2019. haemostatic failure. eng vie

Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com
1
Chapter 100
Haemostatic Failure
Nguồn: Oh's Intensive Care Manual 8thEd (2019) by Andrew D Bersten; Jonathan
Handy. Chapter 100 Haemostatic Failure.
Chapter 100 Haemostatic Failure......................................................................................................1
TỔNG QUAN................................................................................................................................... 3
ĐÔNG CẦM MÁU BÌNH THƯỜNG............................................................................................ 4
ĐÁNH GIÁ HỆ THỐNG TÌNH TRẠNG ĐÔNG CẦM MÁU..................................................... 8
CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DÒ TÌNH TRẠNG ĐÔNG CẦM MÁU SƠ KHỞI...............9
THỜI GIAN PROTHROMBIN.................................................................................... 12
THỜI GIAN THROMBOPLASTIN HOẠT HÓA TỪNG PHẦN.............................. 13
THỜI GIAN THROMBIN CLOTTING (TCT)............................................................13
D-DIMER....................................................................................................................... 13
CÁC XÉT NGHIỆM YẾU TỐ ĐÔNG CẦM MÁU ĐẶC HIỆU................................. 14
ĐÁNH GIÁ ĐÔNG CẦM MÁU TOÀN BỘ......................................................................... 15
CÁC KHIẾM KHUYẾN ĐÔNG CẦM MÁU BẨM SINH.......................................................... 20
CÁC RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU MẮC PHẢI....................................................................... 21
KHIẾM KHUYẾT VỀ SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU................................................................. 21
GIẢM TIỂU CẦU DO THUỐC.....................................................................................21
CÁC BỆNH LÝ HUYẾT KHỐI VI MẠCH.................................................................. 23
BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU VÔ CĂN.......................................................25
GIẢM TIỂU CẦU Ở BỐI CẢNH [BỆNH NHÂN] KHOA CHĂM SÓC TÍCH CỰC25
CÁC KHIẾM KHUYẾT VỀ SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU........................................................ 26
CHẢY MÁU NẶNG VÀ TRUYỀN MÁU LƯỢNG LỚN................................................... 27
RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU ĐẾN TẬN CÙNG DO BỆNH LÝ GAN.......................... 29
ĐÔNG MÁU NỘI MẠCH RẢI RÁC.................................................................................... 30
SINH LÝ BỆNH HỌC................................................................................................... 30
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG................................................................................................31
CÁC ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG..............................................................................32
TRỊ LIỆU.........................................................................................................................34
LIỆU PHÁP KHÁNG CHỐNG HUYẾT KHỐI..................................................................35
CÁC THUỐC KHÁNG ĐÔNG TRỰC TIẾP ĐƯỜNG UỐNG.................................. 36
CHẤT ĐỐI KHÁNG VITAMIN K................................................................................41
Three- and four-factor prothrombin complex concentrate Khối phức hợp
prothrombin chứa Ba và Bốn yếu tố [đông cầm máu] (ĐỌC THÊM)............. 42
HEPARINS.....................................................................................................................43
CÁC TÁC NHÂN CHỐNG TIỂU CẦU........................................................................ 43
CÁC CHẤT ỨC CHẾ ĐÔNG CẦM MÁU MẮC PHẢI....................................................... 46
TÓM TẮT........................................................................................................................................47
BÀI TRÍCH DẪN QUAN TRỌNG............................................................................................... 48
FIGURE-TABLE-BOX..................................................................................................................49
Figure 100.1 The cellular model of coagulation................................................................49
Figure 100.2 Suspected systemic haemostatic disorder; Clinical and family history,
physical examination; Coagulation defect; Platelet/Vascular defect............................ 50
Figure 100.3 Comparative thromboelastograph tracings in normal and pathological
states....................................................................................................................................... 53
Figure 100.4 The pathophysiology and management of disseminated intravascular
coagulation (DIC)..................................................................................................................55
Table 100.1 4T score (Thrombo-cytopenia, Timing of the decrease in platelet count,
Thrombosis or other sequelae, Other causes of throbocytopenia)................................ 57
Table 100.2 Laboratory test for the diagnosis of acute disseminated intravascular
coagulation.............................................................................................................................58

2
Table 100.3 The ISTH DIC scoring system; a score of ≥5 is indicative of overt DIC.. 58
Table 100.4 Pharmacological properties of new anticoagulants and antiplatelet
medications............................................................................................................................59
Box 100.1 Conditions associated with disseminated intravascular coagulation..........60
Part 7 Hematologic and Oncologic Disorders................................................................................62
Trường hợp lâm sàng 1................................................................................................................ 63
Trường hợp lâm sàng 2................................................................................................................68
Trường hợp lâm sàng 8............................................................................................................... 87
Trường hợp lâm sàng 10..............................................................................................................92
Trường hợp lâm sàng 11.............................................................................................................. 95
Trương hợp lâm sàng 12..............................................................................................................99
Trường hợp lâm sàng 13............................................................................................................101
Trường hợp lâm sàng 14............................................................................................................104
Người dịch: Nguyễn Đức Thanh Liêm
Email: oikmeil@gmail.com
Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16. Version2019.08.L.01
Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.23. Version2019.08.L.02

3
ABSTRACT
TỔNG QUAN
Haemostasis is the process whereby blood
fluidity and vascular integrity are maintained
in the event of vascular injury. Failure of
haemostasis is common in critically ill
patients and may be complex and
multifactorial in pathogenesis. As
haemostatic failure may complicate a wide
range of medical, surgical and obstetric
disorders, definitive diagnosis and specific
therapy can significantly impact on outcome.
Therapy may need to be initiated on clinical
evidence with minimal laboratory
information.
Tình trạng đông cầm máu là quá trình xảy ra
trong đó giúp máu và tình trạng toàn vẹn của
mạch máu được duy trì trước sự thương tổn
thành mạch. Tình trạng rối loạn đến tận
cùng1 chức năng đông cầm máu là điều
thường thấy ở bệnh nhân nặng [trong khoa
Chăm sóc tích cực] và có thể do nhiều yếu tố
cùng lúc đóng vai trò là tác nhân gây ra. Bởi
tình trạng rối loạn này có thể dẫn đến các rối
loạn rộng khắp từ nội, ngoại đến sản khoa,
thế nên việc tìm ra được chẩn đoán xác định
và có được phương thức trị liệu đặc hiệu sẽ
giúp cải thiện được kết cục [của bệnh nhân].
Việc điều trị có thể phải được thực hiện ngay
khi có các bằng chứng trên lâm sàng với một
ít thông tin cận lâm sàng.
Haemostatic failure is encountered
increasingly and with greater complexity in
the critical care setting with patients with
multiple co-morbidities, drug therapies and
risk factors that influence the fine balance
between haemostasis, thrombosis and major
bleeding. This chapter outlines the
physiological basis of coagulation and the
common factors leading to disordered
haemostasis. Clinical and laboratory
assessment of primary and secondary
haemostasis are discussed, in particular the
emergence of point-of-care thromboelastic
testing, which provides a global assessment
of coagulation and can be used in
goal-directed approaches to optimise blood
product use and improve clinical outcomes in
major bleeding. Management of important
congenital and acquired haemostatic
disorders are reviewed, including
disseminated intravascular coagulation,
thrombotic microangiopathies, and bleeding
as a result of antiplatelet and anticoagulant
therapy, with particular reference to newer
agents. Risks and benefits of treatment
strategies are discussed.
Rối loạn tận cùng đông cầm máu chiếm tần
suất cao hơn với độ phức tạp nhiều hơn trên
những bệnh nhân nặng có sẵn nhiều bệnh
kèm theo, dùng nhiều thuốc điều trị và có các
yếu tố nguy cơ mà ảnh hưởng đến sự cân
bằng giữa tình trạng cầm máu, tạo huyết
khối với tình trạng chảy máu nặng. Chương
này chỉ ra các điểm sinh lý học căn bản của
đông máu và các yếu tố thường gặp đưa đến
rối loạn đông cầm máu. Việc đánh giá lâm
sàng và cận lâm sàng cũng như các tình trạng
đông cầm máu thứ phát sẽ được thảo luận,
đặc biệt kèm với xét nghiệm đánh giá độ co
hồi cục máu đông (Thrombo-elastic testing),
nhờ vào xét nghiệm này sẽ giúp đánh giá
toàn bộ tình trạng đông máu và có thể dùng
để chỉ định loại chế phẩm máu cần truyền
một cách tối ưu và [do đó] giúp cải thiện kết
cục trị liệu ở những trường hợp chảy máu
nặng. Việc kiểm soát và điều trị các rối loạn
đông cầm máu mắc phải hoặc bẩm sinh cũng
được ôn lại, gồm tình trạng đông máu rải rác
trong lòng mạch (Disseminated intravascular
coagulation, DIC), bệnh lý đông máu vi mạch
và tình trạng chảy máu như là hậu quả của
các liệu pháp kháng tiểu cầu chống huyết
khối, kèm với việc trích dẫn các thuốc mới
lưu hành trong mảng kiến thức này. Chương
này cũng sẽ thảo luận các yếu tố nguy cơ
cũng như lợi ích của các chiến lược điều trị.
1
Thường dùng chữ ‘suy’, ví như ‘suy tim’, ‘suy gan’, ‘suy thận’ để phân biệt với tình trạng rối loạn chức năng ‘dysfunction’- mang
nghĩa rộng hơn

4
NORMAL HAEMOSTASIS
ĐÔNG CẦM MÁU BÌNH THƯỜNG
The haemostatic system is tightly controlled,
and its role is to initiate clot formation where
and when required and in adequate, but not
excessive, amounts. There has been a
paradigm shift in our understanding of the
haemostatic system from one of circulating
clotting factors to a more complex process
occurring on the surface of activated or
damaged cells (Fig. 100.1).1,2
Hệ thống đông cầm máu được kiểm soát
chặt chẽ và vai trò của nó là giúp bắt đầu
hình thành cục huyết khối ngay lúc cần ở
mức vừa đủ, không quá nhiều cũng không
quá ít về ‘lượng’. Chúng ta đã biết đến mô
hình đông cầm máu nội ngoại sinh trong hệ
thống đông cầm máu, từ các yếu tố giúp đông
máu đến các quá trình phức tạp hơn xảy ra
trên bề mặt của các tế bào thương tổn hoặc
tế bào được kích hoạt (Fig. 100.1, như hình
dưới đây). 1,2
AT, Antithrombin; PAR, protease activated receptors; PL, phospholipids; TF, tissue factor;
TFPI, tissue factor pathway inhibitor; VWF, Von Willebrand factor.
Figure 100.1 The cellular model of
coagulation emphasises the interplay
between the endothelium, platelets and
coagulation factors in the formation of a
stable fibrin clot.
Figure 100.1 Mô hình ở mức tế bào của
đông cầm máu nhấn mạnh vào sự tương tác
giữa lớp nội mạch, với tiểu cầu và các yếu tố
đông máu để hình thành nên một cục máu
đông ổn định.

5
The triad of vascular constriction,
platelet plugging and fibrin clot
formation provides the framework for
haemostasis (see Fig. 100.1). Fibrinogen is
the bulk protein of the coagulation system
and fibrin is the endproduct of a cascade of
proteolytic activity, whereby precursor
coagulation proteins are activated to become
potent proteolytic enzymes, which, with the
aid of cofactors, produce further activated
proteins downstream. Thrombin converts
fibrinogen to fibrin soluble monomers, which
subsequently polymerise to form the fibrin
clot, which is then stabilised by factor XIII.
Thrombin generation in small amounts
initially occurs in relationship to
tissue-factor-bearing cells. This is then
transferred to the activated platelet
surface where amplification occurs, as
highlighted by the cellular model of
coagulation.2
Bộ ba [yếu tố], gồm Co mạch, Nút tiểu
cầu, và Sự hình thành cục huyết khối
liên kết nhau tạo ra nền tảng cho tình trạng
đông cầm máu (xem Fig. 100.1). Fibrinogen
đóng vai trò như các khối protein trong hệ
thống hình thành huyết khối, và Fibrin là
sản phẩm cuối cùng của dòng thác ly giải
protein, trong đó, các protein ở ‘đầu nguồn’
[phía trên của dòng thác] được hoạt hóa trở
thành các enzyme giúp ly giải các protein bên
dưới dòng thác đông cầm máu nhờ vào sự
kết hợp của các cofactor [đồng yếu tố/ yếu tố
cộng gộp]. Thrombin chuyển đổi
Fibrinogen thành các đơn phân hòa tan
Fibrin, mà sau đó được đan bện lại để trở
thành cục huyết khối (Fibrin Clot), và cục
huyết khối này được giữ ổn định bởi yếu tố
XIII. Sự tạo thành Thrombin ban đầu với
lượng nhỏ tương quan với các tế bào bộc lộ
yếu tố thương tổn (Tissue-factor-bearing
cells). Và rồi sự hình thành Thrombin này
giúp tạo ra một bề mặt có khả năng kích
hoạt tiểu cầu, nơi mà xảy ra việc khuếch
đại [các phản ứng], như đã được nhấn mạnh
từ đầu ở phần Mô thức đông cầm máu trong
tế bào. 2
Following injury, vascular constriction
reduces bleeding, and allows time to initiate
haemostasis. This is accentuated by
vasoconstrictors released in association with
platelet plug formation. With large-volume
haemorrhage, the consequent systemic
hypotension is an important physiological
mechanism to minimise blood loss and
facilitate stabilisation of the haemostatic
plug. Controlled or ‘tolerated’ hypotension is
now accepted as an important aspect of
managing critical haemorrhage.3,4 Vascular
endothelial cells play an active role in
haemostasis by synthesising substances that
act at the membrane surface and/or interact
with platelets and the coagulation system
(e.g. prostacyclin, antithrombin, plasminogen
activator, von Willebrand factor [VWF],
thrombomodulin, heparin cofactor II and
nitric oxide).5
Sau thương tổn, thành mạch co lại giúp hạn
chế sự chảy máu, và cầm cự để cơ thể bắt
đầu quá trình đông máu. Quá trình [đông
cầm máu] này hiện rõ khi sự co mạch đi kèm
sau đó với sự tạo thành nút tiểu cầu. Trong
tình huống mất một lượng máu lớn, thì hệ
quả tụt huyết áp hệ thống là cơ chế sinh lý
quan trọng giúp hạn chế lượng máu mất và
tạo thuận lợi cho sự ổn định nút huyết khối
cầm máu. Tình trạng [hay khái niệm] tụt
huyết áp ‘chấp nhận được’ hay còn gọi là ‘tụt
huyết áp có kiểm soát’ hiện nay đã được
đồng thuật như là một phương diện quan
trọng trong việc kiểm soát các tình trạng
chảy máu nặng. 3, 4. Các tế bào nội mạc
đóng vai trò kích hoạt tình trạng đông máu
bằng cách tổng hợp các chất hoạt hóa ở bề
mặt và/ hoặc tương tác với các tiểu cầu cũng
như hệ thống đông máu (ví dụ, prostacyclin,
antithrombin, plasminogen activator, von
Willebrand factor [VWF], thrombomodulin,
heparin cofactor II and nitric oxide).5

6
The coagulation system is now thought to be
triggered predominantly via the extrinsic
pathway in vivo. Damaged tissues expose
tissue factor (TF), a membrane-bound
protein present in cells surrounding the
vascular bed. Factor (F) VII and VIIa (a small
amount circulates normally in the blood)
then bind TF, activating FX. FXa interacts
with the cofactor FVa to form
prothrombinase complexes, which generates
a small amount of thrombin on the cell
surface. FIX is also activated by the TF/VIIa
complex; it does not play a significant role in
the initiation phase of coagulation, but
diffuses across to platelets in the vicinity that
have adhered in proximity to the site of the
TF-bearing cells. FIXa binds to a specific
platelet surface receptor and interacts with
cofactor FVIIIa, leading to activation of FX
directly on the platelet surface, resulting in
the amplification and propagation of
coagulation.
Hiện nay người ta hiểu rằng, Hệ thống đông
cầm máu được kích hoạt phần nhiều thông
qua con đường ngoại sinh ở môi trường thí
nghiệm. Các mô thương tổn bộc lộ Yếu tố mô
(Tissue Factor, TF), một loại protein nằm
trên màng các tế bào bao bọc giường mao
mạch. Yếu tố (Factor, F) VII, và VIIa2 (bình
thường có một lượng nhỏ đi trong tuần
hoàn) sau đó kết hợp với TF, cùng nhau hoạt
hóa FX. FXa tương tác với cofactor FVa để
tạo thành phức hợp Prothrombinase, và
phức hợp này tạo ra lượng nhỏ Thrombin ở
trên bề mặt tế bào. FIX cũng được phức hợp
TF/VIIa hoạt hóa; FIX không đóng vai trò
quan trọng trong giai đoạn đầu (pha đầu) của
quá trình đông cầm máu, nhưng lại khuếch
tán đến các tiểu cầu ở vùng lân cận theo đó
giúp kết dính [tiểu cầu] nhiều hơn từ ổ kết
dính trung tâm [ban đầu] nơi có các tế bào
chứa TF-bearing. FIXa kết hợp với một thụ
thể đặc biệt trên bề mặt tiểu cầu và tương
tác với cofactor FVIIIa, gây ra sự kích hoạt
FX một cách trực tiếp ngay trên bề mặt của
tiểu cầu, đưa đến sự khuếch đại và lan
truyền tình trạng đông cầm máu.
VWF is a multimeric glycoprotein (GP) that
mediates platelet adhesion to the exposed
subendothelium and links the primary
vascular/platelet phase to coagulation by
being the carrier protein for FVIII. FVIII
dissociates from VWF to form a complex on
the activated platelet surface with FIXa
(tenase complex) to activate FX to FXa.
Platelets interact with VWF via GP Ib–IX–V
complexes. This results in platelet
deceleration along the subendothelium,
allowing platelet receptors to bind collagen.
Adhesion to collagen and subsequent platelet
activation is now thought to be critical in
haemostasis and is facilitated by platelet
GPVI and GPIa–IIa receptors.6,7 Recent
literature suggests that GPIb–IX–V and
GPVI may work in concert to mediate platelet
activation, culminating in stable platelet
aggregation via the activation of
GPIIb–IIIa.8,9
Von Willebrand Factor (VWF) là một
đa-glycoprotein (GP) có tác dụng làm trung
gian trong việc kết dính tiểu cầu với cấu trúc
dưới nội mô bị bộc lộ [do thương tổn] và liên
quan tới giai đoạn Mạch máu/ Tiểu cầu ban
đầu tạo nên sự đông cầm máu, bằng việc là
trở thành protein vận chuyển cho FVIII.
FVIII tách ra khỏi VWF để tạo phức hợp với
bề mặt tiểu cầu bị kích hoạt cùng FIXa
(tenase complex) để kích hoạt FX thành FXa.
Tiểu cầu tương tác với VWF thông qua phức
hợp GPI-IX-V. Điều này đưa đến sự tập
trung tiểu cầu ở toàn bộ khu vực dưới nội
mô [bị bộc lộ do thương tổn], và do đó cho
phép các thụ thể của tiểu cầu kết hợp với
collagen. Sự gắn kết với collagen cũng như
sự kích hoạt tiểu cầu liên tiếp sau đó ngày
nay được cho là cực kỳ quan trọng trong quá
trình đông cầm máu, và điều này diễn ra
thuận lợi là nhờ các thụ thể GPVI, VPIa-IIa
của tiểu cầu. 6, 7. Y văn hiện tại cho rằng
phức hợp GPIb-IX-V và GPVI cùng nhau có
thể hoạt hóa tiểu cầu, và sự kết hợp này có
thể tối ưu hóa sự kết tập tiểu cầu qua việc
kích hoạt GPIIb-IIIa. 8, 9.
2
VIIa= activated VII, yếu tố VII đã được hoạt hóa

7
Platelet adhesion results in a platelet
monolayer over the injured subendothelium,
forming a pro-coagulant surface. Activation
of the coagulation cascade results in local
generation of thrombin, which binds to
platelet protease-activated receptors (PARs),
enhancing intracellular calcium mobilisation
and platelet aggregation, resulting in
production of a haemostatic plug and further
facilitating coagulation. Further clot
extension occurs due to platelet recruitment
by platelet agonists, such as thrombin,
adenosine 5-diphosphate (ADP) and
thromboxane A2, which are released directly
from platelets. P-selectin is expressed during
activation and plays a role in
platelet-to-platelet and platelet-leucocyte
interactions.
Sự gắn kết tiểu cầu đưa đến tạo ra lớp tiểu
cầu đơn trên bề mặt lớp nội mạc thương
tổn, tạo ra một bề mặt đông cầm máu sơ
khởi (pro-coagulant surface). Sự kích hoạt
của dòng thác đông cầm máu có thể đưa đến
sự tạo thành Thrombin cục bộ, và các
Thrombin này có thể gắn với thụ thể kích
hoạt protease của tiểu cầu (platelet
protease-activated receptors, PARs) qua đó
lấy được một lượng calcium từ nội bào và
tạo ra sự kết tập tiểu cầu, từ đó tạo ra được
cục huyết khối và sau đó là tạo thuận lợi cho
đông cầm máu. Cục huyết khối sau đó sẽ nở
rộng hơn nhờ vào sự huy động tiểu cầu
thông qua các chất đồng vận [thu hút] tiểu
cầu được phóng thích từ bản thân tiểu cầu,
như thrombin, adenosine 5-diphosphate
(ADP) và thromboxane A2. P-selectin được
phóng ra trong quá trình kích hoạt và đóng
vai trò trong sự tương tác tiểu cầu-tiểu cầu
và tiểu cầu-bạch cầu.
Parallel to and within the coagulation system
are complex feedback mechanisms to guard
against inappropriate and excessive
activation.10–12 Several inhibitory proteins,
including antithrombin, thrombomodulin,
protein C and S, TF pathway inhibitor,
together with the fibrinolytic system, are
important in this regard. Thrombin itself acts
as either a procoagulant or anticoagulant
depending on the context. Perturbations in
this complex system can produce a wide
range of clinical disorders from arterial or
venous thrombosis to major bleeding.
Có một cơ chế hồi đáp phức tạp xảy ra song
song với hệ thống đông cầm máu với mục
đích chống lại sự kích hoạt quá mức và
không thích hợp [của tình trạng đông cầm
máu]. 10-12. Một vài protein ức chế, như
antithrombin, thrombomodulin, protein C và
S, TF pathway inhibitor (chất ức chế hoạt
động TF) cùng với hệ thống Fibrinolytic (hệ
thống tiêu sợi huyết), đóng vai trò quan
trọng trong cơ chế hồi đáp phức hợp nói
trên. Bản thân Thrombin hoạt động hoặc
như chất đông máu sơ khởi (pro-coagulant)
hoặc như chất chống đông tùy vào tình
huống. Nếu xảy ra sự rối loạn trong hệ thống
này [hệ cơ chế hồi đáp phức tạp đối với hệ
phản ứng đông cầm máu], thì có thể đưa đến
nhiều kiểu rối loạn khác nhau trên lâm sàng,
từ sự tạo thành huyết khối trong động hoặc
tĩnh mạch, cho đến sự xuất huyết kinh hoàng
[nơi người bệnh].

8
SYSTEMIC HAEMOSTATIC ASSESSMENT
ĐÁNH GIÁ HỆ THỐNG TÌNH TRẠNG ĐÔNG CẦM MÁU
Clinical features may localise pathology to
either coagulation factors or platelets
(see Fig. 100.2).
Các đặc điểm lâm sàng có thể giúp định
hướng được bệnh nguyên đến từ [sự rối
loạn ở] các yếu tố đông cầm máu hay từ
tiểu cầu (Fig. 100.2).
AC, Anticoagulants; APTT, activated partial thromboplastin time; DIC, disseminated
intravascular coagulation; FBC, full blood count; ITP, idiopathic thrombocytopenic
purpura; PT, prothrombin time; TCT, thrombin clotting time; VWF, Von Willebrand factor.
(Phần ghi chú dịch thuật cụ thể nằm ở cuối bản dịch này)
Figure 100.2 Key features of history,
examination and laboratory testing involved
in the work-up of a patient suspected of a
systemic haemostatic disorder.
Figure 100.2 Đặc điểm quan trọng của
bệnh sử, thăm khám và các xét nghiệm giúp
tiếp cận chẩn đoán đối với một bệnh nhân
mà nhà lâm sàng nghi ngờ rằng đang có rối
loạn đông cầm máu toàn thân.

9
Clinical history is important, especially
previous bleeding, family history, co-morbid
medical conditions and medications.
Bệnh sử lâm sàng cực kỳ quan trọng, đặc biệt
là các lần xuất huyết trước đó, tiền sử gia
đình, các bệnh kèm theo cũng như các thuốc
mà bệnh nhân đang sử dụng.
Haemostatic system assessment can be
broadly divided into laboratory tests of
primary haemostasis, specifically platelet
number and function, and tests of
secondary haemostasis, which assess the
integrity of the coagulation cascade (see Fig.
100.2). Point-of-care haemostatic testing is
increasing, particularly in the peri-operative
assessment of bleeding risk, in critical
bleeding and massive blood transfusion, and
in the assessment of bleeding risk
attributable to anticoagulant and antiplatelet
therapy.
Việc đánh giá hệ thống đông cầm máu nói
chung có thể phân thành các xét nghiệm
đánh giá tình trạng đông cầm máu sơ
khởi, đặc biệt là số lượng cũng như chức
năng tiểu cầu, và các xét nghiệm đánh giá
tình trạng đông cầm máu sâu hơn, trong
đó giúp lượng định được tính toàn vẹn của
dòng thác đông cầm máu (xin xem Fig.
100.2). Xét nghiệm đông cầm máu thực hiện
tại bệnh phòng (Point-of-care haemostatic
testing) ngày nay một trở nên phổ biến hơn,
đặc biệt trong phẫu thuật để lượng định
nguy cơ chảy máu, cũng như trong tình
huống chảy máu ồ ạt và tình huống [cần]
truyền một lượng lớn máu, cũng như để
đánh giá nguy cơ chảy máu có thể xảy ra khi
sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu và kháng
đông.
TESTS OF PRIMARY HAEMOSTASIS
CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DÒ TÌNH TRẠNG ĐÔNG CẦM MÁU SƠ KHỞI
A full blood count may reveal
thrombocytopenia. While a low platelet count
(<50 × 109 /L) can contribute to haemostatic
failure, a normal platelet count does not
exclude platelet dysfunction as a cause of
bleeding. Platelet function tests can be
used both for the diagnosis of platelet
disorders, and to monitor antiplatelet therapy
at point of care.13,14
Tổng phân tích máu toàn bộ (Full Blood
Count, FBC) có thể giúp phát hiện tình trạng
sụt giảm tiểu cầu. Trong khi mức tiểu cầu
thấp (<50 x 109/L) có thể gây ra suy [giảm]
khả năng đông cầm máu, thì với số lượng
tiểu cầu bình thường cũng không loại trừ
được sự rối lạn chức năng tiểu cầu, và đây có
thể là nguyên nhân gây chảy máu. Các thăm
dò kiểm tra chức năng tiểu cầu có thể
dùng cho mục đích chẩn đoán rối loạn tiểu
cầu, và cũng giúp theo dõi liệu pháp kháng
tiểu cầu tại bệnh phòng. 13, 14

10
The platelet function analyser (PFA-100, and
more recently Innovance PFA-200) has
replaced the bleeding time as a commonly
used screening test for primary haemostatic
defects. In the PFA-100, citrated whole blood
is subjected to high shear through a
membrane coated with platelet agonists,
collagen/epinephrine (adrenaline) or
collagen/ADP, resulting in platelet adhesion,
aggregation and closure of a membrane
aperture.15 The time to occlude the aperture
is the test end-point and is referred to as the
closure time. The technique is simple and
rapid to perform, but results may be
influenced by the platelet count, haematocrit,
and ABO blood group. A normal result has a
high negative predictive value, and the test is
also sensitive to major bleeding disorders
such as von Willebrand disease (vWD),
Glanzmann thrombasthenia (deficiency in GP
IIb/IIIa) and aspirin use. The assay is less
sensitive to milder bleeding defects such as
platelet storage pool disease, variably
prolonged by GP IIb/IIIa antagonists and not
affected by clopidogrel.16 Standard light
transmission aggregometry (LTA) is the gold
standard method for diagnosing platelet
function defects, but requires technical
expertise and hence is less useful in the
critical care setting. The recent development
of whole blood multiple electrode platelet
aggregometry (WBA), such as the Multiplate
(Roche), to measure platelet function is
promising, as it is a simple and rapid assay
with reduced risk of artefactual platelet
activation.17 The use of WBA in assessing
platelet response to aspirin and clopidogrel
has been published, with results correlating
well with LTA.18,19
Máy phân tích chức năng tiểu cầu (PFA-100
và hiện thời hơn là Innovance PFA-200) đã
thay thế cho xết nghiệm thời gian chảy máu
và các máy này hiện tại được dùng phổ biến
như là xét nghiệm tầm soát cho các khiếm
khuyết đông cầm máu sơ khởi. Với máu
PFA-100, máu toàn phần có citrate được
phun xuyên qua một lớp màng được tẩm các
chất chủ vận tiểu cầu, collage/epinephrine
(adrena line) hoặc collagen/ADP, gây ra sự
kết dính, ngưng tập tiểu cầu và lấp hết các lỗ
hở ở màng. 15. Thời gian lấp hết lỗ trong xét
nghiệm là thời gian khảo sát của xét nghiệm
và được ghi nhận lại. Kỹ thuật này đơn giản
và có thể thực hiện mau chóng, nhưng kết
quả có thể bị ảnh hưởng bởi số lượng tiểu
cầu, haematocrit, và nhóm máu ABO. Kết
quả bình thường có giá trị tiên đoán âm tính
cao, và đây là thăm dò nhạy cho các rối loạn
liên quan đến chảy máu như bệnh lý von
Willebrand (vWD), bệnh Nhược tiểu cầu
Glanzmann (Glanzmann thrombasthenia, do
thiếu GPIIb/IIIa) cũng như do sử dụng
aspirin. Xét nghiệm này ít nhạy đối với các
tình trạng chảy máu do biến loạn nhẹ hơn
như bệnh lý liên quan đến khả năng dự trữ
tiểu cầu (platelet storage pool disease), xét
nghiệm cũng bị kéo dài một cách không hằng
định bởi các chất đối vận GPIIb/IIIa và xét
nghiệm này không bị ảnh hưởng bởi
Clopidogrel. 16. Phương pháp với nguyên lý
đo ngưng kết quang học đối với mẫu máu
(Standard light transmission aggregometry,
LTA) là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán rối
loạn chức năng tiểu cầu, nhưng đòi các thiết
bị chuyên dụng và do đó ít hữu dụng trong
môi trường khoa cấp cứu hồi sức tích cực.
Hiện thời các phương pháp được phát triển
với nguyên lý quang học đa điện cực tiểu cầu
trong máu toàn phần (Whole blood multiple
electrode platelet aggregometry, WBA), như
Multiplate (Roche) nhằm đo lường chức
năng tiểu cầu đang có nhiều hứa hẹn, bởi nó
đơn giản, mau ra kết quả với ít nguy cơ xảy
ra tình trạng kích hoạt tiểu cầu giả tạo. 17.
Việc sử dụng WBA trong việc đánh giá đáp
ứng của tiểu cầu với aspirin và clopidogrel đã
được công bố, với các kết quả khá tương
quan với LTA.

11
The VerifyNow (Accumetrics) is a
point-of-care test that measures platelet
aggregation in whole blood, and has been
used to gauge response to aspirin, clopidogrel
and GP IIb/IIIa antagonists in the setting of
percutaneous coronary intervention.20 Flow
cytometry has the advantages of low sample
volume and whole blood testing, reflecting
physiological conditions.21,22 The
phosphorylation of vasodilator-stimulated
phosphoprotein (VASP) is a flow cytometry
application used to assess response to
clopidogrel.23
Xét nghiệm tại chỗ VerifyNow (của tập đoàn
Accumetrics) giúp đánh giá sự kết tập tiểu
cầu trong máu toàn phần, được sử dụng để
đo lường đáp ứng của tiều cầu với aspirin,
clopidogrel và các tác nhân đối vận
GPIIb/IIIa trong tình huống can thiệp mạch
vành qua da. 20. Kỹ thuật phân tích tế bào
theo dòng chảy (Flow Cytometry) có ưu
điểm là cần một mẫu máu ít, và xét nghiệm
máu toàn bộ, giúp phản ảnh được các đặc
điểm sinh lý học. 21, 22. Sự phosphoryl hóa
đối với các phosphoprotein kích hoạt tình
trạng giãn mạch (The phosphorylation of
vasodilator-stimulated phosphoprotein,
VASP) là một ứng dụng của Flow Cytometry,
được dùng để đánh giá đáp ứng [của tiểu
cầu] với Clopidogrel. 23

12
TESTS OF SECONDARY HAEMOSTASIS
CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DÒ TÌNH TRẠNG ĐÔNG CẦM MÁU CHUYÊN SÂU
HƠN
A full blood count, prothrombin time (PT),
activated partial thromboplastin time
(APTT), fibrinogen level, D-dimer and
thrombin time (TT) provide a broad screen
for most clinically significant haemostatic
disorders (see Fig. 100.2).24–26 Based on
these results, further specific tests of
haemostasis may be performed (e.g. mixing
studies, factor assays, platelet function tests
and tests of fibrinolytic function).
Đếm máu toàn bộ, thời gian Prothrombin
(PT), thời gian Thromboplastin hoạt hóa
từng phần (APTT), nồng độ Fibrinogen,
D-dimer và Thời gian Thrombin (TT) mang
lại thông tin tầm soát chung cho đa số các
trường hợp rối loạn đông cầm máu nặng
trên lâm sàng (xem Fig. 100.2). 24-26. Dựa
vào kết quả của các xét nghiệm này, mà các
xét nghiệm đặc hiệu hơn để đánh giá tình
trạng đông cầm máu có thể được đề nghị
thực hiện (ví dụ, các thăm dò hỗn hợp, xét
nghiệm các yếu tố [đặc thù khác], kiểm tra
chức năng tiểu cầu hoặc các xét nghiệm chức
năng ly giải huyết khối).
PROTHROMBIN TIME THỜI GIAN PROTHROMBIN
The PT is a test of the extrinsic
coagulation system. Prolongation may be
caused by FVII deficiency, liver disease,
vitamin K deficiency or oral anticoagulant
therapy. The PT is also expressed as the
international normalised ratio (INR), and is
used to monitor warfarin use.
Thời gian Prothrombin là thăm dò để
đánh giá hệ thống đông cầm máu
NGOẠI SINH. PT kéo dài có thể do thiếu
FVII, bệnh gan, thiếu Vitamin K hoặc dùng
thuốc kháng đông đường uống. PT cũng
được thể hiện dưới dạng Tỉ số bình thường
hóa quốc tế (international normalised ratio,
INR), và được dùng để theo dõi việc sử dụng
warfarin.

13
ACTIVATED PARTIAL THROMBOPLASTIN
TIME
THỜI GIAN THROMBOPLASTIN HOẠT
HÓA TỪNG PHẦN
The APTT is a test of the intrinsic
coagulation system, and there may be
significant variation in test sensitivity and
specificity between laboratories. In
unselected patients there is poor correlation
between the APTT prolongation and bleeding
risk. A lupus anticoagulant may prolong the
APTT and represent a prothrombotic state,
rather than a bleeding tendency. In a patient
with a suspected systemic haemostatic defect,
an isolated prolongation of the APTT may
represent:
APTT là xét nghiệm đánh giá hệ thống
đông cầm máu NỘI SINH, và có thể thay
đổi nhiều tùy vào độ nhạy và độ đặc hiệu tùy
theo phòng xét nghiệm khác nhau. Ở các
bệnh nhân ngẫu nhiên, có sự tương quan
kém giữa sự kéo dài APTT với nguy cơ chảy
máu. Kháng thể Lupus Anti-coagulant
[kháng thể kháng đông Lupus] có thể làm
kéo dài APTT và thể hiện cho xu hướng tăng
đông3, hơn là xu hướng xuất huyết. Ở bệnh
nhân mà nhà lâm sàng nghi ngờ có bất
thường trong hệ thống đông cầm máu, tình
trạng kéo dài APTT đơn độc có thể gây ra
bởi:
 Deficiency or inhibitor of FVIII, FIX or
FXI
 Thiếu hụt hoặc có tình trạng ức chế
FVIII, FIX hoặc FXI
 Deficiency in the contact phase of
coagulation; that is, FXII and
prekallikrein, which importantly does
not result in clinically significant
bleeding
 Thiếu hụt giai đoạn tiếp xúc đông cầm
máu; có nghĩa FXII và Prekallikrein,
không quan trọng trong việc gây ra tình
trạng chảy máu nặng trên lâm sàng
 Prolongation of both APTT and PT may
be due to deficiencies of factors X, V,
prothrombin or fibrinogen
 Kéo dài cả APTT và PT có thể do thiếu
hụt yếu tố X, V, prothrombin hoặc
fibrinogen
THROMBIN CLOTTING TIME THỜI GIAN THROMBIN CLOTTING (TCT)
This is a test of the final conversion of
fibrinogen to fibrin. Prolongation of
thrombin clotting time (TCT) is due to
hypofibrinogenaemia, dysfibrinogenaemia,
heparin or the generation of fibrin
degradation products.
Là xét nghiệm đánh giá sự chuyển đổi cuối
cùng của Fibrinogen thành Fibrin. Sự kéo dài
của TCT là do thiếu hụt Fibrinogen trong
máu, rối loạn sinh Fibrinogen trong máu, do
heparin hoặc sự hình thành các sản phẩm
thoái biến của fibrin.
D-DIMER D-DIMER
The D-dimer assay measures cleavage
fragments resulting from the proteolytic
action of plasmin on fibrin, so is specific for
fibrinolysis and a marker of fibrin generation.
Apart from venous thrombosis, raised
D-dimer can be seen in the postoperative
state, trauma, renal impairment, sepsis and
importantly, in disseminated intravascular
coagulation (DIC) with hyperfibrinolysis.
Xét nghiệm D-dimer đo lường sự phân cắt
các phân mảnh tạo thành từ hoạt động ly giải
protein của plasmin đối với fibrin, vì vậy nó
đặc hiệu cho tình trạng ly giải huyết khối
[fibrin] và là dấu chỉ điểm của sự tạo thành
fibrin. D-dimer tăng ngoài việc ám chỉ tình
trạng xuất hiện huyết khối trong tĩnh mạch,
còn thấy trong tình huống hậu phẫu, chấn
thương, tổn thương thận, nhiễm trùng
[/khuẩn] máu và quan tọng hơn là trong bối
cảnh Đông máu nội mạch lan tỏa
(disseminated intravascular coagulation,
DIC) kèm tình trạng tăng ly giải fibrin [quá
mức].
3
Prothrombotic state: Thrombophilia (sometimes hypercoagulability or a prothrombotic state) is an abnormality of blood
coagulation that increases the risk of thrombosis (blood clots in blood vessels). Tình trạng có xu hướng tăng đông, là một bất thường
trong đông cầm máu mà tăng nguy cơ tạo huyết khối (cục máu đông trong lòng mạch).
Nguồn: https://en.wikipedia.org/wiki/Thrombophilia

14
SPECIFIC COAGULATION FACTOR ASSAYS CÁC XÉT NGHIỆM YẾU TỐ ĐÔNG CẦM
MÁU ĐẶC HIỆU
Fibrinogen is commonly measured in
patients suspected of systemic haemostatic
failure, using clottable protein methods,
end-point detection techniques or
immunochemical tests. The Clauss method is
the most common fibrinogen assay used.
Fibrinogen thường được đo ở các bệnh nhân
mà nhà lâm sàng nghi ngờ rằng có tình trạng
rối loạn tận cùng hệ thống đông cầm máu,
với các phương pháp như sử dụng protein có
thể vón cục, kỹ thuật phát hiện tiêu điểm
hoặc các xét nghiệm hóa miễn dịch. Phương
pháp Clauss là phương thức xét nghiệm
Fibrinogen thường dùng nhứt.
Specific factor assays can be performed as
secondary tests, after initial screening tests,
such as APTT, reveal abnormalities. With an
isolated prolonged APTT, a mixing test, in
which plasma from normal donors is added
to patient sample plasma, can be performed.
It will correct APTT prolongation secondary
to factor deficiencies, but not due to
coagulation factor inhibitors. These include
thrombin inhibitors, such as heparin and
dabigatran, and acquired FVIII inhibitors. An
APTT corrected by a mixing test is further
investigated with specific assays for FVIII,
FIX and FXI. An isolated PT is investigated in
a similar fashion, with FVII
deficiency/inhibitor a possible cause.
Các xét nghiệm yếu tố đặc hiệu có thể dùng
như là xét nghiệm chuyên sâu, sau các xét
nghiệm tầm soát sơ khởi, ví như APTT, bất
thường. Với tình trạng APTT kéo dài đơn
độc, các Xét nghiệm Hòa trộn (mixing test)4
có thể được thực hiện, xét nghiệm phối hợp
này được thực hiện theo lối thêm huyết
tương từ máu người cho bình thường vào
mẫu huyết tương của bệnh nhân. Điều này
sẽ giúp điều chỉnh sự kéo dài của APTT thứ
phát sau thiếu hụt các yếu tố, mà không phải
do các tác nhân ức chế đông cầm máu, ví như
heparin và dabigatran cũng như các tác nhân
ức chế FVIII mắc phải. [Ở các mẫu máu mà]
APTT điều chỉnh được qua Xét nghiệm Hòa
trộn (Mixing Test), thì sẽ tiếp tục được đánh
giá bởi xét nghiệm đặc hiệu hơn đối với các
yếu tố VIII, IX, và XI. Kết quả PT kéo dài
đơn thuần sẽ được thăm dò tương tự như
trên, với việc nghi ngờ nguyên nhân có thể
do thiếu hụt hoặc ức chế FVII.
4
Mixing Test: xét nghiệm trong đó cho một phần huyết tương của người không có bệnh lý rối loạn đông cầm máu vào kèm với
người có kết quả APTT kéo dài, điều này giúp điều chỉnh tình trạng kéo dài APTT do thiếu hụt các yếu tố đông cầm máu, nhưng
không điều chỉnh được sự kéo dài APTT do các tác nhân ức chế yếu tố đông cầm máu. Nên nếu xét nghiệm này làm APTT của mẫu
máu ban đầu dài trở nên bình thường, thì gợi ý có thiếu hụt các yếu tố như FVIII, FIX, hoặc FXI. Ghi chú của người dịch

15
GLOBAL COAGULATION ASSAYS
ĐÁNH GIÁ ĐÔNG CẦM MÁU TOÀN BỘ
The PT and APTT, although useful in
detecting coagulation factor deficiencies,
have drawbacks. Haemostasis does not just
involve coagulation factors, but also cellular
components including platelets and
endothelial cells, so there is inevitably a
limited assessment of coagulation profile via
these tests. Global coagulation assays can
assess the haemostatic system as a whole,
extending coagulation monitoring beyond
initial fibrin polymerisation.27 Point-of-care
testing with global coagulation assays offers
significant advantages in the critical care
setting, including significantly faster
turnaround time compared to PT/APTT and
assessment of fibrinolytic activity. Global
coagulation testing includes whole blood
thromboelastography (TEG) (i.e. TEG and
ROTEM assays), and thrombin generation
tests (TGT). TEG has become more widely
used in view of its capacity for real-time
coagulation assessment, more so than TGT.
Xét nghiệm PT và APTT, dẫu có hữu ích
trong việc phát hiện được sự thiếu hụt của
các yếu tố đông cầm máu, nhưng vẫn có
nhược điểm. Tình trạng đông cầm máu nói
chung không chỉ gồm các yếu tố đông cầm
máu, mà còn có sự tham gia của các thành
phần liên quan đến tế bào, như tiểu cầu và tế
bào nội mạc, thế nên dễ thấy sự hạn chế khi
đánh giá toàn bộ tình trạng đông cầm máu
thông qua chỉ hai xét nghiệm trên. Các xét
nghiệm đánh giá tình trạng đông cầm máu
toàn bộ (Global Coagulation Assays) có thể
đánh giá hệ thống đông cầm máu một cách
tổng thể ngoài theo dõi các thông tin liên
quan đến đông cầm máu đến tận sau giai
đoạn bắt đầu đan bện firbin (hình thành cục
máu đông). 27. Thăm dò tại giường với
Global Coagulation Assays mang lại ưu điểm
lớn trong môi trường bệnh nặng, gồm thời
gian hoàn thành nhanh hơn so với thời gian
thực hiện xét nghiệm PT/APTT và có thể
đnáh giá được giai đoạn ly giải cục huyết
khối. Global Coagulation Testing gồm biểu
đồ co hồi cục huyết khối cho máu toàn phần
(Whole Blood Thrombo-elasto-graphy, TEG)
(ví dụ xét nghiệm TEG và ROTEM)5, và các
xét nghiệm đánh giá sự hình thành Thrombin
(Thrombin generation tests, TGT). TEG đã
được ứng dụng rộng rãi bởi khả năng đánh
giá tình trạng đông cầm máu tức thời của nó,
và TGT thì hơn cả vậy.
TGTs measure the final step of the
coagulation pathway. It informs on both the
bleeding risk and hypercoagulability of a
patient, as thrombin has both prothrombotic
and fibrinolytic roles. The calibrated
automated thrombogram (CAT) assesses
thrombin generation by using fluorogenic
substrates. As thrombin generation continues
beyond fibrin clot formation, it can provide
further information on haemostatic capacity.
Studies have demonstrated the value of TGT
in predicting bleeding in cardiac surgery.28
TGT parameters responded to fresh frozen
plasma (FFP) and fibrinogen concentrate
replacement in patients experiencing
peri-operative dilutional coagulopathy.29
TGTs đo lường bước cuối cùng của con
đường đông cầm máu. Nó cho biết được hai
việc, là nguy cơ chảy máu cũng như tình
trạng tăng đông của người bệnh, bởi
Thrombin có cả hai chức năng là tạo và ly
giải cục máu đông. Biểu đồ cục huyết khối tự
điều chỉnh (The Calibrated automated
thrombogram, CAT) đánh giá sự tạo thành
Thrombin bằng các chất sinh huỳnh quang.
Do sự tạo thành Thrombin vẫn tiếp tục sau
khi cục máu đông đã được hình thành, nên
nó giúp mang lại nhiều thông tin hơn về khả
năng đông cầm máu. Các nghiên cứu chỉ ra
giá trị [lớn] của TGT trong việc tiên đoán tình
trạng chảy máu ở phẫu thuật tim mạch. 28
Các thông số TGT phản ảnh được việc truyền
bù huyết tương tươi đông lạnh (Fresh
Frozen Plasma, FFP) và phản ảnh được sự
thay đổi nồng độ fibrinogen ở bệnh nhân có
bệnh lý đông cầm máu do hòa loãng trong
phẫu thuật. 29
5
Đọc thêm:
http://www.practical-haemostasis.com/Miscellaneous/Miscellaneous%20Tests/teg.html
http://www.practical-haemostasis.com/Data%20Interpretation/Data%20Questions/data_interpretation_miscellaneous_tests.html

16
Studies also show that TGT can predict
bleeding tendency in patients with mild
haemophilia A and FXI deficiency, in whom
FXI levels correlate poorly with extent of
bleeding.30,31 More recently, TGT has been
used to assess the response to rivaroxaban in
patients with anti-phospholipid syndrome.32
While the use of TGTs are restricted to
specialised centres, applications of TGTs are
likely to increase in future, particularly with
the development of whole blood TGTs.33
Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng TGT có thể
tiên đoán được xu hướng chảy máu ở bệnh
nhân Haemophilia A mức độ nhẹ và bệnh
nhân thiếu hụt FXI, mà ở họ nồng độ FXI
không tương đồng với nguy cơ chảy máu. 30,
31. Gần đây, TGT đã được sử dụng để đánh
giá đáp ứng với Rivaroxaban trên các bệnh
nhân có hội chứng kháng phospholipid
(Anti-Phospholipid Syndrome). 32. Trong khi
việc sử dụng các xét nghiệm TGT đương còn
bị hạn chế trong các trung tâm chuyên sâu,
thì việc áp dụng TGTs có thể sẽ phát triển
trong tương lại, đặc biệt đối với sự phát
triển trong xét nghiệm TGTs cho máu toàn
phần.
TEG enables ongoing evaluation of a clot as it
forms. In both methods, a sample is placed in
a cup, with a pin present in the centre of the
cup as the device is operating. In TEG the cup
is spinning, whereas in ROTEM it is the pin
that rotates. Clot formation results in reduced
pin movement, with the information
translated into computer tracings, such as
that depicted in Fig. 100.3. 34
TEG có thể tiếp tục đánh giá được cục máu
đông khi nó hình thành. Ở cả hai phương
pháp [trên], mẫu máu được bỏ trong một cái
tách, một đầu kim nằm ở trung tâm của tách
đó khi máy [xét nghiệm] hoạt động. Với
TEG, tách chứa máu quay, trong khi ở
ROTEM thì kim quay [tách đứng yên]. Sự tạo
thành cục máu đông sẽ làm giảm tốc độ của
kim, các hoạt động này được mã hóa và theo
dõi nhờ vào một máy tính, rồi thể hiện ra kết
quả trên giấy như Fig. 100.3. 34
Figure 100.3
Comparative thromboelastograph tracings in
normal and pathological states, with
measured parameters assessing different
aspects of haemostasis.
Figure 100.3
Hình ảnh so sánh việc theo dõi liên tục biểu
đồ co hồi cục máu ở tình trạng bình thường
và bất thường, với việc đo lường các thông
số giúp đánh giá được các khía cạnh khác
nhau của tình trạng đông cầm máu.

17
Fig. 100.3 illustrates the utility of TEG to
provide information on all stages of
haemostasis, including fibrinolysis.
Measurement of clot strength is gauged by
the use of platelet inhibitors, such as
abciximab (TEG) or cytochalasin D
(ROTEM), hence representing a surrogate
marker of fibrinogen levels. TEG has been
widely used in cardiac surgery and liver
transplantation, and as part of massive
transfusion protocols and in trauma settings.
Goal-directed approaches towards
best-practice use of blood products while
optimising clinical outcomes have been
recommended by consensus guidelines.35,36
TEG can play an important role here,
establishing initial coagulation status of
critically ill patients, triggering early use of
appropriate products (including tranexamic
acid, fibrinogen, platelets and FXIII), with
the resultant changes in haemostatic factors
reflected by serial TEG, guiding further blood
product administration to improve patient
status.37,38 TEG-platelet mapping assesses
clot strength and enables quantification of
the extent of inhibition of platelet function by
aspirin and ADP antagonists, and has been
used to assess bleeding risk prior to
surgery39
Fig. 100.3 minh họa cho việc sử dụng TEG để
có được thông tin cho toàn bộ các giai đoạn
đông cầm máu, kể cả giai đoạn ly giải cục
máu đông. Việc đo lường được độ dai của
cục máu đông bằng các chất ức chế tiểu cầu
như abciximab (trong xét nghiệm TEG) hoặc
bằng cytochalasin D (trong xét nghiệm
ROTEM), theo đó mang lại thông tin chỉ
điểm [thay thế] cho nồng độ fibrinogen. TEG
được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật tim
và phẫu thuật ghép gan, và là một phần trong
protocol truyền máu lượng lớn ở tình huống
chấn thương. Các phương cách tiếp cận đạt
mục tiêu đặt ra (Goal-directed approaches)
hướng đến việc sử dụng hợp lý nhứt các chế
phẩm máu trong khi đó tối ưu hóa được hệ
quả lâm sàng đã được khuyến cáo trong các
hướng dẫn đồng thuận. 35, 36. TEG có thể
đóng vai trò quan trọng ở đây, trong việc
cung cấp thông tin về tình trạng đông cầm
máu ban đầu ở bệnh nhân nặng, theo đó
giúp khởi động sớm việc sử dụng các chế
phẩm phù hợp (gồm Tranexamic acid,
fibrinogen, tiểu cầu và FXIII), [và] với các
kết quả thay đổi sau đó ở các yếu tố đông
cầm máu phản ảnh thông qua các xét nghiệm
TEG liên tiếp, sẽ giúp định hướng được việc
chỉ định [thêm] các chế phẩm máu hù hợp
nhằm cải thiện được tình trạng người bệnh.
37, 38 Biểu đồ tiểu cầu [qua xét nghiệm]
TEG (TEG-platelet mapping) giúp đánh giá
được độ dai của cục máu đông và có thể
lượng định được mức độ ức chế chức năng
tiểu cầu của aspirin và chất đối vận ADP,
cũng như được sử dụng để đánh giá nguy cơ
chảy máu trước phẫu thuật. 39
However, high-quality evidence of global
coagulation assays impacting significantly on
key clinical outcomes is lacking.35,40 The
greatest benefit has been seen in cardiac
surgery.41 In this area, while use of TEG has
resulted in reduction in blood product usage,
including red blood cells (RBCs), platelets
and especially FFP, benefits, such as reduced
mortality and surgical re-exploration rates,
have not been consistently demonstrated.
Assay standardisation remains an issue.
Tuyên nhiên, hiện thời vẫn còn thiếu các
bằng chứng có chất lượng về việc Global
Coagulation Assays ảnh hưởng một cách có ý
nghĩa đến các hệ quả quan trọng trên lâm
sàng. 35, 40. Ích lợi lớn nhứt thấy được của
các xét nghiệm này là trong phẫu thuật tim.
41. Trong mảng này, trong khi việc sử dụng
TEG giúp giảm việc sử dụng các chết phẩm
máu, gồm hồng cầu khối, tiểu cầu và đặc biệt
là FFP, thì các lợi ích khác, như giảm tỉ lệ tử
vong, và giảm tỉ lệ phẫu thuật lại còn chưa
được xác định. Việc chuẩn hóa cho xét
nghiệm vẫn còn để ngõ.

18
One of the major benefits of TEG is the
capacity to assess fibrinolysis more rapidly,
leading to early use of antifibrinolytic
therapy. However, critical care physicians
should be aware that in major studies, such
as the CRASH-2 study, benefits of tranexamic
acid extended to all trauma patients who are
bleeding or at risk of bleeding.42,43 Hence
therapy should not be delayed while waiting
for TEG results nor should it be limited only
to patients with hyperfibrinolysis
demonstrated on TEG.
Một trong những lợi ích lớn của TEG là khả
năng đánh giá sự ly giải cục máu đông một
cách nhanh chóng hơn, đưa đến việc sử dụng
liệu pháp chống lại sự ly giải cục máu đông
sớm hơn (Anti-fibrio-lytic Therapy). Tuy
nhiên, các bác sĩ hồi sức cần hiểu rằng ở
trong các nghiên cứu lớn, như CRASH-2, lợi
ích của Tranexamic acid đã trải rộng cho tất
cả các bệnh nhân chấn thương có chảy máu
hoặc có nguy cơ chảy máu. 42, 43. Do đó
không nên trì hoãn trị liệu [Tranexamic acid
này] để chờ kết quả TEG cũng như không
nên hạn định trị liệu này chỉ trên các bệnh
nhân có tình trạng tăng ly giải cục máu đông6
được xác định trên TEG.
While there are limitations with TEG, it
provides a more comprehensive assessment
of coagulation status when compared to
PT/APTT, and its ability to detect and
monitor changes in coagulation status at the
bedside can lead to the rationalisation of
blood product use and early use of therapies
shown to improve clinical outcome, such as
fibrinogen and tranexamic acid.
Trong khi TEG vẫn còn nhiều hạn chế, thì xét
nghiệm này có teheer cung cấp được nhiều
thông tin giúp thông hiểu hơn về tình trạng
đông cầm máu so với PT/APTT, và khả năng
phát hiện cũng như theo dõi sự thay đổi tình
trạng đông cầm máu [liên tục trên lâm sàng]
có thể đưa đến các quyết định hợp lý trong
việc sử dụng các chế phẩm máu cũng như
các trị liệu sớm giúp cải thiện được kết cục
lâm sàng, như việc sử dụng fibrinogen và
tranexamic acid.
6
Hyper-fibrino-lysis: tăng ly giải cục máu đông mô tả tình trạng trong đó hoạt động ly giải cục máu đông nhiều hơn bình thường,
do đó đôi lúc gây ra tình trạng chảy máu (xuất huyết) kinh hoàng. Nguyên nhân của Hyper-fibrino-lysis có thể do mắc phải hoặc do
bẩm sinh. Nguồn: https://en.wikipedia.org/wiki/Hyperfibrinolysis

19
Figure 100.3
Comparative thromboelastograph tracings in
normal and pathological states, with
measured parameters assessing different
aspects of haemostasis.
Figure 100.3
Hình ảnh so sánh việc theo dõi liên tục biểu
đồ co hồi cục máu ở tình trạng bình thường
và bất thường, với việc đo lường các thông
số giúp đánh giá được các khía cạnh khác
nhau của tình trạng đông cầm máu.
These include:
 R time, which is the time elapsed until
initial fibrin formation;
 K time gauges the dynamics of clot
formation,
 α-angle assesses the kinetics of fibrin
accumulation and cross-linkage,
 Maximum amplitude (MA) assesses the
effectiveness of platelet–fibrin
interactions, while
 Lysis time assesses fibrinolysis.
Các thông số gồm:
 Thời gian R (R time), kết thúc cho đến
khi bắt đầu hình thành cục máu đông;
 K time đánh giá tốc độ (dynamics) của
sự hình thành cục máu đông,
 Góc alpha đánh giá cường độ
(kinetics)7 sự tích tụ fibrin và sự liên kết
các sợi fibrin,
 Maximum Amplitude (MA) để đánh
giá hiệu quả của tương tác Tiểu cầu -
Fibrin, trong khi đó
 Lysis Time (LY) đánh giá tình trạng ly
giải cục huyết khối.
Modified from Srinivasa V, Gilbertson L,
Bhavani-Chankar K. Thromboelastography:
where is it and where is it heading? Int
Anesthesiol Clin. 2001;39:35–49.
Modified from Srinivasa V, Gilbertson L,
Bhavani-Chankar K. Thromboelastography:
where is it and where is it heading? Int
Anesthesiol Clin. 2001;39:35–49.
7
Tham khảo để dịch nghĩa 2 thuật ngữ Dyanamics và Kinetics trong bối cảnh văn bản ở địa chỉ sau:
https://wikidiff.com/dynamics/kinetics

20
CONGENITAL HAEMOSTATIC DEFECTS
CÁC KHIẾM KHUYẾN ĐÔNG CẦM MÁU BẨM SINH
Congenital bleeding disorders are rare, but
should be suspected in the clinical setting
with discrepant or unexpected major
bleeding or with abnormal laboratory results
(i.e. an isolated prolonged APTT). It is
important to identify the defect so that
specific replacement therapy can be
administered, with dosage guided by regular
coagulation factor level monitoring.
Congenital bleeding disorders include
haemophilia A (FVIII deficiency),
haemophilia B (FIX deficiency) and vWD.
Haemophilia A and B are characterised by
musculoskeletal and soft-tissue bleeding.
Apart from specific factor concentrates,
antifibrinolytics such as tranexamic acid are
useful adjunctive therapy, with desmopressin
also effective therapy in mild haemophilia A
and certain types of vWD by stimulating
endogenous release of FVIII and VWF.
Rối loạn xuất huyết bẩm sinh hiếm gặp,
nhưng cần nghi ngờ khi lâm sàng có tình
trạng chảy máu nặng hoặc bất nhất hoặc có
kết quả xét nghiệm bất thường (ví dụ, APTT
kéo dài đơn độc). Điều quan trọng là xác định
được khiếm khuyết để rồi chỉ định được
[quyết định] trị liệu thay thế đặc hiệu, với
liều lượng được chỉnh dựa vào việc theo dõi
nồng độ các chất điều hòa đông cầm máu.
Các rối loạn [gây] chảy máu bẩm sinh gồm
Haemophilia A (thiếu yếu tố VIII),
Haemophilia B (thiếu FXI) và vWD.
Haemophilia A và B có đặc trưng với tình
trạng chảy máu mô mềm, cơ xương. Ngoài
các yếu tố đặc trưng, thì việc dùng thuốc
kháng tiêu sợi huyết như tranexamic acid là
một trị liệu thay thế hữu ích, kèm
desmopressin cũng là trị liệu hiệu quả đối với
Haemophilia A nhẹ và một vài thể của vWD
thông qua [cơ chế] kích hoạt sự giải phóng
nội sinh FVIII và VWF.
Congenital platelet disorders are also rare,
the commonest severe disorder being
Glanzmann thrombasthenia, which is a
deficiency or dysfunction of GP IIb/ IIIa. A
history of repeated mucocutaneous bleeding
with an abnormal aggregometry result is
suggestive of such disorders. Platelet
transfusions may be required for acute severe
bleeds or in the peri-operative period;
recombinant factor VIIa (rFVIIa) is
important in cases of platelet transfusion
refractoriness. Desmopressin (DDAVP) and
antifibrinolytic therapy may also have a role.
Các rối loạn bẩm sinh của tiểu cầu cũng ít
gặp, hay gặp và nặng nhứt là tình trạng
Glanzmann thrombasthenia (suy giảm chức
năng tiểu cầu Glanzmann) , trong đó do thiếu
hụt hoặc rối loạn chức năng của GPIIb/IIIa.
Bệnh sử với tình trạng chảy máu tái diễn da
niêm kèm kết quả kết tập [tiểu cầu] bất
thường là chỉ điểm cho các rối loạn này.
Truyền tiểu cầu có thẻ cần đối với trường
hợp chảy máu cấp tính hoặc trong khi phẫu
thuật; Yếu tố VIIa tái tổ hợp (recombinant
factor VIIa, rFVIIa) quan trọng trong các
trường hợp cần truyền tiểu cầu liên tục
không ngưng nghỉ. Desmopressin (DDAVP)
và các liệu pháp chống tiêu sợi huyết cũng có
vai trò nhất định.

21
ACQUIRED HAEMOSTATIC DISORDERS
CÁC RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU MẮC PHẢI
Acquired haemostatic disorders also can be
broadly divided into platelet defects and
coagulation factor abnormalities.
Các rối loạn đông cầm máu mắc phải cũng
phân thành nhóm các khiếm khuyết liên
quan tiểu cầu và nhóm các bất thường yếu tố
đông cầm máu.
QUANTITATIVE PLATELET DEFECTS
KHIẾM KHUYẾT VỀ SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU
DRUG-INDUCED THROMBOCYTOPENIA GIẢM TIỂU CẦU DO THUỐC
The clinical presentation of drug-induced
thrombocytopenia ranges from mild to
life-threatening bleeding. Drugs with a
predilection for inducing thrombocytopenia
include quinine, antituberculous drugs,
heparin, thiazide diuretics, penicillins,
sulfonamides, rifampicin and
anticonvulsants.
Biểu hiện lâm sàng của tình trạng giảm tiểu
là xuất huyết từ nhẹ đến đe dọa tính mạng.
Các thuốc có xu hướng gây giảm tiểu cầu
gồm quinine, các thuốc kháng lao, heparin,
lợi tiểu thiazide, penicillins, sulfonamides,
rifampicin và thuốc chống động kinh.
Heparin-induced thrombocytopenia (HIT) is
an important and potentially life-threatening
complication of heparin therapy.44 An
immune reaction to heparin typically occurs
after 7–10 days of therapy, leading to platelet
aggregation and thrombocytopenia. The
thrombocytopenia seen in HIT usually does
not fall below 20 × 109 /L, and platelet count
can be normal. HIT is not associated with
bleeding, but rather represents a
prothrombotic state, manifesting as arterial
or venous thrombosis. Medical staff must be
vigilant to the possibility of HIT occurring,
and to keep heparin therapy as brief as
possible. The incidence is less with the use of
low-molecular-weight heparin (LMWH). A
strong clinical suspicion of HIT (probability
of HIT based on four criteria of the 4T score:
timing and nadir of thrombocytopenia, the
presence of thrombosis, and the possibility of
other causes accounting for
thrombocytopenia – see Table 100.1) should
result in the cessation of heparin, and the
commencement of an alternate
anticoagulant, such as danaparoid,
fondaparinux or argatroban, while awaiting
laboratory results.45
Giảm tiểu cầu do Heparin (Heparin-induced
thrombocytopenia, HIT) là một biến chứng
nghiêm trọng và có khả năng gây tử vong khi
điều trị [bệnh nhân] bằng Heparin. 44. Phản
ứng miễn dịch [của cơ thể] với heparin diễn
ra một cách đặc trưng sau 7-10 ngày điều trị,
đưa đến sự kết tập tiểu cầu và giảm số lượng
tiểu cầu. Tình trạng sụt giảm tiểu cầu thấy
trong HIT luôn luôn không thấp hơn 20 x
109/L, và [thậm chí] số lượng tiểu cầu có thể
bình thường. HIT không liên quan tới tình
trạng chảy máu, mà thường hay gây tăng
đông hơn, đưa đến sự hình thành huyết khối
trong động mạch hoặc tĩnh mạch. Người làm
lâm sàng cần đề phòng khả năng [bệnh
nhân] mắc HIT, và điều trị với Heparin ngắn
ngày nhất có thể. Tần suất mắc [HIT] thấp
hơn khi dùng Heparin có trọng lượng phân
tử thấp (low-molecular-weight heparin,
LMWH). Cần ngừng ngay Heparin khi xuất
hiện dấu lâm sàng gây nghi ngờ nhiều khả
năng xuất hiện HIT (tiêu chuẩn 4T)8 và thay
thế bằng loại thuốc kháng đông khác, như
danapariod, fondaparinux hoặc argatroban,
trong khi chờ các kết quả [giúp xác minh
nghi ngờ] từ phòng xét nghiệm. 45
8
Khả năng mắc HIT dựa vào bốn tiêu chí trong bảng điểm 4T: gồm thời gian xuất hiện tình trạng giảm tiểu cầu, số tiểu cầu giảm
thấp nhất, sự hiện diện của huyết khối và khả năng có các nguyên nhân khác tham gia vào gây giảm tiểu cầu - xem Table 100.1

22
HIT can be challenging to diagnose in the
critical care setting, with many potential
causes of thrombocytopenia in the same
clinical scenario. Screening tests for HIT
antibodies are available, but these also detect
non-pathogenic antibodies, which can
commonly occur in the setting of cardiac
surgery, resulting in false positive results.
Functional HIT assays, such as the serotonin
release assay or whole blood aggregometry,
which show platelet activation in the
presence of heparin and patient
serum/plasma, can confirm the diagnosis but
are performed only in reference
laboratories.17 A combination of clinical and
laboratory criteria is required to assess for
HIT.
Có thể khó chẩn được HIT ở bệnh nhân
nặng, với nhiều nguyên do có thể gây giảm
tiểu cầu trong cùng một bối cảnh lâm sàng.
Xét nghiệm xác nhận [sự xuất hiện] kháng
thể HIT nay đã có, nhưng cũng có các kháng
thể không phải là tác nhận gây bệnh thường
gặp trong phẫu thuật tim mạch, đưa đến kết
quả dương tính giả. Xét nghiệm đánh giá
chức năng HIT, như xét nghiệm xem sự
phóng thích serotonin hoặc biểu đồ đánh giá
tình trạng lắng máu toàn phần cho thấy hoạt
động của tiểu cầu khi có heparin và huyết
thanh/ huyết tương của người, giúp xác
minh được chẩn đoán nhưng [thường] chỉ sử
dụng trong phòng thí nghiệm. 17. [Thế nên]
cần kết hợp tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm
sàng để đánh giá HIT.
Table 100.1
4T score to assess clinical probability of
heparin-induced thrombocytopenia; a score
of 0–3 represents low probability, 4–5
intermediate and 6–8 high clinical
probability of heparin-induced
thrombocytopenia
Table 100.1
Bảng điểm 4T đánh giá khả năng xuất hiện
tình trạng giảm tiểu cầu do Heparin
(heparin-induced thrombocytopenia, HIT)
trên lâm sàng; điểm từ 0-3 cho thấy khả
năng mắc HIT thấp, 4-5 trung bình và 6-8
cho thấy khả năng cao.

23
THROMBOTIC MICROANGIOPATHIES CÁC BỆNH LÝ HUYẾT KHỐI VI MẠCH
The thrombotic microangiopathies (TMAs)
are disease entities characterised by
microvascular endothelial cell injury and
formation of platelet microthrombi. They are
classically defined by thrombocytopenia,
microangiopathic haemolytic anaemia
(MAHA) and variable organ involvement.
Recent advances in understanding of the
pathophysiology of the TMAs have enabled
classification into three primary disorders:
Các bệnh lý huyết khối vi mạch (Thrombotic
microangiopathies, TMAs) là bệnh lý riêng
biệt với đặc trưng thương tổn nội mạc vi
mạch và sự hình thành các vi huyết khối tiểu
cầu. Các bệnh lý này trước đây được định
nghĩa bằng thuật ngữ giảm tiểu cầu, thiếu
máu tan máu do bệnh lý vi mạch
(microangiopathic haemolytic anaemia,
MAHA) và gây tác động lên nhiều cơ quan
khác nhau. Với tiến bộ ngày nay trong hiểu
biết về sinh lý bệnh học của TMAs, đã giúp
phân loại các bệnh lý này thành ba [dạng] rối
loạn chính:
 Thrombotic thrombocytopenic purpura
(TTP), which is triggered by deficiency of
ADAMTS-13 (a disintegrin and
metalloproteinase with a
thrombospondin type 1 motif, member
13), a metalloproteinase that cleaves
pro-thrombotic large VWF multimers.
 Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối
(Thrombotic thrombocytopenic purpura,
TTP), trong đó xuất hiện do thiếu hụt
ADAMTS-13 (Protein disintegrin và
metalloproteinase với thrombospondin
type 1, nhóm 13) và men
metalloproteinase phân tách phân tử đa
protein VWF tiền đông cực đại.
 Shiga toxin-producing Escherichia coli
haemolytic uraemic syndrome
(STEC-HUS), more often seen in the
paediatric setting and characterised by
gastrointestinal involvement.
 Hội chứng tăng ure máu [gây tan máu]
do độc tố Shiga tạo bởi Escherichia coli
(Shiga toxin-producing Escherichia coli
haemolytic uraemic syndrome,
STEC-HUS), thường thấy hơn ở trẻ em
với đặc trưng là các thương tổn dạ dày
ruột.
 Atypical haemolytic-uraemic syndrome
(aHUS), which is driven by
dysregulation and uncontrolled
activation of the alternative complement
pathway and often characterised by
renal impairment.
 Hội chứng tăng urea máu gây tan máu
không đặc hiệu (Atypical
haemolytic-uraemic syndrome, aHUS),
trong đó tình trạng này gây ra bởi sự rối
loạn điều hòa và kích hoạt một cách
không kiểm soát được con đường bổ thể
và đặc trưng bởi tình trạng tổn thương
thận.
The three entities can be indistinguishable on
clinical grounds, and any organ can be
impacted by TMAs.46 However, the lung is
almost never involved in TTP, and severe
acute renal failure at presentation is unusual
in TTP. In fact, a serum creatinine
of >150–200 µmol/L and/or a platelet
count >30 × 109 /L makes TTP very
unlikely.47 Platelet counts can be normal or
only mildly reduced in aHUS, and the greater
the systemic organ involvement, the more
likely the offending TMA is aHUS.
Ba dạng trên có thể phân thành ba nhóm trên
lâm sàng, và bất cứ cơ quan nào cũng có thể
bị ảnh hưởng bởi TMAs. 46. Tuy nhiên, phổi
thường không bao giờ bị thương tổn trong
TTP, và suy thận cấp nặng lúc phát hiện
bệnh thường ít gặp trong TTP. Thực tế, nồng
độ creatinine > 150-200 µmol/L và/hoặc số
lượng tiểu cầu > 30 x 109/L cho thấy rất khó
là TTP. 47 Số lượng tiểu cầu có thể bình
thường hoặc chỉ giảm nhẹ trong aHUS, và
nếu có biểu hiện thương tổn ở càng nhiều cơ
quan toàn thân thì càng có khả năng là
aHUS.

24
Laboratory testing is crucial in determining
the precise TMA, with stool culture positivity
for STEC definitive for STEC-HUS, and an
ADAMTS-13 level of less than 5%–10% is
associated with TTP. Hence, aHUS remains a
diagnosis of exclusion in the acute setting.
Analysis of complement and genetic markers
for aHUS are now available and are
important for prognosis, but are not required
for diagnosis of aHUS acutely.48
Các xét nghiệm lâm sàng rất cần thiết trong
việc chẩn đoán chính xác TMA, với việc cấy
phân có kết quả STEC dương tính để chẩn
đoán STEC-HUS, và nồng độ ADAMTS-13
thấp hơn 5%-10% có liên quan với TTP. Do
đó, aHUS vẫn là chẩn đoán loại trừ trong
tình huống cấp tính. Việc phân tích [tìm
kiếm] bổ thể và các chỉ điểm di truyền cho
aHUS hiện tại đã có và quan trọng cho tiên
lượng, nhưng không cần thiết để chẩn đoán
aHUS một cách cấp thời. 48
It is important to determine the specific
TMA, as these conditions have significant
morbidity and mortality if untreated, and
have different management strategies.
Plasma exchange and corticosteroids are the
mainstay of management for TTP, with
rituximab for refractory cases, whereas
eculizumab (a monoclonal antibody directed
against the complement component C5) is
first-line therapy for aHUS.49,50
Điểm quan trọng là phải định được loại TMA
đặc hiệu, bởi các tình trạng này có tỉ lệ mắc
bệnh và tử vong cao nếu không được điều trị,
và các chiến lược điều trị cũng khác biệt.
Thay huyết tương (Plasma exchange) và
corticosteroids vẫn là phương thức chính để
kiểm soát TTP, kèm rituximab ở các trường
hợp kháng trị, trong khi đó, eculizumab (một
kháng thể đơn dòng kháng trực tiếp thành
phần C5 bổ thể) được xem là phương tiện
đầu tay để điều trị cho aHUS. 49, 50
Clinicians should be aware of secondary
causes/ triggers of TMA, including malignant
hypertension, medications such as
chemotherapeutic agents, clopidogrel, and
calcineurin inhibitors, pregnancy,
malignancy, organ transplantation and
infections.
Nhà lâm sàng cần nhận ra các nguyên nhân
thứ phát/ hoặc các nguyên nhân gây khởi
phát TMA, gồm tăng huyết áp ác tính, các
thuốc như thuốc hóa trị, clopidogrel, và các
thuốc ức chế calcineurin, có thai, các bệnh lý
ác tính, ghép tạng cũng như nhiễm trùng.

25
IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC
PURPURA
BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU VÔ
CĂN
Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)
is an autoimmune disorder where
autoantibodies (IgG) are directed against
platelets, which are subsequently destroyed
by the monocyte–macrophage system,
predominantly in the spleen. ITP remains a
diagnosis of exclusion. Corticosteroids are
first-line therapy in acute episodes,
particularly if the platelets are <10 × 109 /L
or with uncontrolled bleeding. High dose
dexamethasone (40 mg/day for 4 days) is
increasingly used and has demonstrated
efficacy in this setting.51 Intravenous
immunoglobulin is indicated in ITP with
major bleeding and/or not responding to
corticosteroids, and is particularly useful
pre-operatively and in pregnancy. Platelet
transfusions should be reserved for
life-threatening bleeding and a platelet
increment is more likely following a dose of
intravenous immunoglobulin. Patients with
refractory ITP are treated with
thrombopoietin receptor agonists; that is,
romiplostim and eltrombopag, splenectomy
or rituximab.
Bệnh lý ban xuất huyết giảm tiểu cầu không
rõ căn nguyên (Idiopathic thrombocytopenic
purpura, ITP) là một rối loạn tự miễn trong
đó các kháng thể (IgG) chống lại tiểu cầu
một cách trực tiếp, đưa đến sự phá hủy tiểu
cầu bởi hệ thống đại thực bào bào đơn nhân,
chủ yếu diễn ra ở lách. ITP vẫn là chẩn đoán
loại trừ. Corticosteroids là [phương pháp]
điều trị đầu tay đối với các đợt cấp tính, đặc
biệt khi số lượng tiểu cầu rớt xuống < 10 x
109/L hoặc có tình trạng xuất huyết không
kiểm soát được. Liều cao dexamethasone
(40mg/ ngày trong 4 ngày) ngày càng được
dùng nhiều và được xác định là có hiệu quả
đối với dạng bệnh lý này. 51. Chỉ định truyền
tĩnh mạch immunoglobulin trong ITP khi có
chảy máu nặng và/hoặc không đáp ứng với
corticosteroids, cũng như đặc biệt hữu dụng
ở các trường hợp trước phẫu thuật và ở phụ
nữ có thai. Nên để việc truyền tiểu cầu lại
như là phương án ‘dự trữ’ với các tình huống
chảy máu nặng đe dọa tính mạng và sau đợt
truyền tiểu cầu có thể dùng thêm một liều
immunoglobulin truyền tĩnh mạch. Bệnh
nhân ITP kháng trị cần được điều trị với tác
nhân kích thích thụ thể thrombopoietin; gồm
romiplostim và eltrombopag, cắt lách hoặc
rituximab.
THROMBOCYTOPENIA IN CRITICAL CARE
SETTINGS
GIẢM TIỂU CẦU Ở BỐI CẢNH [BỆNH
NHÂN] KHOA CHĂM SÓC TÍCH CỰC
Platelets play an important role in the
inflammatory response and a reactive
thrombocytosis is usually seen in infection.
However, if there is overwhelming sepsis,
associated DIC or marrow suppressive
influences, including medications,
thrombocytopenia can also occur.
Tiểu cầu đóng vai trò cực kỳ quan trọng
trong các đáp ứng viêm và sự tăng sinh tiểu
cầu phản ứng [đáp ứng] thường thấy trong
tình huống nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, nếu gặp
tình trạng nhiễm trùng máu quá mức, hoặc
các tác động liên quan đến DIC hoặc ức chế
tủy xương, bao gồm bởi thuốc, thì cũng có
thể xảy ra tình trạng giảm tiểu cầu.

26
QUALITATIVE PLATELET DEFECTS
CÁC KHIẾM KHUYẾT VỀ SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU
The most common cause of acquired platelet
dysfunction seen in the critical care setting is
the use of antiplatelet therapy, which is
discussed later in the chapter. Other causes of
platelet dysfunction include uraemia, hepatic
cirrhosis, multiple myeloma and
myeloproliferative disorders.
Nguyên nhân hay gặp nhứt của [tình trạng]
rối loạn chức năng tiểu cầu mắc phải thấy
trong môi trường [khoa] chăm sóc tích cực là
việc sử dụng các liệu pháp kháng tiểu cầu,
mà sẽ được nói kỹ hơn ở đoạn cuối của
chương này. Nguyên nhân khác gây rối loạn
chức năng tiểu cầu là tăng urea máu, xơ gan,
các rối loạn tăng sinh tủy hoặc đa u tủy
xương.
Platelet dysfunction can also occur in the
setting of extracorporeal circulation,
especially cardiopulmonary bypass. In this
setting, bleeding risk is also impacted by
other haemostatic disturbances, including
thrombocytopenia and increased fibrinolysis,
as well as time on bypass and multiple-valve
replacements or re-operations. Key
haemostatic measures include ensuring
adequate reversal of anticoagulants such as
heparin, platelet transfusions and the use of a
goaldirected approach to blood product use
facilitated by TEG. The use of prothrombin
complex concentrate (PCCs) and fibrinogen
guided by TEG results have reduced
transfusion requirements and
thromboembolic events, while improving
outcomes, including mortality, in some
studies.52–54
Rối loạn chức năng tiểu cầu cũng có thể xảy
đến ở hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể đặc
biệt là trong các hệ thống bắt cầu tim phổi
(cardiopulmonary bypass). Trong tình huống
này, nguy cơ xuất huyết cũng bị tác động bởi
các rối loạn liên quan đến tình trạng đông
cầm máu khác, gồm tình trạng giảm tiểu cầu,
tăng ly giải huyết khối, cũng như thời gian
[kéo dài] việc bắt cầu và việc thay thế nhiều
van hoặc việc phẫu thuật lại nhiều lần. Các
phương diện đo lường tình trạng đông cầm
máu chính yếu gồm đảm bảo việc kháng tình
trạng đông cầm máu đủ mức như [dùng]
heparin, truyền tiểu cầu và dùng các phương
pháp tiếp cận trực tiếp nhờ vào [xét nghiệm]
TEG nhằm sử dụng được [tối ưu] các chế
phẩm máu. Nhờ vào sự định hướng thông
qua kết quả của TEG, mà việc sử dụng phức
hợp prothrombin đậm đặc (Prothrombin
complex concentrate, PCCs) và fibrinogen đã
giúp hạn chế nhu cầu truyền máu và biến cố
tắc mạch, trong khi đó vẫn cải thiện được
các kết cục trị liệu, gồm tỉ lệ tử vong, ở một
vài nghiên cứu. 52-54

27
CRITICAL HAEMORRHAGE AND MASSIVE BLOOD TRANSFUSION
CHẢY MÁU NẶNG VÀ TRUYỀN MÁU LƯỢNG LỚN
The nature and management of haemostatic
defects secondary to acute and/or massive
blood loss are explained in greater detail in
Chapter 97. TEG is now widely used to
facilitate a goal-directed approach in critical
bleeding and massive blood transfusion as
described earlier in this chapter. Fibrinogen
replacement is a key component of
resuscitation protocols, with low fibrinogen
often occurring early in bleeding/ trauma,
contributing to the effects of dilutional
coagulopathy, and associated with increased
mortality.55 More recent guidelines
recommended that fibrinogen be replaced
based on results of TEG or if plasma levels
less than 1.5–2.0 g/L, with higher levels
targeted in specific populations, such as
cardiac surgery (3.9 g/L).35,36
Cryoprecipitate, a source of fibrinogen, has
been withdrawn in many countries of the
European Union. Fibrinogen concentrates,
on the other hand, are virally inactivated and
carry a lower risk of transmitting infection,
are not blood group specific, and can be
stored at room temperature and given
without delay owing to thawing. The use of
fibrinogen concentrates in a wide variety of
clinical settings with high bleeding risk,
including aortic aneurysm graft surgery and
coronary bypass graft surgery, has resulted in
a significant reduction in blood product
support (FFP, platelets, RBCs), correction of
laboratory abnormalities in coagulation and
significant reduction in peri-operative
bleeding.56–58
Đặc tính và các kiểm soát tình trạng khiếm
khuyết đông cầm máu thứ phát sau mất máu
cấp tính và/hoặc lượng lớn được giải thích
kỹ hơn ở Chapter 97. TEG hiện nay được sử
dụng rộng rãi giúp thuận tiện hơn trong việc
tiếp cận trực tiếp đến các tình huống chảy
máu nặng và [cần] truyền máu lượng lớn
như đã mô tả ở đoạn trên của chương này.
Việc bổ sung thay thế Fibrinogen là điểm cốt
yếu của protocol hồi sức này, với [nồng độ]
fibrinogen thấp hay gặp trong giai đoạn sớm
của xuất huyết/ chấn thương, [mà tình trạng
giảm thấp fibrinogen này] góp phần tạo ra
ảnh hưởng của bệnh lý đông cầm máu do
[tình trạng] hòa loãng, và liên quan đến việc
tăng tỉ lệ tử vong. 55. Các hướng dẫn hiện
thời khuyên rằng nên truyền bù fibrinogen
dựa vào kết quả của TEG hoặc nếu nồng độ
huyết tương thấp hơn 1.5 - 2.0 g/L, hoặc cao
hơn ở các nhóm bệnh nhân đặc trưng, như
bệnh nhân phải phẫu thuật tim mạch (3.9
g/L). 35, 36. Tủa lạnh (Cryoprecipitate), là
một nguồn [chứa] fibrinogen, được thâu
nhận từ nhiều quốc gia ở Cộng đồng chung
Châu-âu. Ngược lại, Fibrinogen đậm đặc hay
Khối Fibrinogen9 (Fibrinogen concentrates)
là [chế phẩm] bất hoạt lượng lớn và ít nguy
cơ mang truyền các mầm bệnh, không đặc
hiệu cho nhóm máu và có thể lưu trữ ở nhiệt
độ phòng cũng như không cần phải chờ rã
đông. Việc dùng Fibrinogen đậm đặc ở hằng
loạt tình huống lâm sàng có nguy cơ chảy
máu cao (như phẫu thuật túi phình bóc tách
động mạch chủ, phẫu thuật ghép nối bắt cầu
động mạch vành) đã giúp làm giảm đáng kể
việc phải sử dụng các chế phẩm máu (FFP,
tiểu cầu, hồng cầu [khối]), giúp điều chỉnh
được các bất thường xét nghiệm trong đông
cầm máu, và giảm đáng kể tình trạng chảy
máu trong phẫu thuật. 56 - 58
9
Dịch theo khái niệm Platelet Concentrates: Khối tiểu cầu; Fibrinogen Concentrates: Khối Fibrinogen.

28
FFP and platelet concentrates are often
infused to correct significant coagulopathy in
massive bleeding. However, the efficacy of
FFP has not been established in such settings,
including cardiac surgery.57 FFP also carries
the risk of infections, incompatibility
reactions, transfusion-related acute lung
injury (TRALI) and fluid overload.
Người ta thường truyền FFP và khối tiểu cầu
nhằm điều chỉnh các bệnh lý đông cầm máu
nặng khi có chảy máu lượng lớn. Tuy nhiên,
hiệu quả cảu FFP không được xác định trong
các tình huống này, tính cả các trường hợp
phẫu thuật tim. 57 FFP cũng tiềm ẩn nguy cơ
nhiễm trùng, hoặc gây các phản ứng bất
tương hợp, hoặc tổn thương phổi do truyền
[chế phẩm máu] (transfusion-related acute
lung injury, TRALI) cũng như gây quá tải
dịch.
Tranexamic acid is now recommended to be
administered as early as possible (within 3
hours) in trauma patients with or at risk of
major bleeding at a loading dose of 1 g
intravenously over 10 minutes, followed by
an intravenous infusion of 1 g over 8 hours.42
Tranexamic acid hiện nay được khuyến cáo
sử dụng càng sớm càng tốt (trong vòng 3 giờ)
ở bệnh nhân chấn thương có nguy cơ chảy
máu nặng với liều nạp là 1 g (truyền tĩnh
mạch trong vòng 10 phút), sau đó liều truyền
duy trì là 1 g trong vòng 8 giờ. 42

29
HAEMOSTATIC FAILURE ASSOCIATED WITH LIVER DISEASE
RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU ĐẾN TẬN CÙNG DO BỆNH LÝ GAN
The liver is the production site of nearly all
the coagulation factors involved, apart from
FVIII and VWF. Bleeding is challenging to
evaluate in patients with liver impairment,
with prohaemostatic changes (including
reduced levels of natural anticoagulants and
plasminogen) and antihaemostatic changes
(thrombocytopenia, platelet dysfunction,
impaired synthesis of clotting factors,
excessive fibrinolysis) likely to co-exist. Mild
to moderate prolongation of PT does not
correlate with bleeding risk. Guidelines have
advised assessing FFP use prior to invasive
procedures, based on individual patient
characteristics.59,60 FFP also carries the
theoretical risk of increasing portal pressure
and aggravating bleeding. PCCs are a viable
alternative, particularly in patients with fluid
overload. Haemostatic defects due to vitamin
K deficiency in patients with predominantly
cholestatic liver disease may be reversed with
vitamin K therapy, without requiring FFP.
Gan là cơ quan sản xuất gần như toàn bộ các
yếu tố đông cầm máu, trừ yếu tố VIII và yếu
tố VW (VWF, Von Willebrand factor). Một
tình huống chảy máu ở bệnh nhân có tổn
thương gan sẽ là ‘bài toán khó’ vì các yếu tố
tiền đông đã bị thay đổi (gồm giảm nồng độ
các chất kháng đông tự nhiên cũng như
plasminogen) cũng như yếu tố kháng đông
cũng không còn bình thường (giảm tiểu cầu,
rối loạn chức năng tiểu cầu, hư biến khả
năng tổng hợp các yếu tố kết tập, ly giải cục
máu đông quá mức), và các sự thay đổi này
[đối với yếu tố tiền đông cũng như yếu tố
kháng đông] có thể cùng song song tồn tại.
Kết quả PT kéo dài nhẹ đến trung bình [sẽ]
không thật tương quan với nguy cơ chảy
máu. Các hướng dẫn khuyên rằng cần truyền
FFP trước khi thực hiện các thủ thuật xâm
lấn, tùy vào đặc điểm của từng người bệnh.
59, 60. FFP về mặt lý thuyết cũng có nguy cơ
làm tăng áp tĩnh mạch cửa và làm chảy máu
nhiều hơn. PCCs (Phức hợp Prothrombin
đậm đặc, khối phức hợp Prothrombin) nay
đã có và được sử dụng [thay thế cho FFP]
đặc biệt ở các bệnh nhân đang có tình trạng
quá tải dịch. Các khiếm khuyết đông cầm
máu do thiếu hụt Vitamin K ở bệnh nhân có
bệnh gan mật nặng có thể được điều chỉnh
bởi liệu pháp [sử dụng] vitamin K, mà không
cần phải dùng đến FFP.
Hypofibrinogenaemia/dysfibrinogenaemia
are common in patients with liver
impairment. As discussed previously,
cryoprecipitate or fibrinogen concentrates
can be administered in patients with chronic
liver disease and bleeding with fibrinogen
levels less than 1.5 g/L, or in patients not
responding to FFP, as dysfibrinogenaemia is
likely to be present.
Tình trạng fibrinogen máu thấp/ rối loạn
fibrinogen máu (Hypofibrinogenaemia/
dysfibrinogenaemia) thường gặp ở bệnh
nhân có tổn thương gan. Như đã thảo luận,
[các chế phẩm] Tủa lạnh hoặc Khối
Fibrinogen có thể được dùng trên bệnh nhân
có bệnh gan và đang chảy máu mà nồng độ
fibrinogen [trong cơ thể] thấp hơn 1.5 g/L
hoặc ở bệnh nhân không đáp ứng với [việc
truyền bù] FFB, cũng như ở bệnh nhân mà
có thể có tình trạng rối loạn fibrinogen máu.

30
DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION
ĐÔNG MÁU NỘI MẠCH RẢI RÁC
DIC is a pathophysiological process
characterised by excessive activation of the
haemostatic process. Initially, adequate
compensation results in defects being
demonstrable only in the laboratory tests, but
if the initiating disorder is severe the clinical
syndrome of uncontrolled acute DIC can
result in significant bleeding, which is usually
associated with end-organ failure. Secondary
fibrinolysis can occur, which may accentuate
the bleeding
Đông máu nội mạch rải rác (Disseminated
Intravascular Coagulation, DIC) là một quá
trình sinh lý bệnh học đặc trưng bởi tình
trạng kích hoạt quá mức sự đông cầm máu.
Ban đầu đầu, sự bù trừ đủ đưa đến các
khiếm khuyết chỉ thấy được trên các kết quả
xét nghiệm, nhưng nếu rối loạn ban đầu trở
nên nặng nền hơn với một hội chứng DIC
cấp tính không kiểm soát được về lâm sàng
sẽ đưa đến tình trạng chảy máu nặng, mà
thường sẽ gây ra suy cơ quan đích. Tình
trạng ly giải cục máu đông thứ phát [sau đó]
có thể xảy ra làm nặng hơn tình trạng chảy
máu [có ở giai đoạn đầu].
PATHOPHYSIOLOGY SINH LÝ BỆNH HỌC
DIC is characterised by the initial
consumption of clotting factors and platelets
within the circulation, resulting in varying
degrees of microvascular obstruction due to
fibrin deposition (see Fig. 100.4). When
significant platelet and coagulation factor
consumption occurs, bleeding may become a
major feature.
DIC đặc trưng bởi sự tiêu hao ban đầu các
yếu tố đông máu và tiểu cầu trong hệ tuần
hoàn, đưa đến các mức độ tắc nghẽn vi mạch
khác nhau do lắng đong huyết khối (xem Fig.
100.4). Khi sự hao hụt tiểu cầu và các yếu tố
đông cầm máu đủ lớn, lúc này đặc điểm nổi
trội sẽ là tình trạng xuất huyết.
Mechanisms that may inappropriately
activate the haemostatic system include:
Cơ chế kích hoạt hệ thống đông cầm máu
một cách không thích hợp gồm:
 Activation of the coagulation sequence
by the release of tissue thromboplastins
into the systemic circulation (e.g.
following extensive tissue trauma,
during surgery, malignancy and during
acute intravascular haemolysis)
 Kích hoạt các giai đoạn đông cầm máu
bằng việc phóng thích thromboplastin
mô vào trong hệ tuần hoàn (ví dụ, sau
khi chấn thương mô lan rộng, trong quá
trình phẫu thuật, bệnh lý ác tính hoặc
trong lúc xảy ra tình trạng tan máu cấp
tính bên trong lòng mạch)
 Vessel wall endothelial injury causing
platelet activation followed by activation
of the haemostatic system (e.g.
Gram-negative sepsis from endotoxin
release, viral infections, extensive burns,
prolonged hypotension, hypoxia or
acidosis, see Box 100.1).
 Tổn thương nội mô thành mạch đưa
đến kích hoatjtieeru cầu, rồi sau đó hệ
thống đông cầm máu bị kích hoạt (ví dụ,
nhiễm khuẩn máu do Gram-âm từ sự
phóng thích nội độc tố, nhiễm virus,
bỏng rộng nặng, tụt huyết áp kéo dài,
giảm oxygen máu hoặc toan hóa, xem
Box 100.1)
 Induction of platelet activation (e.g.
septicaemia, antigen–antibody
complexes).
 Tình trạng kích hoạt tiểu cầu (ví dụ, do
du khuẩn huyết, do phức hợp kháng
nguyên - kháng thể).

31
CLINICAL FEATURES ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
The clinical presentation of DIC varies, with
patients showing thrombotic, haemorrhagic,
or mixed manifestations in various organ
systems. The major clinical problem of acute
DIC is bleeding, manifesting as generalised
bruising, or bleeding at venepuncture sites
and surgical wounds. DIC may occur in
association with a wide range of clinical
disorders (see Box 100.1).
Biểu hiện lâm sàng của DIC thay đổi, có bệnh
nhân biểu hiện tình trạng tắc mạch, hoặc có
thể chảy máu hoặc cả hai ở các hệ cơ quan
khác nhau. Đặc điểm lâm sàng thường gặp
của DIC cấp tính là chảy máu, gây ra vết bầm
tím toàn thân, hoặc chảy máu ở các vết đâm
kim lấy máu tĩnh mạch và các vết mổ. DIC có
thể liên quan [hoặc hiểu cách khác là ‘gây ra
bởi’] đến các rối loạn trên lâm sàng (xem Box
100.1).
 Infection: nhiễm trùng (virus, vi khuẩn,
nấm, ký sinh trùng)
 Bacterial sepsis: nhiễm khuẩn máu
 Viral haemorrhagic fevers: sốt xuất
huyết do virus
 Protozoal (malaria): động vật nguyên
sinh (sốt rét)
 Trauma: chấn thương
 Extensive tissue injury: tổn thương mô
lan rộng
 Head injury: chấn thương đầu
 Fat embolism: tắc mạch mỡ
 Malignancy: bênh lý ác tính
 Carcinoma
 Leukaemia (especially promyelocytic):
bạch cầu máu (đặc biệt dòng tủy)
 Immunological disorders: rối loạn miễn
dịch
 Transplantation rejection: thải [tạng]
ghép
 Incompatible haemolytic blood
transfusion reactions: các phản ứng tan
máu trong truyền máu do không phù
hợp
 Severe allergic reaction: phản ứng dị
ứng nặng
 Drug reactions: phản ứng thuốc
 Extracorporeal circulations: tuần hoàn
ngoài cơ thể
 Snake bite envenomation: nhiễm độc
nọc rắn
 Vascular disorders: rối loạn mạch máu
 Giant haemangioma: u máu khổng lồ
 Aortic aneurysm: phình bóc tách động
mạch chủ
 Pregnancy associated: Septic abortion;
Abruptio placentae; Eclampsia;
Amniotic fluid embolism; Placenta
praevia: Mang thai liên quan đến: sẩy
thai nhiễm khuẩn; bong bánh nhau; sản
dật; tắc mạch ối; nhau tiền đạo
 Burns: bỏng
 Hyperthermia: tăng thân nhiệt
 Liver disease and acute hepatic necrosis:
các bệnh lý gan và hoại tử gan cấp tính
Box 100.1 Conditions associated with
disseminated intravascular coagulation
Box 100.1 Các tình trạng gây DIC

2019. haemostatic failure. eng vie

2019. haemostatic failure. eng vie

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (15)

Ähnlich wie 2019. haemostatic failure. eng vie

Ähnlich wie 2019. haemostatic failure. eng vie (20)

Mehr von Thanh-Liêm Nguyễn-Đức

Mehr von Thanh-Liêm Nguyễn-Đức (20)

Kürzlich hochgeladen

Kürzlich hochgeladen (20)

2019. haemostatic failure. eng vie