2. Neoplasia maligna que se origina en
melanocitos epidérmicos, dérmicos o
de epitelio de mucosas
DEFINICIÓN
3. Neoplasia potencialmente letal más común de la piel.
Incidencia melanoma aumentado mundialmente hasta
en un 400% en las últimas décadas.
Incidencia global mayor en las zonas tropicales.
Ecuador: incidencia es: 3.5/100.000 habitantes
incidencia aumenta significativamente a partir de los
16 a los 50 años
EPIDEMIOLOGÍA
4. Numero de casos de melanoma y otros tumores de la piel, 2,5
en hombres y 1,3 en mujeres INEC egresos hospitalarios 2011
EPIDEMIOLOGÍA
5. ETIOLOGÍA
Predisposición genética
• Exposición a la luz ultravioleta (sol, fuentes artificiales),
Exposición ambiental a mutágenos (sustancias químicas, virus,
radiaciones)
• Antecedentes personales y/o familiares.
Piel blanca o Pecosa.
Tendencia a enrojecer fácilmente a la exposición solar.
• Historia de quemaduras solares graves, especialmente en edad
temprana, así como traumatismos
Lesiones precursoras: nevos displásicos, nevos congénitos, lentigo maligno.
6.
7. Predisposición genética; frecuencia de melanoma familiar es
de 8 a l2%;
Antígeno común de melanoma, en relación con HLA-AI. En el
genoma humano. Localizado locus de susceptibilidad en el
cromosoma 9p (9p21)y 10q26.
FISIOPATOGENIA
Se ha encontrado que las células de
melanoma producen:
Forma soluble de molécula 1 de
adhesión intercelular, que inhibe la
citotoxicidad mediada por células in
vitro, que permitiría la posibilidad de
que su expresión in vivo favoreciera el
escape de efectores inmunitarios a
partir de células tumorales;
9. CUADRO CLINICO
Afecta la: piel (90%), ojos (9%) y las mucosas (l%).
Predomina en espalda, piernas y regiones subungueales
Afecta extremidades inferiores (casi 50%), pie (43%), cabeza
(23%), tronco (I3%), extremidades superiores (I2%) y cuello
(2%).
Tumoración pigmentada,
Varía del color café oscuro al negro,
Con salida del pigmento hacia la piel
circunvecina, y de bordes irregulares
tamaño puede variar: mm
a varios cm
13. •Melanoma en lentigo maligno.
•Melanoma extensivo superficial.
• Melanoma nodular.
•Melanoma acrolentiginoso.
Clínica
•Niveles de Clark (profundidad de invasión)
•I. Epidermis.
•II. Dermis papilar.
•III. Dermis papilar en la unión con la dermis
•reticular.
•IV. Dermis reticular.
•V. Hipodermis.
•Breslow (espesor)
•I. Invasión igual o menor a 1mm.
•II. Invasión de 1.01 a 2 mm.
•III. Invasión de 2.01 a 4 mm.
•IV. Invasión mayor de 4 mm.
Anatomopatológica
CLASIFICACIÓN
14. LENTIGO MALIGNO
Originado en la piel
continuamente expuesta al sol,
usualmente en cara y cuello.
EXTENSIVO SUPERFICIAL
Originado en la piel intermitentemente
expuesta al sol; se observa en
cualquier sitio, especialmente en el
tronco de los varones y en las piernas
de las mujeres.
40-50 años – 67% todos los melanomas
Fase de crecimiento: meses a años
70 años – 9% de todos los melanomas
15. NODULAR
• Se observa en cualquier sitio e
• invade verticalmente la piel desde
•Ç el principio.
• Es muy agresivo. 65 años
• Es la segunda más frecuente en
• el mundo 15-30%
ACROLENTIGINOSO
• Originado en palmas, plantas
• y lecho ungueal.
• Piel blanca: 2-8 %
• Piel morena: 35-60%
20. Biopsia: debe incluir:
a) Piel sana ( 2mm)
b) Piel con sospecha de invasión
Lesiones menores se someten a biopsia
escisional diagnóstica ya que el Tx definitivo se
establece con la información pronóstica
pertinente.
Biopsia por sacabocado voluminosas,
ulceradas o evidencia de diseminación
Biopsia por aspiración metástasis en tejido
subcutáneo y ganglios linfáticos.
21. La biopsia ideal es la
esxcisional
En casos de lesiones
extensas, y en zonas de
importancia estética
como la cara, se pueden
efectuar biopsias
incisionales (con bisturí o
punch).
Considerar la posibilidad
de efectuar biopsias en
más de un sitio de la
lesión (Ej.: borde de la
lesión y de la zona
clínicamente mas
elevada).
Ante una sospecha de
MM, no debe usarse la
biopsia por afeitado
(shave).
22.
23.
24. CIRUGIA
La estrategia quirúrgica se
basa en dos premisas
fundamentales
1- Exéresis con margen
adecuado del tumor primario
o del sitio de biopsia.
2- Evaluación de las areas
ganglionares en riesgo y
eventual tratamiento de
acuerdo al espesor del
tumor primario y factores
histológicos pronósticos.
Márgenes menores permiten
en melanomas in situ y en
aquellos con un espesor de
Breslow inferior a 1 mm,
si no están acompañados de
factores pronósticos
histológicos desfavorables
(ulceración, regresión, alto
índice mitótico o Clark IV o
mayor)
realizar el procedimiento en
forma ambulatoria, bajo
anestesia local, con cierre
primario y mínima
morbilidad.
25. El margen en
profundidad debe llegar
hasta la fascia muscular
facilitar la reconstrucción
y garantizar una
profundidad uniforme y
adecuada.
La reconstrucción se ha
de realizar con el método
que ofrezca el mejor
resultado cosmético y
funcional.
En la mayor parte de las
localizaciones esto se
logra mediante el cierre
primario.
26. TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo del melanoma primario depende de sus características histopatológicas y del espesor según Breslow.
El tratamiento del melanoma primario puede diferir para tipos y sitios específicos del mismo:
desmoplásico, neurotropo, acrolentiginoso y el melanoma subungueal, los cuales tienen un tratamiento específico.
Otras características pronósticas como la satelitosis y la invasión linfática influyen en la terapia local y son importantes
determinan la necesidad de disección de los ganglios linfáticos.
FUNDAMENTOS DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA:
27. GANGLIOS LINFÁTICOS
PACIENTES CON GANGLIOS
CLINICAMENTE (+):
En pacientes con ganglios linfáticos regionales palpables
clínicamente sospechosos o francamente positivos de metástasis.
se debe recurrir a la punción citológica con aguja fina de la adenopatía con control
citológico del material obtenido por punción
De confirmarse la metástasis ganglionar debe indicarse la linfadenectomia en forma perentoria
28. PACIENTES CON GANGLIOS
CLINICAMENTE (-)
En pacientes con
melanomas finos (Breslow
inferior a 1 mm) y sin
ganglios clínicamente
palpables
no esta indicado ningún
gesto sobre los ganglios
linfáticos regionales, dado
el escaso porcentaje de
afectación ganglionar
no obstante si a nivel del
tumor primario se
encuentran indicadores
pronósticos histológicos de
riesgo
Debe procederse como en
los melanomas de espesor
intermedio (Breslow 1-4
mm)
En los melanomas de
espesor intermedio
(Breslow 1 a 4 mm) el
mapeo linfático y la biopsia
del ganglio centinela es el
tratamiento de elección
Además en la actual
clasificación TNM es la
única manera de objetivar
la micrometástasis
ganglionar
29. La investigación del Ganglio Centinela requiere de un especialista en
medicina nuclear familiarizado con la técnica y con la obtención de las
imágenes, un cirujano experimentado en disecciones ganglionares y un
anatomopatologo que haga un estudio exhaustivo, y sin obviar la
inmunohistoquimica.
30. Vaciamiento electivo
Estudios prospectivos
no han podido
demostrar su utilidad
en la sobrevivida de los
pacientes.
No deberían indicarse
salvo excepciones (MM
con Breslow alto,
ulcerado, en un
paciente con
imposibilidad de
seguimiento
adecuado).
31. Es el tratamiento de elección cuando se comprueban metástasis
ganglionares, sin evidencia de diseminación a distancia.
Las disecciones radicales reducen el riesgo de recurrencia en un
campo ganglionar comprometido.
En el área de cabeza y cuello deben preferirse los vaciamientos
cervicales completos, incluyendo los niveles I a V
VACIAMIENTO TERAPÉUTICO
32. En el área axilar es preferible incluir todos los niveles ganglionares
En región inguinal se efectuarán vaciamientos inguinales o
ileofemorales de acuerdo a la magnitud del compromiso ganglionar
La radioterapia ha demostrado utilidad para disminuir la recidiva
regional luego de un vaciamiento con ganglios positivos,
especialmente si son múltiples o con ruptura capsular.
34. Las vacunas antitumorales se han
ensayado en pntc con enfermedad
avanzada y con riesgo de recaídas.
Las vacunas pueden ser diferentes
entre si: células vivas, lisados
celulares, antígenos purificados, uni o
polivalentes; y con diferente forma de
aumentar la inmunogenicidad.
Los ejemplos de estas
vacunas son CancerVax,
Melacine, GM2-KLH
35. Radioterapia en el tto del melanoma
• Es infrecuente su utilización para el tto
definitivo del melanoma primario.
• Es indicado en el caso de lesiones
extensas que no pueden ser resecables
con una cirugía oncológica satisfactoria.
Tumores
Primarios
36. • Indicaciones para la radioterapia
secuencial: compromiso
ganglionar múltiple y extensión
tumoral extracapsular.
Compromiso
Loco-regional
37. Melanoma Diseminado
Todo paciente que a presentado un
melanoma puede presentar una
recaída o un segundo melanoma
aun años después del tto, el
seguimiento debe ser de por vida.
El objetivo de los controle será detectar
lo mas precozmente posibles recidivas
locales, metástasis o un segundo
melanoma, tb para valorar la eficacia del
tto como apoyo emocional del pcnt y
recomendar el autoexamen.
38. La evaluación periódica
comprende
Evaluación del resto
del aparato
locomotor en busca
de MTS en tejidos
blandos.
Examen de los
ganglios linfáticos
extraregionales.
Detección de
visceromegalias
Control de
poliartralgias y
dolores
radiculares.
Manifestación de
la alteración del
perfil biológico,
astenia, anemia.
Estudio
radiológico.
Control por medio
de Ecografías de
alta resolución
39. Frecuencia de los Controles
MM in situ
• Examen semestral
por dos años, luego
anual.
MM con
Breslow
hasta 1 mm
• Trimestral por 2 años,
semestral hasta 5 años, luego
anual.
MM con
Breslow > 1
mm
• Cada 3 meses por 2
años, cada 4 mees hasta
el 4 año, semestral hasta
6 año, luego anual.
75% de recidivas se
producen en los 2
primero años
40. Melanoma cutáneo en cabeza
y cuello
En el aérea de
cabeza y cuello el
20% total de MM
cutáneos.
Predomin
a en sexo
masculino
2:1
Los mas frecuentes
lentigo maligno,
melanoma
desmoplasico.
Exposición solar,
densidad aumentada de
melanocitos y riqueza de
red vascular y linfática.
Sitios como cuero
cabelludo o cuello
posterior son
considerados de mal
pronostico.
41. Melanoma primario Múltiple
Manifestación
tumoral cutánea
infrecuente, el
desarrollo de 2 o
mas melanomas
sincrónicos es
bastante raro.
Se manifiestan con
mayor proporción
en aquellos
pacientes con
nevos atípicos
múltiples.
El tto para estos
melanomas
sincronicos o
asincrónicos se
basa en el espesor
del tumor de cada
melanoma
especifico.
42. Melanoma en la Infancia
Raro en
menores de
12 años, pero
las
características
clínicas son
iguales a la de
los adultos.
El Dx
diferencial se
realiza con el
nevo
pigmentado
de Spitz el
cual es de tipo
benigno por
medio de
biopsia.
Son lesiones
pigmentadas
oscuras, de
crecimiento
rápido, son de
histología
benigna.
Cuando el dx
se confirma, la
terapéutica
oncológica
será similar a
la utilizada en
el tto de los
adultos.
43. Melanoma en el Embarazo
Una actualización de los estudios
sobre el pronostico del melanoma
durante el embarazo no
establecieron un curso negativo
en el pronostico del melanoma.
El tto del melanoma primario no
difiere en la mujer embarazada,
valorando en todo momento el
periodo de la gestación.
44. Melanoma primario Oculto
Comprende entre el 4
al 12% .
Un melanoma oculto
se revela con la
presencia de un
ganglio linfático
palpable.
El tto de las
metástasis
ganglionares sebe ser
idéntico al empleado
en pacientes con
melanoma primario
desconocido.
