Hipernefroma

1. TRATAMIENTO EN HIPERNEFROMA
MC. LUÍS GERARDOANTEQUERAVELÁSQUEZ
RII. CIRUGÍA GENERAL

2. SIGNOS Y SINTOMAS
HEMATURIA
DOLOR
LUMBAR
MASA
PALPABLE
7% de pacientes
DISNEA
TOS
DOLOR OSEO
METASTASIS

3. Syndrome Genetic Element
Major Clinical
Manifestations
Von Hippel–Lindau VHL gene (chromosome 3p25-26) Clear cell RCC
Hemangioblastomas of the
central nervous system
Retinal angiomas
Pheochromocytoma
Hereditary papillary RCC c-met proto-oncogene (chromosome
7q34)
Type 1 papillary RCC
Familial leiomyomatosis
and RCC
Fumarate hydratase (chromosome
1q42-43)
Type 2 papillary RCC
Birt-Hogg-Dubé BHD1 gene (chromosome 17p11.2) Cutaneous leiomyomas
Uterine leiomyomas
Chromophobe RCC
Oncocytoma
Transitional tumors[*]
Cutaneous fibrofolliculomas
Lung cysts
Pneumothorax

4. Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. 2007

5. INMUNOTERAPIA
IL-2 INTERFERON
ALFA
•ELEVADATOXICIDAD
•MEJORTASA DE RESPUESTAA ALTAS DOSIS “UCI”
•INTERFERON ACTUALIDAD MONO OTERAPIA
COMBINADA????

6. Terapia biológica
Interferones
IFN α (10millones UI/m2)
INF β
INF γ
IL-2
IL-2 (bolo, infusión continua o subcutáneo) (600x103 UI/Kg./8hrs/1-5 y 15-19)
IL-2 + LAK (72000 UI/ Kg./8hrs./1-5 y12-16)
IL-2 + TNF
IL-2 + IFN α
Autolinfocitos (ALT)
Cumarina

7. QUIMIOTERAPIA
•La mayoría de CCR es resistente a quimioterapia
•La monoterapia tiene una tasa de respuesta de sólo 5%
•Gencitabina y 5 fluoracilo; pero en la actualidad este último fue desplazado por
CAPECITABINA
•Estudio fase II tasa de respuesta de 17% en 41 pacientes
•Gencitabina dias 1 8 y 15 1mg%m2
•Capecitabina BID X 21 DÍAS 830MGS
urol.colomb.Vol. XVII, No. 1: pp 43-54, 2008
TIMIDINA FOSFORILASA

8. INMUNOTERAPIA

9. DIANAS TERAPÉUTICAS
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•IMPLICADAS EN LA PROLIFERACIONCELULAR: EGFR, Mtor, CINASASY RAF
•IMPLICADAS EN LA ANGIOG+ENESIS:VEGF, PDGF
•TRATAMIENTO DIRIGIDO CONTRA HIF (EXISTEN mas de cienTIPOS)
RAPAMICINA,TEMSIROLIMUS (CCI-779)Tasa de respuesta de 7% en 24 sem
RAD-001 INHIBE mTOR IMPIDE LATRASLACIÓN 10 mg/día x 28días

10. DIANAS TERAPÉUTICAS
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•RAF
La vía de señalización RAS estimula a nivel intracelular cambios en la
trascripción, metabolismo y reordenación del citoesqueleto, que a su vez
influyen en los fenómenos de replicación y división celular
El primer inhibidor de RAS aprobado para su uso clínico es sorafenib, un fármaco
que se administra por vía oral y que además de esta vía también inhibe las
rutas de señalización mediadas porVGFR y PDGF48

11. DIANAS TERAPÉUTICAS
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• mTOR
m-TOR (mammaliamTarget of rapamycin, o diana de la rapamicina en
mamíferos) es una proteína kinasa que regula la progresión del ciclo celular
desde G1 a S. Regula uno de los pasos intermedios de la vía mediada por el
oncogen supresor PTEN, que a su vez actúa sobre AKT51, el cual inhibe al
propio m-TOR. Esta kinasa se sobreexpresa en algunos pacientes con cáncer
renal52.

12. DIANAS TERAPÉUTICAS
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VEGFY SUS RECEPTORES
•BEVACIZUMAB 10mg/kg x 2sem VS INF ά 9MUTID X 3SEM
(TASA DE RESPUESTA DE 13%VS 3%)
OTROS INHIBIDORES DE LATIROCINCINASA
VEGFR-2, SUNITINIB, SOFARENIB (RAF, KDR, PDGFRB)Y AXITINIB
AXITINIB : VEFR-1 2Y 3Y CKIT
5MG BID X 4 SEM TASA DE RESPUESTA DEL 46%

14. DIANAS TERAPÉUTICAS
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SUNITINIB es una molécula de bajo peso que inhibe la tirosín-kinasa de los
receptoresVEGFR-2 y el receptor del factor de crecimiento derivado de
plaquetas (platelet derived growth factor receptor, PDGFR-B)
. 50 mg al día administrado durante 4 semanas con dos semanas de descanso
entre cada ciclo, con interferón en 750 pacientes con carcinoma renal de
células claras metastásico no tratados previamente46. Las tasas de respuesta
fueron del 37% para sunitinib y del 9% para interferón (p<0,001).

15. DIANAS TERAPÉUTICAS
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VEGFY SUS RECEPTORES
•BEVACIZUMAB un anticuerpo monoclonal humanizado que se une de forma
específica alVEGF circulante, bloqueando su acción y es el primer fármaco inhibidor
de la angiogénesis
•Hipertensión y proteinuria, aunque sí se han descrito hemorragias importantes
en algunos pacientes.

16. DIANAS TERAPÉUTICAS
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•IMATINIB
Es una molécula de bajo peso molecular que bloquea la tirosín-kinasa del
receptor de c-kit y que ha cambiado la historia natural de la leucemia mieloide
crónica y de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST

17. OTRAS DIANAS TERAPÉUTICAS
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Inhibidores del proteosoma. Bortezomib
Bortezomib es un inhibidor del proteosoma cuya actividad se ha estudiado en
pacientes con cáncer renal. Aunque su actividad global fue baja, sólo del 11%, es
interesante señalar que se observaron respuestas de larga duración en algunos
pacientes con carcinoma medular de tiroides

18. DIANAS TERAPÉUTICAS
urol.colomb.Vol. XVII, No. 1: pp 43-54, 2009
PDGF B
“PROMUEVE LAVASCULATURA- PRESERVACIÓN DE PERICITOS”
IMATINIB (GLIVEC) c ABL y c-kit

19. DIANAS TERAPÉUTICAS
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•IMPLICADAS EN LA PROLIFERACIONCELULAR: EGFR, Mtor, CINASASY RAF
•IMPLICADAS EN LA ANGIOG+ENESIS:VEGF, PDGF

20. COMBINACIONES DE FÁRMACOS
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BEVACIZUMABVEGFYVECFRR MAS mTOR
MTOR mas BEVACIZUMAB (COMBINACIONESVERTICALES)

21. OTROS ENFOQUES TERAPÉUTICOS
 Inhibición de la vía del EGFR:
 Inhibidores de moléculas pequeñas contra el EGFR TK como el Gefitinib y Lapatinib y anticuerpos
monoclonales dirigidos contra el dominio extracelular del EGFR como el cetuximab o Panitumumab
no han demostrado actividad clínica significativa en estudios de fase I y II.
 De la misma manera, esfuerzos por combinar
 un inhibidor de la vía EGFR (Erlotinib) con
 bloqueo de la víaVEGF usando bevacizumab
 no han resultado en mejoría de la sobrevida
 comparados con bevacizumab sólo.

22. INMUNOHISTOQUIMICA
urol.colomb.Vol. XVII, No. 1: pp 43-54, 2009
C- kit SARCOMATOIDEY CROMOFOBO

23. FUTURAS DIRECTRICES
 COMBINACION DE REGIMENES
 BIOMARCADORES /VEGF

24. INMUNOTERAPIA

25. CCVishal Ranpura, MD et al;Treatment-Related Mortality
With Bevacizumab in Cancer Patients , JAMA
2011;305(22):2291-2292.
Conclusion In a meta-analysis of RCTs,
bevacizumab in combination with
chemotherapy or biological therapy, compared
with chemotherapy alone, was associated with
increased treatment-related mortality.
EVIDENCIAS CIENTÍFICAS

26. J. Rubio-Briones. Immunohistochemical expression of
microvascular density and carbonic anhidrase IX in renal
carcinoma. Relation to histological type and tumoral
progressionActas Urológicas Españolas, Volume 35, Issue 2,
February 2011, Pages 87-88,
Material and methods
we studied 93 patients with renal cell carcinoma operated between 1990 and 2008. Antibodies employed for
immunohistochemistry (IHC); CD31 (1: 40, Dako) and CD34 (1: 50, Dako) for MVD and CAIX (1: 100, Santa Cruz). CAIX was
validated semiquantitatively as: strongly positive (>85%); weakly positive (10% -85%); and negative (< 10%), independently of
the intensity of the stain. MVD was validated with both anti-CD31 and anti-CD34 by means of a whole section, to select the
microscopic field (x100) with highest density of stained vessels, counting the number of vessels in a photographic field of 0.53
mm2. Results are expressed as the maximal number of vessels by mm2 of tumour tissue
.Conclusiones
la DMV y la expresión de ACIX no se relacionan con la progresión, pero sí con el tipo tumoral. Ello y su coexpresividad
permitiría usar la expresión de ACIX como medida orientativa rápida y fácil para medir DMV y su posible relación con la
respuesta a antiangiogénicos
EVIDENCIAS CIENTÍFICAS

27. Finley, D. Tumor Biology and Prognostic Factors in Renal
Cell Carcinoma.The oncologist. 2011
fIn the past 15 years, there has been an increased understanding of the tumor biology of renal cell
carcinoma (RCC).The identification of vascular endothelial growth factor (VEGF), its related receptor
(VEGFR), and the mammalian target of rapamycin as dysregulated signaling pathways in the development
and progression of RCC has resulted in the rational development of pharmaceutical agents capable of
specifically targeting key steps in these pathways. Clinical trials have demonstrated survival benefit with
these agents, particularly in clear cell RCC patients. However, metastatic RCC will progress in all patients,
resulting in a critical need to determine patient risk and optimize treatment.The goal of this article is to
highlight the significant breakthroughs made in understanding the critical genetic alterations and
signaling pathways underlying the pathogenesis of RCC.The discovery of prognostic factors and
development of comprehensive nomograms to stratify patient risk and predictive biomarkers to facilitate
individualized treatment selection and predict patient response to therapy also are reviewed.
EVIDENCIAS CIENTÍFICAS