Lesiones de colon y recto en traumatismos penetrantes del abdomen. un cambio de paradigma

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LESIONES DE COLON Y RECTO
EN TRAUMATISMOS PENETRANTES DEL ABDOMEN
UN CAMBIO DE PARADIGMA?
Autores:
*Dr. Adrian Schmidt
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
*Alumno de la Carrera de Especialización en Cirugía General de la Facultad de
Medicina de Rosario – Universidad Nacional de Rosario. Servicio de Cirugía
General del H.E.C.A.
Cirujano Jefe de Guardia de Cirugía de Emergencias
Área de Emergencias Primarias H.E.C.A.
TRABAJO FINAL
CARRERA DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO U.N.R.
Hospital de Emergencias de Rosario Dr. Clemente ÁlvarezHospital de Emergencias de Rosario Dr. Clemente ÁlvarezHospital de Emergencias de Rosario Dr. Clemente ÁlvarezHospital de Emergencias de Rosario Dr. Clemente Álvarez
Año 2011Año 2011Año 2011Año 2011

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RESUMEN:
En el presente trabajo se analizan las conductas tomadas por cirujanos expertos en el
manejo del traumatizado grave; en 58 pacientes que presentaron puntualmente, pero no
exclusivamente, lesiones colónicas y rectales, producto de injurias abdominales abiertas, en
el lapso de 25 meses. Se describen las tácticas y técnicas utilizadas por este grupo de
profesionales pertenecientes al Área de Emergencias de un centro de trauma Nivel I y de
referencia regional, que no cuenta con normas, guías o protocolos que estandaricen los
procedimientos a seguir en las lesiones colónicas y rectales. Se realiza una revisión de los
distintos cambios de técnicas que las lesiones mencionadas han sufrido a través de los años,
se analizan críticamente a la luz la M.B.E. (Medicina Basada en la Evidencia) y la C.B.E.
(Cirugía Basada en la Evidencia) tales cambios, se realiza una correlación que los consensos
más reconocidos proponen en la actualidad y se cotejan dichos resultados, con los
obtenidos en los pacientes que ingresaron al presente trabajo, para lo cual se tomaron
variables múltiples, muchas de las cuales no son consideradas en la mayoría de los trabajos
especializados, resaltándose el hecho de que al no haber una normativa explicita en su
manejo, esto evito el sesgo de las conductas que cada uno de los profesionales asumió.
Palabras llaves: Lesiones de colon y recto – Traumatismo abdominal abierto –Trauma colorectal
ABSTRACT
In this paper we analyze the behavior taken by surgeons in the management of severe
trauma, in 58 patients with time, but not limited to colon and rectal injury, the product of
open abdominal injuries in the span of 25 months. It describes the tactics and techniques
used by this group of professionals from the emergency area of a Level I trauma center and
regional referral, which has no standards, guidelines or protocols that standardize the
procedures in colonic and rectal injuries. A review of the various technical changes
mentioned have suffered injuries through the years, are critically analyzed in light of EBM
(Evidence Based Medicine) and C.B.E. (Evidence-Based Surgery) those changes, a correlation
but recognized that the consensus proposed today and these results are compared with
those obtained in patients who entered this study, for which multiple variables were taken,
many of which are not considered in most specialized work, highlighting the fact that the
absence of explicit rules in its handling, this avoids the bias of the behaviors that each of the
professionals took over.
Key words: Colorectal lesions - Injuries of colon and rectum – Open abdominal injury – Colorectal trauma.

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INTRODUCCIÓN
No caben dudas que entre los temas controversiales que aun posee la cirugía, está el
tratamiento de las lesiones del colon y del recto, por lesiones penetrantes del abdomen.
Pese al tiempo transcurrido y los múltiples trabajos que comenzaron a “intentar”
marcar guías, normatizaciones, protocolos y conductas consensuadas, la terapéutica de este
tipo de lesiones, permanece aun en una zona gris, en un terreno en el que las conductas que
asumen la mayoría de los cirujanos dedicados a la emergencia y al trauma, podría
considerarse correctas o validas “científicamente” hablando, pero sin tener en muchos
casos niveles de evidencia y/o grados de recomendación, totalmente irrefutables.
Mas aún cuando la comunidad científica nos “sacude” y nos sorprende con trabajos,
que bajo la lupa de la M.B.E poseen grados de recomendación A ó B y nivel de evidencia
entre I y II, que echan por tierra todo lo que durante años parecía eran “dogmas” de la
medicina. Me refiero a reportes como el meta-análisis publicado en un Annals of Surgery del
año 2009, (FOTO Nº I) en donde todo aquello que la “ciencia” se encargo de demostrar en
cientos y miles de artículos, donde la limpieza mecánica del colon y la profilaxis con
antibióticos eran la clave, hoy se pone en dudas y hasta se nos dice que pudiera ser
contraproducente.
FOTO Nº I
UPDATED SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OF
RANDOMIZED CLINICAL TRIALS ON THE ROLE OF
MECHANICAL BOWEL PREPARATION BEFORE COLORECTAL
SURGERY
Slim, Karem MD; Vicaut, Eric MD, PhD; Launay-Savary,Marie-Véronique MD; Contant, Caroline MD; Chipponi, Jacques MD, PhD
PREPARACIÓN MECÁNICA DEL COLON ANTES DE LA CIRUGÍA COLORRECTAL
Ann Surg 2009; 249(2): 203-209
Aunque no confirmó el efecto perjudicial de la preparación mecánica del colon
(sugerido por meta-análisis previos) este meta-análisis, que incluyó casi 5.000
pacientes, demuestra con un alto nivel de evidencia que cualquiera de las
formas de preparación mecánica del colon debería ser omitida antes de la
cirugía colónica.
CONCLUSION:

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Se me hace imposible no recordar artículos donde se insistía y se recomendaba la
preparación mecánica (limpieza) preoperatoria del colon y todos los diferentes métodos que
se utilizaron, apareciendo el “NO HACERLO”, como casi “UNA MALA PRAXIS”!!.
Todos leímos artículos que sugerían el WASHOUT con 3 a 4 litros de solución salina
por boca o por SNG, o los 3 litros de manitol, o los 4 litros de polietilenglicol y más cercano
a nuestros días los fosfatos sódicos. O intentos intraoperatorios como el lavado anterógrado
del colon o los sistemas protectores de las anastomosis para los casos de lesiones colónicas
en intestinos mal preparados, tales como el by pass intracolónico que describiera Biagio
Ravo y cols.: Coloshield©, entre otros. (Diseases of the Colon & Rectum Volume 40, Number 5, 628-629)
También fueron elevados, como lo precedente, “CASI AL STATUS DE DOGMA”; las
preparaciones pre quirúrgicas con antibióticos endoluminales primero, como la Neomicina,
la Eritromicina, el Metronidazol y más adelante las cefalosporinas de segunda generación (
Cefoxitina, Cefotetan) las de tercera (Cefotaxima y Cefixima) y hasta las de cuarta
generación (Cefepima y Cefepime), y otros antibióticos por vía parenteral previo al acto
quirúrgico.
Es todavía común escuchar en cirugías electivas (Ej. Resecciones tumorales): “TIENE
EL COLON MAL PREPARADO: HAY QUE HACER UNA COLOSTOMÍA Y NO ANASTOMOSAR
PRIMARIAMENTE”.
Ni que hablar cuando esto se extrapola a la emergencia, en donde la norma es que el
colon y/o el recto “NUNCA” estén limpios y que el vuelco de materia fecal a la cavidad,
aunque mínimo, sea una constante.
En este trabajo se hace un análisis crítico de las conductas que cirujanos
experimentados, “expertos” en el manejo del trauma y la emergencia, asumieron en la
atención de 58 pacientes que ingresaron a un centro de trauma nivel I, en la ciudad de
Rosario, en un periodo de 24 meses, a la vez que se las relaciona con los trabajos que
presentan en la literatura mundial la “mejor evidencia científica” y los consensos de
entidades reconocidas internacionalmente y cuyas TASK FORCE Y GUIDELINES, no podrían
ser cuestionadas, aun por la M.B.E.
Sobre esta línea de trabajo se mostrarán y analizaran los resultados obtenidos en el
manejo especifico de lesiones del colon y del recto, en pacientes afectados por
traumatismos penetrantes del abdomen, que ingresaron al HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE
ROSARIO (H.E.C.A.), y que fueron intervenidos quirúrgicamente por distintos cirujanos que
por su experticia, son considerados “expertos” en el manejo de pacientes traumatizados.
Un detalle importante, es el hecho de que pese a ser un centro de trauma nivel I, y
ser centro de referencia regional, a la fecha, el servicio de cirugía de emergencia de dicho
efector, no cuenta con una normativa para el manejo de este grupo de pacientes y tipo de
lesiones especificas, por lo cual no existirá en mi investigación ese sesgo, lo que interpreto
permitirá una mirada y un análisis mucho más amplios, en razón que se analizaran
conductas de cirujanos experimentados, que no debieron ajustarse a una normativa

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específica, sino que siguieron conductas diversas, dentro de cánones que no se apartaron
nunca de procedimientos aceptados por la comunidad científica mundial.
Desde este punto de partida, se analizaran múltiples variables, que a las que
podríamos considerar totalmente necesarias e insoslayables como (Numero de pacientes,
edades, sexo, tipo de lesiones, motivo de ingreso, etc.), se le sumaran otras que permitieron
hacer múltiples entrecruzamientos de la información recogida, que llevaron a obtener
interpretaciones y resultados sumamente interesantes.
Entre este tipo de variables estudiadas e investigadas, se recabaron de cada historia
clínica, entre otras que aparecerán en los distintos cuadros, las que aparecen en el CUADRO
Nº I.
CUADRO Nº I
AÑOS DE EXPERIENCIA DEL CIRUJANO EN EL CENTRO
ESPECIALIDAD O NO EN COLOPROCTOLOGÍA
HORARIO DE INGRESO DEL PACIENTE
TIEMPO A LA CIRUGÍA
HORA DE INICIO DE LA CIRUGÍA
PERIODO DEL AÑO EN QUE SE REALIZARON LOS
PROCEDIMIENTOS
ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI)
ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL (ATI)
GRADO DE SHOCK (ATLS’s GRADES)
UNIDADES DE GLÓBULOS ROJOS TRANSFUNDIDOS
TIEMPO A LA CIRUGÍA
ANTIBIOTICOTERAPIA UTILIZADA
INSTRUCTOR A CARGO DE LA CIRUGÍA
LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES ESPECIFICAS
LESIONES ASOCIADAS
GRADOS DE LA A.S.A.T. (ASOCIACIÓN AMERICANA DE
CIRUJANOS DE TRAUMA)
GRADO DE CONTAMINACIÓN FECAL
TRATAMIENTO INSTITUIDO
COMPLICACIONES
DÍAS DE INTERNACIÓN
RE OPERACIONES NECESARIAS

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Respecto a la pregunta que formulo en el titulo de mi trabajo “UN CAMBIO DE
PARADIGMA?”, esta, se sostiene en el supuesto de que llegado al final de mi análisis, los
resultados demuestren que quizá, sea el momento para producir algunos cambios y
modificaciones en las conductas que se asume frente a este tipo de pacientes, teniendo en
cuenta que:
1. Hoy contamos en nuestro medio con mejores y más eficaces y eficientes sistemas de
servicios de emergencias medicas (S.S.E.M), vale decir atención en la escena (ETAPA PRE
HOSPITALARIA), normatizada por protocolos como el PHTLS (Pre hospital Trauma life
support), que permiten llevar el paciente indicado, al lugar correcto en el menor tiempo.
2. Los pacientes tienen acceso a centros de atención especializados (Centros de Trauma y
de Emergencias), como el caso del HECA ( Hospital de Emergencias Clemente Álvarez de
Rosario), considerado centro de trauma nivel I (ver Cuadro Nº II), en el cual su Área de
Emergencias Primarias (AEP) o E.R (Emergency Room), es manejada por profesionales
entrenados, que reciben en S.R. (shock romos) ad hoc, a pacientes traumatizados y
aplican en la atención inicial intrahospitalaria, protocolos y guías que el COT (Comitee on
Trauma) del ACS (American College of Surgeons, ha difundido a nivel mundial y que son
indiscutiblemente las conductas que han demostrado la mejor evidencia científica, al
gozar de niveles de evidencia y grados de recomendación, que no son superados por
otros protocolos.
3. Se cuenta con una masa crítica de profesionales experimentados y entrenados en la
atención definitiva de este tipo de pacientes y que incluye no solo cirujanos de guardia
activa, sino anestesiólogos familiarizados con el manejo anestésico de este tipo de
pacientes y con servicios de apoyo (Unidad de Hemoterapia, Imágenes, Quirófano, Sala
de Cuidados Críticos para el POP) esenciales para que el pronóstico de muchos de estos
pacientes, que otrora era definitivamente ominoso, hoy haya cambiado.
4. La tecnología médica, la electro medicina, nos permite hoy contar con métodos de
diagnostico y terapéutica quirúrgica que hasta no hace mucho no poseíamos para el
tratamiento de este tipo de lesiones (Ej. La video laparoscopia).
Nota:
• El Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos detalla exhaustivamente las
características de un centro de trauma nivel I y las funciones de los profesionales del
equipo de salud y aún su ubicación en relación al paciente en el área de admisión.
Se resumen en parte en el Cuadro N° II

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CUADRO Nº II
NIVEL I. CENTRO DE TRAUMA Y ALTA COMPLEJIDAD
Volumen anual de ingresos de 750 a 1000 traumatizados. 4 a 6 camas
de admisión (equipo de rayos portátil y ecógrafo las 24 horas)
8 a 14 camas de cuidados intensivos.
20 a 30 camas de cuidados intermedios.
2 quirófanos propios con rápida accesibilidad desde el área de admisión
y con un área de recuperación postoperatoria área de rehabilitación
Servicios básicos de apoyo (laboratorio hemoterapia y radiología con
funcionamiento las 24 horas)
Cirugía vascular central y periférica con disponibilidad las 24 horas
Neurocirugía, Traumatología y anestesiología de guardia activa las 24
horas.
Departamento de Diagnóstico por Imágenes con tomógrafo axial
computado de última generación
Hemodinamia
Eco cardiografía transtorácica y transesofágica (con posibilidad de
efectuar estudios bedside)
Resonador para R.M.N.I. con funcionamiento las 24 horas.
Ingresos y accesos rápidos y estratégicos, como avenidas y/o autopistas.
Entrada de vehículos propia y diferenciada que cumpla con los
requisitos de una circulación tipo noria.
Área diferenciada para la recepción de víctimas numerosas
Área de TRIAGE, con adecuada iluminación, gases centrales y la
posibilidad de improvisar suficiente cantidad de camillas que faciliten
efectuar el triage al ingreso.
Deberá contar con normas estrictas de ingreso y egreso Deberá contar
con normas de referencia de y hacia otros centros de menor
complejidad relacionados con el Centro de Trauma.
Recurso humano necesario para el manejo del paciente en el área de
admisión. Este deberá estar integrado por un cirujano general
entrenado en trauma como líder. En su reemplazo podrá tomar el
liderazgo del “team”, un emergentólogo, un intensivista o un
anestesiólogo y otros dos médicos/as entrenados en trauma
(emergentólogos anestesiólogos intensivistas o cirujanos) y dos
enfermeros/as entrenados en la atención del trauma.

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Por todo ello mi pregunta “UN CAMBIO DE PARADIGMA?”, que dejo claro en este
momento, que el termino paradigma no intenta ser asimilado a lo que Thomas Samuel
Kuhn (Científico y filosofo americano) designara allá por los sesenta, cuando impuso el
termino PARADIGMA, considerándolo como “Un conjunto de prácticas que definen a una
disciplina científica durante un periodo de tiempo y que cuando estas ya no podían
satisfacer las necesidades de la comunidad científica, era reemplazado por otro, pero este
cambio suscitaba una crisis, una revolución científica, hasta que era aceptada por la
comunidad y se hacía estable y maduro, pues aparecía un nuevo paradigma que reemplaza
al otro”.
En mi caso, si bien la historia de la evolución del manejo de las lesiones de colon y
recto en heridas penetrantes del abdomen, ha ido cambiando en el devenir de la historia,
interpreto que no alcanza el status suficiente, como para poder asimilarlo al significado que
le diera Kuhn, pero si para parangonarlo al de MODELO, o PATRÓN.
Es desde allí, que se deberá interpretar mi pregunta, pues no cabe dudas que el
modelo (paradigma) que nos muestra y nos guía en el tratamiento de las lesiones
colorectales mencionadas, debe mutar, debe cambiar, debe adaptarse a los tiempos, la
situación y la realidad en la que hoy nos movemos y en la que la M.B.E. y la Cirugía Basada
en la Evidencia, nos impone imperiosos cambios.

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REPASANDO LA HISTORIA
DESDE LOS VIEJOS PARADIGMAS A NUESTROS DÍAS.
En la primera guerra mundial Wallace (Cirujano Británico que reporta los resultados
obtenidos en 1200 heridas de arma de fuego, de las cuales 155 fueron exclusivamente
colónicas) presento un casuística, con un 66% de suturas primarias (S.P.) en el tratamiento
de las lesiones colónicas, con un resultado de 50 % de mortalidad para estas y un 73% para
las derivaciones. (Foto Nº II)
FOTO Nº II
ADAPTADO DE: TRAUMA DE COLON – XIX PANAMERICAN TRAUMA CONGRESS – DANIEL LUDI M.D.ADAPTADO DE: TRAUMA DE COLON – XIX PANAMERICAN TRAUMA CONGRESS – DANIEL LUDI M.D.
SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA
http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma
HISTORIADEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS
PRIMERA GUERRA MUNDIAL
WALLACE,C.B.M.J. 4:679 – 1916 (CIRUJANO BRITANICO QUE REPORTA LOS
RESULTADOS OBTENIDOS EN 1200 HERIDAS POR ARMA DE FUEGO, DE LAS CUALES 155 FUERON
EXCLUSIVAMENTE COLONICAS)
“A STUDY OF 1.200 CASES OF GUNSHOT WOUNDS OF
THE ABDOMEN”
• 155 LESIONES DE COLON
• 66% REPARACION PRIMARIA
• 50% DE MORTALIDAD EN LAS R.P.
• 73% DE MORTALIDAD PARA LAS COLOSTOMIAS
En la misma época Fraser J. y Drummond presentan los resultados de la
reparaciones de 55 lesiones colónicas aisladas. Concluyendo en recomendar la
reparación primaria, excepto para aquellas lesiones extensas. (FOTO Nº III)

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FOTO Nº III
PRIMERA GUERRA MUNDIAL
FRASER, J. Y & DRUMMOND, H. B.M.J. X:321 AÑO 1917
“TRHEE HUNDRED PERFORATING WOUNDS OF THE
ABDOMEN”
PRESENTAN LOS RESULTADOS DE LAS REPARACIONES DE 55 LESIONES
COLONICAS AISLADAS.
CONLUYEN EN RECOMENDAR LA REPARACION PRIMARIA DE LAS
HERIDAS AISLADAS DEL COLON, EXCEPTO PARA AQUELLAS LESIONES
EXTENSAS.
En los años cuarenta en la segunda guerra mundial Ogilvie (Un reconocido cirujano
británico) obtienen una altísima mortalidad utilizando la sutura primaria, por lo que se
concluye que la cirugía de derivación es el método mandatario para esos casos. (FOTO Nº IV)
En 1943 la Oficina del alto mando ordenó que todas las lesiones del colon sean
tratadas con colostomía. Los casos mostrados fueron tratados por cirujanos sin experiencia
que iban al frente de combate haciendo su experiencia y generando así que las
ostomías fueran el “dogma” de aquellos tiempos y por muchos años
más.(FOTO Nº V)

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FOTO Nº IV
SEGUNDA GUERRA MUNDIAL
OGLIVIE WH. SURG. GYNECOL. OBSTET. (S.G.O.) 1944;
78: 225-238. “ABDOMINAL WOUNDS IN THE
WESTERN DESERT”
OBTIENEN UNA ALTISIMA MORTALIDAD UTILIZANDO LA REPARACION
PRIMARIA DE LAS LESIONES COLONICAS, POR LO QUE CONCLUYEN QUE
LA DERIVACION COLONICA ES EL METODO MANDATORIO PARA ESOS
CASOS.
LOS CASOS REPORTADOS FUERON TRATADOS POR CIRUJANOS AMERICANOS SIN EXPERIENCIA QUE IBAN AL FRENTE
DE COMBATE HACIENDO SUS PRIMERAS EXPERIENCIAS Y GENERANDO ASI QUE LAS “OSTOMIAS” FUERAN EL “DOGMA”
DE AQUELLOS TIEMPOS Y POR MUCHOS AÑOS MAS
AÑOS ‘40
FOTO Nº V

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En el año 1951 Woodall y Ochner (FOTO Nº VI), comienzan a cuestionar la real
necesidad de la derivación obligatoria de las lesione colónicas. Se empiezan a diferenciar las
lesiones de arma de guerra con las de la población civil. Informaron una mortalidad del 8,3%
con la reparación primaria vs. 35% con colostomía. Desde esta publicación, la
reparación primaria se ha utilizado con frecuencia y cada vez más. (FOTO Nº VII)
FOTO Nº VI
WOODHALL Y OSCHNER COMIENZAN A CUESTIONAR LA REAL
NECESIDADDE DERIVAR OBLIGATORIAMENTELAS LESIONES
COLONICAS.
SE REPLANTEAN EL USO “SISTEMATICO”DE LAS COLOSTOMIAS
PARA LAS LESIONES AISLADAS DEL COLON.
WOODHALL JP., OSCHSNER A. SURGERY. 1951; 29: 305-320
“THE MANAGEMENT O PERFORATING INJURIES OF THE COLON AND RECTUM IN
CIVILIAN PRACTICE”
AÑOS ‘50
AÑO 1951
FOTO Nº VII

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En 1967 Axelrod y Hanley, replantean nuevamente la sutura primaria de las heridas
perforantes de colon y presentan un trabajo con 103 pacientes. (FOTO Nº VIII). En sus
resultados se muestra una mortalidad de “0” para las suturas primarias y un 9.3
% paras las colostomías.
FOTO Nº VIII
HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS
AÑOS ‘60
EN 1967 AXELROD Y HANLEY, REPLANTEAN NUEVAMENTE EL ESTADO DE
SITUACION Y PROPONEN LA REPARACION PRIMARIA DE LAS HERIDAS
PERFORANTES DEL COLON Y DE RECTO. PRESENTAN SU CASUISTICA DE 103
CASOS.
103 PACIENTES
LOS SOMETIDOS A REPARACIONES PRIMARIAS 0%
DE MORTALIDAD
LOS SOMETIDOS A DERIVACIONES (COLOSTOMIAS)
TUVIERON UNA MORTALIDAD DEL 9,3%
AXELROD,AJ. & HANLEY, PH. SOUTH MEDI.J. 1967: 60; 811
“TREATMENT O PERFORATING WOUNDS OF THE COLON AND RECTUM:
A RE-EVALUATION”
AÑO 1967
En los años setenta aparece el concepto y la práctica de la exteriorización de las
lesiones colónicas reparadas. Los resultados obtenidos fueron malos, por lo
que se desaconsejo su uso (Kirkpatrick y Raipal 1975, Matolog y Wolfman 1977). (FOTOS Nº IX Y X)

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FOTO Nº IX
FOTO Nº X
AÑOS ‘70
“LA EXTERIORIZACION DE LAS LESIONES SUTURADAS”
APARECE EL CONCEPTO Y LA PRACTICA DE LA “EXTERIORIZACION”
DE LAS LESIONES COLONICAS REPARADAS. LOS RESULTADOS
OBTENIDOS FUERON PRACTICAMENTE DESASTROSOS, POR LO CUAL
FUE TOTALMENTE DESACONSEJADO SU USO.
1975: KIRKPATRICK Y RAIPAL
1977: MATOLOG Y WOLFMAN
MATOLOG NM, WOLFMAN EF. “PRIMARY REPAIR OF COLONIC INJURIES:
A CLINICAL EVALUATION” J.TRAUMA 1977.
KIRKPATRICK J, & RAJPAL S. “THE INJURED COLON: THERAPEUTIC
CONSIDERATIONS”. AM. J. SURG. 1975

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En el año 1979 H. Harlan STONE y Timothy C. FABIAN presentan el PRIMER
ESTUDIO RANDOMIZADO MOSTRANDO LA SEGURIDAD DE LA SUTURA
PRIMARIA DE LAS LESIONES COLÓNICAS, PERO TENIENDO EN CUENTA
“CRITERIOS DE EXCLUSIÓN” PARA ESTA PRACTICA. (FOTO Nº XI).
FOTO Nº XI
ADAPTADODE: TRAUMA DE COLON – XIX PANAMERICAN TRAUMA CONGRESS – DANIEL LUDI M.D.
AÑOS ‘70
PRIMER ESTUDIO RANDOMIZADO
STONE HH, FABIAN TC.
“MANAGEMENT OF PERFORATING COLON TRAUMA: RANDOMIZATION
BETWEEN PRIMARY CLOUSE AND EXTERIORIZATION”
ANN. SURG. 1979; 190:430-436
AÑO 1979
Los CRITERIOS DE EXCLUSIÓN FUERON: el shock, la perdida sanguínea de más
de un litro, lesión de más de dos órganos, contaminación fecal difusa, demora de más de
ocho horas del tratamiento quirúrgico, lesiones que requieran resección y perdida de pared
abdominal. (FOTO Nº XII)

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FOTO Nº XII
STONE HH, FABIAN TC.
“MANAGEMENT OF PERFORATING COLON TRAUMA: RANDOMIZATION BETWEEN PRIMARY CLOUSE AND EXTERIORIZATION”
ANN. SURG. 1979; 190:430-436
AÑO 1979
PACIENTES QUE FUERON “EXCLUIDOS” PARA
LA RANDOMIZACION
PACIENTES EN ESTADO DE SHOCK (P.A.S. < 90)
HEMORRAGIA MAYOR DE UN LITRO
MAS DE DOS ORGANOS LESIONADOS
CONTAMINACION DIFUSA
DEMORA A LA CIRUGIA MAYOR DE 8 HORAS
LESIONES DE TAL MAGNITUD QUE REQUERIAN
RESECCION
PERDIDA SIGNIFICATIVA DE LA PARED ABDOMINAL
En el año 1981 Moore presenta en un Journal of Trauma de la época un trabajo bajo
el titulo de PENETRATING ABDOMINAL TRAUMA ÍNDEX. (Moore EE, Dunn EL,
Moore JB, Thompson S. J Trauma 1981; 21(6): 439-45). (FOTO XIII).
EL PATI (PENETRATING ABDOMINAL TRAUMA ÍNDEX), fue realizado para
todos los órganos abdominales (intra y retroperitoneales, inclusive para el sistema óseo).
(FOTO Nº XIV). De ese artículo se rescata el PATI correspondiente a las lesiones del colon. Es
de destacar que Moore, llamativamente, no diseño un PATI para las lesiones rectales.
El P.A.T.I., utiliza para su cálculo, un factor de riesgo que oscila entre uno y cinco (1 A
5). Para el colon, específicamente este factor de riesgo es = a 4. Este factor de riesgo
multiplicado por factor que arroja la gravedad de la lesión (en este caso el colon), determina
el puntaje final del ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE.

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La suma de todas las puntuaciones da como resultado otro índice que es el:
ABDOMINAL TRAUMA ÍNDEX (ATI)
A mayor ATI, mayor probabilidad de complicaciones:
CON ATI >25 POR EJEMPLO HABRÁ MÁS DE 50% DE
PROBABILIDAD DE COMPLICACIONES.
FOTO Nº XIII
PATI = Factor de Riesgo (de 1 a 5) multiplicado por el segundo Factor,
según gravedad lesión.
La suma de todas las puntuaciones es el Abdominal Trauma Index (ATI).
A mayor ATI, mayor probabilidad de complicaciones sépticas: con ATI
>25 por ejemplo habrá más de 50% de probabilidad de complicaciones
Moore EE, Dunn EL, Moore JB, Thompson S. Penetrating Abdominal Trauma Index. J Trauma 1981; 21(6): 439-45.
PENETRATING ABDOMINAL TRAUMA INDEX
(PATI)
COLON
1 4
2
3
4
5
LESIÓN SEROSA
LESIÓN PARIETAL SIMPLE
DESGARRO < 25% DE LA CIRCUNFERENCIA
DESGARRO > 25% DE LA CIRCUNFERENCIA
SECCIÓN COMPLETA O DEVASCULARIZACIÓN
ORGANO FACTOR DE RIESGO GRAVEDAD
AÑO 1981
En la misma época, Flint y col elaboraron el Colon Injury Score (C.I.S.), o
ESCORE DE LAS INJURIAS COLÓNICAS. FOTO Nº XIV XV.
Flint, clasifico a las lesiones del colon en:
TRES GRUPOS,
DE GRAVEDAD CRECIENTE Y
QUE SE ESTABLECÍAN “EN QUIRÓFANO”.

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FOTO N° XIV
FLINT COLON INJURY SCORE
(FCIS)
GRADO I LESIÓN COLÓNICA AISLADA
AUSENCIA DE SHOCK
MÍNIMA CONTAMINACIÓN
MÍNIMO RETRASO DE INTERVENCIÓN
GRADO II DOBLE PERFORACIÓN
DESGARRO IMPORTANTE
CONTAMINACIÓN MODERADA
GRADO III PÉRDIDA SEGMENTARIA
DESVASCULARIZACIÓN
CONTAMINACIÓN IMPORTANTE
Flint LM, Vitale GC, Richardson JD, et al. The injured Colon. Relationships of management to complications.
Ann Surg 1981;193;5:619-623.
AÑO 1981
FOTO N° XV
CLASIFICACION DE FLINT
PARA LESIONES COLONICAS SOLAMENTE
• GRADO I
LESION AISLADA DEL COLON
CONTAMINACION MINIMA
SIN SHOCK
DEMORA MINIMA
SIN LESIONES ASOCIADAS
• GRADO II
PERFORACION TRANSPASANTE
CONTAMINACION MODERADA
LACERACION
• GRADO III
SEVERA PERDIDA TISULAR
DESVASCULARIZACION
CONTAMINACION INTENSA- MAS DE DOS CUADRANTES
PRESENCIA DE SHOCK
LESIONES ASOCIADA

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Pero sin duda alguna, un paso tremendamente importante fue el que se dio a fines
de los ’80 e inicio de los ‘90, cuando la Asociación Americana de Cirujanos del Trauma (
A.A.S.T.), de la mano de Donald Tunkey, elaboró una serie de escalas de lesiones para
prácticamente todos los órganos.
En el mundo se conocieron entonces las ESCALAS DE INJURIA DE LOS
ÓRGANOS (O.I.S. ORGAN INJURY SCALE) de la A.A.S.T.
En el año 1990, Moore y cols. (FOTO XVI), Rescatan de la O.I.S., las lesiones
específicamente de colon y recto, y realizan una CATEGORIZACIÓN DE LAS LESIONES y
proponen las:
Colon Organ Injury Scale (COIS) y la
Rectal Organ Injury Scale (R.O.I.S.).
FOTO XVI
CATEGORIZACION EN TRAUMA COLORECTAL
ESCALAS DE ORGANOS INJURIADOS DE LA A.A.S.T.
*COLON ORGAN INJURY SCALE
(COIS)
*RECTAL ORGAN INJURY SCALE
(ROIS)
MOORE EE, COGBILL TH, MALANGONI MA, ET AL. ORGAN INJURY SCALIE. J.TRAUMA 1990;30:1427-9
(ASOCIACIONAMERICANA DE CIRUJANOS DE TRAUMA)A.A.S.T.
Estas escalas, que categorizan las injurias del colon y del recto, describen las diversas
lesiones traumáticas de colon y recto SIGUIENDO UNA GRADACIÓN QUE VA
DESDE LA CONTUSIÓN SIMPLE A LA DESVASCULARIZACIÓN. (FOTOS
XVII Y XVIII)

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FOTO XVII
ESCALA DE INJURIA DEL COLON
ASOCIACION AMERICANA PARA LA CIRUGIA DEL TRAUMA
(A.A.S.T.) – (O.I.S.) – (C-O-I-S)
FOTO XVIII
ESCALA DE INJURIA DE ORGANO (O.I.S.)
ESCALA DE INJURIA PARA EL RECTO – (R.O.I.S.) DE LA
ASOCIACION AMERICANA PARA LA CIRUGIA DEL
TRAUMA (A.A.S.T.)

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La ESCALA DE INJURIA DE ÓRGANOS (O.I.S.), permitió comparar resultados además
de elaborar series clínicas, reportes y estudios de casos, con “idiomas similares o
comparables” de una manera conocida por todos, a la vez que las escalas de injurias fueron
comparadas con índices como el de la Clasificación Internacional de enfermedades (I.C.D.) o
el A.I.S.-90 (ABBREVIATED INJURY SCALE). (FOTOS Nº XIX Y XX).
FOTO Nº XIX
ORGAN INJURY SCALE (OIS)
ESCALA DE INJURIA DE ORGANOS
Tunkey DD. Traumacare at mild-passage. A personal viewpoint:1987 AAST Presidencial Address.J Trauma 1988;28:889.
CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DE COLON (C.O.I.S.)
GRADO DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN ICD-9 AIS-90
I
HEMATOMA
DESGARRO
CONTUSIÓN O HEMATOMA SIN
DEVASCULARIZACIÓN
ESPESOR PARCIAL. NO HAY PERFORACIÓN
863.40
863.44
863.40
863.44
2
2
II
DESGARRO < 50% DE LA CIRCUNFERENCIA 863.50
863.54
3
III
DESGARRO
>/= 50% DE LA CIRCUNFERENCIA SIN SECCIÓN
TRANSVERSAL
863.50
863.54
3
IV
DESGARRO SECCIÓN TRANSVERSAL DEL COLON 863.50
863.54
4
V
DESGARRO
SECCIÓN TRANSVERSAL DEL COLON CON
PÉRDIDA SEGMENTARIA DEL TEJIDO
863.50
863.54
4
En lesiones múltiples, aumentar 1 grado hasta grado III
J TRAUMA 1988

22
FOTO N° XX
CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS RECTALES
GRADO DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN ICD-9 AIS-90
I
HEMATOMA
DESGARRO
CONTUSIÓN O HEMATOMA SIN
DEVASCULARIZACIÓN
ESPESOR PARCIAL.
863.45
863.45
2
2
II
DESGARRO < 50% DE LA CIRCUMFERENCIA 863.55 3
III
DESGARRO >= 50% DE LA CIRCUMFERENCIA 863.55 4
IV
DESGARRO
DESGARRO DEL ESPESOR TOTAL
CON EXTENSIÓN HASTA EL PERINEO
863.55 5
V
DESGARRO SEGMENTO DEVASCULARIZADO 863.55 5
En lesiones múltiples, aumentar 1 grado hasta grado III
ORGAN INJURY SCALE (OIS)
Tunkey DD. Trauma care at mild-passage. A personal viewpoint:1987 AAST Presidencial Address.
J Trauma 1988;28:889.
J TRAUMA 1988
R.O.I.S.
En el año 1989, diez años después de aquel trabajo de Stone y Fabian, que marcara un
hito en el manejo de las lesiones colónicas, Fabian, junto a otro equipo de trabajo, realiza un
estudio prospectivo en pacientes no seleccionados (GEORGE SM Jr., FABIAN TC., VOELLER G.R.,
KUDSK K.A., MANGIANTE EC, BRITT L.G. ANN. SURGERY 1989). EN ESTE TRABAJO, FUERON
INCLUIDOS TODOS LOS PACIENTES QUE HABÍAN SIDO EXCLUIDOS EN EL
PRIMER TRABAJO DEL AÑO 79. (FOTO Nº XXI)

23
FOTO Nº XXI
Ann Surg. 1989 Jun;209(6):728-33; 733-4.
Primary repair of colon wounds. A prospective trial in nonselected patients.
George SM Jr, Fabian TC, Voeller GR, Kudsk KA, Mangiante EC, Britt LG.
LA REPARACIÓN PRIMARIA DE
LAS HERIDAS DE COLON. UN
ESTUDIO PROSPECTIVO EN
PACIENTES NO
SELECCIONADOS.
AÑO 1989
En estos pacientes se realizaron SUTURAS PRIMARIAS Y RESECCIÓN CON
ANASTOMOSIS EN EL MISMO ACTO, dando como resultado poca diferencia estadística en la
morbilidad y mortalidad con respecto a los que se le practicaron colostomías. (FOTO Nº XXII)

24
FOTO Nº XXI
AÑOS ‘80
EN EL AÑO 1989 (DIEZ AÑOS DESPUES)SE REALIZA UN ESTUDIO,EN EL CUAL
SE INCLUYEN LOS PACIENTE QUE HABIAN SIDO EXCLUIDOS EN EL PRIMER
TRABAJO DELAÑO ’79. NO HUBO AQUÍ EXCLUSIONESPOR SHOCK U OTROS
ORGANOS LESIONADOS. SEPRESENTARONLOS PACIENTES CON LESIONES
COLONICAS,EN UN ESTUDIOPROSPECTIVO, ENPACIENTESNO
SELECCIONADOS.SE PRACTICARONR.P., R.y A.P. HUBIERON:
83 REPARACIONES PRIMARIAS
12 RESECIONES Y ANASTOMOSIS PRIMARIAS
Y LOS RESULTADOS NO MOSTRARON DIFERENCIA
ESTADISTICAMENTE SINIFICATIVA DE MORBILIDAD Y
MORTALIDAD EN COMPARACION CON LAS COLOSTOMIAS
AÑO 1989
GEORGE SM Jr., FABIAN TC., VOELLER G.R., KUDSK K.A., MANGIANTE EC, BRITT L.G. ANN. SURGERY 1989
“PRIMARY REPAIR OF COLON WOUNDS: A PROSPECTIVE TRIAL IN NONSELECTED PATIENTS”
En el año 1991 otro estudio randomizado demuestra en 56 pacientes con lesiones
penetrantes del colon, que la sutura primaria del colon, no tuvo diferencia
significativa con la colostomía (CHAPPUIS CW., FREY D., DIETZEU C, ET AL. ANN. SURG.
1991). (FOTOS Nº XXIII Y Nº XXIII)

25
FOTO Nº XXII
AÑO 1991
FOTO Nº XXIII
AÑOS ‘90
OTRO ESTUDIO RANDOMIZADO, EN EL AÑO 1991, DEMUESTRA QUE SOBRE 56
PACIENTES CON LESIONES PENETRANTES DEL COLON, LA REPARACION PRIMARIA NO
TUVO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS ESTADISTICAMENTE HABLANDO, CON LAS
COLOSTOMIAS DE DERIVACION.
56 PACIENTES
REPARACION PRIMARIA VS. COLOSTOMIA
NO HUBO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS
CHAPPUISCW., FREY D., DIETZEUC, ET AL. ANN. SURG. 1991
“MANAGEMENT O PENETRATING COLON INJURIES. A PROSPECTIVE RANDOMIZED TRIAL”
AÑO 1991

26
En 1995 se realiza el primer estudio randomizado en 71 pacientes, que
muestra ventajas en la sutura primaria del colon, sobre las colostomías. Esta
diferencia se vio en el aumento de complicaciones de los colostomizados (SASAKI LS., ALLABEN
RD., GOLWALA R., MITTAL VK. J. TRAUMA NOV. 1995). (FOTO Nº XXIV)
FOTO Nº XXIV
AÑOS ‘90 AÑO 1995
ES EL PRIMER ESTUDIO RANDOMIZADO QUE PONE EN EVIDENCIA
LAS VENTAJAS DE LA REPARACION PRIMARIA, OBSERVANDO UN
ELEVADO Y MAYOR PORCENTAJE DE COMPLICACIONESPARA EL
GRUPO DE PACIENTES COLOSTOMIZADOS.
SE PRESENTA UNA SERIE 71 PACIENTES CON REPARACION
PRIMARIAS VS. COLOSTOMIA
SASAKI LS., ALLABEN RD., GOLWALA R., MITTAL VK. J. TRAUMA NOV.
1995. “ PRIMARY REPAIR OF COLON INJURIES. A PROSPECTIVE
RANDOMIZED STUDY”
JOURNAL OF TRAUMA
Pero en honor a la verdad, debemos reconocer que EL PRIMER ESTUDIO
MULTICENTRICO, que plantea Ostomías vs. Anastomosis Primarias fue en el año 2001.
(FOTO Nº XXV)

27
FOTO Nº XXV
JOURNAL OF TRAUMA 2001
Este estudio fue llevado adelante por la A.A.S.T. para lesiones penetrantes de colon
fue en el 2001 (J. TRAUMA. 2001 MAY; 50 (5):765-75). De este estudio participaron centros de
diversos países como varios estados de los E.E.U.U., Colombia. España, Sudáfrica, entre otros.
(FOTOS Nº XXVI Y XXVII )
FOTO XXVI
AÑO 2001
PENETRATING COLON INJURIES
REQUIRING RESECTION: DIVERSION OR
PRIMARY ANASTOMOSIS? AN AAST
PROSPECTIVE MULTICENTER STUDY
THE JOURNAL OF TRAUMA
INJURY, INFECTION AND CRITICAL CARE
PARTICIPARON CENTROS DE VARIOS ESTADOS DE
AMERICA DEL NORTE, COLOMBIA, ESPAÑA,
SUDAFRICA ENTRE OTROS.

28
FOTO Nº XXVII
AÑO 2001
PRIMER ESTUDIO MULTICENTRICO QUE MUESTRA
CUALES ERAN LOS FACTORES A TENER Y TOMAR
EN CUENTA A LA HORA DE DECIDIR POR UNA
REPARACION PRIMARIA, ANASTOMOSIS PRIMARIA
LUEGO DE RESECCION O BIEN UNA OSTOMIA. FUE
EL PRIMER ESTUDIO PROSPECTIVO
MULTICENTRICO QUE LLEVO ADELANTE LA
A.A.S.T., PARA LAS LESIONES PENETRANTES DEL
COLON.
La conclusión del trabajo fue:
“LA TÉCNICA QUIRÚRGICA FRENTE A LA LESIÓN PENETRANTE DEL COLON NO
AFECTA A LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES ABDOMINALES,
INDEPENDIENTEMENTE DE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. LA
CONTAMINACIÓN FECAL SEVERA, LA TRANSFUSIÓN DE ≥ 4 UNIDADES DE
SANGRE EN LAS PRIMERAS 24 HORAS Y UN ÚNICO ANTIBIÓTICO SON
FACTORES DE RIESGO INDEPENDIENTES DE COMPLICACIONES
ABDOMINALES. EN VISTA DE ESTOS RESULTADOS, LA CALIDAD DE VIDA, Y LA
NECESIDAD DE UNA POSTERIOR OPERACIÓN EN LOS PACIENTES DE
COLOSTOMÍA, ANASTOMOSIS PRIMARIA SE DEBE CONSIDERAR EN TODOS
LOS PACIENTES”.
De todos modos, en el artículo, la recomendación final que se realizaba incluía a las
lesiones penetrantes del colon que fueran MENORES O MODERADAS, por lo que
quedaron en una zona gris las lesiones severas del colon... (FOTO N° XXVIII)

29
FOTO N° XXVIII
PENETRATING COLON INJURIES REQUIRING RESECTION: DIVERSION OR PRIMARY ANASTOMOSIS? AN AAST
PROSPECTIVE MULTICENTER STUDY
THE JOURNAL OF TRAUMA INJURY, INFECTION AND CRITICAL CARE
ESTE ESTUDIO MULTICENTRICO LLEVO A
SUGERIR QUE LA REPARACION PRIMARIA DE
LAS LESIONES COLONICAS PENETRANTES, ERA
EL METODO DE TRATAMIENTO OPTIMO PARA
AQUELLAS LESIONES MENORES O MODERADAS.
PERO PARA LAS LESIONES
COLONICAS SEVERAS ?
Las preguntas entonces fueron:
Que se hace con las lesiones severas del colon?
Que conducta asumir con las lesiones “DESTRUCTIVAS” del
colon?
Que consideramos lesiones DESTRUCTIVAS colónicas? (FOTO XIX)

30
FOTO XIX
LESIONES NO DESTRUCTIVAS
VS
LESIONES DESTRUCTIVAS
DEL COLON
UN DILEMA
Hubieron entonces, varios intentos de comparar las escalas y los scores (Flint con
COIS y ROIS, por ejemplo) como puede verse en las fotos XX y XXI, Y FOTOS XXII Y XXIII),
tratando de este modo de CATEGORIZAR LAS LESIONES, a fin de establecer pautas de
conductas, o criterios consensuados.
FOTO XX
ESCALA DE LESION DEL COLON DE LA A.A.S.T
C.O.I.S

31
FOTO XXI
CORRESPONDEN
A GRADOS I Y II DE
FLINT (C.I.S.)
CORRESPONDEN
AL GRADO III DE
FLINT (C.I.S.)
CATEGORIZACIÓN EN TRAUMA COLÓNICO
COMPARACIÓN DE LA C.I.S. (FLINT) Y LA ESCALA
C.O.I.S. DE LA A.A.S.T.
FOTO XXII
ESCALA DE LESION O INJURIA RECTAL DE LA A.A.S.T.
(R.O.I.S.)
R.O.I.S

32
FOTO XXIII
CORRESPONDERÍAA
GRADOS I Y II DE
FLINT (C.I.S.)
CORRESPONDERÍAA
GRADOS III DE FLINT
(C.I.S.)
CATEGORIZACIÓN EN TRAUMA RECTAL
ESCALA DE LA A.A.S.T. R.O.I.S.
Sobre la base de estos estudios comparativos de los Grados de la A.A.S.T. y del Score
de Flint, Cazador-Codina y su equipo pudieron arribar a conclusiones que son a mi criterio
muy validas a la hora de tomar conductas y que veremos más adelante. (FOTOS XXIV Y XXV).

33
FOTO XXIV
LAS LESIONES DE PARED DE
COLON Y RECTO NO DESTRUCTIVASNO DESTRUCTIVASNO DESTRUCTIVASNO DESTRUCTIVAS
CORRESPONDEN A UN CIS-FLINT
DE GRADOS I Y II, A UN COIS DE
GRADOS I, II Y III, Y A UN ROIS DE
GRADOS I, II Y III.
FOTO XXV
Las lesiones “DESTRUCTIVAS”“DESTRUCTIVAS”“DESTRUCTIVAS”“DESTRUCTIVAS” del
colon y/o del recto que
corresponden a una CIS-Flint de
GRADO III, se homologan a una
COIS de grados IV y V y a una ROIS
de similar graduación (IV yV).

34
En el año 2003 se publico el articulo “MANEJO ACTUAL DEL TRAUMA DE COLON”
(World J Surg. 2003 Jun; 27(6):632-9. Epub 2003 May 2.). (FOTO Nº XXVI)
FOTO N° XXVI
World J Surg. 2003 Jun;27(6):632-9. Epub 2003 May 2.
CURRENT MANAGEMENT OF COLON TRAUMA.
Maxwell RA, Fabian TC.
Department of Surgery, University of Tennessee, 979 East Third Street, Suite 401, Chattanooga, Tennessee 37403, USA.
maxwelra@erlanger.org
MANEJO ACTUAL DEL TRAUMA DE COLON.
RA Maxwell , Fabián TC .
AÑO 2003
Resumen :
Este artículo ofrece una revisión exhaustiva de trauma de colon desde la Primera
Guerra Mundial hasta el presente. El proceso de la medicina basada en la evidencia se
utilizó para analizar los datos de los últimos 25 años y definir las normas de atención
en el campo. Cuando los datos son menos concluyentes, las recomendaciones y
sugerencias se proporcionan para futuras investigaciones. Los temas continúan
centrándose en las lesiones de colon destructivas y no destructivas, las lesiones
rectales, en el lavado del colon, tubos de derivación, los factores de riesgo, los
antibióticos perioperatorios y cierre de la colostomía.
Este completo artículo ofrece una revisión exhaustiva la historia del manejo de las
lesiones traumáticas del colon, por heridas abiertas, desde la Primera Guerra Mundial hasta
ese momento, APLICANDO EL PROCESO DE M.B.E.
Es bueno destacar, que en sus conclusiones los autores, a la luz del análisis de todos
los trabajos revisados concluyen que:
“CUANDO LOS DATOS NO SON TAN CONCLUYENTES, LAS
RECOMENDACIONES SE PROPORCIONAN PARA FUTURAS
INVESTIGACIONES. LOS TEMAS CONTINÚAN CENTRÁNDOSE EN LAS
LESIONES DEL COLON DESTRUCTIVAS Y NO DESTRUCTIVAS,
LAS LESIONES RECTALES, EN EL LAVADO DEL COLON, LOS TUBOS DE
DERIVACIÓN, LOS FACTORES DE RIESGO, LOS ATB
PREOPERATORIOS Y EL CIERRE DE LAS COLOSTOMÍAS”

35
Sin embargo, el avance de la M.B.E. (medicina basada en la evidencia) continuó y se
centró en analizar los datos de los últimos 25 años y tratar de definir normas de atención
definitivas para las lesiones colónicas y rectales.
Por ello, no fue extraño que en el año 2004, se presentara un estudio retrospectivo
sobre el tema. (Dis Colon y recto. diciembre 2004; 47 (12):2169-77). (FOTO N° XXVII).
FOTO Nº XXVII
Diseases of the Colon & Rectum
A Ten-Year Study of Penetrating Injuries of the Colon
Adesanya, Adedoyin A. F.M.C.S., F.W.A.C.S., F.I.C.S.; Ekanem, Ekanem E. B.S., M.P.H., Ph.D
AÑO 2004
Este trabajo a la luz de la M.B.E., concluye que EL USO MAS AMPLIO DE LA
SUTURA PRIMARIAS ES NECESARIA EN LOS PACIENTES CON LESIONES DE
COLON. (FOTO Nº XXVIII)

36
FOTO Nº XXVIII
UN ESTUDIO DE DIEZ AÑOS DE LESIONES
PENETRANTES DE COLON. (AÑO 2004)
Dis Colon y recto. diciembre 2004; 47 (12) :2169-77.
RESULTADOS: Las heridas fueron causadas por arma de fuego en 55 (91,7 por ciento) pacientes y arma
blanca en 5 (8,3 por ciento). Hubo un retraso de más de 12 horas antes de la laparotomía en 30
pacientes. Moderada a importante contaminación fecal de la cavidad peritoneal en 58 (96,7 por ciento)
pacientes. El promedio de puntuación del indice de trauma penetrante abdominal fue de 25,9 . 20 (33,3
por ciento) pacientes sufrieron lesiones de grado 3 de la escala de Flint . Las lesiones asociadas intra-
abdominal se produjeron en el intestino delgado (73,3 por ciento), hígado (25 por ciento), estómago
(23,3 por ciento), y el mesenterio (16,7 por ciento). La heridas del colon derecho (35) fueron tratadas
con reparación primaria en 24 (68.6 por ciento) de los pacientes y colostomía proximal en casos 11 (31,4
por ciento). Mientras que las lesiones izquierdas (25) se trataron mediante colostomía en 22 (88.0 por
ciento) de los pacientes y reparación primaria en 3 (12,0 por ciento) pacientes. Las complicaciones más
comunes incluyeronn infección de la herida (56,7 por ciento), sepsis (31,7 por ciento), y la fístula
enterocutánea (16,7 por ciento). La tasa de mortalidad global fue del 33,3 por ciento y la mortalidad
relacionada con las lesiones del colon fue de 21,7 por ciento. La presencia de lesiones de colon
destructivas se asoció con un aumento de cuatro veces la incidencia de la muerte. Otros factores de
riesgo significativos fueron el choque al ingreso, la contaminación fecal importante, duración de la
operación de más de cuatro horas, un PATI de puntuación > 25, y más de dos complicaciones
postoperatorias. No hubo diferencia en el resultado entre los pacientes que tenían la reparación primaria
y aquellos sometidos a colostomía. La morbilidad relacionada con el cierre de colostomía fue de 21 por
ciento y la mortalidad fue del 5,3 por ciento.
CONCLUSIÓN: UN USO MÁS AMPLIO DE LA REPARACIÓN PRIMARIA ES NECESARIA EN
NUESTROS PACIENTES CON LESIONES PENETRANTES DE COLON.
Parecería entonces, luego de este trabajo del año 2004, que a los ojos de la Medicina
que basa sus recomendaciones en las mejores evidencias científicas, las suturas
primarias de las lesiones colónicas pasaban a ser definitivamente,
el “GOLD STANDARD”, del manejo quirúrgico!!!!
Mas aun cuando en el año 2008, la Biblioteca Cochrane Plus, en su número 2,
reproduce una revisión Cochrane, sobre REPARACIÓN PRIMARIA DE LAS LESIONES
PENETRANTES DEL COLON (Singer N.R.M, 2008).
Esta revisión basada en un meta análisis de trabajos controlados y aleatorizados, a la
luz de la revisión crítica realizada por el ente “madre” de la M.B.E. (Medicina Basada en la
Evidencia), concluye con un nivel de evidencia I y un grado de recomendación A, que:
LA REPARACIÓN COLÓNICA PRIMARIA, DEBÍA INTENTARSE, POR
SOBRE LAS OSTOMÍAS, EN LAS LESIONES PENETRANTES DEL
COLON. (FOTOS XXIX Y XXX).

38
Se utilizaron para este análisis las CANADIAN TASK FORCE, emanadas de la
Universidad de Mac Máster (Canadá), que se reproducen a continuación. (Cuadros III y IV).
CUADRO III
NIVELES DE EVIDENCIA
(Canadian Task Force)
I UN META-ANÁLISIS O VARIOS ENSAYOS CLÍNICOS
II UN ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO DE BUEN TAMAÑO
III ENSAYOS CLÍNICOS NO ALEATORIOS, ESTUDIOS DE
COHORTE O CASO-CONTROL
IV ESTUDIOS NO EXPERIMENTALES (SERIES DE CASOS DE
MÁS DE UN CENTRO)
V OPINIÓN DE EXPERTOS BASADAS EN EVIDENCIAS
CLÍNICAS, ESTUDIOS DESCRIPTIVOS O COMITÉS DE
CONSENSO
2ª JORNADAS DE EPIDEMIOLOGIA DE LA S..A.P.
CUADRO IV
GRADOS DE RECOMENDACIÓN
A EXISTE BUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LA
INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN
B EXISTE MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LA
INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN
C LA EVIDENCIA DISPONIBLE ES CONFLICTIVA Y NO PERMITE
HACER RECOMENDACIONES A FAVOR O EN CONTRA DE LA
INTERVENCIÓN CLÍNICA PREVENTIVA; SIN EMBARGO, OTROS
FACTORES PODRÍAN INFLUENCIAR EN LA DECISIÓN.
D EXISTE MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR EN
CONTRA DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN
E EXISTE BUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR EN CONTRA
LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN
I EXISTE EVIDENCIA INSUFICIENTE (EN CANTIDAD Y EN
CUALIDAD) PARA HACER UNA RECOMENDACIÓN; SIN
EMBARGO, OTROS FACTORES PODRÍAN INFLUENCIAR EN LA
DECISIÓN.
CANADIAN TASK FORCE

39
Sin embargo, en el año 2010, la A.S.C.R.S. (American Society of Colon & Rectal Surgeons),
presenta una revisión bibliográfica realizada unos años atrás, sumamente completa de
todos los posibles tratamientos de las lesiones colónicas desde el inicio del siglo XX a
nuestros días, nuevamente aplicando el método de la M.B.E, intentando buscar las mejores
evidencias científicas, para sugerir las mejores recomendaciones en el manejo de las
lesiones del colon y del recto, en traumatismos abiertos del abdomen. (FOTO Nº XXXI)
FOTO Nº XXXI
TRAUMA DE COLON Y RECTO
José R. Cintrón, MD, FACS, FASCRS . Profesor Asociado y Director de la División de
Cirugía de Colon y Recto . Universidad de Illinois . Facultad de Medicina de Chicago
UNA REVISION COMPLETA DE LOS POSIBLES TRATAMIENTOS DE LAS
LESIONES COLONICAS Y RECTALES DESDE LA PRIMERA GUERRA
MUNDIAL HASTA NUESTRA EPOCA, BUSCANDO LAS MEJORES
EVIDENCIAS CIENTIFICAS, CENTRANDO SUS CONCLUSIONES EN
TRABAJOS CON SUFICIENTE EVIDENCIA PARA SU RECOMENDACIÓN. SE
REPASAN LAS TECNICAS Y SE PROPONEN ALGORITMOS DE
TRATAMIENTO SOBRE LAS EVIDENCIAS ENCONTRADAS.
Copyright © 2010 ASCRS.
http://www.fascrs.org/physicians/education/core_subjects/2006/colon_rectal_trauma
AÑO 2010
En esa inteligencia y siguiendo estas guías, la A.S.C.R.S. (SOCIEDAD AMERICANA DE
CIRUJANOS COLORECTALES) publica en su boletín oficial, un artículo que concluye con dos
algoritmos, donde se sugieren las conductas a seguir para estos tipos de lesiones. (Cuadro V
y Cuadro VI).

41
De todos modos y tratando de ser eclécticos* a la hora de la elección de trabajos
para someterlos a un análisis crítico y compararlos con los resultados de la serie que se
presenta, vemos que la literatura nos presenta, trabajos, estudios, revisiones, puestas al día
o series, que van de un “ismo” al otro, pues muchas de ellas son “fundamentalistas”, al
recomendar en forma vehemente “LA SUTURA PRIMARIA DE LAS LESIONES COLÓNICAS Y/O
RECTALES”, versus, las que sugieren tratamientos mucho más conservadores y recomiendan
“LAS OSTOMIAS DERIVATIVAS O DE PROTECCIÓN” cuando las lesiones para la sutura
primaria no son optimas.
Es en esta diversidad de la literatura, en la que podemos reconocer claramente “TRES
POSICIONES”.
1. LA POSTURA QUE RECOMIENDO LA SUTURA
PRIMARIA O LA RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS EN UN
SOLO TIEMPO, PARA CASI TODOS LOS PACIENTES.
2. LA SEGUNDA POSTURA ES LA QUE SUGIERE A LAS
OSTOMIAS COMO EL MÉTODO MAS RÁPIDO, MAS
SENCILLO, MENOS COMPLICACIONES PARA EL
CIRUJANO Y QUE LUEGO SE REALICE LA R.T.I.
(Reconstrucción del Tránsito Intestinal), A UN
TIEMPO MUY VARIABLE.
3. LA TERCERA DE LAS POSTURAS Y EN ELLA SE
ENCUADRAN VARIOS GRUPOS DE TRABAJO Y
LÍNEAS DE ESTUDIO, QUE INTENTA SELECCIONAR,
CATEGORIZAR Y ENCUADRAR A LOS PACIENTES, EN
ALGÚN TIPO DE ESCALA, ESCORE O ÍNDICE, QUE
PERMITA SER MAS SELECTIVOS Y “ECLÉCTICOS” A
LA HORA DE TENER QUE ELEGIR LA TÁCTICA QUE
MEJOR SE ADECUE A ESE PACIENTE.
*Eclecticismo: Modo de obrar que adopta una postura intermedia, en vez de seguir soluciones extremas o bien definidas. Procura
conciliar las doctrinas que parecen mejores o más verosímiles, aunque procedan de diversos sistemas.

42
Dentro de los trabajos, artículos, revisiones, conferencias y
relatos, que se encuadran en la primera postura, quiero rescatar
5 (cinco) de ellos, que me parecen los de mayor seriedad y
criterio, a saber:
Dis. Colon y recto. diciembre 2004; 47 (12):2169-77); (FOTO Nº XXXII).
FOTO Nº XXXII
Diseases of the Colon & Rectum
A Ten-Year Study of Penetrating Injuries of the Colon
Adesanya, Adedoyin A. F.M.C.S., F.W.A.C.S., F.I.C.S.; Ekanem, Ekanem E. B.S., M.P.H., Ph.D
Dis Colon y recto. diciembre 2004; 47 (12) :2169-77.
AA Adesanya , EE Ekanem .
Departamento de Cirugía, Hospital Universitario de la
Universidad de Lagos y el Colegio de Medicina de la Universidad
de Lagos, Lagos, Nigeria.
UN ESTUDIO DE DIEZ AÑOS DE
LESIONES PENETRANTES DE
COLON.
Conferencia del Dr. Daniel Ludi en el XIX Congreso de la Sociedad Panamericana de
Trauma (FOTO Nº XXXIII)
FOTO Nº XXXIII
http://www.panamtrauma.org/Lectures/Lectures.htm
TRAUMA DE COLON, COLOSTOMIA
VS. CIERRE PRIMARIO
Daniel Ludi, M.D.
Profesor Asistente de Cirugia
Loma Linda University California
XIX Panamerican Trauma Congress

43
Conferencia del XLVII Congreso del Capitulo Chileno del A.C.S. (FOTO Nº XXXIV)
FOTO Nº XXXIV
Trauma de Colon: De la
Sutura a la Resección sin
Grandes Temores
Expositor: Dr. Rubén Romero. Filiación: Cirujano digestivo, Hospital Dipreca, Clínica Tabancura.
Conferencia dictada en el XLVII Congreso del Capítulo Chileno del
American College of Surgeons, Santiago, 21-24 de mayo de 2003.
Revisión de la Sociedad Cubana de Cirugía realizada en el año 2008. (FOTO Nº XXXV)
FOTO Nº XXXV
COLOSTOMÍA FRENTE A REPARACIÓN
PRIMARIA DE LESIONES TRAUMÁTICAS
DE COLON: ¿CUÁNTAS MÁS EVIDENCIAS
SE NECESITAN?
Revista Cubana de Cirugía
versión impresa ISSN 0034-7493
Rev Cubana Cir v.47 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 2008
Radamés Isaac Adefna Pérez,I Armando Leal Mursulí,II Francoise T. Izquierdo Lara,III Juan A. Castellanos González,IV
Ángel Gutiérrez RojasV
Sociedad Cubana de Cirugía
TRABAJO DE REVISIÓN AÑO 2008
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-74932008000300013&script=sci_arttext
Scientific Electronic Library Online

44
Reparación primaria de las lesiones penetrantes del colon – Revisión Cochrane del año
2008. En Biblioteca Cochrane Plus 2008 2. (FOTO XXXVI)
FOTO XXXVI
En estos cinco trabajos (conferencia, relato y los tres
artículos), la sutura primaria es la recomendación y el
“GOLD STANDARD”.

45
La segunda posición, encasillaría a aquellos trabajos que se dedican a
recomendar las derivaciones (OSTOMIAS), como forma de tratamiento
más rápido, inocuo y según ellos con menor morbimortalidad, cuando las
condiciones del paciente no son las “ideales”. Si bien existen muchos
adeptos a esta conducta para el trauma abierto del abdomen con lesiones
colorectales, no podemos asumir al día de hoy, esta conducta como una
norma “única”, pues seguramente estaríamos practicando ostomías
(colostomías o ileostomías) en pacientes que no lo merecen, con la
morbilidad que esto acarrea, sin entrar en consideraciones de costos,
(bolsas, lucro cesante, re-operación ulterior para la R.T.I., etc.), por lo cual
no me detendré en la consideración de este grupo de trabajos.
Sin embargo, a la hora de buscar trabajos que se encuadren dentro de un
concepto o una postura más ECLÉCTICA como expresaba anteriormente,
me interesa rescatar de la literatura mundial, cuatro artículos, que junto a
los cinco precedentes (los que recomiendan la sutura primaria), nos
servirán de guía para cotejarlos con los resultados de la serie que presento
en este trabajo.
De los cuatro trabajos a los que me refiero, dos ya fueron referenciados:
1. (World J Surg. 2003 Jun; 27(6):632-9. Epub 2003 May 2.). FOTO XXXVII
FOTO XXXVIII
World J Surg. 2003 Jun;27(6):632-9. Epub 2003 May 2.
CURRENT MANAGEMENT OF COLON TRAUMA.
Maxwell RA, Fabian TC.
Department of Surgery, University of Tennessee, 979 East Third Street, Suite 401, Chattanooga, Tennessee 37403, USA.
maxwelra@erlanger.org
MANEJO ACTUAL DEL TRAUMA DE COLON.
RA Maxwell , Fabián TC .
Resumen :
Este artículo ofrece una revisión exhaustiva de trauma de colon desde la Primera
Guerra Mundial hasta el presente. El proceso de la medicina basada en la evidencia se
utilizó para analizar los datos de los últimos 25 años y definir las normas de atención
en el campo. Cuando los datos son menos concluyentes, las recomendaciones y
sugerencias se proporcionan para futuras investigaciones. Los temas continúan
centrándose en las lesiones de colon destructivas y no destructivas, las lesiones
rectales, en el lavado del colon, tubos de derivación, los factores de riesgo, los
antibióticos perioperatoriosy cierre de la colostomía.

46
2. José R. Cintrón, MD, FACS, FASCRS . Profesor Asociado y Director de la División de
Cirugía de Colon y Recto. Universidad de Illinois . Facultad de Medicina de Chicago, el
boletín de la A.S.C.R.S., 2010. FOTO XXXXIX
FOTO XXXXIX
TRAUMA DE COLON Y RECTO
José R. Cintrón, MD, FACS, FASCRS . Profesor Asociado y Director de la División de
Cirugía de Colon y Recto . Universidad de Illinois . Facultad de Medicina de Chicago
UNA REVISION COMPLETA DE LOS POSIBLES TRATAMIENTOS DE LAS
LESIONES COLONICAS Y RECTALES DESDE LA PRIMERA GUERRA
MUNDIAL HASTA NUESTRA EPOCA, BUSCANDO LAS MEJORES
EVIDENCIAS CIENTIFICAS, CENTRANDO SUS CONCLUSIONES EN
TRABAJOS CON SUFICIENTE EVIDENCIA PARA SU RECOMENDACIÓN. SE
REPASAN LAS TECNICAS Y SE PROPONEN ALGORITMOS DE
TRATAMIENTO SOBRE LAS EVIDENCIAS ENCONTRADAS.
Copyright © 2010 ASCRS.
http://www.fascrs.org/physicians/education/core_subjects/2006/colon_rectal_trauma
AÑO 2010
3. El tercero de los artículos que se menciona para su análisis y comparación esta
presentado por la sociedad colombiana de Cirugía en la revista oficial de este órgano.
(FOTO Nº XXXX)
FOTO Nº XXXX
TRAUMA DE COLON
TENDENCIA ACTUAL DEL
TRATAMIENTO
http://www.encolombia.com/
http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia16101-traumadecolon2.htm
Meza L.F., MD*;
MulettE., MD, SCC**;
Osorio M., MD,SCC***;
Del Río J.A., MD, MS****.
AÑO 2000

47
4. Por último, consideraré el trabajo de Codina-Cazador y cols., revisión de conjunto que
aparece publicada en la Revista de Cirugía Española del año 2006. (FOTO XXXXI)
FOTO XXXXI
ESTADO ACTUAL DE LOS TRAUMATISMOS
COLORRECTOANALES
Revisión de conjunto
Cir Esp. 2006;79(3):143-8
Antonio Codina-Cazador, José Ignacio Rodríguez-Hermosa, Marcel Pujadas de Palol,
Adán Martín-Grillo, Ramón Farrés-Coll y Francesc Olivet-Pujol
Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona. España.
http://www.aecirujanos.es/revisiones_cirugia/2006/Marzo1_2006.pdf
Sobre la base de estos nueve artículos, sus recomendaciones, guías, normatizaciones
y protocolos, analizare y compararé críticamente las conductas y los resultados obtenidos
por la serie que se presento en el presente trabajo, remarcando una vez más, que todos los
cirujanos que actuaron en el total de pacientes, no se vieron influenciados u obligados a
seguir protocolos o guías algunas, dado que el servicio de Cirugía General, como así también
el Área de Emergencias del HECA, no han estandarizado tales conductas, lo cual permite a
los cirujanos actuantes seguir un criterio personal, basado en su experticia y mejor parecer
para cada condición en particular.

48
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizo un trabajo “RETROSPECTIVO”, para lo cual se buscaron las
carpetas e historias clínicas de todos los pacientes que en el lapso 24 meses
(dos años; desde el mes de Junio del 2008 hasta el mes de junio del 2010),
ingresaron al servicio de cirugía de emergencia del Hospital de Emergencias de
Rosario Dr. Clemente Álvarez, por presentar heridas traumáticas abiertas del
abdomen y que debieron ser sometidas a cirugía de urgencia y/o emergencia.
En esta búsqueda se detectaron un total de 216 (doscientos dieciséis)
pacientes con traumatismos penetrantes de abdomen.
Del total de estos traumatismos, 102 (el 47.23 %) fueron provocados
por heridas de arma de fuego (HAF), mientras que los 114 restantes (el 52.77
%) presentaron heridas de arma blanca (HAB).
Cabe aclarar, que la totalidad de los pacientes fueron evaluados según
las normas del A.T.L.S. COURSE DEL COT- A.C.S. en lo que se refiere a la
atención inicial intrahospitalaria, considerada en el E. D. (EMERGENCY
DEPARMET), que incluye el A.E.P., (ÁREA DE EMERGENCIAS PRIMARIAS,) y LA
ATENCIÓN EN EL SHOCK ROOM, y hasta su llegada e ingreso al O.R.
(OPERATING ROOM).
Del total de pacientes operados en ese lapso (216), se seleccionaron
solo aquellos que habían presentado lesiones del colon y/o del recto, los que
representaron 58 (cincuenta y ocho) el 26.85 % del total de los operados en
ese periodo.
Sobre este número de pacientes, se tomaron en cuenta y levantaron de
las historias clínicas, las variables que se detallan a continuación (CUADRO VII).
NOTA:
(*) A cada instructor se le asigno un número, en razón de que cada día
de la semana posee un cirujano formado de guardia fija, de lunes a lunes (1
para el del día lunes y 7 para el del día domingo). A los cirujanos que en
periodos vacacionales o por congresos, enfermedad u otro motivo, cubrieron a
los cirujanos titulares, se les asigno un número que va del 8 hasta el número
15.
Cabe señalar también que el sistema de guardia del HECA, está
preparado para la contingencia de que en un mismo día y a una misma hora

49
arriben victimas múltiples, y deban ser operadas en quirófanos simultáneos.
Para este tipo de situaciones, la guardia externa siempre está preparada y
cubierta por un cirujano formado que ingresa a quirófano a complementar al
cirujano jefe de guardia, por lo que para esas situaciones se ha colocado un
numero a ese profesional que en forma simultánea ingreso a quirófano.
Del total de cirujanos jefes de guardia, solo uno titular y uno
reemplazante, poseen la sub-especialidad de colono proctología. Todos los
cirujanos, a excepción de dos, fueron residentes y/o jefes de residentes de la
residencia de cirugía general del hospital de Emergencias de Rosario (Hoy
Carrera de Especialización en Cirugía).
(**) La variable horario, fue dividida en dos: DÍA: Desde las 08.00 hs a
las 20.00 hs y NOCHE: Desde las 20.00 hs a las 08.00 hs del otro día.
CUADRO VII
EDAD
SEXO
ETIOLOGÍA DE LA LESIÓN
LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE LA LESIÓN
GRADO DE LA LESIÓN DE ACUERDO A LA ESCALA DE LA A.A.S.T. (COIS Y ROIS)
LESIONES ASOCIADAS (A LAS COLORECTALES)
PATI (ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO)
ATI (ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL)
EL GRADO DE SHOCK SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DEL CURSO ATLS DEL COT DEL
A.C.S.
EL GRADO DE CONTAMINACIÓN FECAL: LEVE, confinada a la lesión; MODERADA,
compromiso de un cuadrante abdominal; Y SEVERA, compromiso de más de un
cuadrante.
EL TIEMPO DE DEMORA A LA REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: El que
se considero mayor o menor a seis (6) horas.
UNIDADES DE GLÓBULOS ROJOS ADMINISTRADOS
TIPO DE TRATAMIENTO REALIZADO
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
INSTRUCTOR DE CIRUGÍA (*)
HORARIO EN EL QUE SE REALIZO LA CIRUGÍA (**)
Las variables mencionadas fueron volcadas para su análisis ulterior en
sendas plantillas del programa Microsoft Office Excel, para su correcta
visualización, entrecruzamiento y posterior análisis e interpretación de los
datos. (CUADRO Nº VIII).

50
LAS ESTADÍSTICAS EN NÚMEROS Y GRÁFICOS
TOTAL DE PACIENTES QUE INGRESARON A QUIRÓFANO HERIDAS
ABIERTAS POR TRAUMA ABDOMINAL, EN EL PERIODO DE DOS AÑOS (24
MESES: JUNIO DEL 2008 A JUNIO DEL 2010): 216
TOTAL DE PACIENTES INTERVENIDOS QUE PRESENTARON LESIONES DE
COLON Y/O RECTO: 58
PACIENTES INTERVENIDOS POR LESIONES
ABDOMINALES ABIERTAS
216 100 %
PACIENTES INTERVENIDOS POR LESIONES
ABDOMINALES ABIERTAS QUE PRESENTARON
LESIONES DE COLON Y/O DE RECTO
58 26.851 %
DISTRIBUCIÓN POR SEXO
HOMBRES 56 96.55 %
MUJERES 2 3.45 %
DISTRIBUCIÓN POR EDADES
RANGO: 62 – 15 AÑOS DE EDAD
PROMEDIO DE EDAD: 28.46 AÑOS
ETIOLOGÍA DE LAS LESIONES
HERIDAS DE ARMA DE FUEGO (H.A.F.) 42 72.413 %
HERIDAS DE ARMA BLANCA (H.A.B.) 15 25.863 %
EMPALAMIENTOS 1 1.724 %

51
DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO A LOS GRADOS DE LA A.A.S.T. (O.I.S.)
NUMERO DE PACIENTES GRADO SEGÚN O.I.S. (A.A.S.T.) PORCENTAJE
4 I 6.896 %
39 II 67.241 %
5 III 8.620 %
8 IV 13.793 %
2 V 3.448 %
TOTAL 58 - 100 %
DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO A LA O.I.S. POR ÓRGANO LESIONADO
LESIONES COLÓNICAS (C.O.I.S.)
NUMERO DE PACIENTES GRADO C.O.I.S. PORCENTAJE
4 I 8.333 %
30 II 51.724 %
4 III 8.333 %
8 IV 16.666 %
2 V 4.166 %
TOTAL 48 100 %
DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO A LA O.I.S. POR ÓRGANO LESIONADO
LESIONES RECTALES (R.O.I.S.)
NUMERO DE PACIENTES GRADO R.O.I.S. PORCENTAJE
0 I 0 %
9 II 90 %
1 III 10 %
0 IV 0 %
0 V 0 %
TOTAL 10 100 %

52
DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO AL SITIO DE LA LESIÓN
LUGAR DE LA LESIÓN N° DE
PACIENTES
PORCENTAJE
CIEGO 4 6.896 %
COLON ASCENDENTE 5 8.620 %
ANGULO HEPÁTICO DEL COLON 4 6.896 %
COLON TRANSVERSO 18 31.034 %
ANGULO ESPLÉNICO DEL COLON 5 8.620 %
COLON DESCENDENTE 4 6.896 %
COLON SIGMOIDES 6 10.344 %
RECTO INTRAPERITONEAL 2 3.448 %
RECTO INFRAPERITONEAL 8 13.793 %
CIEGO ASOCIADO A COLON DESCENDENTE 1 1.724 %
COLON TRANSVERSO ASOCIADO A SIGMOIDES 1 1.724 %
DISTRIBUCIÓN DE LAS LESIONES DE ACUERDO AL P.A.T.I.
(ÍNDICE DE TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN)
VALIDO SOLO PARA LESIONES DE COLON
P.A.T.I. N° DE PACIENTES PORCENTAJE
> o = a 25 18 37.5 %
< a 25 30 62.5 %
LESIONES ASOCIADAS
LESIONES ASOCIADAS NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE
SIN LESIONES ASOCIADAS
11 18.965 %
CON LESIONES ASOCIADAS
47 81.035 %

53
LESIONES COLÓNICAS, SU LOCALIZACIÓN Y SU FRECUENCIA
LESIONES ASOCIADAS DOBLES:
CIEGO + DESCENDENTE UN CASO
TRANSVERSO + SIGMA UN CASO
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA HORA DE INGRESO
HORARIO DE INGRESO NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE
ENTRE LAS 08.00 Y LAS 20.00 HS (DÍA) 15 25.862 %
ENTRE LAS 20.00 Y LAS 08.00 HS (NOCHE) 43 74.138 %
CIEGO 4 CASOS
COLON
ASCENDENTE 5
CASOS
ANGULO HEPÁTICO 4 CASOS
COLON TRANSVERSO 18 CASOS
ANGULO ESPLÉNICO
5 CASOS
COLON DESCENDENTE
4 CASOS
SIGMOIDES 6 CASOS
RECTO INTRAPERITONEAL
2 CASOS
RECTO INFRAPERITONEAL
(EXTRAPERITONEAL) 8 CASOS

54
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A SI PRESENTABAN ESTADO
DE SHOCK Y GRADO DEL MISMO DE ACUERDO A NORMAS A.T.L.S. C.O.T. A.C.S.
SHOCK / GRADO N° DE PACIENTES % DEL TOTAL % DE LOS SHOCKS
SIN ESTADO DE SHOCK 29 50% -----------
GRADO I 7 12.068 % 24.137 %
GRADO II 15 25.062 % 51.724 %
GRADO III 2 3.448 % 6.896 %
GRADO IV 5 8.620 % 17.241 %
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO AL GRADO DE
CONTAMINACIÓN FECAL
ESCALA DE GRADOS I, II Y III
GRADO I: CONTAMINACIÓN LIMITADA A LA ZONA
GRADO II: CONTAMINACIÓN QUE AFECTA UN SOLO CUADRANTE ABDOMINAL
GRADO III: CONTAMINACIÓN QUE AFECTA MAS DE UN CUADRANTE ABDOMINAL
GRADO DE CONTAMINACIÓN NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE
SIN CONTAMINACIÓN FECAL
14 24.137 %
CON CONTAMINACIÓN
44 75.863 %
GRADO I
11 18.965 %
GRADO II
33 56.896 %
GRADO III
0 0 %
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL TIEMPO A LA CIRUGÍA
(MAYOR O MENOR A 6 HS)
TIEMPO A LA CIRUGÍA NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE
MENOR A 6 HORAS 57 98.275 %
MAS DE 6 HORAS 1 1.725 %

55
LESIONES ASOCIADAS QUE SE PRESENTARON
ÓRGANO LESIONADO NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE
INTESTINO DELGADO 30 63.829 %
HÍGADO 8 17.021 %
RIÑÓN 6 12.765 %
DUODENO 5 10.638 %
VEJIGA 4 8.510 %
ESTOMAGO 2 4.255 %
BAZO 2 “
VASOS MESENTÉRICOS 2 “
MUSCULO PSOAS 2 “
AORTA ABDOMINAL 1 2.127 %
VENA CAVA INFERIOR 1 “
URÉTER 1 “
VENA ILIACA EXTERNA 1 “
DIVERTÍCULO DE MECKEL 1 “
TESTÍCULO 1 “
DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA NECESIDAD DE TRANSFUSIONES DE SANGRE
TRANSFUSIONES N° DE PACIENTES PORCENTAJE CANTIDAD DE UNIDADES
NO TRANSFUNDIDOS 51 87.931 % --------
TRANSFUNDIDOS 7 12.069 %
DE LOS
TRANSFUNDIDOS
SOLAMENTE
3 42.857 % 3
1 14.285 5 4
1 “ 6
1 “ 8
1 “ 9

56
TRATAMIENTOS REALIZADOS (PARA TODAS LAS LESIONES EN GENERAL)
NOTA: Se recuerda, que el manejo intraoperatorio y el/los procedimiento/s quirúrgico/s, la/s táctica/s utilizada/s para el
tratamiento de la/s lesión/es colónicas y rectales y las eventualmente asociadas, fue/ron realizado/s de acuerdo con el o
los criterio/s del jefe de guardia de turno, sin verse obligados a seguir protocolo, guía o normativa alguna.
TRATAMIENTO REALIZADO EN LAS LESIONES “NO RECTALES”
PARA LAS LESIONES RECTALES
TRATAMIENTO N° DE PACIENTES PORCENTAJE
COLOSTOMÍA Y FISTULA MUCOSA A LO
LAHEY
9 90 %
COLOSTOMÍA Y CIERRE DEL MUÑÓN
DISTAL A LO HARTMANN
1 10 %
TRATAMIENTO N° DE
PACIENTES
% DEL TOTAL DE
LOS PACIENTES
SUTURA PRIMARIA DE LA
LESIÓN DE COLON
33 56.896 %
RESECCIÓN DE LA LESIÓN Y
ANASTOMOSIS PRIMARIA
5 8.622 %
OSTOMÍAS (solo 6 fueron realizadas en
lesiones colónicas, el resto -10- se practicaron en
injurias del recto)
16 27.586 %
OSTOMÍAS A LO LAHEY (COLOSTOMÍA +
FISTULA MUCOSA)
9 ------
COLOSTOMÍAS (HARTMANN –
TRANSVERSOSTOMIAS – OTRAS)
7 -------
CONTROL DEL DAÑO 4 6.896 %
TRATAMIENTO N° DE
PACIENTES
% DEL TOTAL DE
LOS PACIENTES
SUTURA PRIMARIA DE LA
LESIÓN DE COLON
33 68.75 %
RESECCIÓN DE LA LESIÓN Y
5 10.416 %
OSTOMÍAS 6 12.5 %
CONTROL DEL DAÑO 4 8.593 %

57
COMPLICACIONES (SOBRE EL TOTAL DE PACIENTES)
COMPLICACIÓN N° PACIENTES PORCENTAJE
MORTALIDAD 6 10.344 %
INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA 6 10.344 %
EVISCERACIONES 4 6.896 %
CELULITIS EN ORIFICIO DE INGRESO PROYECTIL (HAF) 1 1.724 %
COLECCIÓN INTRAABDOMINAL 1 1.724 %
RE OPERACIÓN POR LESIÓN INADVERTIDA DE COLON 1 1.724 %
RE OPERACIÓN POR LESIÓN INADVERTIDA DE I.D. 1 1.724 %
RE OPERACIÓN POR FUGA DEL MUÑÓN COLÓNICO DE
UNA ILEOTRANSVERSOSTOMIA
1 1.724 %
RE OPERACIÓN POR FILTRACIÓN SUTURA PRIMARIA DE
COLON, POR FILTRACIÓN DE PELVIS RENAL Y URINOMA
1 1.724 %
COMPLICACIONES (SOBRE EL TOTAL DE LAS COMPLICACIONES)
TOTAL DE PACIENTES COMPLICADOS 22= 37.931%
COMPLICACIONES TOTALES (SOBRE 22 PACIENTES) N° PACIENTES PORCENTAJE
MORTALIDAD 6 27.272 %
INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA 6 27.272 %
CELULITIS EN ORIFICIO DE INGRESO PROYECTIL (HAF) 1 4.545 %
COLECCIÓN INTRAABDOMINAL 1 4.545 %
RE OPERACIÓN POR LESIÓN INADVERTIDA DE COLON 1 4.545 %
RE OPERACIÓN POR LESIÓN INADVERTIDA DE I.D. 1 4.545 %
RE OPERACIÓN POR FUGA DEL MUÑÓN COLÓNICO DE
UNA ILEOTRANSVERSOSTOMIA
1 4.545 %
REOPERACIÓN POR FILTRACIÓN SUTURA PRIMARIA DE
COLON, POR FILTRACIÓN DE PELVIS RENAL Y URINOMA
1 4.545 %

58
COMPLICACIONES: MORTALIDAD – ANÁLISIS DE LOS PACIENTES
LESIONES AAST ATI SHOCK UGR
COLON ASCENDENTE + ID +
DUODENO + RAÍZ MESENTERIO 2
50 4
9
COLON SIGMOIDES + DUODENO +
V.C.I.
2
50 4 8
COLON DESCENDENTE + I.D. +
AORTA
2
50 4 6
COLON TRANSVERSO + VASOS
MESENTÉRICOS
2
40 4 7
COLON TRANSVERSO
(V.DERECHA) + DUODENO +
PÁNCREAS
3
40 2 3
COLON TRANSVERSO + HÍGADO +
ESTOMAGO + DIAFRAGMA +
PLEURA + PULMÓN
4
28 3 3
MORTALIDAD – LESIONES – ATI – TRATAMIENTO REALIZADO
LESIONES ATI TRATAMIENTO
COLON ASCENDENTE + ID +
DUODENO + RAÍZ MESENTERIO
50 CONTROL DEL DAÑO + LAPAROSTOMÍA
COLON SIGMOIDES + DUODENO +
V.C.I.
COLON DESCENDENTE + I.D. +
AORTA
COLON TRANSVERSO + VASOS
MESENTÉRICOS
COLON TRANSVERSO (V.
DERECHA) + DUODENO +
PÁNCREAS
40 COLECTO MÍA DERECHA E
ILEOTRANSVERSOSTOMIA + SUTURA
DUODENAL Y DRENAJE – RE OPERACIÓN
POR FILTRACIÓN DUODENAL Y
EVISCERACIÓN
COLON TRANSVERSO + HÍGADO +
ESTOMAGO + DIAFRAGMA +
PLEURA + PULMÓN
28 COLOSTOMIA + GASTRORRAFIA +
SUTURA DIAFRAGMÁTICA +
AVENAMIENTO PLEURAL
LUEGO NEUMOPATÍA I.H. +
EVISCERACIÓN
PROMEDIO DE ATI 43

59
RE OPERACIONES (SIN CONSIDERAR LAS RE INTERVENCIONES EN PACIENTES CON
LAPAROSTOMÍAS – ABDOMEN ABIERTO Y CONTENIDO)
COMPLICACIÓN NUMERO PORCENTAJE
LESIÓN INADVERTIDA DE COLON EN ANGULO
ESPLÉNICO
1 1.724 %
LESIÓN INADVERTIDA DE I.D. 1 1.724 %
FILTRACIÓN DEL MUÑÓN COLÓNICO DE UNA
ILEOTRANSVERSOSTOMIA (NO SE TOCO LA
ANASTOMOSIS)
1 1.724 %
DEHISCENCIA DE SUTURA PRIMARIA DEL COLON
POR FILTRACIÓN DE PELVIS RENAL AL 9 DÍA DE
POP
1 1.724 %
TOTAL DE RE OPERACIONES 8 13.793 %
RE OPERACIONES POR DEHISCENCIAS DE LAS SUTURAS PRIMARIAS O DE
LAS RESECCIONES Y ANASTOMOSIS PRIMARIAS (FALLOS ANASTOMÓTICOS)
PACIENTE/LESIÓN NUMERO PORCENTAJE
TRATAMIENTO
COLECTO MÍA DERECHA CON
ILEOTRANSVERSOSTOMIA-
FILTRACIÓN DEL MUÑÓN
COLÓNICO-
1 1.724 %
SE REALIZA LA RAFIA DE LA
FUGA- LA ANASTOMOSIS
ESTABA INDEMNE
DEHISCENCIA DE UNA SUTURA
PRIMARIA DEL ANGULO
ESPLÉNICO DEL COLON POR
URINOMA DEBIDO A
FILTRACIÓN DE LESIÓN DE
PELVIS RENAL AL 9 DÍA POP
1 1.724 %
NEFRECTOMÍA IZQUIERDA Y
RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS
COLÓNICA PRIMARIA
FILTRACIÓN COLÓNICA DE
SUTURA PRIMARIA DE COLON
EN LESIÓN INADVERTIDA DE
ANGULO ESPLÉNICO DEL COLON
1 1.724 %
RESECCIÓN COLÓNICA Y
RANGO: 60 A MUERTE EN QUIRÓFANO O EN U.T.I.
PROMEDIO: 9.448 DÍAS

60
CONSIDERACIONES SOBRE EL ABDOMINAL TRAUMA INDEX (A.T.I.)
P.A.T.I. N° DE PACIENTES PORCENTAJE
> o = a 25 18 37.5 %
< a 25 30 62.5 %
MORTALIDAD EN A.T.I. MAYOR O IGUAL A 25
A.T.I. CON SHOCK N° % MUERTES
O = 25
GRADO IV (2)
GRADO III (1)
GRADO II (1) 18
37.5 % DEL
TOTAL DE
PACIENTES
6 (33.333% DEL
TOTAL DE LOS
ATI > o = A 25
CONSIDERACIONES SOBRE LOS GRADOS DE LA A.A.S.T.
GRADO DE LA
A.A.S.T. (O.I.S.)
SITIO DEL COLON N° CONDUCTA
4 CIEGO 1 RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS
ILEO-ASCENDOSTOMÍA
4 ANGULO HEPÁTICO 2 1- COLOSTOMIA (ASOCIADO A
LESIÓN DUODENAL).
2 -COLECTOMÍA DERECHA E
ILEOTRANSVERSOSTOMIA
4 COLON
TRANSVERSO
3 COLOSTOMÍAS EN DOS CASOS Y
RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS
PRIMARIA EN EL OTRO
4 DESCENDENTE 1 COLOSTOMIA
4 SIGMOIDES 1 COLOSTOMIA
5 SIGMOIDES 2 SENDAS COLOSTOMÍAS (UN
HARTMANN Y UN LAHEY)
O.I.S. = O > A 4 10

61
SITIO DE LOS LESIONES COLÓNICAS, FRECUENCIA Y GRADOS DE LAS MISMAS
SEGÚN LA A.A.S.T. (O.I.S.) – C.O.I.S.
O.I.S. 4
N° 1
O.I.S. 4
N° 2
O.I.S. 4
N° 3
O.I.S. 4
N° 1
O.I.S. 4
N° 1
O.I.S. 5
N° 2

62
CONSIDERACIONES SOBRE LAS LESIONES RECTALES
TRATAMIENTO N° DE PACIENTES PORCENTAJE
COLOSTOMÍA Y FISTULA MUCOSA A LO
LAHEY
9 90 %
COLOSTOMÍA Y CIERRE DEL MUÑÓN
DISTAL A LO HARTMANN
1 10 %
PARA LAS LESIONES RECTALES INDEPENDIENTEMENTE DE SU UBICACIÓN, LA TERAPÉUTICA
EN TODOS LOS CASOS, FUE LA OSTOMÍA (CON FISTULA MUCOSA EN 9 CASOS – LAHEY- , Y
UNA TÉCNICA DE HARTMANN)
SITIO Y FRECUENCIA DE LAS LESIONES RECTALES
LESIONES RECTALES
INTRAPERITONEALES
2 CASOS
(20%)
LESIONES RECTALES EXTRA O
INFRAPERITONEALES 8 CASOS
(80%)

63
DISCUSIÓN:
Luego de volcar todas las variables en las planillas y hacer los entrecruzamientos,
extraer los porcentajes, realizar los cuadros, los gráficos y comenzar a proceder a un análisis
más minucioso, son muchas las conclusiones que se pueden extraer, de una primera lectura,
dejando para un segundo tiempo, la discusión de aquellas situaciones que son o que pueden
aparecer como controversiales.
Entre los elementos que surgen de este primer análisis me interesa destacar, algunas
cuestiones que podrían considerarse generales (ÍTEMS 1 A 9). Y las otras de la N° 10 en
adelante, especificasen lo que hace a mi trabajo.
Las repaso:
1. Que todos los pacientes ingresados, fueron sometidos a evaluación inicial y tratamientos
en la etapa I.H. (intrahospitalaria), tanto en la sala de TRIAGE, como luego en el SHOCK
ROOM del E.D. (Emergency Department), en forma similar, según normas A.T.L.S.
2. Que todos los pacientes recibieron tratamiento inicial agresivo (REANIMACIÓN con
cristaloides y coloides según protocolos ATLS).
3. Que los estudios diagnósticos fueron realizados en el mismo E.D. (FAST, eco cardiografía,
ecografía bedside) y el TRIAGE RADIOLÓGICO en el Servicio de Imágenes del Centro, y
los estudios tomo gráficos (TAC, con y sin contraste EV) para los casos que lo
requirieron.
4. Que salvo un solo paciente (que consulto “el” tardíamente), todos los demás pacientes
(98,27%) fueron intervenidos quirúrgicamente y llegaron al O.R. antes de las 6 horas de
producida la lesión, lo cual debe ser tenido en cuenta a la hora de evaluar los resultados
obtenidos. Este hecho muy importante a la hora de considerar el OUTPUT de los
pacientes, se debe a la posibilidad de contar con S.S.E.M. (Sistemas de Servicios de
Emergencias Médicas) mucho más eficaces y eficientes y sobretodo, al hecho de recibir
“EL PACIENTE INDICADO, EN EL TIEMPO INDICADO, EN EL LUGAR INDICADO”. El HECA,
es un centro de trauma nivel I, y esto permite que los pacientes arriben al O.R. (
Quirófanos), en forma muy rápida y seleccionada, sin contar que los servicios de apoyo (
Imágenes, Hemoterapia, Laboratorio, Instrumentación quirúrgica, etc.), funcionan las 24
hs, con guardias activas y con los materiales necesarios.
5. Que la mayoría de los pacientes ingresados fueron del sexo masculino (más del 96%)
6. Que la etiología de la lesión que motivo las practicas quirúrgicas, fueron las H.A.F.
(Heridas de Arma de Fuego), con casi el 73% de los casos.
7. Que el grupo etario, fue predominantemente el de gente joven (promedio de edad: 28
años), lo cual nos permite inferir, que en su gran mayoría se trata de pacientes
previamente sanos, sin taras previas, lo cual no es un dato menor, a la hora de
considerar los resultados finales.
8. Que la gran mayoría de los pacientes (casi el 75% de los casos) ingreso en horarios
nocturnos y en la madrugada.
9. Que el promedio de estancia hospitalaria, para el conjunto de todos los pacientes fue de
aproximadamente 9 días.

64
De las consideraciones mas especificas y que hacen a la discusión de propiamente el
trabajo en cuestión, quiero resaltar las que siguen (ÍTEMS 10 A 40). A saber:
10. QUE UN ALTÍSIMO PORCENTAJE, PROBABLEMENTE POR LA ETIOLOGÍA DE LAS LESIONES,
PRESENTO LESIONES ASOCIADAS AL TRAUMA DE COLON Y/O DE RECTO (CASI EL 82% DE
LOS PACIENTES).
11. QUE DE LAS LESIONES ASOCIADAS, EL INTESTINO DELGADO CON CASI EL 64 % DE LOS
CASOS, FUE EL ÓRGANO MAS AFECTADO CONCOMITANTEMENTE, SIENDO SEGUIDO
POR EL HÍGADO 17% DE LOS CASOS, LOS RIÑONES 12 %, EL DUODENO CON CASI EL 11%
Y LA VEJIGA CON EL 8%, REPARTIÉNDOSE EL RESTO EN LESIONES VARIADAS, PERO
ALGUNAS DE MUCHA GRAVEDAD COMO FUERON LAS LESIONES DE VENA CAVA
INFERIOR, AORTA O DE PÁNCREAS.
12. QUE LA CONTAMINACIÓN FECAL DE LA CAVIDAD PERITONEAL (EN DISTINTOS GRADOS)
FUE LA CONSTANTE EN CASI EL 76% DE LOS PACIENTES, SIENDO EL GRADO II, EL DE
MAYOR FRECUENCIA.
13. QUE LA MITAD DE LOS PACIENTES LLEGARON A LA SALA DE OPERACIONES
COMPENSADOS Y SIN ESTADOS O CUADROS DE SHOCK, GRACIAS A LA REANIMACIÓN
INICIAL EN EL E.D. O POR QUE LAS LESIONES NO LO AMERITABAN, HABIENDO UN 50%
DE LOS PACIENTES QUE SI INGRESARON CON CUADROS DE SHOCK, SIENDO EL GRADO II
(SEGÚN ATLS’ COURSE), EL MAS FRECUENTE (51% DE LOS PACIENTES CON SHOCK).
14. QUE LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES, CASI EL 88% DE LOS CASOS, NO REQUIRIERON
TRANSFUSIONES DE SANGRE (SANGRE ENTERA O PURÉ DE GLÓBULOS ROJOS), SIENDO
MANEJADOS CON SOLUCIONES CRISTALOIDES, PRINCIPALMENTE.
15. QUE DEL TOTAL DE PACIENTES (58), LAS LESIONES COLÓNICAS FUERON SUPERIORES EN
NUMERO, REPRESENTANDO EL 82,26% DE LOS PACIENTES, CON 48 CASOS Y LAS
LESIONES RECTALES EL 17,24%, CON 10 CASOS.
16. QUE EL COLON TRANSVERSO, CON MAS DEL 30% DE LOS CASOS, FUE EL SITIO DEL
COLON MAS AFECTADO, SEGUIDO DEL COLON SIGMOIDES, CON POCO MAS DEL 10% DE
LOS CASOS.
17. QUE DE LAS LESIONES DEL RECTO (10 CASOS), LA MAYORÍA EL 80%, FUERON LESIONES
INFRA PERITONEALES O EXTRA PERITONEALES.
18. QUE LA VÍA DE ABORDAJE PARA TODOS LOS PACIENTES, SIN EXCEPCIÓN FUE LA
INCISIÓN MEDIANA (SUPRA, INFRA, TRANS O PARA UMBILICAL) O INCISIÓN UNIVERSAL
O DE MAYO.
19. QUE DEL TOTAL DE PACIENTES INGRESADOS (58), MAS DEL 67% DE ELLOS, PRESENTO
UN GRADO II DE LA CLASIFICACIÓN DE LA A.A.S.T. (ORGAN INJURY SCALE).
20. QUE DEL TOTAL DE LESIONES COLÓNICAS, CASI EL 52% PRESENTO LESIONES C.O.I.S.
GRADO II.
21. QUE EL 90% DE LAS LESIONES DE RECTO, PERTENECIERON A GRADOS II DE LA R.O.I.S.
22. QUE DEL TOTAL DE PACIENTES, EL 37,5% DE ELLOS INGRESO CON A.T.I. (ABDOMINAL
TRAUMA ÍNDEX) MAYOR O IGUAL 25.
23. QUE DEL TOTAL DE LOS PACIENTES QUE INGRESARON CON A.T.I. MAYOR O IGUAL A 25,
LA MORTALIDAD FUE DEL 34% APROXIMADAMENTE
24. QUE LOS SEIS PACIENTES QUE MURIERON, TODOS (EL 100%), PRESENTARON AL
INGRESO UN A.T.I. MAYOR A 25 ( 50 EN TRES CASOS, 40 EN DOS CASOS Y 28 EN UNO)

65
25. QUE DE LO SEIS PACIENTES QUE MURIERON, TODOS (EL 100%), PRESENTARON ESTADOS
DE SHOCK (GRADO IV EN 4 CASOS, GRADO III EN UNO Y GRADO II EN EL ULTIMO).
26. QUE DEL TOTAL DE PACIENTES FALLECIDOS, EL PROMEDIO DE A.T.I. FUE DE 43
27. QUE EL PROMEDIO DE LA O.I.S. DE LA A.A.S.T. EN LOS SEIS PACIENTES MUERTOS FUE DE
2,5
28. QUE LOS TRES PACIENTES CON A.T.I. DE 50 Y UNO CON A.T.I. DE 40 FUERON SOMETIDOS
A PROCEDIMIENTO DE CONTROL DEL DAÑO (DAMAGE CONTROL).
29. QUE TODAS LAS LESIONES RECTALES (10), FUERON RESUELTAS CON EXTERIORIZACIONES
COLÓNICAS, COLOSTOMÍAS. 9 CASOS CON TÉCNICAS A LO LAHEY Y EN UN CASO CON
UNA OPERACIÓN DE HARTMANN.
30. QUE LA COMPLICACIÓN MAS FRECUENTE FUE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA
EN 6 CASOS (10,34%)
31. QUE HUBIERON 8 PACIENTES QUE DEBIERON SER RE OPERADOS (13,79%), SIENDO LA
EVISCERACIÓN EN 4 CASOS (EL 50%) LA CAUSA MÁS FRECUENTE.
32. QUE PARA LAS LESIONES COLÓNICAS, LA TÉCNICA QUIRÚRGICA QUE PREDOMINO FUE
LA SUTURA PRIMARIA DE LA LESIÓN, EN CASI EL 69% DE LOS CASOS, SIENDO LA
RESECCIÓN Y LA ANASTOMOSIS PRIMARIA, LA SEGUNDA CONDUCTA EN FRECUENCIA,
OCUPANDO EL 10,4%.
33. QUE PARA LAS LESIONES DEL COLON, LA SUTURA PRIMARIA Y LA RESECCIÓN Y
ANASTOMOSIS PRIMARIA, FUERON LAS TÁCTICAS MÁS UTILIZADAS, MÁS DEL 80% DE
LOS CASOS.
34. QUE EN LAS LESIONES DEL COLON, SOLO SE PRACTICARON 6 OSTOMÍAS (12,5%).
35. QUE EN LAS LESIONES DEL RECTO, EN TODAS, EL 100% DE LOS CASOS, LA OSTOMÍAS FUE
LA TÉCNICA ELEGIDA, INDEPENDIENTEMENTE DEL SITIO DE LA LESIÓN.
36. QUE LA TÉCNICA DE COLOSTOMIA PLANA TERMINAL Y FISTULA MUCOSA, A LO LAHEY,
FUE LA ELEGIDA PARA LAS LESIONES DEL RECTO (90% DE LOS CASOS).
37. QUE HUBIERON SOLO 3 FUGAS O FALLAS ANASTOMÓTICAS, SEA POR SUTURAS
PRIMARIAS O POR RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS EN EL MISMO ACTO, PERO QUE UNA SE
DEBIÓ A UNA FILTRACIÓN DE ORINA, OTRA A UNA FUGA DE MATERIA FECAL EN UNA
LESIÓN INADVERTIDA DEL COLON Y LA TERCERA SE PRODUJO EN LA FUGA DEL MUÑÓN
COLÓNICO DE UNA ILEOTRANSVERSOSTOMIA, ESTANDO LA ANASTOMOSIS COLO-
ENTÉRICA INDEMNE.
38. QUE 10 PACIENTES PRESENTARON UNA O.I.S. PARA EL COLON (C.O.I.S. DE LA A.A.S.T.)
MAYOR O IGUAL A 4 Y EN EL 70% DE LOS CASOS, SE REALIZARON OSTOMÍAS.
39. QUE DE LOS 10 PACIENTES CON C.O.I.S. MAYOR O IGUAL A 4, SOLO TRES FUERON
SOMETIDOS A RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS PRIMARIA, SIENDO EN TODOS LOS CASOS,
LESIONES DEL COLON DERECHO (UNA DE CIEGO, OTRA DE LA VERTIENTE DERECHA DEL
COLON TRANSVERSO Y LA ULTIMA DEL ANGULO HEPÁTICO).
40. QUE LAS 7 LESIONES C.O.I.S. GRADO 4 O MAYOR A 4; (SEIS) 6 FUERON DEL COLON
IZQUIERDO, Y TODAS FUERON RESUELTAS CON SENDAS OSTOMÍAS. (100%). LA SÉPTIMA
LESIÓN SE TRATO DE UNA LESIÓN DE ANGULO HEPÁTICO DEL COLON, PERO ASOCIADA
A UNA LESIÓN DUODENAL SEVERA, A LA QUE SE LE PRACTICO OSTOMÍA.
Con todos estos datos, con estos ítems que se han rescatado y con estas estadísticas,
creo que estoy en condiciones de poder elaborar algunas consideraciones y conclusiones,
tomando como referencia lo planteado en la primera parte del trabajo, cuando se tomaron

66
5 artículos (trabajos, conferencias, relatos) que apoyaban la NO REALIZACIÓN DE OSTOMÍAS
Y SI EL INTENTAR LA SUTURA PRIMARIA EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS, versus, los 4
trabajos, que expusiera y a los cuales califique de ser mas “eclécticos”, a la hora de sugerir
conductas.
Es en esa línea de pensamiento, que voy a intentar comparar los resultados que obtuve
de mi búsqueda retrospectiva en el lapso de dos años, con los 9 artículos de referencia, y
recordando siempre, el dato no menor y tan interesante que es el NO CONTAR con una
normativa o protocolización en el servicio de cirugía (electiva y de emergencia) del H.E.C.A.,
lo cual lo hace mucho mas particular a la hora de su estudio comparativo.
En una primera lectura, puede aseverarse que las conductas de todos los cirujanos
actuantes, en los 58 pacientes, pese a sus diferencias de edades, de momentos en que
realizaron su formación y su influencia externa, tuvieron un patrón, tuvieron un modelo,
siguieron un verdadero PARADIGMA, el cual, a mi manera de ver, se encuadra en un
paradigma que no fluctúa entre ismos “COLOSTOMÍAS O SUTURAS PRIMARIAS”, sino que
como dijera en varias ocasiones, busca el eclecticismo, intenta adecuar cada conducta a
cada paciente, a cada situación, a cada momento en particular, y NO TIENE SESGOS que
obliguen a tener que obligatoriamente recurrir a técnicas ya protocolizadas o a normas
cerradas.
Cada cirujano actuante (especialista en colono proctología o no), realizo su tarea,
siguiendo criterios que le permitieron moverse elásticamente entre un extremo y el otro, sin
caer el facilismo de una conducta, o en el empecinamiento de la realización de la otra, lo
cual indudablemente hubiese concluido en un perjuicio seguro para el paciente.
Es indudable que el estar en un servicio y en un hospital donde existe un sistema de
formación (CARRERA DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA – EX RESIDENCIA), con Jefes de
guardia, instructores de los alumnos, con suficiente experticia en la materia, con un pasado
muy prolífico en todo lo referente a la emergencia y el trauma (solo por mencionar algunos
ejemplos, todos son ATLSers, algunos son Instructores ATLS, otros PHTLS, todos han
participado o participan de trabajos sobre la especialidad, algunos son docentes de la
facultad de medicina –de gestión estatal y /o de gestión privada, alguno de ellos es profesor
universitario, otros son especialistas en coloproctología, prácticamente todos han sido
formados en el hospital de emergencias, por lo cual llevan años en el manejo de esta
patología, etc.….), hace que el grupo de cirujanos considerado para este trabajo es muy
especial.
No cabe dudas, que aun, no habiendo una normativa “ESCRITA”, un protocolo
“EXPLICITO”, el paso del tiempo y la transferencia de conocimientos, que un sistema como
el servicio de cirugía de emergencia del HECA, permite, hace que las conductas sean lo
suficientemente homogéneas, como para no apartarse de una línea, que pese a no estar
escrita, es claro que ha sido seguida en todos los actos que los cirujanos actuantes
realizaron. Y vuelvo a insistir que en ningún caso, pese a la hora de la cirugía, la fecha o
periodo que se tome, el cirujano responsable opto por conductas fundamentalista, sino que
todas las tácticas y técnicas siguieron una lógica, basada en años de experiencia y el
profundo conocimiento de índices, scores, grados, clasificaciones y normativas de entidades

67
de reconocimiento y de acreditación a nivel mundial, que permiten el respaldo y la
autoridad científica a la hora de practicarlas y defenderlas.
El servicio de cirugía, como casi todos los servicios en el mundo entero, como se pudo
ver en mi raconto de la historia de las lesiones colorectales, también fue influenciado por las
practicas que la literatura mundial ofrecía como las mejores conductas, y es por ello que
muchos de los cirujanos instructores, cuentan que practicaron durante su formación
técnicas hoy obsoletas, como la sutura y exteriorización, o las colostomías a lo Wangesteen,
o las R.T.I. extraperitoneales-subaponeuróticas, o intentaron el lavado anterógrado,
utilizaron el preservativo como forma de proteger una anastomosis primaria ante la falta del
Coloshield©, etc. Etc.……
Sin embargo, la posibilidad de cambiar, la necesidad de adaptarse a las mejores
evidencias que la ciencia ofrece, hizo que las conductas mudaran y que hoy las técnicas y
tácticas quirúrgicas se adapten a pautas que la M.B.E. ofrece como de buen Nivel de
Evidencia (I o II) o de Grados de Recomendación aceptables (A o B), sin por ello dejar de
tener en cuenta LOS CONSENSOS, que si bien para la M.B.E., no son evidencia confiable y no
merecen grados aceptables de recomendación, si son seguidos de cerca por muchos de los
integrantes del servicio.
Es por ello que no llama la atención que, pese a la inexistencia de normas impuestas,
se puedan exhibir los resultados que aparecen en los ítems 10 a 40, en los que quedan
claramente expresadas conductas ADECUADAS A CADA PACIENTES, TOMANDO EN
CUENTA LOS SIGUIENTES PARÁMETROS:
1. GRADO DE SHOCK DEL PACIENTE (ATLS-COT-ACS),
2. ESCALA DE INJURIA DE ÓRGANOS (O.I.S.- A.A.S.T. – C.O.I.S. Y R.O.I.S.),
3. ESCALA DE INJURIA DEL COLON DE FLINT (C.I.S.),
4. GRADO DE CONTAMINACIÓN FECAL,
5. ASOCIACIÓN DE OTRAS LESIONES Y TIPO Y GRADO DE LAS MISMAS
6. ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL (A.T.I.) >o= A 25 o < A 25
Sobre estos parámetros creo poder concluir que si bien no habían protocolos o normas
escritas, si hubieron “IMPLÍCITAMENTE” varios lineamientos, que permiten resumir las
conductas realizadas en las siguientes tácticas.
QUE LA VÍA DE ABORDAJE PARA ESTE TIPO DE PACIENTES SIEMPRE DEBE SER LA
INCISIÓN MEDIANA (de altura variable, prolongación rápida y de relación umbilical sin
importancia).
QUE LAS LESIONES DEL COLON DERECHO CUANDO SON EXTENSAS O CON UN C.O.I.S.
ALTO (4 O 5), PUEDEN SER RESUELTAS CON RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS PRIMARIA,
SIENDO LA TÉCNICA ELEGIDA (ILEO-ASCENDO, ILEOTRANSVERSOSTOMIA) Y/O LA FORMA
EN QUE SE PRACTIQUEN (TERMINO-TERMINAL, TERMINO-LATERAL, LATERO-LATERAL)
DE ESCASA IMPORTANCIA, SIEMPRE QUE SE RESPETEN PRINCIPIOS BÁSICOS DE TÉCNICA
QUIRÚRGICA (BUENOS CABOS ANASTOMÓTICOS, IRRIGACIÓN, TENSIÓN, ENTRE OTROS).

68
QUE EN LAS LESIONES DEL COLON DERECHO SE
PUEDEN PRACTICAR RESECCIONES Y
ANASTOMOSIS EN UN SOLO TIEMPO SIN MAYOR
RIESGO PARA EL PACIENTE
ILEOTRASVERSOSTOMIAT-T
ILEOTRANSVERSOSTOMIA
LATEROLATERAL
LESIONES DEL COLON
DERECHO
QUE LAS LESIONES DEL COLON TRANSVERSO, CUANDO SON MUY EXTENSAS (C.I.S.
GRADO O TIPO III DE FLINT O UN C.O.I.S. 4 O 5), O EN PACIENTES CON LESIONES
ASOCIADAS SEVERAS, CON A.T.I. > o = A 25, UNA TÉCNICA RÁPIDA Y SEGURA ES EL
SIMPLE DIVORCIAMIENTO DE LOS CABOS, DEJANDO UNA COLOSTOMIA PLANA
TERMINAL PROXIMAL Y UNA FISTULA MUCOSA DEL CABO DISTAL. MAS AUN, SI SE
PRACTICARA UNA LAPAROSTOMÍA.

69
QUE LAS LESIONES DEL COLON TRANSVERSO
CUANDO SON MUY EXTENSAS PUEDEN
REQUERIR OSTOMIAS A CABOS DIVORCIADOS
QUE LAS LESIONES DEL COLON TRANSVERSO, AUN SIENDO EXTENSAS (COIS 4 O 5 O
FLINT III), CUANDO LAS CONDICIONES DEL PACIENTE LO PERMITEN (SIN SHOCK), SIN
LESIONES ASOCIADAS SEVERAS, SIN CONTAMINACIÓN FECAL O MÍNIMA (GRADO I), SE
PUEDE INTENTAR LA RESECCIÓN COLÓNICA Y LA ANASTOMOSIS PRIMARIA.
QUE LA TÉCNICA DE SUTURA DE LA LESIÓN Y EXTERIORIZACIÓN (OKIES), NO SE
UTILIZA MAS EN EL SERVICIO.
(TECNICA DE OKIES)
QUE LAS LESIONES DEL COLON DERECHO Y DEL TRANSVERSO, CON C.I.S. DE FLINT I O II
O UN C.O.I.S. DE 3 O MENOR, SON PASIBLES DE REGULARIZACIÓN DE LOS BORDES Y
SUTURA PRIMARIA, SIEMPRE QUE NO EXISTAN LESIONES ASOCIADAS SEVERAS, O
CUADROS DE SHOCK GRAVES.

70
SUTURA PRIMARIA DE
LA LESIÓN
QUE EN LAS LESIONES DEL COLON IZQUIERDO, ANTE LESIONES GRADO 4 O 5 DE LA
A.A.S.T. (O.I.S. – C.O.I.S.) O FLINT (C.I.S.) III, LAS RESECCIÓN DE LA LESIÓN Y EL
ABOCAMIENTO DE LOS CABOS, CON UNA COLOSTOMIA PROXIMAL Y UNA FISTULA
MUCOSA (A LO LAHEY O NO, ES UNA OPCIÓN SEGURA, SOBRE TODO EN PACIENTES CON
CUADROS DE SHOCK, LESIONES ASOCIADAS SEVERAS, CONTAMINACIÓN FECAL GRADO
III O A.T.I. > O = A 25.
QUE EN LAS LESIONES DEL COLON IZQUIERDO LA
RESECCIÓN Y EL ABOCAMIENTO DE LOS CABOS,
ES UNA OPCIÓN SEGURA EN INJURIAS C.O.I.S. 4 o 5
o FLINT (C.I.S.) III

71
QUE EN LAS LESIONES COLÓNICAS IZQUIERDAS, CUANDO EL C.O.I.S. (A.A.S.T.) ES 3 O
MENOR, EL C.I.S. (FLINT) I o II, EL GRADO DE CONTAMINACIÓN NULO O I/II Y SIN
LESIONES SEVERAS ASOCIADAS O CUADROS DE SHOCK DE GRADOS ELEVADOS, LA
SUTURA PRIMARIA COLÓNICA ES UNA ALTERNATIVA ADECUADA Y ACEPTADA.
PARA LAS LESIONES RECTALES INTRAPERITONEALES, CUANDO PRESENTAN UN R.O.I.S.
BAJO, SIN VUELCO DE MATERIA FECAL (CONTAMINACIÓN NULA O GRADO I), BUENA
EXPOSICIÓN, SIN LESIONES ASOCIADAS SEVERAS, EN PACIENTES COMPENSADOS Y EN
PACIENTES SELECCIONADOS, SE PUEDE INTENTAR LA SUTURA PRIMARIA DE LA LESIÓN.
(Puede observarse que se trata de lesiones únicas, en cara anterior, de facial acceso, no
transfixiantes).
SUTURA PRIMARIA
DEL COLON
IZQUIERDO
SUTURA PRIMARIA
DEL RECTO
SUPRAPERITONEAL

72
PARA LAS LESIONES RECTALES INTRAPERITONEALES (SUPRA PERITONEALES), CUANDO
LA LESIÓN ES DE DIFÍCIL EXPOSICIÓN (CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE), O ES
TRANSFIXIANTE, O HAY CONTAMINACIÓN FECAL SEVERA, EN R.O.I.S. 4 O 5, PACIENTES
SEVERAMENTE COMPROMETIDOS O LESIONES ASOCIADAS GRAVES, UNA TÉCNICA
ACEPTADA Y SEGURA ES LA OPERACIÓN DE LAHEY. COLOSTOMIA PROXIMAL, PLANA Y
MADURA, CON UNA FISTULA MUCOSA DISTAL. SI LA LESIÓN SE PUEDE SUTURAR MEJOR
AUN, DE LO CONTRARIO NO SE REPARA. SI ES UN DATO IMPORTANTE, ANTES DE
CONCLUIR LA CIRUGÍA, REALIZAR UNA ADECUADA DILATACIÓN ANAL Y UNA PROFUSA
IRRIGACIÓN CON ENEMAS Y/O LAVADOS POR LA FISTULA MUCOSA, A FIN DE DEJAR EL
CABO DISTAL DEL RECTO, COMPLETAMENTE LIMPIO, SIN RESTOS DE MATERIA FECAL.
LESIONES RECTALES
SUTURA PRIMARIA LESIONAL
COLOSTOMIA TERMIAL Y
FISTULA MUCOSA A LO LAHEY
TAMBIÉN ES UNA TÉCNICA ACEPTADA PARA LAS LESIONES CITADAS
PRECEDENTEMENTE, LA TÉCNICA DESCRIPTA POR HARTMANN. COLOSTOMIA PLANA
TERMINAL PROXIMAL Y CIERRE DEL CABO DISTAL. EN ESTE CASO IGUAL CONDUCTA SE
ASUMIRÁ QUE PARA LA TÉCNICA A LO LAHEY, RESPECTO A LA LIMPIEZA POR ANO.
OPERACIÓN DE HARTMANN
OSTOMIA TERMINAL
CIERRE DEL
CABO DISTAL

73
PARA LAS LESIONES DEL RECTO INFRA PERITONEALES (EXTRA PERITONEALES), LA
SUTURA PRIMARIA, APARECE COMO UNA OPCIÓN DE EXCEPCIÓN, PREFIRIÉNDOSE, LA
COLOSTOMIA A LO LAHEY O A LO HARTMANN.
Habiendo repasado las conductas que se asumieron en el servicio de Cirugía de
Emergencia del H.E.C.A., me queda ahora realizar la comparación con las dos posturas que
confronte al inicio del trabajo, habiendo sido excluida la posición que aboga por las
ostomías como método rápido, sencillo y primario.
En tal sentido, se puede decir que:
Las conductas asumidas por los jefes de guardia del HECA, tuvieron puntos de contacto
con aquellos que sugieren la reparación primaria para la mayoría de los casos,
independientemente de las condiciones del paciente, dado que:
SIEMPRE QUE SE PUDO, LA SUTURA PRIMARIA O LA RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS
PRIMARIA (EN UN SOLO GESTO), FUE LA CONDUCTA ELEGIDA PARA LAS LESIONES
COLÓNICAS. 38 PACIENTES SOBRE 48 (79.16%), NO REALIZÁNDOSE DICHO GESTO SOLO EN
DIEZ PACIENTES: 4 DE ELLOS CON A.T.I. PROMEDIO DE 43, A LOS QUE SE LES PRACTICO
CONTROL DEL DAÑO Y EN 6 LOS QUE PRESENTARON C.O.I.S. GRADOS 4 Y 5 Y FLINT (C.I.S.)
DE III O BIEN C.O.I.S. DE 3 Y FLINT DE II, PERO CON LESIONES ASOCIADAS MUY SEVERAS O
COMPROMISO VITAL.
Como se puede observar, PARA LAS LESIONES COLÓNICAS, SE ADHIERE A LA
CONDUCTA DE LA SUTURA Y REPARACIÓN PRIMARIA, PERO SIEMPRE TOMANDO EN
CUENTA CIERTOS PARÁMETROS COMO C.O.I.S. DE LA A.A.S.T., C.I.S. DE FLINT, GRADO DE
SHOCK (A.T.L.S. DEL COT, DEL A.C.S.), LESIONES ASOCIADAS, GRADO DE CONTAMINACIÓN
FECAL Y CONDICIONES GENERALES DEL PACIENTE (PATOLOGÍAS ASOCIADAS PREVIAS).
Respecto a LAS LESIONES RECTALES, LLAMATIVAMENTE SOBRE 10 (DIEZ) PACIENTES, SI
BIEN EL 80% DE LOS CASOS ERAN LESIONES INFRA PERITONEALES Y SOLO EL 20% SUPRA,
LA CONDUCTA EN TODOS LOS CASOS (10 CASOS, EL 100%) FUE LA DERIVACIÓN.

74
Colostomías y fistulas mucosas a lo LAHEY o técnica a lo HARTMANN. No se intento en
ningún caso, la sutura primaria, como gesto único, remarcándose la limpieza mecánica del
cabo distal antes de concluir el procedimiento.
Esta conducta, mucho más conservadora, dista de la corriente que propone tratar de
suturar todas las lesiones supra peritoneales y aun las infra peritoneales, con o sin
colostomías de protección, colocación de drenajes perineales y abdominales. En la serie que
se presenta, en ninguno de los casos, se practicaron estas conductas sugeridas.
Creo, al llegar al final de este trabajo, que si bien no hay normativas o protocolos que
estandaricen las conductas de este tipo de pacientes, con estas lesiones, las tácticas y
técnicas que se siguieron, se asemejan mucho (SI BIEN, NO SON EXACTAS), a
las propuestas por la A.S.C.R.S. (Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y
Recto) y a sus algoritmos de tratamiento, y varias de las conductas
propuestas por la revisión de conjunto de Cazador-Codina y cols.
Respecto a los algoritmos de la A.S.C.R.S., me parece pertinente exponerlos en este
momento una vez más.
ALGORITMO DE TRATAMIENTO PARA LESIONES DEL COLON
DE LA A.S.C.R.S.

75
ALGORITMO DE TRATAMIENTO PARA LESIONES DEL RECTO
DE LA A.S.C.R.S.
Es fácil darse cuenta, que las conductas que siguieron los cirujanos del HECA,
tuvieron muchos puntos de contacto con estos algoritmos, aunque algunos otros no.
Se interpreta también que las técnicas practicadas por todos los cirujanos jefes de
guardia del HECA, se pueden parangonar y mucho a las sugeridas por el trabajo de revisión
de Cazador-Codina y cols. De la Sociedad de Cirugía Española (ver foto),
ESTADO ACTUAL DE LOS TRAUMATISMOS
COLORRECTOANALES
Revisión de conjunto
Cir Esp. 2006;79(3):143-8
Antonio Codina-Cazador, José Ignacio Rodríguez-Hermosa, Marcel Pujadas de Palol,
Adán Martín-Grillo, Ramón Farrés-Coll y Francesc Olivet-Pujol
Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona. España.
http://www.aecirujanos.es/revisiones_cirugia/2006/Marzo1_2006.pdf
Pues tiene muchos puntos de contacto con sus sugerencias, a saber:

76
No cabe duda alguna que el tratamiento debe ser “PERSONALIZADO” e
“INDIVIDUALIZADO”, para cada paciente y no se puede ir con una conducta pre establecida,
si bien se tengan algunas pautas claras y concretas. En este sentido, la afirmación de la
revisión, que se transcribe, es compartida por los actores del servicio de cirugía de
emergencia del HECA.
El tratamiento se ha de individualizar
en cada caso según los antecedentes
patológicos del paciente, su estado
actual, el tiempo de evolución, la
situación del intestino lesionado, el
grado de contaminación fecal, las
lesiones asociadas y la experiencia
del cirujano.
Otro punto, que creo que quedo claramente explicitado en las conductas que
tomaron los cirujanos del HECA, fue el considerar a las lesiones tanto del colon, como del
recto, en si eran DESTRUCTIVAS O NO DESTRUCTIVAS, para lo cual se aplicaron LA
ESCALA DE INJURIA DE ÓRGANOS DE LA A.A.S.T. (C.O.I.S. y R.O.I.S.) Y LA ESCALA DE INJURIA
DE FLINT SOLO PARA EL COLON (C.I.S.).
LAS LESIONES DE PARED DE
COLON Y RECTO NO DESTRUCTIVASNO DESTRUCTIVASNO DESTRUCTIVASNO DESTRUCTIVAS
CORRESPONDEN A UN CIS-FLINT
DE GRADOS I Y II, A UN COIS DE
GRADOS I, II Y III, Y A UN ROIS DE
GRADOS I, II Y III.

77
En este sentido y repitiendo una vez más, que pese a no haber criterios escritos o
explicitados, las conductas tuvieron muy en cuenta frente a qué tipo de lesión se
enfrentaron los cirujanos, independientemente de los otros factores que también fueron
tenidos en cuenta. (Cuadro y Grado de Shock, Contaminación fecal, estado del paciente,
condiciones previas, etc.).
Las lesiones “DESTRUCTIVAS”“DESTRUCTIVAS”“DESTRUCTIVAS”“DESTRUCTIVAS” del
colon y/o del recto que
corresponden a una CIS-Flint de
GRADO III, se homologan a una
COIS de grados IV y V y a una ROIS
de similar graduación (IV yV).
En todos los casos, los cirujanos buscaron resolver las lesiones, teniendo en cuenta la
importancia de la cirugía en un solo tiempo, pero sin dudar, en dejar para segundos
tiempos, a aquellos pacientes, en los que las condiciones locales y generales, no lo
permitían. En tal sentido, se acuerda con la posición expresada por Cazador-Codina y que se
reproduce.
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
La intención de la mayoría de los cirujanos es realizar
operaciones en un solo tiempo quirúrgico, pero la realidad es
diferente. Dependiendo de una serie de parámetros clínicos,
como el estado del paciente, la etiopatogenia de la lesión,
la gravedad de las lesiones locales, el grado de
contaminación fecal, si el intervalo hasta el tratamiento es
menor o mayor de 6 h, la lesión o hematoma de los mesos,
las lesiones asociadas, la experiencia del cirujano, etc., la
localización de la lesión –intraperitoneal o
extraperitoneal– y cómo afecta a los esfínteres, se debe
individualizar, en cada caso, el tratamiento quirúrgico, que
siempre se dirigirá hacia 2 objetivos: la curación del paciente
y evitar la aparición de posibles secuelas locales.

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