2. Mục tiêu học tập
• Nêu được các nguyên nhân, phân loại ĐTĐ.
• Kể được các cơ chế sinh lý bệnh chính
• Kể được các triệu chứng lâm sàng
• Nêu được và áp dụng các CLS.
• Liệt kê, vận dụng đươc tiêu chuẩn chẩn
đoán xác định và chẩn đoán thể bệnh.
• Mô tả được các biến chứng cấp và mạn.
• Biết hướng điều trị và tiên lượng.
3. NỘI DUNG
• ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa
- Lịch sử bệnh và thuật ngữ
- Tần suất và ý nghĩa dịch tễ
• PHÂN LOẠI ĐTĐ THEO BỆNH NGUYÊN (ADA-1999)
• CƠ CHẾ BỆNH SINH
- ĐTĐ type 1
- ĐTĐ type 2
- Các thể khác
• LÂM SÀNG
- Hình ảnh LS khi chẩn đoán
- Các đối tượng có nguy cơ ĐTĐ type 2
• CẬN LÂM SÀNG
• CHẨN ĐOÁN
4. Định nghĩa
• ĐTĐ: nhóm bệnh lý chuyển hoá không đồng
nhất bệnh nguyên
• Cơ chế bệnh sinh phức tạp
• Tăng đường huyết mạn tính do:
– sự khiếm khuyết tiết insulin
– và/hoặc sự suy giảm hoạt tính insulin.
5. Lịch sử bệnh và thuật ngữ
• ĐTĐ (bệnh tiểu đường) được mô tà từ thời cô Hy Lạp.
• 1875, Bouchardat nhận xét về tính đa dạng của nhóm
bệnh và các thuật ngữ ĐTĐ thể gầy và thể mập.
• 1921, Best & Banting tìm ra insulin và đưa vào điều trị.
• 1950, nhóm sulfonylurea và biguanide
• 1979, NDDG của Mỹ và WHO-1980 đưa ra TC chẩn
đoán và phân loại ĐTĐ phụ thuộc insulin (IDDM, type I)
và ĐTĐ không phụ thuộc Insulin (NIDDM, type II).
• 1998, công bố kết quả nghiên cứu UKPDS
• ADA -1997 và WHO -1999 thống nhất TC chẩn đoán và
bảng phân loại hiện nay (type 1 và type 2)
• ADA – 2010 cập nhật TC chẩn đoán mới (dùng HbA1c )
6. HẬU QUẢ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT
• Các biến chứng cấp tính
• Tình trạng dễ bị nhiễm trùng
• Biến chứng mạn tính (mắt, thận, thần kinh,
tim, mạch máu…)
• Tàn phế, tử vong
7. Hậu quả
• Mù mắt (12,5%)
• Bệnh thận gđ cuối (>42%)
• NN 50% các PT đoạn chi không do chấn thương
• Nguy cơ đột quỵ x 2,5 lần
• Tỷ lệ tử vong tim mạch x 2 - 4 lần
• 25% các ca PT tim.
• Tử vong trong DM: 70% do tim mạch
9. Tần suất và dịch tễ
• Mọi lứa tuổi, nam:nữ tương đương nhau
• ĐTĐ type 2: 85 – 95%
• ĐTĐ type 1 ~ 3 - 5%
• Nguyên nhân khác: 3%
• ĐTĐ type 2 sau tuổi 40, đỉnh cao 60 -70 tuổi.
ĐTĐ type 2 ở trẻ em có xu hướng gia tăng.
• ĐTĐ type 1: người trẻ, đỉnh tuổi 10 – 12.
12. PHÂN LOẠI THEO BỆNH NGUYÊN (ADA-1997)
1 Đái tháo đường type 1 (Tế bào bị huỷ,
thường đưa đến thiếu insulin tuyệt đối)
a. Qua trung gian MD (chiếm hầu hết).
b. Vô căn
2 Đái tháo đường type 2
3 Đái tháo đường thai kỳ.
13. PHÂN LOẠI THEO BỆNH NGUYÊN (ADA-1997)
CÁC TYPE KHÁC
• Giảm ch/năng do khiếm khuyết gen (MODY)
• Giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gen
• Bệnh lý tụy ngoại tiết
• Bệnh nội tiết
• Tăng đường huyết do thuốc, hoá chất
• Nhiễm trùng
• Một số bệnh di truyền
14. CƠ CHẾ BỆNH SINH type 1
Phản ứng tự miễn qua lympho T => Hủy hoại TB => khối
lượng => thiếu insulin tuyệt đối.
Tính nhạy cảm di truyền và môi trường.
Khởi phát thời thiếu nhi, biểu hiện ở tuổi dậy thì, tiến triển theo
tuổi.
LS kinh điển sau khi > 90% TB β đã bị phá hủy.
Có thể kèm các bệnh tự miễn khác: viêm giáp Hashimoto,
Basedow, bạch biến, VG mạn hoạt động,..
Hiện dịên các KT tự miễn ICA (Islet cell antibodies), anti-GAD
(glutamic acid decarboxylase), IAA (Insulin anti-antibodies)
20. Sự đề kháng insulin
+ Biểu hiện
- HC chuyển hoá (béo phì, THA,
RL lipid máu, XVĐM, IFG và IGT)
- Chứng gai đen
- Gan nhiễm mỡ
- Tăng nồng độ insulin và C-peptide.
+ Các yếu tố thúc đẩy: tuổi già, thiếu vận động, thai kỳ,
bệnh nặng hoặc phẩu thuật, HC Cushing và một số
thuốc (corticoid,thiazides,)
24. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
• ĐTĐTK: RL dung nạp glucose khởi phát trong thai kỳ
• Tỉ lệ tùy chủng tộc, tiêu chuẩn , ~ 1-14%.
• Tăng theo tuổi mẹ, ĐTĐ type 2 và béo phì trong
cộng đồng.
• Tuổi càng được trẻ hóa.
• TP.HCM 2004: 3,9%
• WHO: sàng lọc TẤT CẢ thai phụ
• Nhiều hậu quả trên mẹ và thai nhi
• Có tiêu chuẩn riêng sàng lọc và chẩn đoán
25. CƠ CHẾ BỆNH SINH GDM
- Mang thai thúc đẩy các rối loạn điều hòa ĐH do:
. tăng đề kháng insulin
. thiếu hụt insulin tương đối
- Sự đề kháng insulin: nửa sau của thai kỳ, do tăng
nồng độ Cortisol máu và nhiều cơ chế khác.
- Thai nhi: tổng hợp và bài tiết hormon (progesteron,
estrogen, hPL) kích thích Đảo tụy
26. Maturity-onset diabetes of the young
(MODY)
• Khiếm khuyết tiết Insulin do suy giảm
chức năng TB beta
• Di truyền trội
• Khởi phát trước tuổi 25
• Không thừa cân hoặc HC đề kháng insulin
• Không có các kháng thể tự miễn
27.
28. ĐTĐ do bệnh lý tụy ngoại tiết
• Viêm tụy mạn tính
• Phẩu thuật cắt tụy
• Chấn thương tụy
• Ung thư
• Xơ nang tụy
• Nhiễm sắt
• Fibrocalculous pancreatopathy
29. Bệnh nội tiết
• Bệnh to đầu chi
• Cushing syndrome
• Cường giáp
• Pheochromocytoma
• U Glucagon
30. Tăng ĐH do thuốc, hoá chất
• Glucocorticoids
• Thyroid hormone
• Interferon-α
• Protease inhibitors
• β-adrenergic agonists
• Thiazides
• Nicotinic acid
• Phenytoin (Dilantin) Vacor
32. Một số bệnh di truyền
• Down syndrome
• Kleinfelter syndrome
• Turner syndrome
• Prader-Willi syndrome
33. LÂM SÀNG
Triệu chứng tăng đường huyết
Có thể thay đổi theo thể bệnh
Các triệu chứng kinh điển:
• Tiểu nhiều, tiểu đêm và có thể tiểu dầm ở trẻ em.
• Uống nhiều và khát nhiều.
• Sụt cân nhiều ở type 1 và ít hơn ở type 2.
• Ăn nhiều hoặc chán ăn; thèm ngọt và ăn nhiều thức
ăn ngọt hơn trước đó
34. Triệu chứng tăng ĐH không kinh điển
Vì ĐTĐ T2 thường diễn tiến mờ nhạt hoặc không triệu chứng
trong thời gian dài, nên lưu ý các biểu hiện không kinh điển để
chẩn đoán sớm:
• Thay đổi thói quen khát và uống nhều hơn trước.
• Thèm ăn uống ngọt hơn trước
• Tiểu nhiều hơn trước. Tiểu đêm gần đây.
• Mệt mỏi hoặc tình trạng mất sức
• Chán ăn, khó tiêu hoặc buồn nôn.
• Sụt cân ít hoặc vừa.
• Nhìn mờ, Tê, dị cảm đầu chi. Chóng mặt. Da khô.
• rối loạn cương.
• Các tình trạng NT thông thường kéo dài và tái phát.
35. Hình ảnh LS khi chẩn đoán
Type 1 bệnh sử ngắn, triệu chứng kinh điển, rầm rộ.
Nhập viện vì DKA
Type 2 và hầu hết các thể bệnh không phụ thuộc
insulin
- Diễn tiến chậm, thường không triệu chứng,
chẩn đoán tình cờ, hoặc khám vì BC mạn ĐTĐ.
- Có thể có một hoặc nhiều BC mạn.
- Một số nhập viện lần đầu vì BC cấp và nặng
36. Các đối tượng có nguy cơ ĐTĐ type 2
• Tuổi trên 45.
• Thuộc các chủng tộc có nguy cơ cao
• Có bố mẹ/anh chị em ruột bị ĐTĐ type 2.
• Béo phì, BMI > 25kg/m2, đặc biệt béo phì kiểu
trung tâm.
• Có tiền căn rối loạn ĐH đói, rối loạn dung nạp
glucose hoặc HbA1c > 5,7% .
• Có tiền căn ĐTĐ thai kỳ và/hoặc sinh con nặng.
37. Các đối tượng có nguy cơ ĐTĐ type 2
• Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang.
• Có THA và/hoặc đang dùng thuốc hạ áp, có tiền
căn bệnh TM.
• Có RL lipid máu: HDL ≤ 35mg/dL, triglycerid ≥
250mg/dL hoặc cả hai.
• Tiền căn suy dinh dưỡng bào thai hoặc trong
năm đầu sau sinh.
• Ít hoạt động thể lực, hút thuốc lá, uống nhiều
rượu bia, ăn nhiều béo.
38. CẬN LÂM SÀNG
1. Các XN để chẩn đoán xác định
- Đường huyết (glycemia)
- Hemoglobin kết hợp glucose (HbA1c )
- Nghiệm pháp dung nạp glucose (OGTT)
2. Các XN chẩn đoán nguyên nhân
- Đo insulin và peptid C huyết thanh
- Các Xn MD: ICA (Islet cell antibodies), anti-GAD
(glutamic acid decarboxylase), IAA (Insulin anti-
antibodies)
39. Các XN dùng theo dõi điều trị và biến chứng
- Đường huyết -
- Đường niệu
- Hemoglobin kết hợp glucose (HbA1c )
- Fructosamine huyết thanh
- Micro albumin nước tiểu
- Đạm niệu / nứơc tiểu 24giờ
- Bilan lipid máu
CẬN LÂM SÀNG
41. Chẩn đoán xác định ĐTĐ (ADA - 2010)
Khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:
• HbA1c ≥ 6,5%
• Đường huyết tương nhịn ăn ≥ 126mg/dL, ≥ 2 lần XN
cách biệt.
• ĐH tương bất kỳ ≥ 200mg/dL + Tr/ chứng ĐTĐ kinh điển
• NP dung nạp glucose chuẩn: Đường huyết tương sau
2giờ ≥ 200mg/dL, ≥ 2 lần cách biệt.
Chỉ áp dụng các trường hợp chẩn đoán mới và những BN có tiền
căn nhưng không được XĐ rõ.
42. Chẩn đoán các trạng thái tiền ĐTĐ
Khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn:
• HbA1c từ 5,7 - 6,4%
• Rối loạn đường huyết nhịn ăn (IFG): khi
FPG sau nhịn ăn 100 – 125mg/dL.
• Rối loạn dung nạp glucose (IGT): đường
huyết tương 2 giờ sau NP dung nạp
glucose OGTT là 140 – 199mg/dL
44. SO SÁNH MỘT SỐ TIÊU CHUẨN
CHẨN ĐOÁN GDM (mg/dL)
National Diabetes
Data Group (NDDG)
ADA
1999
WHO Carpenter -
Coustan
IADPSG
2011
Lúc đói ≥ 105 ≥ 95 ≥ 95 ≥ 95 ≥ 92
1 giờ ≥ 190 ≥ 180 ≥ 180 ≥ 180 ≥ 180
2 giờ ≥ 165 ≥ 155 ≥ 155 ≥ 155 ≥ 153
3 giờ ≥ 145 ≥ 140 - ≥ 140 -
45.
46. CÁC BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH
• Nhiễm toan ceton (DKA)
• Tăng áp lực thẩm thấu (hôn mê tăng
đường huyết không nhiễm ceton)
• Hạ đường huyết
• Nhiễm toan lactic (hiện nay hiếm gặp).
47. Nhiễm toan ceton
Các yếu tố thuận lợi :
Ngưng insulin đột ngột ở ĐTĐ típ1
Chẩn đoán muộn ĐTĐ cả 2 tip.
Các stress về thể chất và stress tinh thần.
48. Cơ chế sinh bệnh
• Insulin + Hormone đối
kháng
Đường huyết, acid béo tự do, amino acid
Cetones máu
Cetones niệu
Toan máu
49. Nhiễm toan ceton (DKA)
+ Cơ năng:
- Khát, uống nhiều, tiểu nhiều, có thể gầy sút rõ rệt.
- Mệt mỏi, đau đầu;
- nhìn mờ, chuôt rút.
- Chán ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng mơ hồ hoặc
nhiều (kiểu giả VPM).
50. Nhiễm toan ceton (DKA)
Các dấu thực thể:
- Biểu hiện mất nước: niêm khô, da khô nóng;
mạch nhanh, huyết áp hạ, thiểu niệu hoặc vô
niệu ở giai đoạn nặng.
- Suy giảm ý thức: lú lẫn, mê sảng, lơ mơ, hôn
mê (thường không có dấu thần kinh định vị).
- Thở kiểu Kussmaul và hơi thở có mùi ceton,
suy hô hấp.
51. Nhiễm toan ceton
Cận lâm sàng:
ĐH thường > 250mg/dl.
pH máu < 7,2
Bicarbonat máu <15mmol/L.
anion gap > 12.
Ceton HT và ceton niệu tăng cao.
52. Tăng áp lực thẩm thấu (HHS)
Các yếu tố thuận lợi
- Nhiễm trùng cấp
- Hậu phẫu
- TBMMN, NMCT
- XHTH, viêm tụy cấp
- thẩm phân máu.
- Stress tinh thần
- Bỏ điều trị
- Nghiện rượu
- BN già
- Thuốc: corticoides, lợi
tiểu, ức chế MD, truyền
glucose,…
53. Tăng áp lực thẩm thấu
Lâm sàng
- B/sử kéo dài vài ngày - vài tuần, khởi
bệnh có thể không rõ.
- Dấu mất nước nặng
- Mạch nhanh, HA hạ, thiểu niệu.
- Sốt nếu có nhiễm trùng.
- RLTG hôn mê,
- Thường kèm dấu thần kinh định vị
54. Tăng áp lực thẩm thấu
Cận lâm sàng
• ĐH rất cao > 600 mg/dL- 2000 mg/dL
• ALTT máu > 320 mosm/L. + khi > 340.
• pH máu > 7,3. Bicarbonat / nhẹ.
• Ceton HT và nước tiểu (+/-)
• Anion gap < 12.
55. Hạ đường huyết
Yếu tố thuận lợi
- Quá liều insulin hoặc thuốc uống hạ ĐH
- Bỏ bữa ăn hoặc ăn trễ giờ.
- Kiêng ăn quá mức.
- Uống rượu.
- Hoạt động thể lực quá mức.
- Suy thận.
- Duy trì ĐH mục tiêu thấp, nhất là người già.
56. Hạ đường huyết
Lâm sàng
- Triệu chứng thường rõ khi ĐH < 50mg/dL.
- Ở một số BN, các TC cảnh báo đã xảy ra
ở mửc < 70mg/dL.
- Một số BN khác có HĐH không TC
+ Triệu chứng giao cảm
+ Triệu chứng TK trung ương
57. Hạ đường huyết
Chẩn đoán xác định
Thường dựa vào tam chứng Whipple:
- TC HĐH: tuỳ mức độ và diễn tiến.
- ĐH thấp, thường < 50mg/dL (2,8mmol/L).
- TC cải thiện nhanh khi nâng ĐH về
hoặc hơn, bằng carbohydrate hoặc truyền
glucose TM.
58. CÁC BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH
BC mạch máu lớn
- ĐM vành: ĐTN, NMCT, đột tử, suy tim.
- M/máu não: các thể TBMMN, sa sút trí tuệ.
- Mạch máu ngoại biên:
- Viêm động mạch
- Hoại tử: hoại tử khô, hoại tử ướt bờ ngoài
gót chân, loét thiếu máu tại chỗ.
59. CÁC BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH
BC mạch máu nhỏ (bệnh lý vi mạch)
- Bệnh lý mắt do ĐTĐ
- Bệnh thận đái tháo đường
- Các bệnh lý thần kinh:
bệnh thần kinh ngoại biên
bệnh thần kinh tự động
60. Các biến chứng khác
• Nhiễm trùng
• Rối loạn cương
• Bàn chân ĐTĐ
• Các biến chứng
da, xương khớp
61. TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Harrison's Principles of Internal Medicine, 19th ed, 2015,
McGraw-Hill.
• International Textbook of Diabetes Mellitus – 4th ed,
2015, Wiley Blackwell
• The Washington Manual Subspecialty Consult Series:
Endocrinology, 3rd ed, 2013.
• William’s Textbook of Endocrinology, 12th ed, 2011,
Saunders.
• Goldman-Cecil Medicine, 25th ed, 2015, Elsevier
Saunders.
