cirugia periodontal en ortodoncia

1. CIRUGIAS PERIODONTALES
COMO COADYUVANTES
EN EL TRATAMIENTO DE
ORTODONCIA

2. ODONTOLOGIA
ESPECIALIDADES
Requerimientos
estéticos
No siempre coinciden las preferencias estéticas de
la sonrisa del paciente y el profesional

4. ENCIA Y TEJIDOS
PERIODONTALES
Funciones
Soporte físico y biológico
Proteger y tapizar cavidad bucal
“Adornar los dientes”
No existe belleza dental con independencia de su
condición estética propia, sin una adecuada belleza
gingival que le permita EXPRESARSE

5. BELLEZA GINGIVAL
Tratamiento
multidisciplinario
•Higiene oral Textura y color encía
•Ortodoncia Alineación dental, contorno
gingival
•Periodoncia y Cx plástica gingival Recesiones, sonrisas gingivales
Hipertrofias, defectos óseos,
dientes retenidos
•Prótesis dental Restauración de espacios
edentulos

6. Se han observado diferencias periodontales importantes al
comparar pacientes con over jet excesivo, mordida
cruzada y
apiñamiento con el grupo control.
También se ha evaluado la irregularidad de los dientes y la
incidencia de enfermedad periodontal y que su explicación
no
puede darse simplemente en términos de una mala
higiene.

7. Se puede concluir que la ortodoncia puede promover la salud
de los tejidos periodontales y tal vez hasta evitar la enfermedad
periodontal.
Aunque no solo el talento del ortodoncista es importante ya
que una magnifica corrección ortodontica puede ser destruida
por la incapacidad para reconocer la susceptibilidad
periodontal del paciente.

8. Los resultados exitosos del tratamiento ortodontico a largo
y
corto plazo están determinados por la salud periodontal
antes
durante y después de la terapia ortodontica.
La enfermedad periodontal es una entidad de origen
multifactorial y el ortodoncista debe reconocer las formas
clínicas de esta. (Vanarsdall.Robert L)

9. Se debe evaluar cada paciente de manera individual para
detectar los factores de riesgo.
Una historia clínica odontológica  Identificar
antecedentes de fracasos con terapias anteriores, o de
periodontitis previas, es claro que en estos casos el paciente será
mas susceptible y la gingivitis será una amenaza mayor.
Nadie deberá iniciar un tratamiento ortodontico si
existen sitios de destrucción activa.

10. Actualmente el tratamiento ordontico en pacientes con
compromiso periodontal se realiza por equipos de
periodoncistas y ortodoncistas.
La cooperación interdisciplinaria puede transformar
pacientes
con denticiones poco atrayentes en personas con
dentaduras
estéticas.

12. ¿QUE SECUENCIA GENERAL HAY QUE SEGUIR
AL EVALUAR EL TRATAMIENTO COMBINADO
ORTODONTICO Y PERIODONTAL?
Para valorar un caso ortodontico el Ortodoncista y el Periodoncista
deben
seguir una serie de normas.
Antes de comenzar el tratamiento ortodontico se tendran en
cuenta
Las caracteristicas de los fondos vestibulares, las inserciones de los
frenillos,
caracteristica de la anatomia gingival (forma-tamaño-distribucion) y
estructura de la encia insertada.
Valoracion de tejidos oseos  Inicial, evaluar riesgo de complicaciones
durante
o tras el tratamiento.
Nivel de higiene oral y motivacion del paciente.
Periodoncista-Ortodoncista comentarios.

13. Durante el tratamiento ortodontico
A- Mantenimiento periodontal 
Todos los pacientes periodontalmente sanos  Soporte
periodontal cada 3, 4 o 6 meses dependiendo del caso.
Los pacientes con patologia periodontal Mantenimiento
periodontal cada 2 o 3 meses, incluyendo si es preciso raspado y
alisado radicular selectivo.
B- Cirugia periodontal
Correccion de alteraciones de los contornos gingivales
(discrepancia estetica-agrandamiento gingival).
Anclaje  Implantes

14. Al finalizar el tratamiento ortodontico
Valoracion de la situacion periodontal final de tejidos duros y
blandos.
Los duros se pueden corregir mediante cirugia regenerativa, y
en el caso de los blandos se valorara la situacion mucogingival
 Indicacion de hacer correcciones esteticas y funcionales.
En todos los casos estos pacientes deber ser evaluados por el
periodoncista al terminar el tratamiento ortodontico.

15. CIRUGIA PERIODONTAL ASOCIADA
A LA ORTODONCIA
Hay varias formas en que la cirugía periodontal puede mejorar
o estabilizar los resultados del tratamiento ortodontico 
 Prevenir la recaída rotacional.
 Prevenir la reapertura de espacios cerrados de extracciones.
 Técnica eficaz de frenotomia.
 Incrementar la longitud de la corona clínica etc.

16. FIBROTOMIA
La recaída de dientes tratados ortodonticamente en
general y
rotados particularmente ha sido reconocida durante años.
Los métodos para reducir la aparición de recaída
rotacional
pueden incluir:
 Corrección total o sobrecorreccion de los
dientes rotados.
 Retención a largo plazo estable con retenedores
linguales adheridos.
 Uso de la fibrotomia.

17. FIBROTOMIA
Dos entidades de tejidos blandos pueden influir sobre la
estabilidad:
 Fibras principales del ligamento periodontal (remodelación en 2 o 3
meses).
 Fibras supraalveolares (mas lentas).
Como los tejidos gingivales blandos  fibras colágenas no
elásticas  se desconoce el mecanismo exacto a través del cual
pueden aplicar una fuerza capaz de mover dientes.
Tejidos gingivales supracrestales contribuyen a la recaída.

18. FIBROTOMIA
Técnica
Se introduce el bisturí dentro del surco gingival se hace el
seccionamiento de adherencia epiteliales que rodea los
dientes
afectados.
También se seccionan las fibras transeptales penetrando el
el
espacio interdental en el LP.

19. FIBROTOMIA
Modificaciones  Aherens y cols 1970:
Se inserta el bisturí por debajo del margen gingival o el
corte
en incisiones verticales interdentarias vestibular y
lingualmente.

20. FIBROTOMIA
 No apòsitos quirúrgicos.
 Cicatrización completa de 7-10 días.
 No recomendable durante el movimiento dentario activo o en
inflamación gingival. Debe realizarse luego de desrotacion y
antes de la remoción de los aparatos. Sobrecorreccion de 3 a
5 grados, hasta una semana después de la cirugía.
 Si se realiza en tejidos sanos después de la terapia
ortodontica, es despreciable la perdida de inserción (0,1-0,3
mm) (Rinaldi, 1979; Edwars , 1988).

21. FIBROTOMIA
Edwars 
Evaluó en un estudio a largo plazo durante 15 años:
 Más satisfactorio en maxilar superior.
 Más eficaz para la recaída rotacional que para la
vestibulolingual.
 Más útil para la recaída en irregularidades graves que
moderadas.
 No hubo aumento significativo del profundidad de surco ni
señales de recesión gingival labial.

22. FRENILLO LINGUAL
La contribución del frenillo labial superior a etiología de un
diastema de la línea media persistente y a la reapertura de los
diastemas después del cierre ortodontico es objeto de
controversia.
La probabilidad del cierre del diastema es la misma con o sin
frenectomia, (Bergstrôm y cols. 1973), pero algunos tipos de
frenillos muy hiperplasicos con inserción en abanico , pueden
obstruir el cierre del diastema y deben ser eliminados.

23. FRENILLECTOMIA
Anteriormente fue el procedimiento quirúrgico más
común,
una cirugía de tipo excisional que era llevada hasta
palatino,
sin embargo la perdida de la papila interdental de los
incisivos
centrales superiores era una complicación.

24. FRENILLECTOMIA

25. FRENOTOMIA
La frenotomia es un procedimiento mas benigno que el
anterior con solo una eliminación parcial del frenillo con el
fin
de reubicar la inserción en dirección y para lograr mejores
resultados estéticos.

26. FRENOTOMIA
Técnica  Edwars:
 Incisión en V con el bisturí a lo largo de los bordes del
frenillo.
 La eliminación de la punta de este
 Y corte de las fibras y periostio con pocas incisiones
verticales y horizontales.
 La cicatrización suele transcurrir normal.
 La sutura asegurara condiciones optimas.

27. FRENOTOMIA
Con esta cirugía se secciona la inserción del frenillo a la
encía y
al periostio y se reubica el frenillo hacia la mucosa alveolar.
Puede combinarse con la fibrotomia
y gingivectomia o una de
ambas, para reducir la tendencia
a la
recaída.
Puede estar indicada en el maxilar inferior.

28. GINGIVECTOMIA
La relación de los márgenes gingivales de los seis dientes
anteriores superiores desempeña un papel importante en
el aspecto estético de las coronas (Kokich, 1996).
En algunos casos puede ser necesario incrementar la longitud de
la corona clínica de uno o mas dientes durante el tratamiento
ortodontico o después.
Si hay desproporción del margen gingival, pero al sonreír el
labio no sube exponiendo el defecto este no tiene que ser
corregido.

30. GINGIVECTOMIA
Si en cambio la desproporción es visible se pueden usar 4
técnicas:
1. Gingivectomia  Grant y cols, 1979
Cierre ortodontico de espacio por perdida accidental de centrales superiores.
Hiperplasia gingival al termino de la ortodoncia. Después de la gingivectomia y
frenotomia – mejora la posibilidad de crear coronas estéticas.

31. CASO CLÍNICO
Paciente 12 años con mordida abierta con pobre higiene oral. La paciente
fue instruida y motivada para la higiene previo al tto orotodontico.
Dos momentos de tto ortodontico . Se observa pobre higiene no mejora
pese al plan de control de placa. Se retira aparatología prematuramente.
Gingivitis con hiperplasia gingival típica del paciente ortodoncico.
Imágenes al retirar los brackets y 2 meses después . Se decide realizar
gingivectomia para facilitarle al paciente el cepillado..
Anestesia- Se miden las profundidades con una sonda y se marcan por
fuera con la punta de esta. Los puntos sangrantes orientan la altura del
corte.

32. Usando bisturí de Kirklan a bisel externo
se recorta la encía eliminando todas las
zonas hipertroficas.
Usando bisturí de papilas de Orban se
elimina de la papila el exceso de tejido
hipertrofico.
El bisturí eléctrico con su punta en forma
de lazo permite adelgazar la parte externa
de la encía en la zona suprapapilar
eliminando fibrosis de esa zona esto
mejora la estética.
Se pasan curetas sobre las superficies
dentales para eliminar todo resto de
cálculos que pueda existirá en casos de
ortodoncia los resto de material de
adhesión remanentes.
Imagen intraoperatoria final.
Se cubre el área denudada con apòsito
quirúrgico durante una semana.

33. En la arcada inferior se procede de igual
manera. Se cortan las hipertrofias con los respectivos
bisturí..
Curetaje - Discos
Postoperatorio inmediato

34. Fotos finales

36. 2 - Intrusión – restauración incisal o funda de porcelana

37. 3- Extrusión- fibrotomia – corona de porcelana

38. 4- Alargamiento de la corona con colgajo
ostectomia/osteoplastia. (Bragger y cols, 1992)
Gran sonrisa gingival y policaries con múltiples focos apicales mala
calidad de
Restauraciones. Se programan endodoncias-alargamientos de corona y
coronas cerámicas
Marcado con lápiz dermografico la altura de los nuevos bordes
incisales. Anestesia- corte horizontal delimitando el futuro
borde gingival se retira tejido sobrante
Se levanta un colgajo que exponga el hueso . No se
realizan relajantes.

39. Con cinceles y fresas para hueso se
rebaja en altura y grosor la cortical
vestibular para que al cicatrizar la encía
quede aprox. a 4 mm. De la cresta ósea
Tras la osteoplastia
Se reposiciona el colgajo y se fija con
sutura continua.
A los 7 días de la cirugía. Se retira sutura-
mejoría de la sonrisa gingival.
Tras la cicatrización falta de
armonía en los centrales.
Se recortan bordes dentales con fines
estéticos provisionales- pequeña
corrección con gingivectomia del incisivo
central derecho.

40. Cada una de ellas tendrá su indicaciones especificas.
Por ejemplo la gingivectomia no se usara cuando hay
riesgo de
exposición radicular.
Pero si es útil para mejorar resultados ortodonticos,
sobretodo
en casos difíciles de incisivos centrales o laterales
superiores
ausentes.
Perdida accidental del central – se
mesializa el lateral y se intruye-
gingivectomia- funda de porcelana

41. GINGIVECTOMIA
Después de un autotransplante premolar a la región anterior o
en sonrisas “llenas de encías”.
Se ha demostrado que es posible incrementar
permanentemente la longitud de la corona clínica después del
tratamiento ortodontico, si se hace una gingivectomia
vestibular hasta el fondo de la bolsa clínica.
La curación y regeneración se dio sin complicaciones siempre y
cuando se mantuviera una excelente higiene oral en el área
durante dos meses.

42. La ganancia neta de longitud coronaria fue alrededor de la
mitad de la profundidad de sondeo en todos los casos.
(Monefeldt y Zachirisson, 1977)
Para adultos en la gingivectomia vestibular el corte es
reducido en sentido MD y se realizan incisiones verticales hacia
las papilas interdentales con el fin de eliminar el riesgo de
generar una recesiòn interdental.

43. ELIMINACION DE INVAGINACIONES
GINGIVALES (grietas)
Una adaptación incompleta durante el cierre ortodontico de los
espacios de extracciones en adultos podría originar un pliegue o
invaginación de la encía.
Pueden ser desde un pliegue menor hasta grietas profundas
que se extiendan a través de la papila desde vestibular a
lingual.

44. Muchas de estas suelen solucionarse con el tiempo, aunque
algunas persisten hasta 5 años o mas después de terminado el
tratamiento ortodontico. (Robertson y cols. 1977)
Hay relación entre la presencia y complejidad de las
invaginaciones y la salud gingival.
Pero estas invaginaciones pueden persistir mucho tiempo
después de la desaparición de la hiperplasia

45. La eliminación quirúrgica de este defecto no es
recomendada
en algunos pacientes.

47. CIRUGIA DE LAS RECESIONES
GINGIVALES
Exposición radicular por migración apical del margen gingival
por encima de la línea amelocementaria. Asociada a perdida
parcial o total de la encía queratinizada.
Origen multifactorial Raza
Hábitos de higiene
Malposiciones dentarias
Frenillos altos y delgados
Tratamiento ortodontico/factores predisponentes
Enfermedad periodontal/cepillado
traumático
Pacientes periodonto grueso  Bolsas periodontales
Pacientes periodonto delgado  Recesiones

48. Polson y cols  no hay diferencia significativa entre los
pacientes tratados con ortodoncia y los no tratados en cuanto
al grado de recesiòn que presentan.
TRATAMIENTO :
Freno de la progresión : Técnica de cepillado adecuada.
Es posible detener la recesiòn en ausencia de encía adherida
pero se requiere alto grado de higiene.

49. Las recesiones se resuelven  Cubrimiento con encía adherida
de la raíz expuesta, los resultados no siempre son predecibles,
pero se debe lograr por lo menos detener la lesion.
Técnicas: Múltiples – 2 grandes grupos 
1. Colgajos pediculados : Rotado de reposición lateral
Reposición coronal
2. Injertos libres de tejidos blandos : Epitelial o de espesor total
Conectivo

50. ROTADO DE REPOSICION LATERAL

51. INJERTO GINGIVAL LIBRE

52. INJERTO DE CONECTIVO LIBRE

53. INJERTO ÓSEO
Defecto óseo
Colgajo preservación
de papila
Injerto óseo vegetal
Sutura final incluida
papila
Postoperatorio 1 mes
Inicial

54. REGENERACION TISULAR
GUIADA
Es el proceso mediante el cual se busca la reconstitución
de cemento, LP y hueso alveolar.
No representa un tratamiento para la enfermedad
periodontal sino una técnica para la regeneración de
defectos ocasionados por esta.
Por tanto siempre se debe completar el tratamiento
periodontal antes de la RTG.

55. OBJETIVO  Colocación de una barrera física para
asegurarse que la superficie radicular desinsertada se
recubra con células del LP y no con células epiteliales.

57. CIRUGIA DE ABORDAJE DE
DIENTES ECTOPICOS Y RETENIDOS
Es común en pacientes ortodonticos.
Localización y posición exacta del diente antes de la cx.
Por medio de palpación, radiografías, evaluación del diente
en la arcada dentaria.
Este tipo de cirugías son exitosas por palatino, por
vestibular son de mal pronostico.
En caninos retenidos profundos se hace tracción en túnel
(Crescini y cols.) que le permita seguir un patrón de
erupción fisiológico, proporcionando una banda adecuada
de encía.

58. Los dientes levemente retenidos corren el riesgo de destruir la
encía adherida por la proximidad de la corona clínica a esta
que le correspondería al erupcionar correctamente.
Cuando se libera un diente se debería crear un espacio en el
arco antes de su liberación si es por vestibular, el espacio

60. CIRUGIA DE ABORDAJE DE DIENTES
ECTOPICOS Y RETENIDOS

61. INJERTO DE CONECTIVO
SUBPEDICULADO CON
DESLIZANTE LATERAL

63. INJERTO OSEO LIOFILIZADO