Talleresresidentes2020epoc 200327105712

Talleres de asma y EPOC para residentes
Taller de EPOC
Ceci Amato
Miguel Román

• La EPOC se define como una enfermedad respiratoria
caracterizada por síntomas persistentes y limitación crónica al
flujo aéreo, causada principalmente por el tabaco.
Definición

E.Antón, Arch Bronconeumol.2007;43 Supl 1:10-7
Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2011.
Disponibles en http://www.goldcopd.com/
Humo del tabaco
(y otros irritantes)
Anatomía patológica de la EPOC
Bronquiolitis
obstructiva
Hipersecreción
de moco
Destrucción de las
paredes alveolares
Susceptibilidad
genética
Inflamación pulmonar
• Células inflamatorias
• Mediadores de la inflamación
• Agresión oxidativa
• Proteasas
La inflamación tiene una
importancia esencial

Dejar el tabaco tarde no recupera
función pulmonar
Kohansal , Soriano et al. The natural history of chronic airflow obstruction revisited: an analysis
of the Framingham offspring cohort. Am J Respir Crit Care Med; 2009 180(1):3-10.

With permission of authors: Pedro Favila y Marta Gómez
¿ Tabaco = EPOC ?

0
50
75
25
1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002
Accidentes
Diabetes
EPOC
%por100.000habitantes%por100.000habitantes
0
300
200
100
400
500
250
150
50
350
450
1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002
Cáncer
Cardiopatía isquémica
Ictus

Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 799-805
Recurso sanitario Utilización (%)
• Hospitalización 12,8
• Urgencias 13,8
• Frecuencia de visitas al médico de atención primaria
relacionadas con la EPOC:
– Una vez al mes 23,8
– Cada pocos meses 12,0
– Al menos una vez cada 6 meses 29,7
– Una vez al año 14,7
– Nunca en el último año 19,2
Algunos datos sobre la EPOC

Soriano JB, et al. Lancet 2009: 374: 721-32
Infradiagnóstico de EPOC

GRAVEDAD HOMBRE MUJER TOTAL
Leve 53.3 % 64 % 56.5%
Moderado 40.4% 33.3% 38.3%
Grave 6.3% 2.6% 5.2%
Total 15.1% 5.7% 10.2%
OR = 1.9 a favor de los hombres para ser correctamente diagnosticado de EPOC

0
10
20
30
40
50
60
70
1980 1985 1990 1995 2000
Men
Women
NumberDeathsx1000
US Centers for Disease Control and Prevention, 2002
Mortalidad por EPOC según sexo

Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2010.
Disponibles en http://www.goldcopd.com/
• Disnea: progresiva, persistente y que
empeora característicamente con el
ejercicio
• Tos crónica que puede ser intermitente
• Expectoración crónica
Síntomas en la EPOC

FEV11/FVC: 69%
FVC: 3.1 l/s 92%
FEV11: 2.1 l/s 81%
FEF: 1.3 l/s 44%
FEV1/FVC < 70%
Postbroncodilatador
Espirometría

14
α1 AT
¿Qué otras pruebas te parecen
imprescindibles en el diagnóstico de EPOC?

Paso 1: diagnóstico de la EPOC
BD: broncodilatación; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; PBD: prueba broncodilatadora.
Edad ≥35 años
Tabaquismo
(≥10 paquetes/año)
Síntomas
Sospecha clínica
Espirometría + PBD
Diagnóstico
diferencial
EPOC
FEV1/FVC post-BD <0,7
Síntomas principales
Disnea
Tos ± expectoración
Síntomas
inespecíficos
Sibilancias u opresión
torácica, y en los
estadios avanzados
pérdida de peso,
anorexia y síntomas
de depresión y
ansiedad

• La utilización del cociente FEV1/FVC tras broncodilatación en el
diagnóstico de la EPOC comporta un riesgo de infradiagnóstico
en edades jóvenes y de sobrediagnóstico en edades
avanzadas1,2.
Clasificación de la gravedad de la
obstrucción bronquial en EPOC
Grado de obstrucción FEV1 tras
broncodilatador
I. Leve ≥80%
II. Moderada 50% ≤FEV1 <80%
III. Grave 30% ≤FEV1 <50%
IV. Muy grave FEV1 <30%
1. Hardie et al. Eur Respir J. 2002; 20: 1.117-1.122
2. Celli et al. Eur Respir J. 2003; 22: 268-273

Para la evaluación de la disnea se
recomienda utilizar la escala mMRC
Grado Actividad
0 Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una pendiente
poco pronunciada
2 La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras
personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a
descansar al andar en llano al propio paso
3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 m o
pocos minutos después de andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece ante actividades
como vestirse o desvestirse

Paso 3: caracterización del fenotipo
FEV1: 33% 35% 32%
Disnea:
IMC:
6MWT:
2/4
34 kg/m2
280 m
4/4
18 kg/m2
157 m
1/4
26 kg/m2
410 m

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
ABCD Assessment Tool

Vamos a
tratar a
nuestros
EPOC

Objetivos
Los objetivos generales del tratamiento de la EPOC :
• Reducir los síntomas crónicos de la enfermedad.
• Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones.
• Mejorar el pronóstico.
Se deben alcanzar tanto los beneficios a corto plazo (control de
la enfermedad) como los objetivos a medio y largo plazo
(reducción del riesgo).
• «Se propone un tratamiento personalizado, estratificado
por nivel de riesgo y condicionado por el fenotipo
clínico.»
Tratamiento de la EPOC estable

• VACUNA ANTIGRIPAL
– Reduce la mortalidad por todas la causas
– Reduce Nº de hospitalizaciones durante los periodos epidémicos
• VACUNA ANTINEUMOCÓCICA
• EPOC
• Asma grave
• Enfermedad intersticial difusa
• Cirrosis hepática
• ECV isquémica o ICC
• DM en tratamiento
• Bebedores de riesgo (28 UE/sem)
• Fumadores (15-20 paq-año)
Recomendar a todo EPOC
Recomendar a TODO EPOC
Picazo et al. Consenso sobre la vacunación anti-neumocócica en el
adulto con patología de base. Rev Esp Quimioter 2013;26(3):232-25

Rehabilitación respiratoria
Componente EVID
Entrenamiento piernas
Entrenamiento brazos
Entrenamiento músc. respir.
Educac, fisioterapia
Apoyo psicosocial
A
A
B
B
C
• Cualquier EPOC puede beneficiarse (GOLD 2010) (A)
• Persistencia de disnea, tos, y/o expectoración a pesar
de tratamiento correcto:
– síntomas respiratorios importantes en fase estable
– Limitación actividad diaria y deterioro de calidad de vida
– I Bode: 5-10
– Actitud colaboradora y motivadora para participar

Oxigenoterapia domiciliaria
• Aumenta la SUPERVIVENCIA de los
pacientes con EPOC grave e insuficiencia
respiratoria aplicada 18 horas (A)
• Criterios:
–PaO2 < 55 mmHg
–PaO2 55-60 mmHg con:
• HTP, Insuficiencia cardiaca o arrtimias, Hematocrito
> 55%

Criterios para la estratificación en niveles de riesgo
Estratificación
Riesgo BAJO
(Se deben cumplir
todos los criterios)
Riesgo ALTO
(Se debe cumplir
al menos 1 criterio)
≥50% <50%
0-2
>2 o =2 (con
tratamiento)
0-1 (sin ingreso) 2 o más o 1 ingreso
Obstrucción (FEV1 tras
broncodilatación [%])
Disnea (mMRC)
Exacerbaciones
(último año)

Adecuación del nivel de intervención
asistencial a los niveles de riesgo
Nivel de riesgo Intervenciones terapéuticas
N1:
Bajo
riesgo
Deshabituación tabáquica • Consejo
• Tratamiento específico
Educación sanitaria Programa estructurado de educación terapéutica
orientado a:
• Fomentar el autocuidado
• Adherencia terapéutica
• Técnica inhalatoria
Actividad física • Ejercicio regular
Vacunación • Antigripal
• Antineumocócica
Tratamiento farmacológico • Broncodilatadores
Comorbilidad • Tratamiento de la comorbilidad
N2:
Alto
riesgo
Añadir al tratamiento previo:
• Tratamiento farmacológico
• Tratamiento no
farmacológico
• Guiado por fenotipo
• Rehabilitación respiratoria
• Valorar oxigenoterapia continua domiciliaria
• Valorar ventilación no invasiva

• Paciente ex-fumadora de 63 años con un
consumo acumulado de 40 paquetes-año que
acude para resultados de mamografía de
screening
• Acude regularmente a controles en su médico
de familia por HTA en seguimiento y tratada
con fármacos
• Activa con múltiples actividades sociales incluyendo
caminatas frecuentes por la montaña
• Preguntamos sobre su actividad física y nos
comenta que últimamente se fatiga más de lo
habitual aunque permanece activa. “los años no
perdonan”
Caso 1

Tras explorarla
adecuadamente, ¿Qué
pruebas solicitarías a la
paciente?

FEV1/FVC < 70%
FEV1: 42% v.ref.
Obstrucción bronquial GRAVE, no
reversible

•Paciente fumadora de 43 años con un
consumo acumulado de 30 paquetes-
año que acude por un esguince de
tobillo leve-moderado.
¿Tenemos el día “de EPOC”?
‘Cargar con estas
bolsas de la
compra es más
difícil de lo que
solía ser.’
‘Toso cada día cuando me
levanto cada mañana, pero
es sólo tos del fumador.
Esto es normal y no es
perjudicial para mi salud
Caso 2

Cociente FEV1/FEV6 < 0,75
permite clasificar correctamente
al 82,4% de los individuos como
portadores de EPOC
FEV1/FEV6 = 0,72
¿Tenemos el día “de EPOC”?
Caso 2

Miratvilles et al. Validation of the Spanish version of the COPD-Population Screener (COPD-PS). Its
usefulness and that of FEV1/FEV6 for the diagnosis of COPD. Med Clin (Barc). 2012;139(12):522–530
Sensibilidad 92%
COPD-PS

FEV11/FVC: 69%
FVC: 3.1 l/s 92%
FEV11: 2.1 l/s 75%
FEF: 1.3 l/s 44%
Caso 2

•Programas de deshabituación tabáquica
•Vacunación antigripal anual y antineumocócica
•Programas de ejercicio físico
•Cambios de estilo de vida, disminuir sedentarismo
•Manejo rápido y específico de exacerbaciones
•Broncodilatadores
Y total…¿para qué?

Paciente ex-fumador de 73 años con
un consumo acumulado de 50
paquetes-año que acude por recetas
Diagnósticos:
• Diabetes Mellitus tipo 2
• HTA
• Cardiopatía isquémica
• EPOC
• Sd. Prostático
Tratamiento habitual:
• Metformina
• Ramipril
• Alfuzosina
• AAS
• Bisoprolol
• Fluticasona/salmeterol inhalador cartucho
Caso 3

¿Qué haríamos en nuestros 5-10 minutos?

Hacer las recetas y listo.
No estamos para más figuras

Preguntar como se encuentra
y pedir una espirometría y
una analítica completa de
control de RCV y PSA
¿Pedir una espirometría?

Preguntar por síntomas
cardiorrespiratorios, incluyendo
cuestionario CAT y medir el
índice de disnea por el mMRC
Preguntar por
exacerbaciones

Citarle con la enfermera para
control de diabetes, consejo
sobre estilo de vida y educación
en el uso de sus inhaladores

Citarle con la enfermera para control de
diabetes, consejo sobre estilo de vida y
educación en el uso de sus inhaladores
Preguntar por síntomas cardiorrespiratorios,
incluyendo cuestionario CAT y medir el
índice de disnea por el mMRC y
exacerbaciones
Preguntar como se encuentra y pedir una
espirometría y una analítica completa de
control de RCV y PSA
Hacer las recetas

¿por qué esta tratado con corticoides
inhalados?
¿Cuál es la relación riesgo beneficio de
los corticoides inhalados en este
paciente?
¿Se le podrían retirar?

Mujer de 61 años acude por tos
y pitos en el pecho con cierta
dificultad respiratoria
Es fumadora de medio paquete
al día desde los 22 años
Caso 4

Mujer de 61 años acude por tos
y pitos en el pecho con cierta
dificultad respiratoria
Es fumadora de medio paquete
al día desde los 22 años

Jones RC et al. Lancet Respir Med. 2014 Apr;2(4):267-76.

Fuente: Reproducido con permiso de la European Respiratory Society ©: Eur Respir J.
2017; 49: 1700068
≥35 años
Tabaquismo (o exfumador) ≥10 paq/año
FEV1/FVC post-PBD < 70%*
No Sí
PBD ≥15% y 400 mL, y/o
eosinofilia en sangre ≥300 céls/µL
Diagnóstico actual del asma
Sí ACO
* Mantenida tras tratamiento con LABA/GCI (6 meses). En algunos casos,
además, 3 ciclos de glucocorticoides orales (15 días).

¿Quienes son los ACO?
• Asmáticos “de siempre”
que han fumado
• Fumadores con EPOC que
presentan inflamación de
predominio eosinofílico

• Más exacerbaciones
• Más síntomas
• Peor calidad de vida
• Tratamiento específico
• Co-morbilidades afectan de manera
distinta
¿Por qué es importante identificarlos?

82
 Dudas en relación al diagnóstico
 Pruebas de función pulmonar: Volúmenes pulmonares:
DLCO y Gasometría
 Fenotipado
 Programas de rehabilitación
 EPOC grave: Cor pulmonale u Oxigenoterapia y
tratamientos avanzados (bullectomía)
 Rápido deterioro o exacerbaciones frecuentes
¿Cuándo derivar a neumólogo?

Talleres de asma y EPOC para residentes
Y cuando llega el
invierno, llega la flema

Agudizaciones
Mayor mortalidad
en hospitalizaciones
debidas a
agudización
Mayor uso de
recursos sanitarios y
mayores costes
directos
Reducción de la
calidad de vida
relacionada
con la salud
Descenso
acelerado en
el FEV1
¿Son importantes las exacerbaciones?
1. Spencer et al Eur Respir J. 2004;23:698-702.
2. Donaldson et al Thorax. 2002;57:847-852.
3. Gunen et al Eur Respir J. 2005;26:234-241.
4. Wouters et alRespir Med. 2003;97(Suppl C):S3-S14. .

“Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural
de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de
los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los
principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos,
incremento del volumen y cambios en el color del esputo”.
Empeoramiento
(síntomas respiratorios)
Más allá de variaciones
diarias
Agudo
¿Qué es una exacerbación
de la EPOC?

Estadio IVEstadio II Estadio III
0
60
40
20
80
50
30
10
70
Proporcióndepacientescon1
exacerbación/año
90
100
44%
57%
69%
Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38.
Historia natural: Exacerbaciones
Estudio
Eclipse

Estudio
Eclipse
Estadio IVEstadio II Estadio III
0.0
1.2
0.8
0.4
1.6
1.0
0.6
0.2
1.4
Exacerbacionesporpacienteyaño
1.8
2.0
Exacerbaciones
Hospitalizaciones
Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38.

Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005; 64: 925-31
Sin exacerbaciones
1–2 exacerbaciones/año
³3 exacerbaciones/año
Probabilidad de supervivencia
1,0
0 10 20 30 40 50 60 Tiempo (meses)
p<0,0002
p=0,069
p<0,0001
0,8
0,6
0,4
0,2
0
*Agudizaciones de la EPOC que precisaron tratamiento hospitalario antes de la inclusión

<4
sem
Recaída
Tiempo
Síntomas
Recurrencia
≥ 4
semanas
≥ 6
semanas
Tiempo
Síntomas
Fracaso terapéutico
Tratamiento
inicial
Tratamiento
adicional
Tiempo
Síntomas
Agudización habitual
Tiempo
Síntomas

PASO 1
PASO 2
PASO 3
PASO 4
Diagnóstico de
agudización de EPOC
Valorar la gravedad de
la agudización
Etiología
Ambulatorio Hospitalario
Tratamiento
Manejo de la exacerbación

PASO 1
PASO 2
PASO 3
Diagnóstico de
Valorar la gravedad
de la agudización
Etiología

PASO 1 Diagnóstico de
Sospecha clínica
EPOC
 Síntomas respiratorios
(disnea, expectoración, purulencia)+
≥ 4 semanas desde finalizar
tratamiento por última agudización+

Sospecha clínica
EPOC  Síntomas respiratorios
Edad ≥ 35 años
Tabaquismo*
(≥10 años-paquete)
Síntomas+ +
FEV1/FVC postbd <0.7*
(*valorar LIN en >70 años y < 50 años)
Espirometría + PBD

Sospecha clínica
En ausencia de espirometría:
PROBABLE agudización de EPOC
Una vez estable (4 semanas): REALIZAR ESPIROMETRÍA
- No se podrá establecer el diagnóstico de agudización de EPOC

Sospecha clínica
Diagnóstico diferencial
Agudización de EPOC
Embolia pulmonar
Insuf. cardiaca
Arrítmia
Traumatismo torácico
Derrame pleural
Neumotórax
Neumonía

la agudización
Muy grave Grave Moderada Leve
Parada respiratoria
Disminución del nivel de consciencia
Inestabilidad hemodinámica
Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30)
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios:
Muy grave Grave Moderada Leve
PASO 2

la agudización
Muy grave Grave Moderada LeveMuy grave Grave Moderada Leve
PASO 2
Disnea 3-4 de la mMRC
Cianosis de nueva aparición
Utilización de musculatura accesoria
Edemas periféricos de nueva aparición
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los criterios de amenaza vital:
SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg*
PaO2 > 45 mm Hg
Acidosis respiratoria moderada
(pH: 7,30-7,35)
Comorbilidad significativa grave*

la agudización
PASO 2
FEV1 < 50%
Comorbilidad cardiaca
Historial de agudizaciones en el último año
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los anteriores:
Riesgo de fallo
terapéutico

la agudización
PASO 2
No se debe cumplir “ninguno” de los criterios previos

PASO 3
Anamnesis y exploración física
SpO2
Agudización de EPOC Otras causas de disnea
aguda en EPOC
Sospecha agudización
≥ 2 criterios de
Anthonisen
Dudas
bacteriana*
Bacteriana
1 criterio de
Anthonisen
(excluida
purulencia)
Vírica Etiología no
aclarada
¿Esputo purulento?
ECG Rx tórax
Arrítmia
C.Isquémica
Neumonía
Insuf.cardíaca
Neumotórax
Traumatismo
Otras*
Sí No
Diagnóstico
(ambulatorio)

Valorar
gravedad y etiología de
la exacerbación
Remitir al hospital
(algoritmo 4)
PASO 4
Esputo
purulento
≥ 2 criterios
Anthonisen
1 criterio
Anthonisen
No antibióticoNo antibiótico Antibiótico
BD de acción corta
Optimizar comorbilidad
Corticoides
¿Esputo purulento?
SíNo
Leve Moderada Grave/muy grave
Adecuar tratamiento de base
Revisión en 72 horas
Mejoría No mejoría Mejoría No mejoría
Tratamiento
(ambulatorio)
Adecuar tratamiento de base
Revisión en 72 horas
BD de acción corta
Optimizar comorbilidad
Antibiótico

Talleres de asma y EPOC para residentes y
jóvenes medicos de familia
Un caso de flemas
Miguel Román

Tratamiento de la exacerbación
• Susan es una paciente de 70 años con diagnóstico de
EPOC grave.
• Ex-fumadora de 50 paq/año.
• Incontinencia de esfuerzo.
• No otras enfermedades conocidas.
• Historia de varios ingresos por EPOC y múltiples
agudizaciones (5 el último año).
Ultimo ingreso hace dos meses con valores en
espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61%
Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y
acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda

• Afebril.
• Frecuencia respiratoria 20 rpm
• Auscultación respiratoria con abundantes
roncus, sibilancias y disminución generalizada
de murmullo vesicular.
• Saturación de O2 93%

Criterios de gravedad en
Disnea 3-4 de la mMRC
Cianosis de nueva aparición
Utilización de musculatura accesoria
Edemas periféricos de nueva aparición
SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg*
PaO2 > 45 mm Hg
Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35)
Comorbilidad significativa grave*

• Metanálisis de 268 estudios entre 1979 y 2004.
• 142,407 pacientes con EPOC
• 18% ambulatorios y 82% hospitalizados
– pO2 y frecuencia respiratoria fueron los más
discriminativos para distinguir necesidad de
hospitalización del paciente
– La saturación de O2 disminuyó progresivamente de
manera significativa para discriminar entre niveles
de agudización
Franciosi et al. Markers of exacerbation severity in chronic obstructive pulmonary Disease.,
Respiratory Research 2006, 7:74
¿Cuál es el mejor parámetro para
valorar la gravedad?

Factores de riesgo de gravedad en
exacerbación de EPOC
• Edad > 70 años
• EPOC grave de base
• Comorbilidades asociadas
• Disnea importante
• Tres o más agudizaciones en el último año
• Fracasos terapéuticos anteriores
• Malas condiciones sociales
Riesgo de fallo terapéutico

Factores de riesgo de gravedad en
exacerbación de EPOC
• Edad > 70 años
• EPOC grave de base
• Comorbilidades asociadas
• Disnea importante
• Tres o más agudizaciones en el último año
• Fracasos terapéuticos anteriores
• Malas condiciones sociales
Susan

¿Cuál sería la actitud más
adecuada en este caso?

 OXIGENOTERAPIA
- Según pulsioximetría
- Concentraciones bajas (ventimask 24-28%, gafas 2-4
L/min)
- Vigilar el riesgo de hipercapnia (somnolencia, flapping)
 BIPAP: uso hospitalario

 BRONCODILATADORES
• Preferibles los de corta duración
• 2 adrenérgicos inicio (3-5’) algo + rápido que
ipratropio (5-15’)
• Formoterol: 3-5’, pero riesgo toxicidad con dosis
repetidas
• 2 + anticolinérgicos asociados en exacerbaciones
graves (aunque pocas evidencias de que sea superior a
2 o IPRA)
• Cámaras reducen toxicidad local y mejoran la
administración en crisis
• Nebulizadores en caso de uso de O2 asociado

 CORTICOIDES SISTÉMICOS
- ORAL de elección prednisona 30 mg/d
- ≤14d no riesgo supresión eje (salvo ciclos recientes)
 r. adversas: OR 2,29 (NNH 6; 4-10) (hiperglucemia)
 CORTICOIDES INHALADOS: no aportan nada (pero no
hace falta suspender)
Wood Baker RR et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006

 METILXANTINAS
- reducen estancia, pero > reingresos a los 7 días
- efectos adversos
 sólo si no respuesta a BD + corticoide oral
 ROFLUMILAST
- no hay estudios sobre uso de este fármaco en exacerbaciones
 MUCOLÍTICOS
- no han mostrado mejorar función pulmonar en exacerbaciones

¿Serían recomendables los
antibióticos en este caso?
Cambios en la coloración de la expectoración

• Según los criterios de Anthonisen, los antibióticos están
indicados en aquellos pacientes que presenten la triada:
– Aumento de la disnea
– Aumento del volumen del esputo
– Purulencia del mismo (coloración verdosa)
o en aquellos con dos de estos síntomas, siempre que uno sea
la purulencia del esputo.
Tratamiento antibiótico de
la exacerbación

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