to 1.5 gm of
protein per kilogram per day should be
administered.
6. Monitor for hypoglycemia and maintain
blood glucose between 160 to 200.
7. Discontinue all home medications except
the ones we identify essential to continue.
1. Ổn định huyết động, bù dịch tĩnh mạch
và giữ cân bằng kiểm toan, điện giải.
Dùng vận m ạch để giữ được huyết áp
động mạch trung bình mức từ 75mmHg
trở lên, để đảm bảo đủ tưới máu thận và
não.
2. Theo dõi Hematocrit để phát hiện bất cứ
tình tạng xuất huyết nào, bởi bệnh nhân
có rối loạn đông cầm máu cũng như chức
năng tiểu cầu đang suy giảm. Sản phẩm
máu như tiểu cầu, huyết tương tươi nên
sử dụng chỉ khi bệnh nhân đang có chảy
máu hoặc khi cần làm các thủ thuật xâm
lấn. Bệnh nhân cần được dùng PPI để
ngừa chảy máu dạ dày ruột.
3. Khi có sốt, cần cấy máu, nước tiểu và
dùng kháng sinh theo kinh nghiệm ngay
nếu cần.
4. Theo dõi tình trạng não gan và bảo vệ
đường thở (tránh nguy cơ hít sặc) khi
bệnh lý não gan nặng thêm. Ở ác bệnh
nhân này, nên đặt nội khí quản theo
protocol chuẩn để tránh phù não.
5. Cung cấp đủ dinh dưỡng, từ 1.0 đến 1.5
gm protein/ 1 kg cân nặng/ 1 ngày.
6. Theo dõi đường máu và giữ Glucose máu
ở mức 160 - 200 mg/dL.
7. Ngưng các thuốc đang dùng ở nhà trừ
những thuốc thực sự cần.

41. 41
Specific Treatment (Rx) when the Exact Etiology is Known
Điều trị đặc hiệu theo đúng bệnh nguyên đã xác định được
For patients with known or suspected acetaminophen-
induced ALF, activated charcoal (if presented within 4
hours of ingestion) and prompt administration of N-
acetyl cysteine (NAC) is indicated. Rising serum
aminotransferases or falling serum aminotransferases
along with progressively worsening coagulopathy
indicates hepatic necrosis and progression of ALF with
likely need for liver transplantation. NAC is also
indicated for patients with ALF due to other causes
except perhaps ischemic hepatitis and is particularly
useful in those with early grades of encephalopathy.
Với bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã rõ là ALF do
ngộ độc Acetaminophen, dùng than hoạt (nếu
đến trong vòng 4 giờ tính từ khi ngộ độc) và
dùng ngay N-acetyl cystein (NAC). Tăng hoặc
giảm men gan kèm với rôi loạn đông máu nặng
lên đều gợi ý tình tạng hoại tử tế bào gan và diễn
tiến đến ALF mà có thể phải cần ghép gan. NAC
cũng được dùng ở các bệnh nhân ALF bởi
nugyene nhân khác, có lẽ chỉ ngoại trừ viêm gan
do thiếu máu và, đặc biệt hữu ích ở giai đoạn
bệnh lý não (gan) giai đoạn sớm.
Patients with hepatitis A and E associated ALF
should receive supportive care as no specific
anti-virals are known to be effective. Patients
with acute or reactivation of hepatitis B should
receive nucleus(t)ide analogs. Patients with
suspected autoimmune hepatitis may benefit
from intravenous methylprednisolone at a dose
of 60 mg/day. In patients with suspected
Amanita phalloides poisoning, gastric lavage,
activated charcoal, and intravenous penicillin G
at a dose of 1 g/kg/day may be administered.
Bệnh nhân viêm gan A và E rồi ALF nên điều trị
hỗ trợ bởi không có thuốc kháng virus nào được
biết là có hiệu quả. Bệnh nhân có đợt bùng phát
của viêm gan B cần được dùng thuốc giả
nucleotides (Nucleus(t)ide analogs). Ở bệnh nhân
nghi ngờ viêm gan tự miễn có thể hưởng lợi từ
việc tiêm Methylprednisolone 60mg/ ngày. Ở
bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc Amanita phalloides
(từ nấm độc), thì rửa dạ dày, uống than hoạt,
truyền tĩnh mạch Penicillin G 1gm/kg/ngày.
Patients with identifiable Wilson disease or
known hepatic vein thrombosis as the etiology
for ALF should be considered for a liver
transplant. Those with Budd-Chiari syndrome
should be considered for TIPS placement as well
as anticoagulation therapy.
Bệnh nhân có bệnh Wilson hoặc thuyên tắc tĩnh
mạch gan gây ra ALF nên được ghép gan. Hội
chứng Budd-Chiari cần đặt TIPS và các trị liệu
chống đông.
Patients with herpes hepatitis or varicella zoster-
related ALF should receive acyclovir (5 to 10
mg/kg IV every 8 hours). Patients with hepatitis
due to Cytomegalovirus should be given
intravenous ganciclovir at a dose of 5 mg/kg
every 12 hours.
Bệnh nhân ALF do viêm gan herpes hoặc
varicella zoster cần dùng acyclovir (5 đến
10mg/kg IV mỗi 8 giờ). Bệnh nhân viêm gan do
Cytomegalovirus cần truyền tĩnh mạch
Ganciclovir ở liều 5 mg/kg mỗi 12 giờ.
In pregnant patients with ALF likely secondary to the
acute fatty liver of pregnancy or HELLP syndrome,
prompt delivery of the fetus is recommended. Also,
should the ALF does not resolve, we should again
consider possible liver transplantation.
Bệnh nhân mang thai mắc ALF thứ phát sau gan
nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ hoặc bởi hội
chứng HELLP, cần chấm dứt thai kỳ. Và nếu
ALF vẫn không cải thiện thì cân nhắc ghép gan.