2. MỞ ĐẦU
LLàà bbệệnh lý gây ra do thai lnh lý gây ra do thai lààm tm tổổ nnằằm ngom ngoàài ni nộộii
mmạạc tc tửử cungcung
TTỷỷ llệệ ngngàày cy cààng tăng do tăng nng tăng do tăng nạạo pho pháá thai + sthai + sửử
ddụụng dng dụụng cng cụụ ttửử cung:cung:
1,61,6 –– 2 % thai k2 % thai kỳỳ
10% t10% tửử vong mvong mẹẹ
NgNgàày nay: phy nay: pháát hit hiệện sn sớớm thai ngom thai ngoàài ti tửử cung chưacung chưa
vvỡỡ nhnhờờ vvààoo
Siêu âm đSiêu âm đầầu dò âm đu dò âm đạạo vo vớới đi độộ phân giphân giảải caoi cao
ĐĐịịnh lưnh lượợngng ββ--hCG / mhCG / mááuu
3. MỞ ĐẦU
Bệnh cảnh lâm sàng của TNTC cũng thay đổi
Tỷ lệ vỡ TNTC ngày càng giảm
Tăng tỷ lệ TNTC chưa vỡ được chẩn đoán sớm
giúp cho nhà lâm sàng có nhiều
chọn lựa cho điều trị
4. MỞ ĐẦU
ỞỞ ccáác trung tâm đưc trung tâm đượợc trang bc trang bịị phương tiphương tiệệnn
chchẩẩn đon đoáán tn tốốt, TNTC không còn lt, TNTC không còn làà bbệệnh lý đenh lý đe
ddọọa ma mạạng sng sốống như trưng như trướớc đây nc đây nữữaa
Siêu âm đSiêu âm đầầu dò âm đu dò âm đạạo chio chiếếm ưu thm ưu thếế trong chtrong chẩẩnn
đođoáán vn vàà llààm gim giảảm đm đááng kng kểể ttỷỷ llệệ nnộội soii soi ổổ bbụụngng
chchẩẩn đon đoáán TNTCn TNTC
5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Thay đổi từ không có triệu chứng đến những
trường hợp choáng nặng
• Tam chứng “trễ kinh – đau bụng – ra huyết âm
đạo” không phải lúc nào cũng hiện diện
• Bệnh cảnh đôi khi khó phân biệt với sẩy thai hoặc
sót nhau sau nạo thai
7. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Khám lâm sàng: dễ chẩn đoán khi bệnh nhân bị
choáng mất máu
Không có giá trị ở những bệnh nhân không có
triệu chứng
Một số ít trường hợp khám thấy khối cạnh tử
cung: không thể phân biệt được với nang cơ năng
của buồng trứng trong những trường hợp có thai
trong tử cung bình thường
8. DẤU HIỆU SIÊU ÂM
A. Thai trong tử cung
Siêu âm đầu dò âm đạo: chẩn đoán phân biệt khá
chính xác giữa có thai trong tử cung bình thường,
thai trong tử cung bất thường và thai ngoài tử
cung
Siêu âm âm đạo có thể phát hiện túi thai trong tử
cung khi có kích thước 2 – 4 mm, tương đương
với thai 33 – 34 ngày (kể từ ngày kinh chót)
9. DẤU HIỆU SIÊU ÂM
Nồng độ β-hCG/ máu ≥ 1000 mU/ml (theo IRP):
thấy được túi thai trong lòng tử cung
Túi thai thật:
nằm không đối xứng trong lòng tử cung
có hình ảnh túi thai kép (double decidual sac
sign) tạo bởi màng rụng thành (decidua vera) và
màng rụng bao (decidua capsularis).
đối với túi thai ≤ 5 mm: không có hình ảnh túi
thai kép
11. DẤU HIỆU SIÊU ÂM
Túi thai giả: do hiện tượng ứ máu trong lòng tử
cung và phản ứng màng rụng của nội mạc tử
cung
nằm chính giữa lòng tử cung và không có hình
ảnh túi thai kép
Khi có thai trong tử cung được xác định, khả
năng có thai ngoài tử cung đi kèm là 1: 6000
(heterotopic pregnancy)
12.
13.
14.
15. DẤU HIỆU SIÊU ÂM
B. Khối cạnh tử cung
Hình ảnh kinh điển: túi thai nằm ngoài tử cung,
có phôi thai và hoạt động tim thai: chẩn đoán
chắc chắn TNTC – chiếm 17 – 21%
Hình ảnh không điển hình: không chẩn đoán chắc
chắn TNTC:
Có hình ảnh giống “túi thai” và “phôi thai” nhưng
không thấy hoạt động của tim thai
Hoặc chỉ thấy hình ảnh giống “túi thai” và “túi noãn
hoàng”
16.
17.
18. DẤU HIỆU SIÊU ÂM
Túi thai “trống” bên cạnh tử cung thường gặp hơn
và cần phân biệt với nang hoàng thể
Khối nằm cạnh tử cung và buồng trứng, cấu trúc
phản âm dầy, phản âm trống hoặc hỗn hợp: cho giá
trị chẩn đoán dương tính 63 – 100% tùy theo kinh
nghiệm và khả năng của người làm siêu âm
19.
20.
21. DẤU HIỆU SIÊU ÂM
Không tìm thấy khối cạnh tử cung: không thể
loại trừ TNTC khi nghi ngờ cần phải theo dõi
nhiều lần
Dịch túi cùng hoặc dịch vùng chậu: không phải
dấu hiệu trung thành của TNTC (thai trong TC
cũng có dịch vùng chậu)
24. DẤU HIỆU SIÊU ÂM
Trong trưTrong trườờng hng hợợp khp khóó chchẩẩn đon đoáán vn vàà
bbệệnh nhân không cnh nhân không cóó tritriệệu chu chứứng lâmng lâm
ssààng: cng: cầần kn kếết ht hợợpp ββ--hCG vhCG vàà siêu âm đsiêu âm đểể
ccóó ththểể cho chcho chẩẩn đon đoáán chn chíính xnh xáácc
25. SIÊU ÂM DOPPLER
Tăng giá trị chẩn đoán khối cạnh tử cung: nếu
có hoạt động mạch máu trong khối u: cho
nhiều khả năng chẩn đoán TNTC
Biểu đồ sóng Doppler: sóng tâm trương có
kháng lực kém, tuy nhiên nếu kháng lực tâm
trương cao cũng không loại trừ thai
26. SIÊU ÂM DOPPLER
Hoạt động mạch máu trong khối thai ngoài tử
cung còn giúp tiên lượng điều trị bảo tồn
Đói với những nhà siêu âm có kinh nghiệm:
chỉ cần siêu âm trắng đen cũng đủ để chẩn
đoán TNTC
28. XÉT NGHIỆM SINH HÓA
Độ chính xác của siêu âm chẩn đoán được
củng cố nhờ vào xét nghiệm định lượng β-hCG/
máu
Chú ý: có 2 hệ thống đơn vị định lượng quốc tế
chính:
1. First International Reference Preparation (IRP)
2. Second International Standard (SIS)
2 đơn vị IRP = 1 đơn vị SIS
29. XÉT NGHIỆM SINH HÓA
Định lượng progesterone trong máu không
giúp ích nhiều trong việc chẩn đoán phân biệt
giữa TNTC và thai trong tử cung bất thường
Nồng độ β-hCG / máu trong những trường hợp
thai ngoài tử cung rất đa dạng: có thể thay đổi
từ 14 mU/ml đến 100.000 mU/ml
30. XÉT NGHIỆM SINH HÓA
Ứng dụng β-hCG trong chẩn đoán phân biệt
TNTC và thai trong TC dựa vào thời gian bán
hủy của β-hCG:
Nếu < 1,4 ngày: khả năng sẩy thai (+++)
Nếu > 7 ngày: khả năng TNTC (+++)
β-hCG tăng dần và không thấy thai trong tử
cung: cảnh giác TNTC
31. XÉT NGHIỆM SINH HÓA
β-hCG được dùng trong theo dõi và
tiên lương thai ngoài tử cung chưa vỡ:
nếu nồng độ β-hCG giảm dần: không
cần can thiệp điều trị
32. VAI TRÒ CVAI TRÒ CỦỦAA ββ--hCG VhCG VÀÀ PROGESTERONEPROGESTERONE
• Sự biến thiên của β-hCG hữu ích hơn là một hàm
lượng cố định: thay đổi rất nhanh theo thời gian
dùng để theo dõi TNTC
• Progesterone không biến thiên nhanh như β-
hCG nên không sử dụng để theo dõi chẩn đoán
TNTC
33. BIẾN THIÊN CỦA β-hCG
Thay đổi β-hCG > 66% sau 48 giờ: tiêu chuẩn
chẩn đoán thai trong TC. Thí dụ:
Giờ 0: β-hCG 1.000 U/L
Giờ 48: β-hCG 1.660 U/L
Như vậy: tỷ lệ tăng β-hCG sau 48 giờ là 1,66
chẩn đoán thai trong TC với
Độ nhạy 86%
Độ chuyên biệt 94 %
34. PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN
NghiNghi
GEUGEU
SA/SA/
ADAD
ββ--hCGhCG
LLậậpp
llạạii
ββ--hCGhCG
Tăng
< 0,87
Tăng
≥1,66
Tăng
< 1,66
LLậậpp
llạạii
SA/SA/AĐAĐ
Xác
định
GIU
Xác
định
GEU
Lập lại
ββ--hCGhCG
nếu tăng
> 0,87
Thai
thoái
triển
Giờ 0 Giờ 48 Ngày 7
∆∆+
GIU
Cảnh
giác
GEU
Theo dõi mỗi 48 giờ
35. CÁC DẠNG KHÁC CỦA
THAI NGOÀI TỬ CUNG
Thai ở vòi trứng
Thai sừng tử cung (thai góc # thai đoạn kẽ)
Thai ở cổ tử cung
Thai ổ bụng
TNTC mãn: huyết tụ thành nang
Thai bám vết mổ cũ
44. Nhân xơ góc trái tử cung
và thai trong tử cung
Chẩn đoán phân biệt
nhờ vào Doppler :
-kháng lực cao
-dòng chảy thấp
45. THAI BÁM VẾT MỔ CŨ
• Một dạng khác của thai ngoài tử cung: thai
ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai (thai bám
VMC)
• Lưu ý: thai bám VMC không phải thai ở cổ
tử cung
46. • Thai bám vết mổ cũ (thai VMC)
– là một dạng hiếm gặp của thai lạc chỗ
– do thai làm tổ tại mô xơ sẹo của vết mổ lấy thai cũ
• Tế bào nuôi xâm lấn cơ tử cung như những trường
hợp nhau cài răng lược:
– có nguy cơ cao gây băng huyết
– vỡ tử cung
– thậm chí đe dọa mạng sống người phụ nữ
THAI BÁM VẾT MỔ CŨ
47. Thời điểm phát hiện thai bám VMC: 5 đến 16 tuần
tuổi thai tùy trường hợp
Khoảng cách từ lần mổ sanh trước đến khi có thai
bám VMC: 6 tháng đến 12 năm.
Chẩn đoán lâm sàng của thai bám VMC trong giai
đoạn sớm thường rất khó khăn
chẩn đoán bị trì hoãn đến khi vỡ tử cung hay
bệnh nhân bị xuất huyết ồ ạt nguy hiểm tính mạng
THAI BÁM VẾT MỔ CŨ
48. • Chẩn đoán: cần dựa trên tiền sử mổ lấy thai và
những biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân.
• Biểu hiện lâm sàng có thể là xuất huyết âm đạo bất
thường (từ rất ít đến rất nhiều đe dọa mạng sống),
hoặc đau bụng.
• Yếu tố chẩn đoán quyết định là siêu âm trắng đen 2
chiều và Doppler
THAI BÁM VẾT MỔ CŨ
49. Hình ảnh siêu âm trắng đen
Siêu âm qua ngã âm đạo:
• Đoạn dưới tử cung phình lớn hơn và có hiện diện
của khối phản âm hỗn hợp hoặc đôi khi thấy rõ
hình ảnh túi thai bám vào.
• Phần cơ tử cung ở đoạn dưới rất mỏng dường
như sắp nứt hoặc vỡ vào bàng quang.
50. • Tiêu chuẩn chẩn đoán thường gặp:
– Buồng tử cung trống
– Kênh cổ tử cung trống
• Túi thai nằm ở thành trước đoạn eo tử cung
– trong khe hở của sẹo cũ
– tạo nên hình ảnh đứt đoạn của cơ tử cung
thành trước trên mặt cắt dọc giữa
Hình ảnh này giúp chẩn đoán phân biệt giữa thai
bám VMC với thai đoạn eo hoặc thai cổ TC
Hình ảnh siêu âm trắng đen
51. • Có dòng chảy quanh lớp tế bào nuôi (nhau thai
tương lai).
• Dòng chảy có kháng lực thấp và vận tốc cao
– vận tốc đỉnh có thể đạt > 20 cm/s
– S/D # 3
– RI # 0,5
Dấu hiệu này giúp chẩn đoán phân biệt giữa 1
thai bám VMC sống với 1 thai trong tử cung đã
chết.
Siêu âm Doppler
53. Lưu ý: dấu hiệu “trượt” (sliding organ sign)
• Thể hiện: túi thai không trươt ra khỏi vị trí của nó
so với mức giới hạn của cổ trong TC
• Cách làm: dùng lực ấn nhẹ đầu dò âm đạo kết
hợp với ấn đáy TC.
• Động tác này không cần thiết và đôi khi nguy
hiểm vì có thể tạo 1 áp lực lên túi thai (hoặc khối
tụ máu) làm cho nó bị vỡ ra
54. Phương tiện chẩn đoán khác
• Siêu âm 3-4 chiều kết hợp với siêu âm 3D power
Doppler
• MRI cho chẩn đoán rất dễ dàng, tuy nhiên không
nên sử dụng MRI làm công cụ chẩn đoán thường
quy
• Soi bàng quang để chẩn đoán khả năng xâm nhập
bàng quang của thai bám VMC với hình ảnh “cá
hồi đỏ”
