1. Verslag “Blinde vlekken in de gezondheidszorg”
Op 15 maart j.l. organiseerde Bruggink Communicatie Support voor het
ministerie van VWS het symposium “Blinde vlekken in de
gezondheidszorg. Daarmee vraagt het Ministerie van VWS vooral aandacht
voor nepgeneesmiddelen die via Internet te verkrijgen zijn. Het online
bestellen van spierversterkers; afslankmiddelen; virusremmers;
antibiotica, HIV- en diabetestests, slaapmiddelen, kruiden,
voedingssupplementen en zelfs abortuspillen neemt wereldwijd maar
zeker ook in Nederland een enorme vlucht. Meer dan 80% van deze
middelen zijn vervalst of vervuild en bevatten niet zelden gevaarlijke
bestanddelen. Met name via alternatieve circuits als Webshops, Toko’s,
Pepstores en sportscholen zijn steeds meer preparaten verkrijgbaar die
ernstige bijwerkingen en gevaarlijke interacties met bestaande therapieën
kunnen veroorzaken. Echter ook via het reguliere circuit zijn onlangs
vervuilde geneesmiddelen bij patiënten terecht gekomen. Tenslotte
krijgen medische professionals in toenemende mate te maken met de
schadelijke gevolgen hiervan maar zijn zich niet altijd bewust van
mogelijk onderliggend gebruik van deze vervuilde (internet) producten.
Het symposium was met 150 deelnemers goed bezocht. Martin Favié,
dagvoorzitter, opende het symposium. Favié riep de recente uitzending
van “Opgelicht” in herinnering, waarin bleek dat alle bestelde Viagra®
namaak bleek. In een paar dia’s toetst Favié de kennis bij het publiek over
recente gevallen van namaakgeneesmiddelen in de media..
Hugo Hurts (VWS) heeft een aantal doelstellingen geformuleerd voor dit
symposium. Zo wil hij de professionals in de zorg bewust laten worden
van de internetgeneesmiddelen. Daarnaast wil hij ook de kennis delen
over deze problematiek, van elkaar leren. “Hoe komt de zorgprofessional
er achter, dat zijn patiënt internetgeneesmiddelen gebruikt?” en “Wat doet
hij dan?”. VWS heeft een halfjaaroverleg met de koepels van alle
veldpartijen, de eerstvolgende is op 29 maart 2012. Daarin wil hij de
resultaten van deze middag aan de orde stellen. Daarnaast vraagt Hurts
zich af of het reguliere kanaal wel 100% vrij is van de
namaakgeneesmiddelen. Genoeg om een symposium over te houden,
besluit hij.
Dries de Kaste (RIVM) geeft een overzicht van alle middelen, waar het
hier om gaat. Vooral mondige patiënten/consumenten lijken zelf
geneesmiddelen te bestellen via internet. Het is echter voor iedereen de
vraag wat daar de omvang van is. Ook is van belang te weten of deze
geneesmiddelen, besteld via internet, echt of nep zijn. Voor patiënten is
het belangrijk om te weten dat deze geneesmiddelen echt zijn. Hoe
kunnen zij dat nu weten? Een eerste aanwijzing is een smoezelig uiterlijk
van de verpakking of de tablet. Het lijkt dan al gauw nep te zijn. Een
voorbeeld geeft de Kaste via Viagra®: de echte heeft een wit innerlijk met
een blauw omhulsel. De neptablet is ook van binnen blauw. Probleem is

2. dat nepgeneesmiddelen vaak wel actieve bestanddelen hebben, maar
vaak verdund of met wisselend gehalte. Logisch, zegt de Kaste, want de
nepfabrikanten willen wel hun klanten houden. Wanneer het RIVM deze
tabletten gaat testen, volgt vaak een grote spreiding in gehalte. Verdere
aanwijzigen voor namaak zijn kleine pakketjes, een gekopieerde bijsluiter,
en plastic zakjes als verpakking.
Hoe wijd verspreid zijn deze namaakgeneesmiddelen? Gegevens hierover
komen van de Douane op basis van in beslag genomen (post)pakketten.
Het gaat allereerst om erectiemiddelen, daarna volgen antibiotica en
lifestyle- geneesmiddelen. De precieze omvang is niet vast te stellen,
maar een inschatting kan wel worden gemaakt. Er zijn vele websites voor
geneesmiddelen. Het verbieden van deze websites is ondoenlijk: het is
dweilen met de kraan open. VWS heeft recent twee websites geopend om
patiënten te waarschuwen voor het kopen van geneesmiddelen via
internet: www.internetpillen.nl en www.medi-plaza.nl. Bezoekt een patiënt
deze websites, dan krijgt hij/zij een waarschuwing dat het hier mogelijk
gaat om nepgeneesmiddelen. VWS beoogt daarmee de consument te
waarschuwen.
Bastiaan Venhuis is onderzoeker bij het RIVM en heeft onderzoek gedaan
naar het internetbezoek en gezondheidsschade. De consument neemt
vaak onbewust een risico, als hij geneesmiddelen via internet bestelt. Er
kan schade aan de gezondheid optreden. De dosis van
internetgeneesmiddelen is vaak lager dan de echte geneesmiddelen. 10%
van de consumenten koopt via internet uit een onbetrouwbare bron.
Venhuis heeft in 2011 onderzoek gedaan naar gezondheidsschade. Hij
vond in de literatuur vanaf 1970 47 artikelen over 73 incidenten in
Westerse landen, 8 artikelen gaven vele details. Het resulteerde in 4501
ziekenhuisopnamen met 175 sterfgevallen.
Venhuis gaf vele voorbeelden van namaakgeneesmiddelen. Zo gaat het
veelal om camagra als erectiemiddel, sibutramine als afslankmiddel en
onlangs zelfs bevacizumab (Avastin®) als oncolyticum. Met name het
laatste middel is gevaarlijk, want veelal zit daar geen werkzame stof in.
De patiënt zal immers toch overlijden en niemand merkt dat er geen
werkzame stof is toegediend.
Bij zwakke signalen uit de markt heb je veel data nodig uit een grote
populatie om onderzoek te doen. Signalen zijn er wel degelijk, volgens
Venhuis: Toxidromen duiden op alle namaakgeneesmiddelen, priapisme
duidt op erectiemiddelen, hartkloppingen op afslankmiddelen,
suïcideneigingen op SSRI’s en mentale stoornissen op benzodiazepinen en
steroïden. Wat de zorgverlener kan doen? Vragen stellen aan de patiënt,
het geval breder bespreken en de cases voorleggen aan Lareb
Apotheker Bastien Renirie beschrijft een echt gebeurde casus in zijn
apotheek, getekend met de nodige emotie. Het gaat hierbij om
pantoprazol van de firma Ranbaxy. De lijm van de blister bleek
neergeslagen te zijn op de tablet, waardoor de tablet naar zeep ruikt.

3. Renirie heeft dit gemaild naar de zorgverzekeraar waar pantoprazol
preferent was. Hij ontving geen reactie. Helaas heeft Renirie op dat
moment niet gedacht aan het RIVM, maar wel aan Lareb.
In zijn apotheek ontdekte hij dat pantoprazol 15 hulpstoffen bevat,
waarvan er 7 niet-hygroscopisch zijn. Deze 7 hulpstoffen kunnen dus in
principe oplossen in de lijm van de blister. Drie dagen later vergeleek het
LNA de tablet met de originele pantoprazol. Dit leidde twee dagen later tot
een recall van Ranbaxy pantoprazol op apotheekniveau. Ranbaxy was
voor commentaar zeer slecht bereikbaar. Alles in de apotheken moest
worden teruggestuurd naar de groothandel.
Er zijn in Nederland vele voorbeelden geweest van dergelijke gevallen, die
niet geleid hebben tot een recall: uit elkaar vallende paroxetine,
methylfenidaat met een onvoldoende biologische beschikbaarheid, dat lag
aan de mate van stansing van de tablet en de onwerkzaamheid van
generiek omeprazol.
Renirie vraagt zich af wat er nodig is voor een generieke recall. Hij heeft
over deze casus gebeld met de NOS. L1 heeft het bericht opgepikt en hem
uitgenodigd naar de studio te komen met zijn verhaal. Renirie beveelt aan
de inkoop van geneesmiddelen weer bij de apothekers neer te leggen en
een noodnummer in te voeren bij de Inspectie.
De Inspectie reageert op verzoek van Favié: de Inspectie identificeert het
als een GMP-probleem. Het betreffende bedrijf is wel degelijk
geïnspecteerd. Bij melding van de casus heeft de Inspectie ingeschat dat
het niet acuut gevaarlijk is. De ervaring is wel dat er moeilijk contact is
met Ranbaxy. Overigens is er nu een 24/7 meldpunt bij de Inspectie.
Antoinette van Riel werkt bij het Nationaal Vergiftigingen Centrum. Zij
geeft een overzicht van de voedingssupplementen, die via internet besteld
kunnen worden, maar niet zonder schade zijn. Het gaat voornamelijk om
vitamines, mineralen, rustgevers, afslankmiddelen en erectiemiddelen. Als
voorbeeld noemt zij het St. Janskruid, bij milde depressie. Het komt niet
vaak voor, maar is wel bijzonder. St. Janskruid kan maagdarmklachten,
fotosensibiliteit geven, maar geeft met name interacties, want het
induceert het CYP3A4. Bij de energizers gaat het om synefrine, coffeïne,
salicylaten (White Willow Bark) en chroompicolinaat. Off label worden
efedrine, sibutramine en amfetamine gebruikt. Afrodisiaca zijn onder meer
yohimbine, sildenafil en vardenafil. Van Riel beschrijft een casus van een
44-jarige vrouw, met een hoge pols, hypokaliaemie en een
mineralocorticoïde overschot. Uiteindelijk blijkt het om een
dropverslaving te gaan. Een algemene screening mist veel agentia. Van
Riel raadt de aanwezigen aan om goed uit te vragen.
Maaike Sikma is intensivist in het UMCU Utrecht. Ook zij beschrijft een
patiënt die vanwege een recidief pneumonie wordt opgenomen, met eigen
voeding en met eigen verpleging. De patiënte is zeer ondervoed en heeft

4. een metabole acidose. De patiënt weigert antibiotica en voeding van het
ziekenhuis. Zij gebruikt alleen eigen gemalen voeding en sportdrank.
Uiteindelijk blijkt zij een stapeling van ascorbinezuur (Vitamine C) te
hebben, in combinatie met nierfunctiestoornissen.
Olivier de Hon werkt bij de Dopingautoriteit. Volgens schattingen zijn er in
Nederland 164.000 dopinggebruikers, met name in de fitnessbranche. 8%
van de Nederlandse sporters in de fitness gebruiken illegale doping. 60%
gebruiken legale middelen, zoals voedingssupplementen. De Hon geeft het
voorbeeld van nandrolon, waar zelfs het badgenummer wordt gekopieerd.
In de fitnessbranche is bekend dat meer dan 50% vals is. Omwille van
risicospreiding gebruiken sporters meerdere producten tegelijk.
Groeihormoon blijkt veel uit het Oostblok te komen. In het NTVG van
2006 is een casus beschreven in een Amsterdamse sportschool.
David Shore werkt als beveiliger bij Pfizer. Hij en zijn team maken jacht
op namaakgeneesmiddelen, met name Viagra®, omdat het de reputatie
van Pfizer als bedrijf aantast. Hij laat de deelnemers van het symposium
zien dat het vaak moeilijk is om nep van echt te onderscheiden. Het gaat
ook om grote partijen nepgeneesmiddelen. In de EU is in twee maanden
tijd 24 miljoen tabletten onderschept. Shore laat vele voorbeelden zien
van productieplaatsen van nepgeneesmiddelen. Zo kan er bijvoorbeeld
autolak worden gebruikt om tabletten blauw te spuiten. Shore laat zien
hoe de logistieke routes lopen over de wereld om maar niet ontdekt te
worden waar de tabletten vandaan komen. Shore geeft het voorbeeld van
een Engelse groothandel, Dream Pharma Ltd, die de tabletten distribueert
onder de apotheken in Engeland. In Nederland gaat het om 240.000
tabletten nep-Viagra® jaarlijks. Nederland is het 2e belangrijkste land
voor Shore vanwege de vele doorvoermogelijkheden in Nederland.
Tenslotte worden de deelnemers in een workshop gevraagd naar
oplossingen voor prangende vragen, waar VWS mee te kampen heeft.
Deze antwoorden zullen door VWS worden geëvalueerd. Een nuttige
bijeenkomst, waar VWS laat zien, dat zij staan voor goede gezondheid en
nepgeneesmiddelen wil uitbannen ten goede aan de gezondheidszorg in
Nederland.
24 maart 2012
BvS FarmaActueel®