Apuntes de clase ampliados. Facultad Medicina. Universidad de Sevilla. Curso 2012-2013.

1. TEMA 44 – ARGÜELLES
Lola Fernández de la Fuente Bursón
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TEMA 44: FIBROSIS QUÍSTICA
CONTENIDO
1. Introducción y falsos mitos.
2. Etiopatogenia y epidemiología.
3. Clínica según la edad.
4. Evolución y seguimiento.
5. Diagnóstico.
6. Tratamiento.
1. INTRODUCCIÓN Y FALSOS MITOS
Existen numerosos conceptos erróneos con respecto a la fibrosis quística (FQ):
 Es una enfermedad poco frecuente  La FQ es la enfermedad hereditaria más común de la
población caucásica.
 El paciente está siempre muy enfermo  En ocasiones es asintomática.
 Es constante la afectación pancreática  Es la menor de las presentaciones. Existen alteraciones
más típicas, como los cambios en la composición del sudor o la afectación respiratoria.
 Hay pocos adultos con FQ  Se pensaba así porque pocos niños afectos de FQ conseguían llegar
a la vida adulta. Hoy en día la mayor parte de ellos llegan a la madurez y son tratados por
médicos digestivos fundamentalmente.
2. ETIOPATOGENIA Y EPIDEMIOLOGÍA
La FQ posee una incidencia muy variable entre razas, predominando en la raza caucásica con 1
enfermo/2.500 habitantes. En otras etnias es bastante menor.
Es una enfermedad genética autosómica recesiva, por lo que de dos progenitores portadores
(heterocigotos) obtendremos la siguiente descendencia: 25% enferma de FQ, 25% portadora de FQ, 50%
sana.
Se produce por una mutación en el gen CFTR, situado en el locus 7q31. Se conocen más de 900
mutaciones, aunque la más frecuente es la deltaF508 (delección de 3 nucleótidos en posición 508).

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Este gen es el encargado de la regulación de la conductancia transmembrana para el cloro. La
alteración de los canales de cloro impide la salida de ión cloruro fuera de la célula, produciéndose un aumento
compensatorio en la captación de sodio por las células epiteliales que desemboca en una secreción
glandular más espesa. Esta viscosidad será la responsable de la clínica muy heterogénea por afectación
en todos los niveles:
 A NIVEL DE LAS GLÁNDULAS SUDORÍPARAS: se produce un aumento de la cantidad de
sudor y un cambio en su composición al incrementarse el NaCl (cloruro sódico). Produce
deshidratación hipotónica por depleción electrolítica, especialmente en épocas calurosas,
dando lugar a “golpes de calor”. Esta composición hace al sudor más salado y es útil para el
diagnóstico de la enfermedad. Ya en el siglo XV escuelas médicas alemanas afirmaban “el niño
al que se besa su frente y sabe salado, pronto morirá”. En la actualidad se recurre al test del
sudor: inducción de la secreción glandular con pilocarpina y medición de la conductividad iónica
mediante un amperímetro.
 A NIVEL INTESTINAL: la disminución de la secreción intestinal desemboca en cuadros de
obstrucción intestinal neonatal con íleo meconial.
 A NIVEL PULMONAR: la viscosidad de las secreciones causa obstrucción bronquial que puede
llegar a provocar bronconeumonías obstructivas de repetición si las secreciones se
sobreinfectan. El daño pulmonar suele ser grave, requiriendo trasplante pulmonar en casos
extremos. La enfermedad suele diagnosticarse a través de la afectación respiratoria.
 A NIVEL PANCREÁTICO: obstrucción ductal por hiperviscosidad, que causa insuficiencia
pancreática. Los canales de drenaje se obstruyen dando lugar a deficiencias nutricionales (no
llegan amilasa ni lipasa al duodeno) y diarrea crónica (por maldigestión y malabsorción de
nutrientes). A largo plazo puede afectarse el páncreas endocrino cursando con DM tipo 2.
 A NIVEL HEPÁTICO: la bilis se hace muy espesa y obstruye los canalículos biliares,
comportándose como una colestasis o litiasis biliar que, a la larga, desembocará en
enfermedad hepática.
 A NIVEL GONADAL: anormalidades en los conductos de Wolff con espesamiento de las
secreciones masculinas, dando lugar a esterilidad masculina.
Existen ciertas enfermedades emergentes también relacionadas con alteraciones del gen CFTR.
Tienen una clínica típica de disfunción del gen pero no cumple con los criterios de FQ. Son las siguientes:
 AUSENCIA CONGÉNITA BILATERAL CONDUCTOS DEFERENTES.
 PANCREATITIS IDIOPÁTICA RECURRENTE.
 BRONQUIECTASIAS IDIOPÁTICAS.
3. CLÍNICA SEGÚN LA EDAD
MANIFESTACIONES EN EL RN
En el RN destacan las siguientes manifestaciones clínicas:

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 ILEO MECONIAL. Es la manifestación más frecuente. Es un cuadro causado por una obstrucción
intestinal normalmente del colon izquierdo que aparece a las 24-48 horas tras el nacimiento (90%
de los casos), caracterizado por distensión abdominal, vómitos y ausencia de emisión de
meconio. Mientras más distal sea la obstrucción, más tardía será la presentación del cuadro. Si la
distensión es exagerada puede llevar a la perforación intestinal con vertido peritoneal del meconio,
que causará peritonitis y calcificaciones peritoneales. También puede producirse el cuadro en vida
intrauterina a partir de las 17-18 SG. Para su diagnóstico recurriremos a una RX abdominal
utilizando el aire como contraste, ya que el intestino estará colapsado en el RN. Habrá que esperar
que todo el tracto digestivo se llene de aire hasta que llegue al punto de atresia, momento en que se
hará visible en la radiografía.
 SÍNDROME DEL TAPÓN DE MECONIO (cuadro pseudoobstructivo muy similar al anterior).
 HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA debida a la obstrucción de los canalículos biliares.
 SÍNDROME ASCÍTICO EDEMATOSO.
 Distrés respiratorio (poco frecuente).
 Estreñimiento (poco frecuente).
MANIFESTACIONES EN LACTANTE
 Accesos de tos.
 Crisis insuficiencia respiratoria.
 Fallo de medro.
 Síndrome malabsorción intestinal.
 ANOMALÍAS EN LA DEPOSICIÓN: las heces se vuelven abundantes y muy voluminosas,
compactas pero blandas, de una coloración clara (acoluria por la hiperbilirrubinemia directa). Son
grasientas y flotantes (debido a la esteatorrea por malabsorción), y muy malolientes (debido a la
creatorrea, también por malabsorción con eliminación fecal de proteínas putrefactas).
 COLOPATÍA FIBROSANTE: se trata de un cuadro obstructivo que afecta al colon ascendente,
causado por la aparición de lesiones fibróticas y ulceraciones a consecuencia de una elevación de
las enzimas pancreáticas exagerada y mantenida durante al menos 6 meses (habitualmente como
resultado de un mal ajuste en el tratamiento de reposición enzimática que se suele practicar a los
niños con FQ). La fibrosis desemboca en oclusión intestinal y las úlceras en diarrea
sanguinolenta. Se acompaña de dolor abdominal. Si la estenosis es grave o las úlceras muy
extensas, puede requerir una colectomía.
 Prolapso rectal.
 “Beso salado”.
 Crisis de depleción salina.
MANIFESTACIONES EN PREESCOLARES
La enfermedad va progresando con la aparición de manifestaciones en otros órganos, destacando la
afectación pulmonar:

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 ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA, caracterizada por la aparición de bronquiectasias y
procesos inflamatorios migratorios. Esto nos ayudará a diferenciarlo de malformaciones
congénitas o cuerpos extraños, alteraciones en las que la inflamación se produce siempre en la
misma región.
 Deformidad torácica (tórax insuflado).
 Acropaquias.
 Escasa actividad espontánea.
 Equivalente íleo meconial o síndrome de obstrución intestinal distal.
 Hepatopatía.
 Síndrome de malabsorción, que desemboca en anorexia y apetito exagerado.
 Invaginación intestinal, apendicitis y úlceras gástricas (poco frecuentes, a una edad media de 9
años).
MANIFESTACIONES EN ADOLESCENTES
 AFECTACIÓN RESPIRATORIA:
o Insuficiencia respiratoria.
o Cor pulmonale.
o Neumotórax.
o Hemoptisis.
 AFECTACIÓN GLÁNDULAS SALIVALES Y PARANASALES:
o Engrosamiento de las glándulas salivales.
o Sinusitis.
o Pólipos nasales.
 AFECTACION DIGESTIVA:
o Reflujo gastroesofágico.
o Ulcus duodenal.
o Impactación fecal.
o Asociación con enfermedad de Crohn.
o Mayor propensión a carcinoma de íleo terminal.
 AFECTACIÓN HEPATO-BILIAR:
o Hipertensión portal.
o Esteatosis hepática.
o CIRROSIS BILIAR FOCAL  patognomónica.
o Microlitiasis biliar: asintomática, frecuente. Ocurre también en la anemia hemolítica.
o Colestasis por dilatación de las vías biliares.
o Colangitis esclerosante (al inyectar contraste, este no pasa a las vías biliares).
o Mayor propensión a colangiocarcinoma.
 AFECTACIÓN PANCREÁTICA:
o PANCREATITIS RECIDIVANTE O PERSISTENTE  descartar siempre FQ.
o Intolerancia a la glucosa.
o Diabetes Mellitus.

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o Síndromes carenciales de vitaminas liposolubles.
o Mayor propensión a adenocarcinoma pancreático.
 AFECTACIÓN GONADAL:
o Esterilidad.
o Pubertad tardía.
5. EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO
Hay que realizar una evaluación clínica periódica (trimestral) a estos pacientes, valorando los siguientes
pilares:
 Función pulmonar.
 Cultivo del esputo o frotis de exudado faríngeo profundo.
 Estado nutricional.
Además, es conveniente estudiar los factores que alteran el pronóstico:
1. Factores que ensombrecen el pronóstico  Afectación respiratoria grave: “tú no piensas en
respirar y yo no pienso más que en respirar”.
2. Factores que contribuyen a una mejoría en el pronóstico:
 Avances en el tratamiento de la afectación pulmonar.
 Reconocer la importancia del soporte nutricional.
 Organización de unidades multidisciplinarias que incluyan un catálogo variado de
profesionales de la salud unido a terapias de apoyo psicológico: “dar más vida a los
años, más que más años a la vida”.
6. DIAGNÓSTICO
Como siempre, es tremendamente importante realizar una buena HISTORIA CLÍNICA que nos haga
sospechar la entidad (historia familiar, síntomas…), ya que “los ojos no ven lo que la mente no conoce”.
Además, recurriremos a las siguientes pruebas para confirmarlo:
 TEST DEL SUDOR. Indicado cuando hay sospecha de enfermedad según las manifestaciones
clínicas. Anteriormente existía un test de cristalización del sudor en el que las moléculas de cloruro
sódico formaba estructuras visibles.
 Diferencia del potencial nasal (método muy engorroso que nos e utiliza hoy en día).
 Insuficiencia exocrina pancreática:
o Medición de la LACTASA-1 FECAL.
o Estudio de la GRASA EN LAS HECES (fecalograma).
 Enfermedad pulmonar crónica:
o RX TÓRAX (o TC).

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o CULTIVO DE ESPUTO O EXUDADO FARÍNGEO PROFUNDO. Los pacientes se van
colonizando por diferentes poblaciones de gérmenes: S.aureus  P.cepacea (muy difícil
de erradicar). Estos agentes producen fermentos y descamación celular, la cual empeora
aún más la obstrucción pulmonar.
 ESTUDIO GENÉTICO de las 40 mutaciones más frecuentes. Este método diagnóstico es muy
caro, por lo que sólo se indica en casos concretos. La pesadez de la burocracia y la crisis
económica actual obstaculizan aún más la posibilidad de solicitarlos, retrasando el diagnóstico de
certeza.
También es posible el diagnóstico neonatal. Para que se indique el diagnóstico en el RN deben cumplirse
una serie de requisitos: que la enfermedad sea frecuente, que la enfermedad permita un diagnóstico precoz y
que el método diagnóstico sea fiable (entre otros). Los métodos utilizados para el RN son:
 Contenido duodenal de enzimas pancreáticas (quimotripsina, lipasa, elastasa…) y bicarbonato
disminuido.
 Contenido de TRIPSINA CATIÓNICA INMUNORREACTIVA (TIR) en suero: aumentado en el
primer año de vida, tras el cual disminuye su valor.
 ELASTASA PANCREÁTICA EN MATERIA FECAL: aumentada. Es el test indirecto de elección:
no invasivo, reproducible, sin variaciones interindividuales, barato. La elastasa pancreática es una
proteína específica sintetizada por las células acinares del páncreas que no se altera durante el
tránsito intestinal. Su concentración fecal es de 5-6 veces mayor que la del líquido pancreático.
También puede medirse en el duodeno, ya que al no alterarse con el tránsito elastasa
fecal=elastasa.
 Fecalograma: heces con triglicéridos elevados.
7. TRATAMIENTO
Los principales objetivos del tratamiento son:
 Asegurar una nutrición adecuada.
 Conseguir la rehabilitación respiratoria.
 Ofrecer un tratamiento integral (apoyo psicológico).
TERAPIA RESPIRATORIA
 Profiláctica:
o Control ambiental.
o Vacunas antineumocócica y antigripal.
 Sintomática:
o Hidratación adecuada.
o Fisioterapia respiratoria.
o Antibioterapia TOBI (tobramicina inhalada) en caso de infección activa.
o Broncodilatadores.

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o Dornasa alfa. Se usa para reducir el número de infecciones que afectan al pulmón y para
mejorar la función de este en pacientes con FQ. Descompone las secreciones espesas
presentes en las vías respiratorias, permitiendo que el aire fluya en forma más eficiente y
evitando que las bacterias se acumulen.
o Ibuprofeno.
 Reparadora: cirugía.
 Etiológica: terapia génica. Introducción de gen CFTR no alterado en células pulmonares mediante
virus modificados para reemplazar el gen CFTR anómalo. Aún en desarrollo.
TERAPIA DIGESTIVA
 TRATAMIENTO SUSTITUTIVO ENZIMÁTICO  administración de fermentos pancreáticos:
o Antes o durante las comidas (no después: el bolo alimenticio llegará al duodeno antes
que las enzimas y éstas no podrán ejercer su acción sobre él).
o Estas enzimas poseen una fórmula farmacéutica que las protege de la acidez gástrica
aumentada que sufren los enfermos de FQ, y los capacita para su liberación en pH
alcalino (intestinal).
o La dosis se indicará según la edad y la cantidad de comida ingerida (más si es más
grasa).
o Procurar no excederse en dosis ni en frecuencia de uso, ya que no son inocuas. Sus
efectos adversos más frecuentes son: asma, náuseas, irritación perianal…
o Un fracaso en el tratamiento sustitutivo implica: diagnóstico erróneo, presencia de otra
enfermedad asociada a la FQ, dosificación incorrecta, inadecuada forma de administración,
inactivación enzimática (por ejemplo por la mencionada acidez) o incumplimiento del
tratamiento por parte del paciente. Comentario del profesor: tenemos que escribir todo en la
historia. Hubo un niño que se diagnosticó erróneamente de FQ porque la familia no
consintió la biopsia y esto dio lugar a ineficacia del tratamiento, prolongación de los
síntomas sin mejoría, etc. El médico debe poner en la historia también lo que aconseja a los
familiares y lo que éstos rechazan para evitarse problemas futuros.
 Reducción de la acidez gástrica mediante IBP (omeprazol).
 Medidas nutricionales:
o DIETA HIPERCALÓRICA estrechamente vigilada, con alto aporte proteico y graso y rica
en hidratos de absorción lenta.
o Aporte de VITAMINAS LIPOSOLUBLES (se excretan en las heces sin absorber): A, D, E y
K.
o Regular la INGESTA DE SAL: no quitarla, sino administrarla para evitar la deshidratación
hipotónica.
TERAPIA HEPÁTICA
 Ácido ursodesoxicólico en colestasis, para prevenir las litiasis.
 Trasplante hepático en estadíos avanzados de enfermedad hepática (cirrosis).