Nr 5 av Information från Läkemedelsverket innehåller information om behandlingar av och profylax mot influensa med antivirala medel. Du kan även läsa om Medicinteknik- som fyller10 år

1. Information från
Läkemedelsverket
Årgång 22 • nummer 5 • oktober 2011
sid 11 Behandling av och profylax mot influensa med antivirala medel
– uppdaterad rekommendation
Läkemedelsverket och Referensgruppen för Antiviral terapi (R AV) har uppdaterat rekommendationen
för behandling av och profylax mot influensa. Årlig vaccination är fortfarande den viktigaste åtgärden för
att begränsa följderna av influensa i medicinska riskgrupper. Antivirala läkemedel ses som komplement.
sid 8 Medicinteknik sid 6 Beredningar med kodein och
– 10 år på Läkemedelsverket etylmorfin narkotikaförklaras
Sedan tio år tillbaka har Läkemedelsverkets till- Läkemedel innehållande kodein och etylmorfin
synsansvar för medicinteknik, vilket bland annat narkotikaförklaras i Läkemedelsverkets
innebär uppföljning av olyckor och tillbud och omarbetade föreskrifter.
granskning av kliniska prövningar.
sid 5 Användningen av Multaq begränsas sid 7 Risker med flerpatientanvändning
På grund av ökad risk för allvarliga kardio- av infusionsset
vaskulära komplikationer rekommenderas Infusionsset och injektionssprutor som
att användningen av Multaq (dronedaron) används vid kontraströntgen bör inte
begränsas och att patienterna följs noga. återanvändas till flera patienter då denna
metod kan innebära risker.
sid 31 Nya läkemedel sid 47 TLV informerar
Bydureon (exenatid)
Lucentis (ranibizumab) – ny indikation
Yellox (bromfenak)
Zoely/IOA (nomegestrolacetat, östradiol)
Xeplion (paliperidonpalmitat)
approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives
• efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics •
information • inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices
• narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • stan-
dardisation • transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence •
cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health eco-
nomics • herbals • homeopathics • information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal
products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability •
www.lakemedelsverket.se

2. L e da r s I da
Medicinteknik – ett område på tillväxt
Det svenska namnet till trots är det inte bara läkemedel vi Ett europeiskt vägledningsdokument är planerat att publi-
ansvarar för på Läkemedelsverket. Sedan tio år tillbaka har ceras i början på nästa år och Läkemedelsverket har tillsam-
vi även tillsynsansvar när det gäller medicintekniska pro- mans med Socialstyrelsen, SKL, Swedish Medtech, Intertek
dukter. Under dessa år har medicinteknik fått en allt större och SIS tagit fram ett förslag till nationell vägledning för
betydelse inom vården och säkra medicintekniska produkter klassificering av vårdens mjukvarubaserade informations-
är idag en förutsättning för god hälso- och sjukvård. De system. Det här är förvisso inte bara en fråga för Europa.
senaste åren har också kombinationsprodukterna – där en FDA publicerade nyligen ett antal nya regler vilka stämmer
komponent är läkemedel och en annan medicinteknisk – väl med Läkemedelsverkets syn i denna fråga.
blivit allt fler, vilket gör att medicinteknik och läkemedel Men vårt arbete med medicintekniska frågor rör sig för-
närmar sig varandra i allt högre utsträckning. stås främst om tillsyn och vägledning här på hemmaplan. Vi
Utvecklingen på området har också gjort att vår verk- har till exempel nyligen varit med och tagit fram en vägled-
samhet vuxit betydligt sedan 2001 då vi tog över detta ning för tillverkning av tandtekniska arbeten som ska vara
ansvarsområde från Socialstyrelsen. Idag har vi en enhet på ett stöd för tandtekniska laboratorier men också för tandlä-
26 personer som bland annat arbetar med marknadstillsyn kare som är beställare av till exempel tandimplantat. Bak-
och regulatoriskt arbete, men även med klinisk utvärdering grunden är att vi sett stora brister hos de tandtekniska labo-
av produkter, samt bevakning av olyckor, tillbud och biverk- ratorierna både när det gäller kunskap om, och efterlevnaden
ningar. I Sverige har vi en av de största medicintekniska av regelverket för medicinteknik. Vår förhoppning är att
enheterna i Europa och vi är djupt involverade i det europe- vägledningen ska förtydliga reglerna, klargöra ansvarsför-
iska samarbetet bland annat när det gäller att följa upp och hållanden och därigenom öka patientsäkerheten.
revidera regelverket för medicintekniska produkter. Ja, medicinteknik är ett område som på många sätt vuxit
Vi arbetar exempelvis mycket aktivt för att elektroniska de senaste tio åren och vi kan bara gissa oss till var vi står i
patientjournalsystem och andra fristående programvaror utvecklingen om vi blickar ytter-
med medicinskt syfte ska klassas som medicintekniska pro- ligare tio år framåt. Detsamma
dukter inom Europa och därmed CE-märkas. Vi har tyvärr gäller förstås läkemedelssidan där
sett många incidenter med programvaror, till exempel pa- vi redan nu i höst ser många ut-
tientuppgifter som förväxlas, förvanskas eller försvinner maningar som ligger framför oss.
eller läkemedelsordinationer som blir fel. Skulle dessa pro- Inte minst ska det bli mycket
dukter omfattas av reglerna för medicinteknik skulle kraven spännande att ta sig an de uppdrag
på tillverkarna vara tydligare både vad gäller användarvän- som den nationella läkemedels-
lighet, patientsäkerhet och rapportering av olyckor eller strategin bär med sig. Ett område
tillbud. Det skulle också öka transparensen och innebära att vi säkert får anledning att åter-
det finns en tillsynsmyndighet, Läkemedelsverket, som kan komma till längre fram!
bevaka marknaden.
Christina Åkerman
Generaldirektör
Ansvarig utgivare: Christina Rångemark Åkerman
Redaktion: Kristina Bergström, Christina Brandt,
Christina Hambn, Martina Tedenborg och Pernilla Örtqvist.
Information från Läkemedelsverket Ytterligare exemplar kan rekvireras från:
Box 26, 751 03 Uppsala Läkemedelsanvändning, Medicinsk information
Telefon 018-17 46 00
Telefax 018-54 85 66 ISSN 1101-7104
E-post: tidningsredaktion@mpa.se Tryck: Elanders Sverige AB, 2011
Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev.
2 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 011

3. Innehåll
Observanda Nya läkemedel
Errata .......................................................................... 4 Bydureon (exenatid) .............................................. 31
Användningen av Multaq (dronedaron) Lucentis (ranibizumab) – ny indikation ............... 35
begränsas .................................................................... 5 Yellox (bromfenak) ................................................. 39
Beredningar med kodein och etylmorfin Zoely/IOA (nomegestrolacetat, östradiol) ........... 40
narkotikaförklaras ...................................................... 6 Xeplion (paliperidonpalmitat) ................................ 42
Injicerbara implantat kan försvåra mammografi ...... 7
Flerpatientanvändning av slangsystem
och sprutor vid kontraströntgen kan
innebära risker ............................................................ 7 Tandvårds- och läkemedels-
Medicinteknik – 10 år på Läkemedelsverket! ........... 8 förmånsverket informerar
Kliniska prövningar
– ett krav även för medicinteknik .............................. 8 TLV informerar ......................................................... 47
Olyckor med medicinteknik
– allt ska rapporteras till LV .......................................... 9
Medicintekniska produkter Biverkningsblanketter
– användning på djur ................................................ 10
Biverkningsblankett .................................................. 51
Vad skall rapporteras? ............................................... 52
Anmälan/Rapport Medicinteknisk avvikelse .......... 53
Behandling av och profylax mot
influensa med antivirala medel Tidigare utgivna nummer
– Uppdaterad rekommendation ........................... 11 Tidigare utgivna nummer ......................................... 56
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 011 • 3

4. o b s e r va n da
Errata
Ett fel har insmugit sig i behandlingsrekommendationen ”Läkemedelsbehandling av psoriasis – ny rekommendation”
i Information från Läkemedelsverket 4:2011 (sidan 16). Felet rör Figur 1 ”Definition av behandlingsmål vid behandling av
medelsvår–svår psoriasis med systemiska läkemedel”. Den korrekta Figur 1 visas nedan och finns också på
www.lakemedelsverket.se.
Figur 1. Definition av behandlingsmål vid behandling av medelsvår–svår psoriasis med systemiska läkemedel.
∆ PASI (Psoriasis Area and Severity Index) visar procentuell förbättring av PASI jämfört med PASI vid behandlingsstart. DLQI
(Dermatology Life Quality Index) är ett mått på patientens egen upplevelse av psoriasisens svårighetsgrad. För att behandlingen
av psoriasis ska uppfattas som framgångsrik bör PASI ha förbättrats med minst 50 % och DLQI vara ≤ 5.
∆ PASI ≥ 75 Oförändrad behandling
DLQI ≤ 5
∆ PASI ≥ 50 < 75 Ändra behandling
• Öka dosen
DLQI > 5 • minska dosintervallet
• tillägg lokalbehandling
∆ PASI < 50 • tillägg systemläkemedel
• byt behandling
Modifierat efter Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus. Mrowietz, et al.
Arch Dermatol Res 2011;303(1):1–10.
4 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 011

5. o b s e r va n da
Användningen av Multaq (dronedaron) begränsas
Nya data visar att patienter med hjärtsvikt som behand- förmaksflimmer och utan påvisbar hjärtsvikt. Syftet med
las med Multaq löper ökad risk för allvarliga kardiovas- behandlingen ska vara att bibehålla sinusrytmen. Dro-
kulära komplikationer. De europeiska läkemedelsmyn- nedaron ska alltså inte användas för frekvensreglering vid
digheterna har därför via den vetenskapliga kommittén permanent förmaksflimmer och dessutom endast då andra
(CHMP) rekommenderat att användningen ska begrän- behandlingsalternativ inte är lämpliga. Behandlingen bör
sas och att patienter under behandling följs upp noga. skötas av en specialist.
Utöver tidigare kontraindikationer gäller nu också att
I januari 2011 inledde CHMP en utredning av nyttan och dronedaron inte ska användas vid:
riskerna med behandling med dronedaron efter rapporter • Systolisk vänsterkammardysfunktion och hjärtsvikt
om leverbiverkningar, där några ledde till transplantation. NYHA klass II och sämre.
På grund av andra biverkningsrapporter kom utredningen • Permanent förmaksflimmer som pågått sex månader
att utvidgas till att även omfatta lungbiverkningar. eller längre och där rytmreglerande behandling inte
I en pågående klinisk studie (PALLAS) noterades samti- bedöms bli framgångsrik.
digt en överrisk för allvarliga kardiovaskulära biverkningar • Lever- eller lungbiverkningar hos patienter som fått
(sjukhusinläggning på grund av kardiovaskulära orsaker, amiodaronbehandling.
stroke och kardiovaskulär död) hos patienter som behandla-
des med dronedaron jämfört med placebobehandlade. Stu-
dien, som inkluderade högriskpatienter med permanent Kontrollera patienter noga
förmaksflimmer och i många fall med betydande hjärtsvikt, Patienter som behandlas med dronedaron ska kontrolleras
avbröts därför i förtid. noga avseende hjärtfunktion samt misstänkta lever- och
CHMP konstaterar nu att dessa resultat och den genom- lungbiverkningar. De patienter som för närvarande behand-
förda utredningen visar att nyttan med dronedaron övervä- las med dronedaron ska utvärderas vid nästa kontrollbesök
ger riskerna bara i en begränsad patientgrupp, förutsatt för bedömning om de fortfarande uppfyller indikationen för
noggrann uppföljning. behandling och om någon kontraindikation tillkommit.
Förskrivare kommer att få fullständig information om de
nya rekommendationerna via brev.
Ny indikationstext Multaq godkändes 2009 för behandling av vuxna patien-
Den patientgrupp där nyttan bedöms överväga riskerna be- ter med förmaksflimmer.
skrivs i den nya indikationstexten. I den anges att dronedaron
bara ska ges till vuxna patienter som är kliniskt stabila efter
framgångsrik konvertering av paroxysmalt eller persisterande
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket
2001–2011 finns på
www.lakemedelsverket.se
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 011 • 5

6. o b s e r va n da
Beredningar med kodein och etylmorfin
narkotikaförklaras
De läkemedel innehållande kodein och etylmorfin som Omfattas inte av alla narkotikabestämmelser
tidigare var undantagna narkotikaklassificering, nar- Att låta beredningarna omfattas av alla de kontroll- och
kotikaförklaras nu i Läkemedelsverkets omarbetade ansvarsbestämmelser som gäller för narkotika anser Läke-
föreskrifter. För att hanteringen av dessa beredningar medelsverket inte vara nödvändigt då det skulle komma att
i praktiken inte ska behöva ändras har undantag för innebära en ökad administration för dem som hanterar be-
krav på vissa tillstånd och andra administrativa regler redningarna, bland annat apoteken. För att hanteringen av
införts. beredningarna, som uteslutande är avsedda att användas för
medicinska ändamål, i praktiken inte ska behöva ändras har
När lagen och förordningen om kontroll av narkotika änd- därför undantag för krav på vissa tillstånd och andra admi-
rades den 1 april i år fick Läkemedelsverket utökad rätt att nistrativa regler införts.
utfärda föreskrifter. Som en följd av detta har Läkemedels-
verket omarbetat de föreskrifter som rör kontroll av narko-
tika och förteckningar över narkotika vilket bland annat Tramadol och dextrometorfan fortsatt
berör läkemedel innehållande kodein och etylmorfin. undantagna
Avgörande för om beredningar av kodein och etylmorfin Beredningar, för medicinskt och vetenskapligt bruk, av de
ska anses vara narkotika är om de är föremål för kontroll nationellt narkotikaklassade substanserna tramadol1 och
enligt 1961 års FN-konvention om narkotika. Kodein och dextrometorfan 2 är fortsatt undantagna från narkotikaklas-
etylmorfin finns upptagna i förteckning II till konventionen sificering då substanserna inte är narkotikaklassade av FN.
vilket innebär att dessa två substanser klassas som narkotika. För att samma regler som för kodein och etylmorfin ska
I konventionen anges inte att vissa beredningar som inne- gälla sådana beredningar måste regeringen därför först be-
håller kodein eller etylmorfin inte ska anses vara narkotika. sluta om att ta bort de undantag som görs i bilaga 1 i förord-
Det anges dock att beredningar som innehåller kodein och ningen om kontroll av narkotika. Bilagan förtecknar sub-
etylmorfin till en mängd av högst 100 milligram i varje av- stanser som ska anses som narkotika enligt narkotikastraff-
delad dos eller till en halt av högst 2,5 procent, om bered- lagen. Så snart detta är beslutat kommer Läkemedelsverket
ningarna ej är avdelade i doser, ska vara undantagna från kunna undanta krav på vissa tillstånd och andra administra-
vissa av konventionens bestämmelser. tiva regler för beredningar av tramadol. Några beredningar
Eftersom de ovan nämnda beredningarna endast undan- av dextrometorfan finns för närvarande inte registrerade på
tas från ett fåtal av konventionens bestämmelser är det inte den svenska marknaden.
korrekt att ange att beredningarna inte är narkotika, vilket De nya föreskrifterna, LVFS 2011:9 respektive LVFS
Läkemedelsverket gjort i tidigare föreskrifter. Läkemedels- 2011:10, började gälla den 1 oktober 2011, och ersätter de
verket har endast bemyndigande att upprätta förteckningar tidigare föreskrifterna om kontroll av narkotika (LVFS
över narkotika, och har alltså inte någon möjlighet att göra 1997:11) och förteckningar över narkotika (LVFS 1997:12).
inskränkningar i vad som är narkotika.
Narkotikautredningen, SOU 2008:120 s. 481–484,
anser i likhet med Läkemedelsverket att ovanstående änd- 1
Beredningar för medicinskt eller vetenskapligt bruk som innehål-
ringar görs därmed för att den svenska regleringen ska ler högst 400 mg per avdelad dos i blandning med en eller flera
stämma överens med regleringen av beredningar i 1961 års andra ingredienser eller som innehåller högst 10 procent om bered-
allmänna narkotikakonvention. ningarna inte är avdelade i doser är undantagna.
2
Beredningar för medicinskt eller vetenskapligt bruk i form av lös-
ningar som inte innehåller mer än 3 mg/mL är undantagna.
6 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 011

7. o b s e r va n da
Injicerbara implantat kan försvåra mammografi
Injicerbara implantat som används vid bröstförstoring Socialstyrelsen har gett ut nationella riktlinjer för bröstcan-
kan försvåra och till och med omöjliggöra tolkningen av cer, där man inledningsvis konstaterar att en viktig faktor till
mammografibilder. Läkemedelsverket utreder just nu den förbättrade överlevnaden i sjukdomen beror på att mam-
riskerna tillsammans med en rad experter. mografiscreeningen medfört att tumörerna upptäcks i ett
tidigare skede.
Läkemedelsverket har uppmärksammat att användningen av Med detta som bakgrund ligger Läkemedelsverkets fokus
injicerbara implantat/produkter som används vid bröstför- på att utreda problematiken kring injicerbara bröstimplantat
storing kan försvåra och ibland omöjliggöra en tolkning av och tolkningen av mammografibilderna. Läkemedelsverket
mammografibilder. Verket har en pågående utredning i detta bedriver utredningen så snabbt som möjligt och under tiden
ärende. gäller tillverkarens produktinformation.
I handläggningen har ett antal experter konsulterats från
företag, den medicinska professionen, bl.a. inom radiologisk
bröstdiagnostik, samt Socialstyrelsen. Utredningen omfat-
tar också granskning av den vetenskapliga litteratur som
finns tillgänglig.
Flerpatientanvändning av slangsystem och sprutor
vid kontraströntgen kan innebära risker
Ett flertal sjukhus i Sverige tillämpar en metod som Det har inträffat tillbud i Sverige där backventilen inte har
innebär att infusionsset och injektorsprutor återanvänds fungerat och då blod och fria partiklar har backat upp i delar
till flera efterföljande patienter vid kontraströntgen. av systemet som återanvänds. I en sådan situation finns en
Läkemedelsverket vill uppmärksamma vårdgivare på att risk för att blodöverförda sjukdomar kan spridas mellan pa-
det kan finnas risker med den aktuella metoden. tienter. En utredning om de inträffade tillbuden pågår för
närvarande.
Vid vissa röntgenundersökningar överförs kontrastmedel till Läkemedelsverket vill uppmärksamma vårdgivare på att
patienten intravenöst via injektor, injektorspruta, infusions- det kan finnas risker med att tillämpa den beskrivna metoden,
set och patientkanyl. För efterföljande patient byts injektor- det vill säga att kopplingsstycken med backventil används i
sprutan, kanylen och infusionssetet ut i vanliga fall. På en del syfte att återanvända infusionsset och injektorsprutor för
sjukhus använder man emellertid ett särskilt kopplingsstycke flera patienter. Särskild uppmärksamhet ska gälla när en till-
med backventil mellan infusionssetet och patientkanylen i verkare varnar för återanvändning av sina produkter.
syfte att uppnå snabbare patientflöde, mindre åtgång av Läkemedelsverket uppmanar vårdgivare att rapportera
kontrastmedel samt övriga kostnadsbesparingar. negativa händelser och tillbud som inträffar vid användning
Infusionsset och kontrastmedelsprutor till injektorer ska av alla typer av medicintekniska produkter, inklusive de ovan
bytas mellan varje patient enligt många tillverkares anvis- nämnda produktgrupperna. Mer information om rapporte-
ningar. Om ett kopplingsstycke med backventil används, och ringskriterier kan hämtas från SOSFS 2008:1.
endast denna produkt byts ut mellan patienter, kan återan-
vändningen av infusionssetet eller kontrastmedelsprutorna
strida mot tillverkarnas anvisningar. Konsekvensen kan bli
oacceptabel bakterietillväxt eller minskat infusionsflöde.
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 011 • 7

8. o b s e r va n da
Medicinteknik firar
10 år på Läkemedelsverket
Medicinteknik – 10 år på Läkemedelsverket!
Den 1 september i år var det 10 år sedan Läkemedelsverket diagnostik och behandling. I vissa fall har produkterna till
fick tillsynsansvar för medicintekniska produkter. Sedan och med en livsuppehållande funktion. Tillgången till bra
dess har verksamheten vuxit betydligt och idag hanterar vi och säkra medicintekniska produkter är därför en förutsätt-
en mängd ärenden rörande den stora variation av medicin- ning för dagens hälso- och sjukvård.
tekniska produkter som finns på marknaden. Läkemedelsverkets tillsynsansvar innebär bland annat
kontroll av företagens hantering av produktsäkerheten, upp-
Sedan september 2001 utövar Läkemedelsverket tillsyn över följning av olyckor och tillbud med medicintekniska utrust-
medicintekniska produkter och deras tillverkare. Under de ningar samt granskning av planerade kliniska prövningar
tio år som gått har medicinteknik fått en allt större betydelse inom området.
inom vården och har nu en direkt avgörande betydelse för
Kliniska prövningar – ett krav även för medicinteknik
På samma sätt som för läkemedel måste en tillverkare av Kortare prövningstid för medicinteknik
en medicinteknisk produkt kunna visa att produkten är Läkemedelsverket bedömer kliniska prövningar för medicin-
säker och funktionell, antingen genom klinisk utvärde- teknik på samma sätt som för läkemedel. Men den mest
ring eller med tidigare dokumentation. För nyare pro- märkbara skillnaden är att längden på prövningarna är betyd-
dukter finns inte alltid tidigare studier att luta sig emot ligt längre för läkemedel. För medicintekniska produkter görs
och då behöver en klinisk prövning göras. Men hur om- prövningarna i mindre grupper och under kortare tid, vilket
fattande dokumentation som behövs beror till stor del på beror på den snabba produktutvecklingen – skulle pröv-
vad det är för slags produkt. ningarna ta för lång tid skulle nya modernare produkter
hinna utvecklas innan den första produkten hann komma
För en ny sjukhussäng, till exempel, krävs endast en enklare ut på marknaden.
bedömning eftersom det finns tidigare dokumentation som De kortare prövningarna kompenseras med ett mycket
visar hur exempelvis benen ska vara utformade för att sängen strikt system för uppföljning och rapportering av biverk-
ska hålla för en viss tyngd. För mer komplicerade produkter ningar eller olyckor med produkterna. Mer om detta kan du
som röntgenapparater, datortomografier eller implantat krävs läsa i artikeln här intill!
däremot mer omfattande dokumentation både vad gäller
funktionalitet och säkerhet. För produkter som kommer i
kontakt med vävnader måste man till exempel testa att mate-
rialet inte ger upphov till allergiska reaktioner.
8 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 011

9. o b s e r va n da
Medicinteknik firar
10 år på Läkemedelsverket
Olyckor med medicinteknik – allt ska rapporteras till LV
En stor uppgift för Läkemedelverkets enhet för medicin- dukter är preventivmedlen kopparspiral och hormonspiral,
teknik är att granska och utvärdera rapporter om olyckor, där det förstnämnda är en medicinteknisk produkt och det
tillbud och biverkningar. Tillverkarna är skyldiga att sistnämnda ett läkemedel. Insulinpennor är ett annat exem-
rapportera olyckor med sina produkter till oss, men rap- pel där förfyllda engångssprutor är läkemedel, medan en
porterna från sjukvård och myndigheter är också viktiga insulinpenna som du själv fyller på är en medicinteknisk
eftersom vi tack vare dem ibland upptäcker att företagen produkt.
brister i sin rapporteringsskyldighet.
De flesta rapporter som kommer in gällande medicintekniska Kan kräva att tillverkaren drar tillbaka
produkter handlar om olyckor och tillbud, men det kan produkten
också vara biverkningar om till exempel allergiska reaktioner När Läkemedelsverket får in en rapport gör Läkemedelsver-
eller att en produkt visat sig innehålla cancerframkallande ket en bedömning av hur allvarlig den rapporterade olyckan
material. eller biverkan är med produkten. Kan den innebära livsfara
kräver vi att tillverkaren ska dra tillbaka produkten, men i
andra fall kan det räcka med åtgärder i den fortsatta tillverk-
Biverkningar ska rapporteras på särskild ningen av produkten. Åtgärder kan även vara att vi kräver en
blankett förbättrad bruksanvisning till produkten. Den allvarligaste
Biverkningar av medicintekniska produkter ska rapporteras åtgärden Läkemedelsverket kan sätta in är att tvinga en till-
på samma sätt som olyckor, det vill säga på en särskild blan- verkare att dra tillbaka sin produkt från marknaden, men
kett som finns på www.lakemedelsverket.se samt på sid. 53 i ofta räcker det med att ålägga tillverkaren att genomföra
detta nummer. Men ibland kommer rapporten istället in vissa åtgärder med produkten.
som en biverkningsrapport för ett läkemedel, vilket oftast Antalet rapporter som kommer in till Läkemedelsverket
händer när det gäller produkter som är snarlika läkemedel har stadigt ökat genom åren vilket man tydligt kan se i grafen
och där det kan vara svårt att avgöra om det är en medicin- nedan.
teknisk produkt eller ett läkemedel. Exempel på sådana pro-
Antal olyckor, tillbud och återkallanden per år.
socialstyrelsen 2001-09-01 Läkemedelsverket
3 000
2 500
2 000
1 500
1 000
500
0
1995
1997
1999
20 01
20 03
20 05
20 07
20 0 9
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 011 • 9

10. o b s e r va n da
Medicinteknik firar
10 år på Läkemedelsverket
Medicintekniska produkter – användning på djur
Lagstiftningen om medicintekniska produkter omfattar information och/eller marknadsföringsmaterial. En produkt
bara produkter som är avsedda att användas för männis- som bedöms vara ett läkemedel måste vara godkänd som
kor. Tillverkaren har således inte utvärderat produktens läkemedel för att få säljas. Om någon vill få en bedömning
effekt och säkerhet vid användning på djur. Trots detta av om en viss produkt ska anses vara ett läkemedel eller en
får medicintekniska produkter användas till djur, förut- medicinteknisk produkt kan Läkemedelsverket tillfrågas.
satt att användningen är förenlig med annan lagstiftning Det är då viktigt att bilägga all information om själva pro-
som reglerar behandling och hantering av djur. dukten, dess egenskaper och säljarens information om dess
användning.
Läkemedelsverket ansvarar för marknadstillsynen av medi- Medicintekniska produkter som inte innehåller någon
cintekniska produkter. Lagstiftningen som anger krav på substans kan inte komma att betraktas som ett läkemedel
sådana produkters funktion, användning, utsläppande på enligt läkemedelslagens definition vid eventuell marknads-
marknaden m.m. omfattar bara produkter som är avsedda föring och användning på djur. Ett exempel är en form av
att användas för människor och det finns därmed inget utrustning avsedd att framställa så kallat autologt konditio-
”medicintekniskt regelverk” för produkter som är avsedda nerat serum (ACS). Sådana produkter får dock enligt
för djur. Tillverkaren har således inte utvärderat dessa pro- marknadsrättsliga regler inte marknadsföras med påståen-
dukters effekt och säkerhet vid användning på djur. Medi- den om att de förebygger eller botar sjukdom hos djur, om
cintekniska produkter får dock användas till djur förutsatt inte den som marknadsför produkten kan visa att påståendet
att användningen är förenlig med annan lagstiftning som är sant. En eventuell prövning av påståenden i marknadsfö-
reglerar behandling och hantering av djur. ringen görs av Konsumentverket som vid behov kan föra
En medicinteknisk produkt (som alltså är avsedd för an- ärendet till Marknadsdomstolen.
vändning på människa) som innehåller en substans skulle En enskild veterinärs eventuella användning av en medi-
kunna bedömas vara ett läkemedel om den också marknads- cinteknisk produkt – oavsett om den innehåller en substans
förs för användning på djur. Ett exempel skulle kunna vara eller inte – sker helt på den enskilda veterinärens eget ansvar
en medicinteknisk produkt innehållande hyaluronsyra av- och en förutsättning är att användningen är förenlig med den
sedd att injiceras i led hos människa. Enligt läkemedelslagens lagstiftning som reglerar veterinärers behandling och hante-
definition av läkemedel avgörs frågan huruvida produkten är ring av djur. En eventuell prövning av användningen i ett
att betrakta som läkemedel eller inte antingen av produktens enskilt fall görs av ansvarsnämnden för djurhälsopersonal.
innehåll eller dess syfte enligt vad som framgår av produkt-
Vad är en medicinteknisk produkt?
medicintekniska produkter innefattar en mängd produkter som används för att diagnostisera och behandla sjukdom, till exempel
sprutor, kanyler, plåster, bandage, narkos- och ultraljudsutrustning. tillverkarna har själva ansvaret för att sådana produkter upp-
fyller gällande krav. en grundförutsättning för att produkterna ska anses vara medicintekniska produkter är att de inte får uppnå
sin verkan med farmakologiska, immunologiska eller metaboliska medel, med undantag för om en farmakologiskt aktiv substans
ingår som stöd till utrustningen (t.ex. läkemedel i kirurgiska stentar där avsikten med läkemedlet kan vara att förebygga infektion).
tillverkaren försäkrar att produkten uppfyller alla krav, bland annat på säkerhet och kvalitet, genom att Ce-märka den.
10 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 011

11. r e ko m m e n dat I o n
Behandling av och profylax mot influensa
med antivirala medel
– uppdaterad rekommendation
Läkemedelsverket och Referensgruppen för Antiviral terapi och riktlinjer för användningen av neuraminidashämmare hos
(R AV) har vid ett expertmöte den 13 april 2011 uppdaterat gravida kvinnor.
tidigare rekommendation för behandling och profylax av Vidare innehåller rekommendationen uppdatering om an-
influensa med antivirala medel från år 2007. Årlig vaccination tiviral resistens och om behandlingseffekt av neuraminidas-
är fortfarande den viktigaste åtgärden för att begränsa följ- hämmare mot säsongsinfluensa och pandemisk influensa.
derna av influensa i medicinska riskgrupper. Antivirala läke- Kliniska studier indikerar att antiviral terapi som initieras
medel ses som komplement. även mer än 48 timmar efter sjukdomsdebut kan vara effektiv
I den uppdaterade rekommendationen ges information hos sjukhusvårdade patienter med svår sjukdom orsakad av
om nya riskgrupper för influensa A(H1N1)2009 (virus som influensavirus.
orsakade pandemin 2009/2010), ny indikation för oseltami- För behandling av fågelinfluensa A(H5N1) hänvisas till
vir (Tamiflu) vid behandling av barn yngre än ett år med tidigare rekommendation 2007, www.lakemedelsverket.se –
A(H1N1)2009-influensa, nya intravenösa beredningar av Influensaprofylax med antivirala medel.
neuraminidashämmare för behandling av livshotande influensa
Huvudbudskap
Övergripande
• Den viktigaste åtgärden för att begränsa de medicinska konsekvenserna av säsongsinfluensa och A(H1N1)2009-influensa
är årlig vaccination av de medicinska riskgrupperna enligt Socialstyrelsens rekommendation från 1997 (SOSFS
1997:21[M]).
• Antivirala läkemedel är ett komplement och ersätter inte vaccination. Läkemedlen kan användas såväl profylaktiskt som
terapeutiskt.
Riskgrupper
Följande grupper löper ökad risk att bli allvarligt sjuka av säsongsinfluensa enligt Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS
1997:21):
• Personer över 65 års ålder.
• Patienter med kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom.
I de allmänna råden framhålls dessutom att personer med andra kroniska sjukdomar kan ha ökad risk för allvarlig sjukdom
och som exempel nämns:
• instabil diabetes mellitus
• gravt nedsatt infektionsförsvar (av sjukdom eller medicinering).
Till kroniska sjukdomar och grupper med ökad risk för allvarligt förlopp vid influensa kan även räknas följande sjukdomar
som angetts medföra ökad risk för allvarligt förlopp vid infektion med A(H1N1)2009, det virus som orsakade influensapan-
demin 2009 och som fortfarande cirkulerar (http://www.socialstyrelsen.se/publikationer 2010/2010-9-8):
• kronisk lever- eller njursvikt
• astma (för barn och ungdom gäller svår astma (grad 4) med funktionsnedsättning)
• extrem fetma (störst risk vid BMI > 40) eller neuromuskulära sjukdomar som påverkar andningen
• neuromuskulära funktionshinder hos barn
• gravida kvinnor (även 2 veckor post partum).
forts. nästa sida.
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 011 • 11

12. r e ko m m e n dat I o n
Huvudbudskap, forts.
Antiviral behandling
• Antiviral behandling rekommenderas till patienter med misstänkt eller konfirmerad influensa:
– som tillhör medicinska riskgrupper enligt ovan, med risk för allvarlig sjukdom och komplikationer
– patienter med svår sjukdom som behöver sjukhusvård.
• Antiviral behandling bör sättas in så tidigt som möjligt och som regel senast inom två dygn efter symtomdebut.
Antiviral behandling kan sättas in även senare (efter två dygn) hos patienter med allvarlig sjukdom orsakad av influensa-
virus som kräver sjukhusvård, inklusive gravt immunsupprimerade patienter.
Antiviral profylax
• Den viktigaste målgruppen för antiviral postexpositionsprofylax efter nära kontakt med influensasjuk person är de
medicinska riskgrupperna, vuxna såväl som barn.
• I lågrisksituationer för smitta eller vid mindre grav medicinsk risk hos patienter förordas övervakning och tidig behandling
vid första symtom på influensa istället för antiviral profylax.
• Antiviral profylax mot samhällssmitta givet under längre tid bör endast användas i undantagsfall.
Antivirala läkemedel
• Två neuraminidashämmare, oseltamivir (Tamiflu) och zanamivir (Relenza), finns godkända för behandling av och
profylax mot influensa A och B.
• Intravenösa beredningar av neuraminidashämmarna finns tillgängliga på licens för behandling av livshotande influensa.
• Val av preparat och beredningsform styrs av patientens ålder, njurfunktion, influensasjukdomens allvarlighetsgrad och
resistenssituationen.
• Under senare år har en utbredd oseltamivirresistens hos säsongsinfluensa A(H1N1)* utvecklats. Kontinuerlig övervakning
av resistensläget är viktig.
*se definitioner, nedan.
Definitioner I grisens dubbelinfekterade celler har nya virusvarianter
Typer och subtyper av influensa blandats till. Efter den pandemiska spridningen har de nya
Det finnas två helt skilda typer av influensavirus, typ A och subtyperna fortsatt att cirkulera som säsongsinfluensa.
B. Typ A har sjöfåglar som naturlig värd, och hos dessa finns Kontinuerliga mutationer, både i influensa A och B, har
över 80 olika subtyper. En subtyp definieras av kombinatio- skapat variationer i ytstrukturerna H och N som gjort virus
nen av virus ytstrukturer: hemagglutinin (H) och neurami- delvis nya för vårt immunsystem. Därmed har även utbrott
nidas (N). Det finns 16 olika varianter av H och 9 olika va- av säsongsinfluensorna ibland blivit omfattande.
rianter av N beskrivna och de kan förekomma i olika Influensa A-virus med hemagglutininvarianterna H5 och
kombinationer. De flesta subtyper som finns hos vilda fåglar H7 som smittat från änder till hönsfåglar kan hos dessa
smittar inte människor. Vissa subtyper (H1N1, H2N2 och mutera och bli mycket aggressiva, så kallade högpatogena
H3N2) har anpassats till att infektera celler i människans influensavirus. Dessa virus kan vid närkontakt, som ger stor
övre luftvägar. När dessa subtyper en gång började spridas smittdos, infektera celler i människors lungor och då ge
var de nya för en stor del av världens befolkning och orsa- upphov till en mycket allvarlig lunginflammation. Dessa så
kade därmed världsomfattande influensautbrott, s.k. pan- kallade högpatogena influensvirus har ännu ingen pande-
demier. Influensa B finns bara hos människor. misk potential.
A(H1N1) från 1918 var ett fågelvirus som anpassades att För influensa B finns inte lika stora skillnader i ytstruktu-
smitta människa och grisar. Det gav upphov till spanska rerna och man indelar denna typ i två så kallade ”linjer” (B/
sjukan, den svåraste influensapandemi vi haft i modern tid. Victoria/2/1987 och B/Yamagata/16/1988) baserat på
Vi har därefter drabbats av ytterligare tre pandemivirus (se olikheterna i hemagglutinin.
Faktaruta 1). Dessa virus har alla innehållit genetiskt mate-
rial från spanska sjukans virus, men åtminstone genen för
den viktiga ytstrukturen H har bytts ut genom att grisar
samtidigt infekterats med virus från människor och fåglar.
12 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 011

13. r e ko m m e n dat I o n
Faktaruta 1. Influensatyper som för närvarande orsakar influensasjukdom hos människor.
• A(H1N1) har orsakat epidemier bland människor i flera decennier. Det har sitt ursprung i spanska sjukans virus från
1918. Under pandemin 2009 blev denna subtyp utkonkurrerad av A(H1N1)2009 och den har för närvarande mycket
begränsad spridning i världen. De säsongsinfluensavirusstammar av A(H1N1) som analyserats under senare år är helt
resistenta mot oseltamivir.
• A(H3N2) innehåller komponenter från spanska sjukans virus. Det har cirkulerat bland människor sedan pandemin 1968
(Hong Kong-pandemin). Det är mycket variationsbenäget, och den största orsaken till influensadöd bland äldre.
• A(H1N1)2009 orsakade pandemin under 2009/2010. Det innehåller en blandning av gener från två olika svininfluen-
sor, fågelinfluensa och humaninfluensa, och hade cirkulerat bland grisar innan den spreds till människor. Majoriteten av
stammar tillhörande A(H1N1)2009 är känsliga för oseltamivir.
• A(H5N1): I rekommendationstexten syftas på ett influensa A-virus som förändrats till en högpatogen variant som ger
hög dödlighet bland fåglar och människor. A(H5N1) och muterade varianter har cirkulerat bland fåglar och orsakat cirka
500 svåra sjukdomsfall bland människor sedan 1997. Denna typ är en av dem som ibland kallas för fågelinfluensa.
• B-virus cirkulerar endast bland människor och kan därför inte få nya ytgener från fåglar som gör att de kan orsaka en
pandemi. De olika linjetyperna orsakar epidemier varje år.
Rekommendationer för antiviral behandling Beroende på kliniskt förlopp kan förlängning av behand-
av influensa lingen till mer än fem dagar övervägas. (Rekommendations-
Poliklinisk behandling grad C). Vid livshotande influensa där patienten inte svarat på
Kontrollerade kliniska studier har visat att zanamivir och eller inte kan inta perorala läkemedel rekommenderas intra-
oseltamivir kan reducera durationen av okomplicerad, labora- venösa beredningar av neuraminidashämmare (för doserings-
toriekonfirmerad säsongsinfluensa med i genomsnitt en dag rekommendationer se nedan) (Rekommendationsgrad C).
om terapin startar inom 48 timmar efter symtomdebut (Evi-
densgrad 1a). Övertygande evidens för att behandling med
neuraminidashämmare reducerar influensarelaterade kompli- Antivirala läkemedel
kationer hos polikliniskt behandlade patienter saknas. Om indikation för behandling av influensa bedöms föreligga
I övrigt friska individer får i flertalet fall en mild, självbe- rekommenderas neuraminidashämmare (Rekommenda-
gränsande influensasjukdom. Antalet sådana patienter som tionsdgrad A). Två neuraminidashämmare, oseltamivir (Ta-
måste behandlas med antivirala läkemedel för att undvika en miflu) och zanamivir (Relenza), finns godkända för behand-
influensarelaterad komplikation (”number needed to treat”) ling av och profylax mot influensa A och B (för detaljerad
är mycket stort. Antiviral terapi bör därför reserveras för pa- beskrivning av läkemedel, se separat avsnitt Antivirala läke-
tienter som tillhör de medicinska riskgrupperna med ökad medel sid 24). Val av preparat styrs av patientens ålder,
risk för komplikationer och för patienter med allvarlig influ- njurfunktion, influensans allvarlighetsgrad och resistenslä-
ensasjukdom med hög feber och påverkat allmäntillstånd get. Endast oseltamivir är godkänt till barn yngre än fem år,
som kräver sjukhusvård (Se Faktaruta 2). Behandlingen bör och doseras efter kroppsvikt. Oseltamivir har en fördel efter-
insättas så tidigt som möjligt, och senast inom två dygn efter som det kan ges oralt som tablett medan zanamivir inhaleras.
symtomdebut. Start av antiviral behandling till svårt sjuka Zanamivir förordas dock framför oseltamivir vid influensa
patienter bör inte försenas i väntan på laboratoriekonfirma- B-epidemier (Rekommendationsgrad B) och vid misstänkt
tion av diagnosen. eller visad resistens mot oseltamivir.
I enstaka fall kan en tidig, lindrig sjukdomsbild snabbt Vid svår influensa där systemexponering för läkemedlet är
övergå till ett livshotande tillstånd. Detta gäller framför allt önskvärd rekommenderas i första hand oseltamivir (Rekom-
vid A(H1N1)2009-infektion. Patienter med influensa bör mendationsgrad D). I fall med konfirmerad oseltamivirresi-
därför tillrådas att ta förnyad kontakt med sjukvården vid stent influensa eller då utbredd cirkulation av oseltamivirresi-
försämring. stenta virusvarianter i samhället identifierats rekommenderas
zanamivir som förstahandsmedel (Rekommendationsgrad
C). För livshotande sjukdom hos patient med oseltamivirresis-
Sjukhusvårdade patienter tent stam finns intravenös formulering av zanamivir tillgänglig
När det gäller sjukhusvårdade patienter med livshotande sjuk- på licens. Information om cirkulerande influensastammar och
dom, orsakad av såväl säsongsinfluensa som A(H1N1)2009, resistensläget finns på www.smittskyddsinstitutet.se.
har data från ett flertal publicerade, observationella studier Oseltamivir är godkänt för vuxna och barn från ett års
indikerat att tidigt insatt oseltamivirbehandling är associerad ålder (för dosering se Tabell I och II). På basen av begrän-
med en signifikant minskad risk för fatal utgång (Rekom- sade farmakokinetiska data godkändes oseltamivir år 2009
mendationsgrad B). Även sent insatt antiviral behandling för behandling av influensa A(H1N1)2009 hos spädbarn
(> 48 timmar efter symtomdebut) har, hos patienter med svår, yngre än ett år med dosering efter ålder och vikt (se Tabell
progredierande influensaorsakad sjukdom, visats reducera III) .
mortaliteten (Rekommendationsgrad C).
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 011 • 13

14. r e ko m m e n dat I o n
Zanamivir är godkänt för behandling av vuxna och barn Faktaruta 2. Rekommendationer för behandling av
från fem års ålder (för dosering se Tabell I). Vid ordination misstänkt influensa med antivirala läkemedel.
av zanamivir är det viktigt att patienten får noggranna in-
Antiviral terapi bör övervägas till:
struktioner om inhalationsteknik och hur diskhalern ska
• Patienter som tillhör de medicinska riskgrupperna,
användas. Vid lindrig till måttlig astma och kroniskt ob-
vuxna såväl som barn (se Huvudbudskap).
struktiv lungsjukdom bör bronkdilaterande medicinering
• Gravida kvinnor med andra riskfaktorer för allvarlig
administreras före inhalation av zanamivir. Hos patienter
influensa. Om influensa A(H1N1)2009 cirkulerar i
med en svår astma i samband med influensa bör zanamivir
landet och infektion med säsongsinfluensa av annan
inte användas.
virustyp inte kan säkerställas rekommenderas antiviral
terapi även till friska gravida.
• Patienter som inte tillhör medicinska riskgrupperna,
Graviditet och amning
om symtomen bedöms som allvarliga inom 48 tim-
Neuraminidashämmare kan ges under graviditet efter beak-
mar. Hos vuxna är behov av sjukhusvård ett kriterium
tande av tillgänglig säkerhetsinformation, virulensen hos
för allvarlig influensaorsakad sjukdom.
cirkulerande influensastammar och den gravida kvinnans
underliggande allmäntillstånd. Begränsade kliniska data
Förutsättningar som måste vara uppfyllda:
och djurstudier indikerar inte några skadliga effekter på
• Symtombild talande för influensa.
graviditet eller foster, men kontrollerade studier av använd-
• Laboratorieverifierad influensainfektion hos patien-
ning av neuraminidashämmare hos gravida kvinnor saknas.
ten eller lokal influensaepidemi som är virologiskt
Hos gravida med andra riskfaktorer än graviditet för all-
verifierad eller annat epidemiologiskt samband.
varlig influensa rekommenderas antiviral behandling oavsett
• Annan allvarlig infektion beaktad.
trimester. Oseltamivir är förstahandsmedel då systemexpo-
• Behandlingsstart tidigt i förloppet, helst inom 48
nering är önskvärd vid manifest sjukdom. Vid behandlings-
timmar efter symtomdebut.
indikation hos i övrigt friska gravida rekommenderas i första
hand zanamivir under första trimestern om effektiv inhala-
tion är möjlig. Efter första trimestern bör oseltamivir i första
hand användas (Rekommendationsgrad D). Rekommendationer för antiviral profylax
För gravida finns inga säkerhetsdata för de intravenösa mot influensa
beredningarna av neuraminidashämmarna varför indivi- Den viktigaste profylaktiska åtgärden för att begränsa de
duell nytta/riskanalys alltid måste göras. medicinska konsekvenserna av influensa är årlig vaccination
Mycket begränsad information finns tillgänglig om barn av de medicinska riskgrupperna (Rekommendationsgrad A),
som ammats av mödrar som tagit oseltamivir och om utsönd- undvikande av närkontakt med influensasjuka individer och
ring av oseltamivir i bröstmjölk. Administrering av neurami- god handhygien. Antivirala läkemedel kan vara ett komple-
nidashämmare i samband med amning kan övervägas om stor ment, men ersätter inte vaccination. Läkemedlen interfererar
potentiell nytta finns för den ammande modern. inte med immunsvaret mot inaktiverade influensavacciner.
Antivirala läkemedel är godkända för förebyggande be-
handling av influensa – som postexpositionsprofylax efter
Patienter med nedsatt immunförsvar nära kontakt med en influensasmittad person och som sä-
Dokumentation saknas rörande behandlingseffekt och sä- songsprofylax under exceptionella omständigheter vid ett
kerhet av antivirala läkemedel för immunsupprimerade pa- influensautbrott i samhället.
tienter. Då det sannolikt föreligger högre virusnivåer samt I randomiserade, kontrollerade profylaxstudier i samhäl-
längre duration av virusutsöndring i denna patientgrupp let, i hushåll och i särskilda boenden har zanamivir och
bedöms den potentiella behandlingsvinsten kunna vara oseltamivir uppvisat en skyddseffekt mot laboratorieverifie-
större än för andra grupper. För dessa patienter kan finnas rad klinisk influensa på 70–90 %. För postexpositionsprofy-
skäl att sätta in behandling även senare än 48 timmar efter lax har en behandlingstid av tio dagar använts.
symtomdebut och att där det bedöms indicerat ge längre För säsongsprofylax har en behandlingstid av fyra veckor
behandling än fem dagar (Rekommendationsgrad D). Ris- (zanamivir) och sex veckor (oseltamivir) utvärderats i place-
ken för resistensutveckling vid behandling av immunsuppri- bokontrollerade randomiserade studier (1–3).
merade patienter måste beaktas. Trots att randomiserade kontrollerade studier har visat
god effekt, har effekten av neuraminidashämmare som
postexpositionsprofylax ifrågasatts (4). När det vidare be-
Amantadin greppet influensaliknande sjukdom (ILI) användes som
Det första läkemedlet som utvecklades mot influensa var primärt utfallsmått i en metaanalys av antiviral postexposi-
amantadin. Amantadin är endast verksamt mot influensa A. tionsprofylax, konkluderades att neuraminidashämmare
Medlet har för närvarande ingen plats i behandlingen och är inte har bevisad profylaxeffekt (4). Detta resultat är dock
numera avregistrerat i Sverige. Amantadin kan dock förskri- förväntat eftersom ILI också orsakas av ett flertal smittäm-
vas på licens (för dosering se nedan), och nya behandlingsin- nen förutom influensa, mot vilka behandling med neurami-
dikationer kan uppkomma i framtiden. nidashämmare inte har effekt.
14 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 011

15. r e ko m m e n dat I o n
Utbredd eller rutinmässig användning av antiviral profylax sättning av antiviral behandling vid första kliniska symtom,
rekommenderas inte eftersom data indikerar att risken för tillsammans med aktiv immunisering av omgivningen, ett
resistensutveckling är högre än om läkemedlen används för alternativ (Rekommendationsgrad D).
behandling (Rekommendationsgrad D). Vidare bör antiviral
postexpositionsprofylax inte ges om det har gått mer än
Hantering av influensaprofylax i speciella situationer
36–48 timmar sedan individen exponerades för influensa-
De viktigaste målgrupperna för antiviral profylax är de
smitta (Rekommendationsgrad A). Säsongsprofylax bör en-
medicinska riskgrupperna. Indikationen för att ge profylax
dast användas i ytterst selekterade fall.
med antivirala medel bör bedömas från fall till fall beroende
Om indikation för profylaxbehandling bedöms föreligga
på omständigheter och population som behöver skyddas. I
rekommenderas oseltamivir eller zanamivir (Rekommenda-
speciella situationer, till exempel nosokomiala influensaut-
tionsgrad A).
brott, kan profylax med antivirala medel till riskgrupperna
vara viktigt. Nedan följer beskrivning av speciella situationer
där profylax med antivirala medel kan övervägas.
Målgrupp för postexpositionsprofylax
Den viktigaste målgruppen för antiviral postexpositionspro-
fylax är vuxna såväl som barn i de medicinska riskgrupperna, Influensautbrott på sjukhus och särskilda boenden
där vaccination inte varit möjlig eller patientens immunsvar för äldre och andra patientkategorier
gör att vaccinet kan ha suboptimal effekt (för speciella situa- • Vid misstänkt influensautbrott på sjukhus och i särskilda
tioner se nedan). I situationer där expositionen för smitta boenden för äldre patienter rekommenderas virologisk
bedöms som osäker eller låg eller vid mindre uttalad medi- diagnostik på de första fallen för att verifiera influensa,
cinsk risk hos patienten förordas övervakning och tidig be- typbestämma stammen och identifiera eventuell antivi-
handling vid första symtom på influensa (Rekommenda- ral resistens.
tionsgrad D). • Vid verifierat influensautbrott rekommenderas, efter
individuell bedömning, profylax med oseltamivir eller
zanamivir och vaccination av eventuella ovaccinerade
Gravida (Rekommendationsgrad C). Om antiviral profylax anses
Postexpositionsprofylax till gravida som tillhör medicinska indicerad bör den helst ges till alla patienter/boende,
riskgrupper rekommenderas när influensa A(H1N1)2009 oberoende av vaccinationsstatus, och fortgå upp till 14
cirkulerar och kvinnan genom nära kontakt exponerats för dagar eller till cirka sju dagar efter det att det sista konfir-
influensa som inte säkert visats vara laboratorieverifierad in- merade fallet av influensa inträffat. Andra viktiga åtgärder
fluensa av annan virustyp. Oseltamivir rekommenderas i första för att minska smittspridningen är isolering av sjuka pa-
hand under andra och tredje trimestern, medan zanamivir tienter, begränsning av antalet besökare, skärpta hygien-
förordas under första trimestern då medlet ger låg systemex- rutiner och sjukskrivning av personal med symtom.
ponering (Rekommendationsgrad D). För friska gravida • Patienter på sjukhus som sannolikt blivit utsatta för influ-
kvinnor rekommenderas i första hand tidig behandling vid ensasmitta bör erbjudas antiviral profylax (Rekommen-
första symtom på influensa (Rekommendationsgrad D). dationsgrad C). Vid fall av influensa på högriskavdel-
ningar på sjukhus, som t.ex. transplantationsavdelningar,
kan profylax till alla patienter bli aktuell (Rekommenda-
Patienter med nedsatt immunförsvar tionsgrad B). Även ovaccinerad sjukvårdspersonal bör då
Det finns begränsad dokumentation rörande profylaxeffekt erbjudas antiviral profylax och vaccination.
och säkerhet av oseltamivir hos immunsupprimerade pa-
tienter. Inga kontrollerade postexpositionsprofylaxstudier
finns publicerade. En placebokontrollerad studie av antivi- Influensa i samhället – medicinska riskgrupper
ral säsongsprofylax given under 12 veckor till immunsupp- • För personer som tillhör en medicinsk riskgrupp är vac-
rimerade patienter (193 oseltamivir, 195 placebo) visade cination förstahandsåtgärd (Rekommendationsgrad A).
att biverkningsprofilen liknade den som setts i andra pa- Om vaccinationen sker sent och en influensaepidemi
tientpopulationer. redan startat kan vid behov antiviral postexpositions-
Incidensen av laboratoriebekräftad klinisk influensa var profylax ges innan skyddseffekt uppnåtts, det vill säga
låg i båda studiegrupperna – 2,9 % i placebo och 2,1 % i under 10–14 dagar efter vaccinationstillfället.
oseltamivirgruppen – och ingen signifikant effekt kunde • För individer som tillhör medicinska riskgrupper och av
visas (95 % KI -2,3 – -4,1 % ([p = 0,772]) (5). Generellt bör olika skäl inte kan vaccineras, och för individer med
profylax med antivirala läkemedel användas restriktivt i nedsatt immunförsvar med förväntad låg/ingen skydds-
denna grupp, då det föreligger en högre risk för resistensut- effekt av vaccinet, rekommenderas i första hand försik-
veckling än i andra patientpopulationer. Till gravt im- tighetsåtgärder såsom att undvika närkontakt med in-
munsupprimerade patienter som exponerats för influensa- fekterade individer. I sällsynta fall kan långtidsprofylax
smittad person är antiviral postexpositionsprofylax indicerad. vara indicerad till patienter med mycket hög risk för
För att motverka resistensutveckling kan dosökning övervä- allvarlig sjukdom vid influensasmitta. I lågrisksituatio-
gas genom att läkemedlen ges två gånger dagligen som vid ner för smitta eller vid mindre grav medicinsk risk för-
behandling (Rekommendationsgrad D). Till övriga im- ordas övervakning och tidig behandling vid första
munsupprimerade patienter är övervakning och tidig in- symtom på influensa (Rekommendationsgrad D).
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 011 • 15

16. r e ko m m e n dat I o n
Influensa inom hushåll med individ som tillhör Doseringsrekommendationer för perorala
medicinska riskgrupper beredningar och inhalationsberedningar
• Vid influensasmitta i en familj där någon familjemedlem
Dosering av oseltamivir för spädbarn yngre än
i riskgrupp bedömts som extra sårbar vid influensa-
12 månader för behandling av och profylax mot
smitta bör antiviral postexpositionsprofylax övervägas
influensa A(H1N1)2009
till riskpatienten oavsett vaccinationsstatus, och i sär-
Administrering av oseltamivir till spädbarn yngre än ett år
skilda fall till alla inom hushållet (Rekommendations-
ska ske efter individuell bedömning av behandlande läkare,
grad D). Detta kan t.ex. gälla patient i riskgrupp med
där den potentiella nyttan av behandling vägs mot den po-
allvarliga underliggande sjukdomar eller gravt nedsatt
tentiella risken.
allmäntillstånd av annan anledning. Behandlingen bör
Den rekommenderade dosen hos spädbarn yngre än ett
ges under minst sju till tio dagar eller tills utbrottet i
år (Tabell III) baseras på begränsade farmakokinetiska data
familjen är över (= 7 dagar efter sista insjuknandet).
som tyder på att exponeringen blir jämförbar med den expo-
Profylaxen bör insättas så snart som möjligt och senast
nering som visats effektiv hos äldre barn och vuxna.
inom 36–48 timmar från misstänkt smittotillfälle
(Rekommendationsgrad A).
Tabell I. Doseringsrekommendation av antivirala läkemedel för behandling av och profylax mot influensa.
Läkemedel Åldersgrupper (år)
1–5 > 5–9 10–12 13–64 > 65
Zanamivir
behandling ej godkänd 10 mg × 2 10 mg × 2 10 mg × 2 10 mg × 2
Profylax ej godkänd 10 mg × 1 10 mg × 1 10 mg × 1 10 mg × 1
Oseltamivir #
behandling dosering efter dosering efter dosering efter 75 mg × 2 75 mg × 2
/kroppsvikt* / kroppsvikt* /kroppsvikt*
Profylax dosering efter dosering efter dosering efter 75 mg × 1 75 mg × 1
/kroppsvikt* /kroppsvikt* /kroppsvikt*
Amantadin
behandling ej godkänd** ej godkänd** 100 mg × 2*** 100 mg × 2*** 50 mg × 2
Profylax ej godkänd** ej godkänd** 100 mg × 2*** 100 mg × 2*** 50 mg × 2
*Dosering efter kroppsvikt, se Tabell II.
** Barndosering 1–9 år (USA): 5 mg/kg/dag upp till 150 mg/dag i två avdelade doser.
*** Barn > 10 år med vikt under 10 kg rekommenderas 5 mg/kg/dag i två avdelade doser.
# För dosmodifiering vid nedsatt njurfunktion (Se Tabell IV).
Tabell II. Dosrekommendation av oseltamivir till barn > 1 år baserad på kroppsvikt.
Kroppsvikt Behandling Profylax
Rekommenderad dos i 5 dagar Rekommenderad dos i 10 dagar
< 15 kg 30 mg × 2/dag 30 mg × 1/dag
> 15 kg till 23 kg 45 mg × 2/dag 45 mg × 1/dag
> 23 kg till 40 kg 60 mg × 2/dag 60 mg × 1/dag
> 40 kg 75 mg × 2/dag 75 mg × 1/dag
Det finns inga kontrollerade data som stödjer att dubbel dos av oseltamivir till fall med svår influensa har bättre behandlingseffekt
än den godkända doseringen. Studier pågår och data väntas.
16 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 011

17. r e ko m m e n dat I o n
Tabell III. Dosrekommendation av oseltamivir till barn < 1 år baserad på ålder.
Ålder Behandling Profylax
Rekommenderad dos i 5 dagar Rekommenderad dos i 10 dagar
> 3 mån till 12 mån 3 mg/kg × 2/dag 3 mg/kg × 1/dag
> 1 mån till 3 mån 2,5 mg/kg × 2/dag 2,5 mg/kg × 1/dag
0 till 1 mån* 2 mg/kg × 2/dag* 2 mg/kg × 1/dag
* Inga tillgängliga data finns för administrering av oseltamivir till spädbarn yngre än en månad.
Tabell IV. Dosrekommendation för oseltamivir vid nedsatt njurfunktion*.
Kreatininclearance Rekommenderad dos vid behandling Rekommenderad dos vid profylax
> 60 mL/min 75 mg × 2/dag 75 mg × 1/dag
> 30–60 mL/min 30 mg × 2/dag 30 mg × 1/dag
> 10–30 mL/min 30 mg × 1/dag 30 mg varannan dag
≤ 10 mL/min rekommenderas ej rekommenderas ej
Patienter med intermittent hemodialys 30 mg efter varje hemodialyssession 30 mg efter varannan hemodialyssession
Patienter med peritonealdialys (CaPd) 30 mg, singeldos 30 mg en gång per vecka
*Denna uppdaterade dosrekommendation för oseltamivir antogs av europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) i juni 2011.
När en passande formulering inte finns tillgänglig bör en Dosering av oseltamivir vid nedsatt njurfunktion
apoteksberedd formulering i första hand användas. Dosspru- Dosjustering rekommenderas för vuxna med nedsatt njur-
tan som idag medföljer i förpackningen för Tamiflu 12 mg/ funktion. Rekommenderade doser visas i Tabell IV nedan.
mL pulver till oral suspension (med mg-markeringar) är inte Där evidensbaserad dosrekommendation saknas (exempelvis
lämplig att använda vid dosjusteringar och kommersiellt patienter med CrCL < 10 mL/min som ej erhåller hemodia-
tillgängliga sprutor (med mL-markeringar) kan leda till fel- lys, patienter med akut försämrad njurfunktion och vid
aktiga doser. CVVH (Continuous Veno-Venous Hemofiltration), hänvi-
En ny formulering med lägre koncentration av oseltamivir sas till Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (SFAI)
6 mg/mL och med en anpassad dosspruta (i mL) har utveck- hemsida (www.SFAI.se) för dosförslag.
lats och är för närvarande under bedömning för godkän-
nande i Europa.
För detaljerad beskrivning av apoteksberedning och Doseringsrekommendationer för intravenösa
eventuell beredning av suspension i hemmet och doserings- beredningar av neuraminidashämmare
rekommendationer för spädbarn, barn och vuxna, var god se Det europeiska läkemedelsverket (EMA) gav 2010 ett positivt
Produktresumé/FASS. yttrande angående villkor för användning, förskrivning och
säkerhetsuppföljning av intravenöst zanamivir och oseltamivir
under ett ”compassionate use program” (se www.ema.europa.
Prematura barn eu). Detta program kan användas som underlag för beslut om
Det finns inga data till stöd för en doseringsrekommendation licensanvändning i Sverige och i andra EU-länder. Endast
av oseltamivir för prematura barn. I en publicerad studie har begränsade farmakokinetiska, prekliniska och kliniska data
man på basen av modellering identifierat att en dos om 1 finns tillgängliga för de intravenösa läkemedelsberedningarna.
mg/kg 2 gånger dagligen till prematura barn gav motsva- Effektdata inväntas från pågående studier.
rande oseltamivirkoncentrationer som 3 mg/kg 2 gånger Neuraminidashämmare för intravenöst bruk är endast
dagligen till äldre barn (6). Den empiriska basen utgörs dock avsedda för att behandla vuxna och barn med en livshotande
av enstaka mätningar hos 18 individer med en median gesta- misstänkt eller bekräftad influensasjukdom som uppfyller
tionsålder på 27,5 veckor (24–38 veckor) och en ålder av följande kriterier:
1,5–17,5 veckor, som erhållit 1,33–2,55 mg/kg × 2. Inga 1. Patienter som inte svarat på godkända antivirala läke-
allvarliga biverkningar rapporterades. Sammantaget är data medel givet oralt eller inhalerat.
på prematura barn för begränsade för att tjäna som bas för en
solid doseringsrekommendation.
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 011 • 17

18. r e ko m m e n dat I o n
2. Patienter där endast intravenös administration av läke- Tabell VI. Dosrekommendation för intravenöst
medel är praktiskt möjlig. oseltamivir.
Zanamivir och oseltamivir för intravenöst bruk finns
Vuxna och tonåringar över 13 år 100 mg två gånger dagligen
ännu endast tillgängligt i mycket begränsad mängd för be-
handling av livshotande influensasjukdom. En så kallad be- Barn 1–12 år
redskapslicens har beviljats (2010) och läkemedlen kan en- vikt ≤ 23 kg 3 mg/kg två gånger dagligen
dast beställas från Apoteket CW Scheele i direkt anslutning
vikt > 23 till 40 kg 2,5 mg/kg två gånger dagligen
till pågående patientbehandling.
vikt > 40 kg 100 mg två gånger dagligen
Doseringsrekommendationer för intravenöst
zanamivir Sjukdomsförlopp och klinisk diagnostik
Behandling med intravenöst zanamivir ska inledas så Influensasjukdomens klinik varierar från lindrig övre luft-
snart som möjligt vid livshotande sjukom orsakad av vägsinfektion till allvarlig systemsjukdom. Många ungdomar
misstänkt eller bekräftad influensa. och vuxna får den klassiska influensabilden som karakterise-
ras av ett plötsligt insjuknande med allmän sjukdomskänsla,
frysningar och snabbt stigande feber (39–40ºC), varefter
kraftig huvudvärk och svår muskelvärk tillkommer (se Fakta-
Tabell V. Dosrekommendation för intravenöst
ruta 3). Redan vid sjukdomsdebuten har flertalet patienter
zanamivir.
luftvägssymtom som successivt ökar de närmaste dagarna.
Vuxna ≥ 18 år standarddosen är 600 mg två
Torrhosta är särskilt framträdande. I normalfallet varar febern
gånger dagligen
tre till fem dagar och som regel är den akuta sjukdomen över
Barn och tonåringar under 18 år efter fem till sju dagar. Andra sjukdomar kan ge en influensa-
< 1 månad 8 mg/kg två gånger dagligen liknande bild, speciellt hos barn, vilket försvårar identifiering
av patienter som bör erbjudas antivirala läkemedel.
1 månad till < 3 månader 10 mg/kg två gånger dagligen
Hos barn och äldre personer är symtombilden vid influ-
3 månader till < 6 månader 12 mg/kg två gånger dagligen ensa mer okarakteristisk. I en nylig finsk studie har visats att
intagningsdiagnoserna varierar mycket hos barn med slutlig
6 månader till < 6 år 14 mg/kg två gånger dagligen
influensadiagnos (7). Exempelvis fick 52 % av barn < 6 må-
≥ 6 år (om < 50 kg) 12 mg/kg två gånger dagligen nader och 7–16 % av äldre barn intagningsdiagnosen sepsis.
≥ 6 år (om ≥ 50 kg) 600 mg två gånger dagligen Svår sjukdom som kan kräva intensivvård orsakas hos barn
både av influensa A och B. Gastrointestinala symtom är
vanliga hos barn, liksom matningsproblem med åtföljande
Intravenöst zanamivir administreras som infusion med dehydrering. Äldre patienter har ofta lägre feber och mindre
konstant hastighet under cirka 30 minuter två gånger dagli- uttalad hosta än yngre och medelålders vuxna.
gen (Tabell V). För prematura spädbarn finns inga dosre- Eftersom ställningstagande till antiviral terapi måste
kommendationer. göras inom 48 timmar efter insjuknandet måste man ofta
Patienter med njurfunktionsnedsättning ska ha samma lita till den kliniska diagnostiken. Virologisk verifikation av
initialdos som patienter med normal njurfunktion följt av en diagnosen kan ändå vara av värde. I de stora kliniska be-
anpassad dos (se www.lakemedelsverket.se) utifrån beräk- handlingsstudierna med neuraminidashämmare var den di-
nad kreatininclearance. Instruktion finns i den information agnostiska träffsäkerheten för influensa baserad på enbart
som tillhandahålls tillsammans med produkten. För barn kliniska symtom under en epidemi i medeltal 60–70 % hos i
under sex månader med njurfunktionsnedsättning finns för övrigt friska personer i arbetsför ålder. Om det inte förelig-
närvarande inga dosrekommendationer. ger en epidemisk situation är den betydligt lägre.
I de medicinska riskgrupperna är sekundära komplikatio-
ner, framför allt bakteriell pneumoni (cirka 5 %), vanliga. De
Doseringsrekommendation för intravenöst kan uppkomma redan efter några få dagar och är den vikti-
oseltamivir gaste orsaken till influensarelaterade dödsfall vid säsongsin-
fluensa.
Behandling med intravenöst oseltamivir ska inledas så I samband med pandemier är allvarlig pneumonit orsakad
snart som möjligt vid livshotande sjukom orsakad av av ett kraftigt immunsvar mot influensareplikationen i
misstänkt eller bekräftad influensa i fall där peroral terapi lungceller en vanligare komplikation än vid säsongsinfluensa.
ej kan genomföras. Även tidigare friska personer har drabbats. Antalet intensiv-
vårdade, influensasjuka patienter i Sverige under pandemi-
toppen 2009 uppskattas efter samanalys av två oberoende
Intravenöst oseltamivir administreras som infusion med register till 133 personer (ca 1,3/100 000 invånare), och
konstant hastighet under två timmar två gånger dagligen dessa utgjorde en stor belastning på landets intensivvårdsav-
(Tabell VI). delningar. Ungefär 15 % av de intensivvårdade behövde ex-
För barn 0–1 år finns i villkor för användning endast in- trakorporal syresättning (ECMO), och behandlingstiderna
formation om vilka doser (se www.lakemedelsverket.se) blev ofta mycket långa. Mellan 30 och 40 personer avled.
som ska studeras i en planerad klinisk studie.
18 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 011

19. r e ko m m e n dat I o n
Flera observationella studier har indikerat att tidig antiviral Laboratoriediagnostik
behandling av svår influensa eller influensa hos riskgrupperna Laboratoriediagnostik med CRP och LPK kan i vissa fall
gör att andelen som progredierar till andningsinsufficiens vara av värde. CRP är i regel < 100 mg/L och den vita blod-
kan minskas. bilden normal eller visar leukopeni.
Andra ovanliga men allvarliga manifestationer vid alla
typer av influensa är myokardit och encefalit.
Under epidemitider är det i allmänhet ganska lätt att Virologisk diagnostik
ställa diagnos hos patienter med den typiska kliniska Referensmetod för påvisande av influensainfektion är nukle-
symtombilden, speciellt några dygn efter symtomdebut. Dif- insyraamplifiering (NAT, t.ex. PCR-teknik), som har hög
ferentialdiagnoser bör dock alltid övervägas. Man bör särskilt analytisk känslighet och specificitet. Idag använder de flesta
tänka på allvarliga sjukdomar såsom primär bakteriell pneu- svenska laboratorierna PCR-påvisning av influensa A och B
moni, sepsis och malaria. Framför allt hos äldre patienter och samt specifikt PCR-test för influensa A(H1N1) 2009. Prover
småbarn är RS-virusinfektion en viktig differentialdiagnos. från övre (nasofarynxaspirat eller med svalg- eller nässekret)
Man bör också tänka på att influensa kan förekomma utanför och nedre (bronksköljvätska, alternativt trakealsekret) luft-
epidemitider, speciellt hos resenärer. vägarna kan användas. Det är viktigt att diagnostiken sker i
samarbete mellan kliniker och laboratorieläkare.
Vid analys av ett stort antal prover är PCR-tekniken rela-
Faktaruta 3. Symtom som bör inge misstanke om tivt snabb eftersom flera prover kan analyseras samtidigt.
influensa. Dock är antigenpåvisning av influensa A och B med immu-
Symtombild hos barn nofluorescens (IF)-test eller kommersiella antigentester
Slöhet, feber, ovilja att äta, färgskiftning och irritabilitet, (snabbtester) snabbast om endast ett fåtal prover skall analy-
feberkramper seras. Provmaterial är nasofarynxaspirat eller svalg- eller
Kräkningar (ibland hematemes), diarré, matnings- nässekret enligt tillverkarnas rekommendationer. Den analy-
svårigheter (dehydrering) tiska känsligheten är lägre för dessa metoder än för PCR.
Med stigande ålder mer typisk bild med feber och Snabbtester utförda av erfarna undersökare har i studier visat
luftvägssymtom, inklusive trakeitbild med hosta hög specificitet (> 90 %), men relativt låg sensitivitet (20–70 %
och andningssvårigheter och ned till 11 % för vissa tester med avseende på influensa
Myosit med gångsvårigheter A(H1N1)2009) (8–12). Lägst är sensitiviteten för vuxna
Ofta ses mindre allmänpåverkan än hos vuxna medan man får något högre känslighet vid analys av prover
från barn eftersom barn ofta har högre koncentration av in-
Symtombild hos ungdomar och vuxna fluensavirus i övre luftvägarna (13–14).
Plötsligt insjuknande Resultatet av antigentestning eller PCR kan normalt er-
Frysningar, hög feber 38–40ºC hållas samma dag som provet når viruslaboratoriet eller
Påtaglig sjukdomskänsla dagen efter. Serologisk diagnostik kräver akut- och konvale-
Huvudvärk och muskelvärk scentprov och har därför inte någon plats i akutdiagnostiken.
Luftvägssymtom ofta inkluderande torrhosta Odling används inte längre som diagnostisk metod i Sverige,
Smärta bakom bröstbenet men det är viktigt att man fortsätter att odla influensavirus
Nasala symtom och halsont då virus behövs för framtagande av vaccinstammar och vi-
Feber + hosta har högst prediktivt diagnostiskt värde dare karakterisering.
Symtombild hos äldre
Ofta atypisk och mer diffus klinisk bild När bör virologisk laboratoriediagnostik utföras?
Långsammare insättande feber som inte blir så hög Provtagning rekommenderas på indexfall för att säkerställa
som hos yngre influensaförekomst i samhället och vid utbrott på institutio-
Allmän sjukdomskänsla ner, till exempel äldreboenden, samt för att undvika nosoko-
Förvirring mial smitta på sjukhus. Virologisk diagnostik bör även fort-
sättningsvis ske vid atypisk sjukdom, hos inläggningsfall och
Tecken på allvarlig influensasjukdom hos svårt sjuka och personer inom de medicinska riskgrup-
Subjektiv andnöd perna. Diagnostik kan även fortsättningsvis vara värdefull
Förhöjd andningsfrekvens i relation till kropps- för handläggning av enskilda patienter.
temperaturen Vid antiviral behandling utan klinisk förbättring bör följ-
Cyanos (sänkt syrgassaturation) samhet till behandling undersökas och prov tas för resistens-
Feber > 40ºC analys (se stycket om resistenstestning längre fram). Speciellt
Hemoptys hos immunsupprimerade patienter finns risk för resistensut-
Konfusion veckling. Influensapatienter som behandlas i respirator kan
Cirkulatorisk kollaps med njursvikt vara PCR-positiva i bronksköljvätska eller trakealsekret under
lång tid. Detta beror ofta på att låga koncentrationer av avdö-
dat virus finns kvar trots att virusreplikationen upphört. En
bestämning av virusnivån kan vara av värde. För patienter som
har höga viruskoncentrationer under längre tid trots antiviral
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 011 • 19