8. De las historias Clínicas:
Las historias clínicas deben estar accesibles durante todo el horario
de atención del establecimiento para el personal autorizado y los
profesionales que brindan la atención.
Cuando el usuario de salud o su representante legal lo solicite las
IPRESS están obligadas a entregar copia autenticada de la historia
clínica y epicrisis, siendo el costo asumido por el interesado.
La entrega del informe de alta al egreso del paciente es de carácter
obligatorio y gratuito.
El ordenamiento es cronológico de atrás hacia adelante. La foliación
se inicia con la apertura de la historia clínica.
El numero de identificación de la historia clínica es el DNI
(nacionalidad peruana) y el carnet de extranjería emitido por el
Ministerio de Interior para extranjeros residentes. Pasaporte para
extranjeros en transito.
9. De las historias Clínicas:
Aquellas IPRESS que cuenten con un sistema informático de historias
clínicas deben cumplir mínimamente con los aspectos de
confidencialidad, seguridad, disponibilidad , integridad y veracidad,
uso de la firma digital para los profesionales de salud y usuarios.
Siendo necesario el cumplimiento de los siguientes aspectos:
- El registro del profesional en el sistema informático se debe realizar
en el momento que brinda la prestación.
Las IPRESS deben garantizar que los profesionales se autentiquen en
la historia clínica electrónica con sus credenciales de acceso.
La firma electrónica no podrá ser usado para el consentimiento
informado.
En el caso de menores de edad o personas que requieran un
representante legal será esta persona la que firme electrónicamente
los formatos únicos de atención.
10. Transición HC informatizada a la
Historia Clínica Electrónica:
➢ Cumplir minimamente los aspectos de seguridad: confidencialidad,
disponibilidad, integridad y autenticidad según la Ley 29733, Ley de
protección de datos personales.
➢ Implementar la firma digital para los profesionales de salud.
➢ Cuando se implemente la firma digital para los usuarios de salud;
estará exonerado de imprimir los formatos de atención y de seguir
usando la historia clínica manuscrita.
➢ El registro de la atención se realiza en el mismo momento por el
profesional que brindó la prestación.
➢ La IPRESSS debe garantizar que los profesionales de salud se
autentiquen en el sistema de información con sus credenciales de
acceso.
➢ En el caso de menores de edad o personas que requieran tutor legal,
serán ellos quienes firmen electrónicamente los formatos de atención.
11. Comité Institucional de Historias Clínicas
Es obligatorio la Conformación del Comité Institucional de Historias Clínicas .
En los hospitales estará a cargo de las IPRESS. Formalizado con acto resolutivo e
integrado por un mínimo de 5 integrantes ( administrativo y asistencial). Son
funciones del comité:
- Vigilar el cumplimiento e implementación de la Norma técnica.
- Supervisar la calidad de registro de la historia Clínica.
- Supervisar el correcto archivamiento, conservación, custodia y eliminación
de las historias clínicas.
- Analizar periódicamente la gestión de la historia clínica manuscrita o
electrónica.
- Emitir opinión técnica sobre cualquier propuesta de modificación de los
formatos de registro de la historia clínica.
- Monitorear el proceso de depuración de historias clínicas.
13. Manejo:
Para la atención a los usuarios, las Historias
Clínicas deben ser solicitadas al responsable de
Archivo
Es obligatorio el registro de los movimientos de
entrada y salida de las historias clínicas.
La historia clínicas y los formatos que la
integran deben estar completos y
correctamente registrados, ordenados
cronológicamente.
En caso de que existan dos o más historias
clínicas están deben migrar a la numeración
única correspondiente al DNI del usuario.
14. Manejo:
Las historias clínicas de consulta ambulatoria deben
ser devueltas el m ismo día de la atención con
excepción de los pacientes que hayan sido
hospitalizados.
Al egreso del paciente hospitalizado, en un plazo no
mayor a las 48 horas, la Historia Clínica debe ser
remitida al archivo para el procesamiento de la
misma (compaginación, codificación, indización,
etc.).
Las historias solicitadas por el Servicio de
Emergencia deberán ser devueltas dentro de las 24
horas siguientes, salvo que el paciente permanezca
en sala de observación o haya sido hospitalizado.
Los formatos de atención de emergencia deben ser
incorporadas a la Historia Clínica
15. 1.- Elaboración y registro:
- El registro y
codificación de
diagnósticos serán de
acuerdo con el CIE 10 o
la versión vigente.
16. 1.- Elaboración y registro:
- El registro de procedimientos se realiza
de acuerdo a la identificación estándar de
procedimientos médicos.
- Las anotaciones de internos y/o residentes de
medicina deben ser refrendadas con la firma y
sello del profesional responsable de la atención
del paciente.
17. Elaboración y Registro
Error en la HC se corrige:
Con una línea con lapicero rojo sobre el mismo y
escribiendo el termino correcto por encima de
la línea, anotando la fecha, firma y sello de la
persona responsable de la corrección.
19. Toda Hoja de Historia
Clínica debe ser
identificada con el
nombre completo y
numero de HC del
usuario o paciente
en un lugar uniforme
y de fácil visibilidad.
En pacientes
hospitalizados se
registra además el
servicio y número de
cama.
Juan Perez López 21526845
HC 21526845
35. SUSTENTO DE LAS PRESTACIONES DE SALUD
en pacientes afiliados al SIS:
1. REGISTRO EN HISTORIA Clínica (NTS
N°139-2018 MINSA/Norma técnica de gestión
de la Historia clínica) – FUAT (Formato único de
teleorientación y telemonitoreo)
2. Formato Único de Atención (FUA)
RJ N° 015-2021/SIS Directiva Administrativa N°
001-2021-SIS/GREP-V.01 “Directiva
Administrativa para la Gestión del Formato
Único de Atención (FUA) en las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS)
Públicas, Privadas o Mixtas en el marco de los
Convenios o Contratos aprobados por el Seguro
Integral de Salud (SIS)”.
3. Ingreso de la Información en el
Sistema Informático del SIS.
Clausula Octava: Obligaciones del prestador(Convenio de
financiamiento de las prestaciones a los afiliados SIS 2022-2024)
37. Estructura Básica:
1) Identificación del paciente: Contiene los datos de
identificación única del paciente o usuario de salud.
2) Registro de la Atención: En esta sección se
encuentra el registro de la atención de Salud que se
brinda al paciente o usuario de Salud.
3) Información Complementaria: Corresponde a la
sección de resultados de exámenes auxiliares. Entre la
información complementaria se tiene la contenida en el
formato de consentimiento informado, hoja de
referencia y contra referencia, documentación de
seguros y otra que se considere pertinente.
38. Formatos Básicos de la Historia
Clínica:
▪ Formatos en Consulta externa
▪ Formato en emergencia
▪ Formatos en hospitalización
▪ Ficha familiar
39. Formatos en Consulta Externa:
En hospitales e Institutos especializados:
En la primera consulta debe incluir como mínimo:
. Fecha y hora de atención *
. Nombres y apellidos del paciente o usuario de salud *
. Enfermedad actual: tiempo de enfermedad, motivo de consulta,
signos y síntomas principales, funciones biológicas. *
. Antecedentes: personales y familiares
. Examen físico: funciones vitales, examen general y regional. *
. Diagnósticos (CIE X) *
. Plan de trabajo: examen de ayuda diagnóstica, procedimientos
especiales, interconsulta, referencia y tratamiento *.
. Fecha de próxima cita. *
. Firma, sello y colegiatura *
- * Contenido mínimo de las siguientes consultas.
40. Formatos Básicos de la Historia
Clínica:
b. Formatos en emergencia:
Se debe elaborar una historia
Clínica breve, la admisión de
emergencia debe registrarse
en el libro de emergencias
correspondiente.
41. Elementos de la
Historia Clínica de
emergencia:
1.- Número de Historia Clínica
2.- Fecha y hora de atención
3.- Filiación
4.- Anamnesis, enfermedad
actual, motivo de consulta
5.- Antecedentes
6.- Examen Físico
7.- Diagnóstico
42. Elementos de la Historia
Clínica de emergencia:
8.- Exámenes auxiliares
9.- Plan de trabajo
10.- Tratamiento
11.- Firma y sello del médico
tratante
Además se incluirá en caso corresponda:
- Hoja de consentimiento informado
- Hoja de autorización de procedimiento
quirúrgico.
- En caso de parto: historia clínica
perinatal y Partograma.
43. Formatos Básicos de la Historia
Clínica:
Formatos en Hospitalización: Debe incluir
a. Anamnesis: Fecha y hora , enfermedad actual, antecedentes.
b. Examen clínico: Funciones vitales, Examen clínico general y regional.
c. Diagnóstico: P, D, R incluyendo CIE X
d. Tratamiento: Indicaciones terapéuticas, dieta, cuidados de enfermería,
medicamentos (presentación, dosis , frecuencia, vía de administración)
e. Plan de trabajo: exámenes de ayuda diagnóstica, procedimientos medico
quirúrgico, interconsultas
f. Evolución, minimo 1 vez al día. Fecha y hora. Apreciación subjetiva,
objetiva, tratamiento, dieta, interpretación de exámenes, firma y sello
g. Epicrisis. Elaborada por el medico tratante al egreso del paciente.
44. Orden de los formatos
Durante la hospitalización:
- Formato de filiación
- Gráfica de funciones vitales
- Balance hidroelectrolítico
- Historia Clínica: Anamnesis, examen clínico, diagnóstico, plan de
trabajo
- Hojas de evolución/ Terapéutica/ Interconsultas
- Formato de anestesia
- Reporte operatorio/ Registro de parto
- Consentimiento informado
- Hoja de anotación de enfermería/obstetricia
- Exámenes auxiliares
- Otros formatos
45. Orden de los formatos
Al Egreso:
- Epicrisis
- Formato de filiación
- Informe de alta
- Gráfica de funciones vitales
- Anamnesis y examen físico
- Evolución
- Hoja de anotación de enfermería/obstetricia
- Informes de interconsultas
- Exámenes de ayuda al diagnóstico y tratamiento
- Formato de anestesia
- Reporte operatorio/ Registro de parto
- Hoja de autorización de ingreso
- Consentimiento informado
- Hoja de alta voluntaria
- Otros formatos
46. Formatos de la Historia
Clínica:
Formatos especiales:
Notas de enfermería
Hoja de control de medicamentos u hoja de
control visible
Grafica de signos vitales
Hoja de Balance Hidroelectrolítico
Formato de interconsulta
Formatos de anestesia
Fichas odonto-estomatológicas
Formato de retiro voluntario
Formato de Referencia y contra referencia
Formato de retiro voluntario
Informe de alta
47. Formato de Consentimiento informado
Se emplea en caso de tratamientos especiales, nuevas modalidades de
atención, procedimientos o intervenciones que puedan afectar física o
psíquicamente al paciente y la participación en actividades de
docencia. Se exceptúa en situaciones de emergencia.
En caso de menores de edad o pacientes con discapacidad mental, se
tomará el consentimiento a su madre, padre o representante legal.
Se realiza en forma obligatoria en los siguientes casos:
a. Pruebas riesgosas, intervenciones quirúrgicas, anticoncepción
quirúrgica o procedimientos que afecten la integridad de la persona.
b. Exploración o exhibición de imágenes con fines docentes.
c. Cuando la persona sea incluida en una investigación científica.
d. Cuando la persona reciba la aplicación de procedimientos o
productos en investigación.
e. En caso de negarse a recibir o continuar un tratamiento.
48. Formato de Consentimiento informado
Debe contener lo siguiente;
▪ Identificación de la IPRESS
▪ Número de historia clínica
▪ Fecha y hora
▪ Nombres y apellidos del paciente
▪ Nombre de la intervención quirúrgica o procedimiento a realizar,
descripción en téminos sencillos
▪ Riesgos reales y potenciales
▪ Efectos adversos de los medicamentos a utilizar
▪ Pronóstico y recomendaciones posteriores al procedimiento
▪ Nombres y apellidos, firma, sello y colegiatura del responsable del
procedimiento o intervención.
▪ Pronostico y recomendaciones
▪ Conformidad firmada en forma libre y voluntaria
49. 2.- Uso y Manejo de la Historia Clínica:
USO:
- Evidencia documentada sobre el Curso de la
enfermedad y tratamiento del paciente.
- Base para el estudio y evaluación de la calidad
de atención brindada al paciente.
- Proporciona información para investigación y
docencia.
- Proporciona información para la programación y
evaluación de actividades de salud local,
regional y nacional.
- Ayuda a proteger los intereses legales del
paciente, la IPRESS y del personal de salud.