E-learning-edukacyjny-dla-farmaceutów pt-Niewydolność-serca-b-w.pptx

1. Niewydolność serca SC-PL-05740

2. SKRÓTY I INSTRUKCJE ACEi - inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę (ang. angiotensin-converting-enzyme inhibitors) ACS – ostry zespół wieńcowy ARB - bloker receptora dla angiotensyny ARNi - inhibitor receptora angiotensyny i neprylizyny BNP – mózgowy peptyd natriuretyczny (ang. brain natriuretic peptide) CV – sercowo-naczyniowy (ang. cardiovascular) E/E’ – stosunek szczytowej prędkości zastawki mitralnej wczesnego napełniania (E) do wczesnorozkurczowej prędkości pierścienia zastawki mitralnej (E’) (ang. the ratio of mitral peak velocity of early filling (E) to early diastolic mitral annular velocity (E’)) ECDP - ścieżka podejmowania decyzji w ramach konsensusu ekspertów (ang. expert consensus decision pathway) EF – frakcja wyrzutowa (ang. ejection fraction) ESKD – Schyłkowa choroba nerek(ang. end stage kidney disease) GDMT- postępowanie i terapia według wytycznych (ang. guideline-directed management and therapy) GLUT2 – Transporter glukozy Typ 2 (ang. glucosetransporter Typ 2) HF – niewydolność serca (ang. Heart failure) HFA - Stowarzyszenie Niewydolności Serca (ang. Heart Failure Association) HFmrEF – niewydolność serca z umiarkowanie zmniejszoną frakcją wyrzutową (ang. heart failure with mildly reduced ejection fraction) HF-PEF – niewydolność serca z „zachowaną” frakcją wyrzutową (ang. heart failure with ‘preserved’ ejection fraction) HFpEF – niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (ang. heart failure with preserved ejection fraction) HF-REF - niewydolność serca i zmniejszona frakcja wyrzutowa (ang. heart failure and a reduced ejection fraction) HFrEF – niewydolność serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (ang. heart failure with reduced ejection fraction) HFSA - Amerykańskie Towarzystwo Niewydolności Serca (ang. Heart Failure Society of America) HHF – hospitalizacja z powodu niewydolności serca (ang.hospitalization for heart failure) K+ - potas (ang. Kalium) LV – lewa komora (ang.left ventricular) LVEF – frakcja wyrzutowa lewej komory serca (ang. left ventricular ejection fraction) MRA - antagonista receptora mineralokortykoidowego Na+ - sód (ang. Natrium) NHE - wymiennik sodowo-wodorowy (ang. sodium-hydrogen exchanger) NNT - liczba potrzebna do leczenia (ang.number needed to treat) NO – tlenek azotu (ang. nitric oxide) NP - peptyd natriuretyczny (ang. natriuretic peptide) NS – niewydolność serca NT-proBNP – N-końcowy prohormon mózgowego peptydu natriuretycznego (ang. N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide) NYHA – Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne (ang. New York Heart Association) PNS - Przewlekła niewydolność serca QoL – jakość życia (ang. quality of life) R -refundacja RAA(S) - układ renina-angiotensyna-aldosteron RRR - względne zmniejszenie ryzyka (ang. relative risk reduction) RV – prawa komora (ang. right ventricular) SGLT2 - kotransporter sodowo-glukozowy (ang. Natrium-Glucose-Cotransporter-2) SN – sercowo-naczyniowych SNS - współczulny układ nerwowy w/o – brak INSTRUKCJA 1. W celu odkrycia ciekawych informacji naciśnij pulsujące ikonki – klikaj kilka razy – za każdym razem mogą pojawić się inne informacje. 2. Pulsujący moździerz – hiperłącze do rozdziału 3 – Opieka farmaceutyczna w niewydolności serca. 3. Pulsujący stetoskop – hiperłącze do rozdziału 2 – Leczenie niewydolności serca. 4. Książka – powrót do danego rozdziału. 5. Paluch – kliknij. 6. Pamiętaj zawsze „odklikiwać” ikonkę.

3. AGENDA CO CI DA TO SZKOLENIE? • Zrozumienie bardzo poważnego problemu, który dotyczy bardzo dużej części pacjentów aptecznych; • Prewencja niewydolności serca powinna być podjęta na możliwie jak najwcześniejszym etapie – wymaga to wielopoziomowego i wielodyscyplinarnego podejścia; • Wdrożenie profilaktyki niewydolności serca, może zapobiec wystąpieniu niewydolności serca (edukowanie pacjenta); • Wystąpieniu niewydolności serca można zapobiegać, ale by tak mogło się stać należy zwiększyć znajomość problemu w społeczeństwie i wśród pracowników systemu ochrony zdrowia. 1. Niewydolność serca 2. Leczenie niewydolności serca 3. Opieka farmaceutyczna w niewydolności serca PUNKTÓW TWARDYCH X

4. 1. WSTĘP - NIEWYDOLNOŚĆ SERCA 1. Definicja 2. Klasyfikacja 3. Diagnostyka 4. Objawy i symptomy 5. Etiologia, Patofizjologia 6. Epidemiologia 7. Podsumowanie

5. Definicja

6. Zdrowe serce i sposób jego pracy • Serce składa się z czterech jam ‒ U góry: Przedsionki ‒ U dołu: Komory • Część lewa: Krew utlenowana (płynąca z płuc) • Część prawa: Krew odtlenowana (płynąca do płuc) • Komórki mięśnia sercowego nazywane są kardiomiocytami • Cztery zastawki serca: ‒ Zastawka trójdzielna (pomiędzy prawym przedsionkiem a prawą komorą) ‒ Zastawka płucna (pomiędzy prawą komorą a tętnicą płucną) ‒ Zastawka mitralna (pomiędzy lewym przedsionkiem a lewą komorą) ‒ Zastawka aortalna (pomiędzy lewą komorą a aortą) przegroda międzykomorowa Zastawka płucna Zastawka aortalna Zastawka trójdzielna Prawa komora Lewa komora Zastawka mitralna Lewy przedsionek Prawy przedsionek

7. Niewydolność serca (ICD-10: I50) (HF, ang. heart failure) jest zespołem chorobowym, o charakterze progresywnym i przewlekłym, cechującym się występowaniem typowych objawów podmiotowych (tj. duszność, zmęczenie), którym mogą towarzyszyć objawy przedmiotowe (tj. podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych, trzeszczenia nad płucami i obrzęki obwodowe) spowodowane przez strukturalne i/lub czynnościowe zaburzenia serca prowadzące do obniżenia rzutu serca i/lub podwyższenia ciśnień wewnątrz serca w spoczynku lub podczas wysiłku [1,2]. Niewydolność serca jest skrajnym stanem chorobowym tego narządu – serce jest tak słabe, że nie jest w stanie przepompować potrzebnej ilości tlenu i innych substancji narządom i tkankom [4]. Czym jest niewydolność serca? Potocznie HF określa się jako „chore serce”, które nie potrafi bić wystarczająco mocno [3]. [1] Ponikowski P, et al., Eur Heart J. 2016;37(27):2129-2200; [2] McDonagh TA, et al., Eur Heart J. 2021 ;42(36):3599-3726; [3] Galler C, Choroby serca i układu krążenia Opieka farmaceutyczna, Medpharm, 2011; [4] Cicero AFG, et al.,). Nutr Res Rev. 2020 ;33(1):155-179; [5] Bozkurt B et al. Eur J Heart Fail. 2021 W niewydolności serca pompa naszego organizmu działa gorzej na dwóch poziomach: gorzej odpompowuje krew z narządów, które obciążone zalegającą krwią pracują słabiej oraz otrzymują mniej krwi z powodu słabszego rzutu [3]. Uniwersalna definicja niewydolności serca [5] Objawy podmiotowe i/lub przedmiotowe NS spowodowane strukturalną i/lub czynnościową nieprawidłowością serca Podwyższone stężenie peptydu natriuretycznego Obiektywne cechy zastoju kardiogennego, płucnego lub ustrojowego lub Oraz potwierdzone przez spełnienie co najmniej jednego z następujących kryteriów:

8. Klasyfikacja Rożne postacie HF mogą współistnieć ze sobą , a określona postać oznacza tylko przewagę jej objawów w obrazie klinicznym.

9. W zależności od wartości frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) Frakcja wyrzutowa serca (LVEF) odnosi się wyłącznie do lewej komory serca. Tradycyjnie HF dzieli się na różne fenotypy w oparciu o pomiar tego parametru. McDonagh TA, et al. Eur Heart J. 2021 ;42(36):3599-3726.

10. Definicja niewydolności serca ze: zredukowaną frakcją wyrzutową (HFrEF), łagodnie zredukowaną frakcją wyrzutową (HFmrEF) i zachowaną frakcją wyrzutową(HFpEF) – ESC 2021 Bozkurt B i wsp. Eur J Heart Fail. 2021;23:352; [1] Ponikowski P i wsp. Eur J Heart Fail 2016;18:891-975; [2]. Yancy CW i wsp. Circulation 2013;128:e240-327; [3] McMurray JJ i wsp. Eur Heart J 2012;33:1787-1847; [4] McDonagh TA, et al., Eur Heart J. 2021 ;42(36):3599-3726; [5] Wagdy K, Nagy S., Glob Cardiol Sci Pract. 2021 Oct 30;2021(3):e202117; [6] Mann DL et al. In Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th ed. 2015 ≤40% 41–49% ≥50% HF ze zmniejszoną EF (HFrEF) HF z zachowaną EF (HFpEF) HF z poprawą frakcji wyrzutowej LK (HFimpEF) HF z wyjściową LVEF ≤40%, wzrost ≥10 punktów od wyjściowej LVEF i drugi pomiar LVEF > 40% HF z umiarkowanie zmniejszoną EF (HFmrEF) LVEF HFrEF i HFpEF nie stanowią kontinuum. W przebiegu HFpEF nieczęsto dochodzi do obniżenia LVEF. Uniwersalna klasyfikacja jednoznacznie rozróżnia różne fenotypy choroby, dzieląc je na trzy kategorie w oparciu o LVEF. HFrEF – (ang. heart failure with reduced ejection fraction) niewydolność serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową. Jest następstwem upośledzenia czynności skurczowej. Do rozpoznania HFrEF niezbędne są objawy podmiotowe i/lub przedmiotowe niewydolności serca oraz frakcja wyrzutowa równa i poniżej 40%. Rozciągnięte i poszerzone jamy serca - zwiększona objętość rozkurczowa. Lewa komora nie jest w stanie wyrzucić odpowiedniej ilości krwi podczas skurczu a tym samym dochodzi do obniżenia LVEF [1,2,6]. HFmrEF – (ang. heart failure with mildly reduced ejection fraction) niewydolność serca z umiarkowanie zmniejszoną frakcją wyrzutową. Do rozpoznania HFmrEF niezbędne są objawy podmiotowe i/lub przedmiotowe niewydolności serca oraz udokumentowana wielkość frakcji wyrzutowej lewej komory na poziomie 41-49% [4]. HFpEF – (ang. heart failure with preserved ejection fraction) niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową. Jest następstwem upośledzenia czynności rozkurczowej. Do rozpoznania HFpEF niezbędne są objawy podmiotowe i/lub przedmiotowe niewydolności serca oraz nieprawidłowości strukturalne i/lub funkcjonalne serca, podwyższony poziom peptydów natriuretycznych i frakcja wyrzutowa powyżej 50% [1,3,6]. Dochodzi do przerostu mięśnia sercowego, usztywnienia i pogrubienia jam serca – komora lewa jest napełniana mniejszą ilością krwi podczas rozkurczu. Oznacza to, że podczas skurczu w lewej komorze znajduje się mniejsza ilość krwi, która jest wyrzucana z komory [1,3]. Trudniejsza do rozpoznania w porównaniu z HFrEF [1].

11. Ze względu na stopień zaawansowania objawów klinicznych

12. [1] Yancy CW i wsp. Circulation 2013;128:e240-327; Klasyfikacja HF[1] Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne (NYHA) opracowało klasyfikację HF z podziałem w zależności od wydolności wysiłkowej i występowania objawów u pacjentów z HF Klasa I Bez ograniczeń aktywności fizycznej. Zwykła aktywność fizyczna nie powoduje wystąpienia objawów HF Klasa II Niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej. Bez dolegliwości w spoczynku, ale zwykła aktywność fizyczna powoduje wystąpienie objawów HF Klasa III Znaczne ograniczenie aktywności fizycznej. Bez dolegliwości w spoczynku, ale aktywność fizyczna mniejsza niż zwykła powoduje wystąpienie objawów HF Klasa IV Każda aktywność fizyczna powoduje wystąpienie objawów HF lub występowanie objawów HF w spoczynku

13. W zależności od czasu wystąpienia

14. HF jest definiowana jako ostra lub przewlekła Niewydolność lewokomorowa ~stosunek 50:50 HFpEF do HFrEF [3] Niewydolność prawokomorowa [1,2] HFrEF LVEF ≤40% (‘skurczowe HF’) • szybki początek lub pogorszenie objawów i oznak HF; • stan zagrażający życiu, zwykle prowadzi do pilnego przyjęcia do szpitala; • zwykle występuje u pacjentów z istniejącą wcześniej HF; • często występuje czynnik wywołujący zaostrzenia; • u niektórych pacjentów pierwsza prezentacja HF. Jest zazwyczaj wynikiem niewydolności LV lub jest wtórna do zawału mięśnia sercowego prawej komory, nadciśnienia płucnego lub zatorowości płucnej. Przewlekłą niewydolność serca (PNS) w zależności od przebiegu określa się jako stabilną, pogarszającą się lub niewyrównaną [4]. Przewlekła HF Ostra HF [1] [1] McMurray JJ. Eur Heart J 2012;33:1787-1847.; [2] Matthews JC i wsp. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2008;10:329-341; [3] Yancy . Circulation 2013;128:e240-327; [4] Gajewski P (red). Interna Szczeklika. Kraków 2015; [5] Ponikowski P et al. Eur J Heart Failure. 2016;18:891-975. Potencjalne czynniki wywołujące zaostrzenie niewydolności serca u pacjenta z stabilną niewydolnością serca: • nie zachowanie diety; • interakcje lekowe; • infekcja; • nowa arytmia; • niedokrwienie; • choroba tarczycy; • hiperglikemia; • Itp. [4]. HFpEF LVEF ≥50% (‘rozkurczowe HF’) • długotrwały, ciągły stan, w którym serce nie jest w stanie przepompować wystarczającej ilości krwi przez organizm, aby zapewnić dostateczną ilość tlenu; • charakter progresywny, z czasem się pogarsza; • jest chorobą kompleksową, w której udział bierze wiele narządów, procesów fizjologicznych i istniejących wcześniej chorób. Z tego względu mówi się o chorobie wielonarządowej [4,5].

15. Ze względu na przebieg choroby Prawokomorowa niewydolność serca Lewokomorowa niewydolność serca Gdy serce nie jest w stanie przepompowywać krwi, w tkankach przed sercem dochodzi do gromadzenia się płynów, co zwiększa ciśnienie w naczyniach żylnych.

16. Lewokomorowa niewydolność serca • Lewokomorowa niewydolność serca prowadzi do zwiększenia ciśnienia w naczyniach włosowatych płuc, czego następstwem jest: • przekrwienie płuc; • objawy ze strony układu oddechowego; • Lewokomorowa niewydolność serca może prowadzić do prawokomorowej niewydolności serca. • Lewokomorową niewydolność serca dzielimy na: HFrEF, HFmrEF, HFpEF. Lewokomorowa niewydolność serca Obniżony rzut serca Sinica i objawy hipoksji Przekrwienie płuc Napadowa duszność nocna Kaszel ze spienioną plwociną Ortopnoë Upośledzenie tolerancji wysiłku Objawy upośledzenia perfuzji tkanek Yancy CW i wsp. Circulation 2013;128:e240-327 Lewokomorowa niewydolność serca

17. Prawokomorowa niewydolność serca Prawokomorowa niewydolność serca Obrzęk tkanek obwodowych Obrzęki i wodobrzusze Przekrwienie wątroby Upośledzenie czynności wątroby Przekrwienie ścian przewodu pokarmowego Jadłowstręt, zaburzenia żołądkowo- jelitowe, redukcja masy ciała • Prawokomorowa niewydolność serca prowadzi do przekrwienia narządów, takich jak przewód pokarmowy, wątroba i kończyny dolne; • Prawokomorowa niewydolność serca jest zazwyczaj wynikiem niewydolności lewokomorowej lub jest wtórna do zawału mięśnia sercowego prawej komory, nadciśnienia płucnego lub zatorowości płucnej. McMurray JJ i wsp. Eur Heart J 2012;33:1787-1847; Matthews JC i wsp. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2008;10:329-341 Prawokomorowa niewydolność serca

18. Diagnoza Stosuje się różne metody diagnostyczne – nie każde badanie musi zostać wykonane u każdego pacjenta. O wskazaniach do przeprowadzenia poszczególnych badań decyzję podejmuje lekarz. Rozpoznanie HF opiera się na zidentyfikowaniu objawów podmiotowych i przedmiotowych mogących świadczyć o chorobie serca oraz na stwierdzeniu nieprawidłowości budowy lub czynności serca w badaniu echokardiograficznym lub radiologicznym. Wiele objawów HF może ustąpić w wyniku zastosowania leczenia, np. objawy wynikające z zatrzymania sodu i wody w organizmie - w krótkim czasie od wdrożenia leków moczopędnych. Szczeklik A, Tendera M. Kardiologia. Tom II. Kraków 2010. Rozpoznanie HF może być utrudnione u chorych z otyłością, w podeszłym wieku, z innymi współistniejącymi przewlekłymi chorobami (np. płuc).

19. ≤40% (HFrEF) 41–49% (HFmrEF) ≥50% (HFpEF) Niewydolność serca mało prawdopodobna Algorytm diagnostyczny niewydolności serca Podejrzenie niewydolności serca • Czynniki ryzyka • Objawy podmiotowe i/lub przedmiotowe • Nieprawidłowy zapis EKG Echokardiografia Nieprawidłowe wyniki NT-proBNP ≥125 pg/ml lub BNP ≥35 pg/ml Potwierdzenie niewydolności serca Określenie fenotypu niewydolności serca na podstawie pomiaru LVEF Określić etiologię, zdiagnozować choroby współistniejące i rozpocząć leczenie Rozważyć inne rozpoznania N N T T lub w przypadku zdecydowanego podejrzenia niewydolności serca lub jeśli badanie NT-proBNP/BNP jest niedostępne Algorytm diagnostyczny niewydolności serca EKG = elektrokardiogram; HFmrEF = niewydolność serca z łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową; HFpEF = niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową; HFrEF = niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową; LVEF = frakcja wyrzutowa lewej komory; NT-proBNP = N- końcowy fragment propeptydu natriuretycznego typu B. Badania dodatkowe • EKG; • RTG klatki piersiowej; • Badania laboratoryjne. McDonagh TA, et al. Eur Heart J. 2021 ;42(36):3599-3726; [2] Ponikowski P, et al., 2016, Eur Heart J. 2016;37(27):2129-2200. Białko pro-BNP jest produkowane przez serce w odpowiedzi na rozciąganie i zwiększoną objętość komór . Pod wpływem stresu pro-BNP dzieli się na aktywny hormon BNP i nieaktywny fragment NT-proBNP. Oba można zmierzyć we krwi za pomocą testów immunologicznych. Poziomy BNP korelują z klasyfikacją NYHA . Normalny poziom BNP wynosi < 35 pg/ml [2]. Echokardiografia, czyli USG serca. Potrafi ocenić przyczynę HF, nasilenie choroby i oceniać postępy leczenia [2]. 4 chambers – apical view

20. Signs and Symptoms of Heart Failure - YouTube Objawy Objawy przedmiotowe mogą nie występować na wczesnym etapie niewydolności serca (szczególnie w przypadku HFpEF) oraz u optymalnie leczonych pacjentów. Obraz kliniczny może się różnić u pacjentów z niewydolnością serca. McMurray JJV et al. Eur Heart J 2012;33:1787 Nie jest możliwe odróżnienie HF z zachowaną EF i z obniżoną EF tylko na podstawie objawów przedmiotowych i podmiotowych lub ich nasilenia.

21. Wybierz objaw, aby dowiedzieć się więcej Częste objawy podmiotowe i przedmiotowe HF Duszność Napadowa duszność nocna Ortopnoë Ograniczona tolerancja wysiłków fizycznych Rzężenia nad płucami Podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych Zmęczenie, znużenie, dłuższy czas odpoczynku po aktywności fizycznej Obrzęk i przyrost wagi Refluks wątrobowo-szyjny S Ł o w n i k OBJAWY KLINICZNE: • podmiotowe (subiektywne), odczuwane przez samego chorego (np. ból, duszności, zmęczenie, itp.); • przedmiotowe (obiektywne) stwierdzane przez lekarza na podstawie badań (np. powiększenie narządu, szmery sercowe, zwiększenie liczby białych ciałek krwi). Utrata apetytu Zaburzenia rytmu serca Obniżenie nastroju, niepokój, splątanie McMurray JJ. Eur Heart J 2012;33:1787-1847., Metra M., Lancet 2017;390:1981-1995.,Gajewski P (red). Interna Szczeklika. Kraków 2015.

22. Napadowa duszność nocna Ortopnoë Ograniczona tolerancja wysiłków fizycznych Rzężenia nad płucami Podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych Zmęczenie, znużenie, dłuższy czas odpoczynku po aktywności fizycznej Obrzęk i przyrost wagi Refluks wątrobowo-szyjny Częste objawy podmiotowe i przedmiotowe HF Duszność • Duszność, określana również jako trudności w oddychaniu, jest głównym objawem niewydolności serca • Jest to główna przyczyna hospitalizacji związanych z HF • Jednakże duszność nie jest objawem specyficznym dla HF i może być związana z innymi stanami chorobowymi Duszność McMurray JJ. Eur Heart J 2012;33:1787-1847., Metra M., Lancet 2017;390:1981-1995

23. Częste objawy podmiotowe i przedmiotowe HF Napadowa duszność nocna • Nagła duszność występująca w nocy/w czasie snu • Ten rodzaj duszności spowodowany jest zwiększeniem powrotu żylnego do serca w sytuacji, gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej, ponieważ przepływ krwi do serca nie musi pokonywać siły ciężkości Napadowa duszność nocna Ortopnoë Ograniczona tolerancja wysiłków fizycznych Rzężenia nad płucami Podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych Zmęczenie, znużenie, dłuższy czas odpoczynku po aktywności fizycznej Obrzęk i przyrost wagi Refluks wątrobowo-szyjny Duszność McMurray JJ. Eur Heart J 2012;33:1787-1847., Metra M., Lancet 2017;390:1981-1995

24. Częste objawy podmiotowe i przedmiotowe HF Ortopnoë • Duszność w pozycji leżącej • Spowodowana zwiększeniem powrotu płynów do serca w sytuacji, gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej, ponieważ przepływ krwi do serca nie musi pokonywać siły ciężkości Ortopnoë Ograniczona tolerancja wysiłków fizycznych Rzężenia nad płucami Podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych Zmęczenie, znużenie, dłuższy czas odpoczynku po aktywności fizycznej Obrzęk i przyrost wagi Refluks wątrobowo-szyjny Duszność Napadowa duszność nocna McMurray JJ. Eur Heart J 2012;33:1787-1847., Metra M., Lancet 2017;390:1981-1995

25. Duszność Napadowa duszność nocna Ortopnoë Rzężenia nad płucami Podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych Zmęczenie, znużenie, dłuższy czas odpoczynku po aktywności fizycznej Obrzęk i przyrost wagi Refluks wątrobowo-szyjny Częste objawy podmiotowe i przedmiotowe HF Ograniczona tolerancja wysiłków fizycznych • Związana z obniżonym rzutem serca • Serce nie jest w stanie zwiększyć rzutu serca w celu zaspokojenia potrzeb organizmu Ograniczona tolerancja wysiłków fizycznych McMurray JJ. Eur Heart J 2012;33:1787-1847., Metra M., Lancet 2017;390:1981-1995

26. Częste objawy podmiotowe i przedmiotowe HF Zmęczenie, znużenie, dłuższy czas odpoczynku po aktywności fizycznej • Związane z upośledzeniem dopływu krwi (hipoperfuzją) do mięśni szkieletowych i zaburzeniami metabolicznymi Zmęczenie, znużenie, dłuższy czas odpoczynku po aktywności fizycznej Rzężenia nad płucami Podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych Obrzęk i przyrost wagi Refluks wątrobowo-szyjny Duszność Napadowa duszność nocna Ortopnoë Ograniczona tolerancja wysiłków fizycznych McMurray JJ. Eur Heart J 2012;33:1787-1847., Metra M., Lancet 2017;390:1981-1995

27. Rzężenia nad płucami Podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych Refluks wątrobowo-szyjny Częste objawy podmiotowe i przedmiotowe HF Obrzęk i przyrost wagi • Obrzęki są bardzo częstym objawem • Są one związane z gromadzeniem się płynów i podwyższeniem ciśnienia w prawym przedsionku, co prowadzi do zwiększenia systemowego ciśnienia żylnego • Gromadzenie płynów może prowadzić do przyrostu wagi (ok. 2kg/2-3 dni) Obrzęk i przyrost wagi Duszność Napadowa duszność nocna Ortopnoë Ograniczona tolerancja wysiłków fizycznych Zmęczenie, znużenie, dłuższy czas odpoczynku po aktywności fizycznej McMurray JJ. Eur Heart J 2012;33:1787-1847., Metra M., Lancet 2017;390:1981-1995

28. Rzężenia nad płucami Refluks wątrobowo-szyjny Częste objawy podmiotowe i przedmiotowe HF Podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych • Jest objawem specyficznym dla HF • Związane jest ze zwiększeniem ciśnienia w prawym przedsionku Podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych Duszność Napadowa duszność nocna Ortopnoë Ograniczona tolerancja wysiłków fizycznych Zmęczenie, znużenie, dłuższy czas odpoczynku po aktywności fizycznej Obrzęk i przyrost wagi McMurray JJ. Eur Heart J 2012;33:1787-1847., Metra M., Lancet 2017;390:1981-1995

29. Częste objawy podmiotowe i przedmiotowe HF Refluks wątrobowo-szyjny • Jest objawem wysoce specyficznym dla HF • Wynika z obrzęku wątroby spowodowanego niezdolnością prawej komory do przepompowywania krwi • Przy uciśnięciu wątroby pacjenta krew wypływa z wątroby i powoduje poszerzenie żył w obrębie szyi i prawego przedsionka; z tego wynika nazwa: wątrobowo- (związany z wątrobą) -szyjny (związany z żyłami szyjnymi) Refluks wątrobowo-szyjny Rzężenia nad płucami Duszność Napadowa duszność nocna Ortopnoë Ograniczona tolerancja wysiłków fizycznych Podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych Zmęczenie, znużenie, dłuższy czas odpoczynku po aktywności fizycznej Obrzęk i przyrost wagi McMurray JJ. Eur Heart J 2012;33:1787-1847., Metra M., Lancet 2017;390:1981-1995

30. Częste objawy podmiotowe i przedmiotowe HF Rzężenia nad płucami • Określane również jako rzężenia lub trzeszczenia • Dźwięk słyszany przez lekarza osłuchującego pacjenta stetoskopem podczas gdy pacjent wykonuje wdech a w jego płucach występuje obrzęk • Związane ze zwiększonym ciśnieniem w lewym przedsionku i/lub przekrwieniem płuc Rzężenia nad płucami Duszność Napadowa duszność nocna Ortopnoë Ograniczona tolerancja wysiłków fizycznych Podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych Zmęczenie, znużenie, dłuższy czas odpoczynku po aktywności fizycznej Obrzęk i przyrost wagi Refluks wątrobowo-szyjny McMurray JJ. Eur Heart J 2012;33:1787-1847., Metra M., Lancet 2017;390:1981-1995

31. Częste objawy podmiotowe i przedmiotowe HF • Wynika zwykle z przewodnienia i przekrwienia narządów jamy brzusznej. Jelita pracują gorzej, może występować uczucie pełności brzucha • Zmniejszenie spożycia substancji odżywczych może prowadzić do zmniejszenia masy ciała, zaników mięśniowych oraz anemii Utrata apetytu Utrata apetytu Zaburzenia rytmu serca Obniżenie nastroju, niepokój, splątanie McMurray JJ. Eur Heart J 2012;33:1787-1847., Metra M., Lancet 2017;390:1981-1995

32. Częste objawy podmiotowe i przedmiotowe HF • Aby nadrobić zmniejszoną zdolność do przepompowywania krwi, serce przyspiesza rytm • Przewlekle przyspieszona praca serca nie jest korzystna i powoduje szybsze zużywanie się rezerw serca • Uszkodzone serce wykazuje dużą skłonność do zaburzeń rytmu, odczuwane jako nierówne bicie serca. Zaburzenia mogą wystąpić nagle Zaburzenia rytmu serca Zaburzenia rytmu serca Obniżenie nastroju, niepokój, splątanie Utrata apetytu McMurray JJ. Eur Heart J 2012;33:1787-1847., Metra M., Lancet 2017;390:1981-1995

33. Częste objawy podmiotowe i przedmiotowe HF • Chorobie towarzyszy niepokój przed nawrotem dolegliwości i zaostrzeniem stanu. Może to wywoływać stany depresyjne i niepokój. • Chorzy ograniczają kontakt z najbliższymi, nic ich nie cieszy, są mało aktywni. • Depresja może zmniejszać motywację do systematycznego leczenia, pogarsza współpracę i dodatkowo nasila stres. Obniżenie nastroju, niepokój, splątanie, problemy z pamięcią Obniżenie nastroju, niepokój, splątanie Utrata apetytu Zaburzenia rytmu serca McMurray JJ. Eur Heart J 2012;33:1787-1847., Metra M., Lancet 2017;390:1981-1995

34. Etiologia, Patomechanizm

35. Etiologia niewydolności serca Do niewydolności serca dochodzi często w następstwie uszkodzenia lub osłabienia serca przez inne stany chorobowe Choroba wieńcowa Nadciśnienie tętnicze • Najczęstsza przyczyna przewlekłej niewydolności serca (prawie 70% pacjentów) [1,2] • Złogi cholesterolu odkładają się w tętnicach wieńcowych zmniejszając przepływ krwi i dostarczanie tlenu do serca • Jeśli sytuacja ta utrzymuje się, u pacjenta może wystąpić zawał [3] • Zwiększa pracę serca w celu przepompowywania krwi • Może to prowadzić do powiększenia i pogrubienia (przerostu) ścian lewej komory i rozwoju choroby wieńcowej, co dodatkowo podwyższa ryzyko wystąpienia HF [4] Strukturalne choroby serca • Takie jak kardiomiopatia rozstrzeniowa (duża grupa chorób serca cechująca się występowaniem powiększonych, rozszerzonych komór z obniżeniem siły przepompowywania krwi) i inne zaburzenia mogące również prowadzić do wystąpienia HF • Wady zastawkowe [5] Inne czynniki ryzyka związane z HF • otyłość • nadczynność tarczycy • cukrzyca • palenie tytoniu • choroby przysadki • zła dieta • brak aktywności fizycznej • nadmierne spożywanie alkoholu • zaawansowany wiek • płeć męska • stres • nieodpowiedni styl życia [5] Niewydolność serca jest zazwyczaj spowodowana skojarzonym oddziaływaniem chorób współistniejących i czynników ryzyka Łącznie znanych jest 300 czynników ryzyka. Główne czynniki ryzyka można pogrupować na modyfikowalne i niemodyfikowalne. • Najważniejsze modyfikowalne czynniki ryzyka chorób układu krążenia to nadciśnienie tętnicze, otyłość, dyslipidemia, palenie tytoniu i cukrzyca. • Do niemodyfikowalnych czynników ryzyka chorób układu krążenia należą: wiek, płeć, wywiad rodzinny i wcześniejsze choroby układu krążenia w wywiadzie [6]. [1] Dar O, Cowie MR. The Epidemiology and Diagnosis of Heart Failure (rozdz. 27), w: Hurst’s The Heart, wydanie 13., McGraw-Hill Publishers, Nowy Jork, 2017; [2] Gheorghiade M i Bonow RO. Circulation 1998;97:282-289; [3]Heart Failure. Mayo Clinic 2019 https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/heart- failure/symptoms-causes/syc-20373142?p=1 (dostęp: 1 grudnia 2019 r.); [4] Dunlay SM i wsp. Am J Med 2009;122(11):1023-1028 ;[5] Yancy CW i wsp. JACC 2013; 62:e147-e239; [6] Kenchaiah S et al. Med Clin N Am 2004;88:1145 PATOFIZJOLOGIA

36. Etiologia niewydolności serca Do niewydolności serca dochodzi często w następstwie uszkodzenia lub osłabienia serca przez inne stany chorobowe Choroba wieńcowa Nadciśnienie tętnicze Strukturalne choroby serca Inne czynniki ryzyka związane z HF Niewydolność serca jest zazwyczaj spowodowana skojarzonym oddziaływaniem chorób współistniejących i czynników ryzyka • Najczęstsza przyczyna przewlekłej niewydolności serca (prawie 70% pacjentów) [1,2] • Złogi cholesterolu odkładają się w tętnicach wieńcowych zmniejszając przepływ krwi i dostarczanie tlenu do serca • Jeśli sytuacja ta utrzymuje się, u pacjenta może wystąpić zawał [3] [1]Dar O, Cowie MR. The Epidemiology and Diagnosis of Heart Failure (rozdz. 27), w: Hurst’s The Heart, wydanie 13., McGraw-Hill Publishers, Nowy Jork, 2017; [2] Gheorghiade M i Bonow RO. Circulation 1998;97:282-289; [3] Heart Failure. Mayo Clinic 2019 https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/heart- failure/symptoms-causes/syc-20373142?p=1 (dostęp: 1 grudnia 2019 r.)

37. Etiologia niewydolności serca Do niewydolności serca dochodzi często w następstwie uszkodzenia lub osłabienia serca przez inne stany chorobowe Choroba wieńcowa Nadciśnienie tętnicze Strukturalne choroby serca Inne czynniki ryzyka związane z HF5 Niewydolność serca jest zazwyczaj spowodowana skojarzonym oddziaływaniem chorób współistniejących i czynników ryzyka • Zwiększa pracę serca w celu przepompowywania krwi • Może to prowadzić do powiększenia i pogrubienia (przerostu) ścian lewej komory i rozwoju choroby wieńcowej, co dodatkowo podwyższa ryzyko wystąpienia HF Dunlay SM i wsp. Am J Med 2009;122(11):1023-1028.

38. Etiologia niewydolności serca Do niewydolności serca dochodzi często w następstwie uszkodzenia lub osłabienia serca przez inne stany chorobowe Choroba wieńcowa Nadciśnienie tętnicze Strukturalne choroby serca • Kardiomiopatia rozstrzeniowa (duża grupa chorób serca cechująca się występowaniem powiększonych, rozszerzonych komór z obniżeniem siły przepompowywania krwi) i inne zaburzenia mogące również prowadzić do wystąpienia HF • Wady zastawkowe Inne czynniki ryzyka związane z HF Niewydolność serca jest zazwyczaj spowodowana skojarzonym oddziaływaniem chorób współistniejących i czynników ryzyka Yancy CW i wsp. JACC 2013; 62:e147-e239.

39. Etiologia niewydolności serca Do niewydolności serca dochodzi często w następstwie uszkodzenia lub osłabienia serca przez inne stany chorobowe Choroba wieńcowa Nadciśnienie tętnicze Strukturalne choroby serca Niewydolność serca jest zazwyczaj spowodowana skojarzonym oddziaływaniem chorób współistniejących i czynników ryzyka Inne czynniki ryzyka związane z HF • otyłość • nadczynność tarczycy • cukrzyca • palenie tytoniu • choroby przysadki • zła dieta • brak aktywności fizycznej • nadmierne spożywanie alkoholu • zaawansowany wiek • płeć męska • stres • nieodpowiedni styl życia Yancy CW i wsp. JACC 2013; 62:e147-e239

40. MECHANIZMY KOMPENSACYJNE Układ nerwowy współczulny (SNS) Układ renina- angiotensyna- aldosteron (RAAS) Skurcz naczyń Zwiększony rzut serca Tachykardia Zatrzymywanie sodu i wody Obniżony rzut serca Mechanizmy wyrównawcze Zaburzenia strukturalne/czynnościo we serca Patofizjologia HF: Błędne koło Nasilenie choroby (Przebudowa mięśnia sercowego) - remodeling Zmniejszona perfuzja narządów,zmniejszenie przepływu nerkowego, dysfunkcja baroreceptorów Choroby współistniejące, czynniki ryzyka Mechanizmy kompensacyjne mające na celu utrzymanie rzutu serca, z czasem pogłębiają uszkodzenia strukturalne, jeszcze bardziej zmniejszając czynność serca[2,3]. [1] Mutschler E, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, 2012; [2] Gajewski P (red). Interna Szczeklika. Kraków 2015; [3] Szczeklik A, Tendera M. Kardiologia. Tom II. Kraków 2010; [4]Galler C, Medpharm 2011; W następstwie niedostatecznej sprawności pompowania, zostają uruchomione różne mechanizmy kompensacyjne. W przewlekłej niewydolności serca z powodu zmniejszonej objętości wyrzutowej serca, która prowadzi do zmniejszenia ilości krwi przepływającej przez układ tętniczy i przez nerki, dochodzi do długotrwałej aktywacji układu RAA. Za pośrednictwem baroreceptorów (bezpośrednio) i dodatkową aktywacją układu RAA (pośrednio) dochodzi do zwiększenia aktywności układu współczulnego. W odpowiedzi na rozciąganie, kardiomiocyty syntezują mózgowy peptyd natriuretyczny (BNP)[1]. REMODELING = niekorzystna przebudowa Hipertrofia mięśnia sercowego = remodeling. Obciążone chorobowo serce ulega patologicznej przebudowie - dochodzi do odkładania się tkanki łącznej. Serce staje się większe i sztywniejsze, pogłębia się dysfunkcja skurczowa. Dalsze zmniejszenie pojemności minutowej i nasilenie aktywacji neurohormonalnej powoduje wystąpienie objawów HF i progresję choroby[2,3,4].

41. Epidemiologia

42. Epidemiologia Ilu Polaków i Polek cierpi na niewydolność serca?

43. Epidemiologia Ilu Polaków i Polek cierpi na niewydolność serca? 38,5 mln osób 1,2 miliona pacjentów http://analizy.mz.gov.pl:8080/app/niewydolnoscserca/

44. Około 10% pacjentów umiera w ciągu miesiąca od HHF[2]. Około 30% pacjentów umiera w ciągu jednego roku od hospitalizacji z powodu niewydolności serca, a odsetek ten wzrasta wraz z wiekiem[1]. ok. 50% pacjentów umiera w ciągu 5 l od rozpoznania [4,5]. 9,8% zgonów w Polsce [3]. W Polsce co godzinę umiera 16 osób[3]. [1] Heart Failure 2017-2026, str. 46, 47; [2] . Bueno H et al. JAMA. 2010;303:2141; [3] Kałużna-Oleksy M., Innowo 2020; [4] Mozaffarian D i wsp. Circulation 2016;133:e38-360; [5] Mamas MA i wsp. Eur J Heart Fail 2017;19:1095-1104.

45. Powód nr 1.hospitalizacji u pacjentów w wieku >65 [1,2] Każda hospitalizacja z powodu niewydolności serca ma negatywnywpływ na rokowanie pacjenta [3]! 25%pacjentów hospitalizowanych w Polsce z powodu niewydolności serca trafia ponownie do szpitala 1 miesiąc po hospitalizacji [1,2]. 50% pacjentów trafia ponownie do szpitala przed upływem 6 miesięcy [3]. Przeciętny polski pacjent z niewydolnością serca jest hospitalizowany 1 raz w roku [3]. [1] Azad N i wsp. J Geriatr Cardiol 2014;11:329-337; [2] Krumholz HM i wsp. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009;2:407-413; [3] Kałużna-Oleksy M., Innowo 2020;

46. Choroby współistniejące 74% pacjentów z HF ma ≥1 chorobę współistniejącą [1] Choroby współistniejące są markerami gorszego rokowania [2] [1] van Deursen VM et al. Eur J Heart Fail 2014;6:103–111; [2] Ponikowski P et al. Eur Heart J 2016;37:2129–2200; [3] Kałużna-Oleksy M., Innowo 2020 Niekorzystne czynniki rokownicze: • starszy wiek; • niestabilność hemodynamiczna/zaburzenia gospodarki elektrolitowej; • czynniki chorób naczyniowych; • objawy; • wysokie stężenia aldosteronu [3]. Niekorzystne czynniki rokownicze

47. • Oprócz wpływu na wyniki leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego (zgony i hospitalizacje) HF prowadzi również do istotnego obniżenia jakości życia i dużego obciążenia codziennie, związanego częściowo z ograniczeniem wydolności fizycznej. Niezaspokojona potrzeba medyczna u pacjentów z HF HF ma wielokierunkowy wpływ na życie pacjentów problemy z poruszaniem się 66% usiłowanie zachowania samodzielności 24% trudności w wykonywaniu codziennych czynności 76% odczuwanie dolegliwości bólowych/dyskomfortu 68% niepokój i depresja 50% Fizyczne, socjalne i emocjonalne oddziaływanie HF Calvert MJ i wsp. Eur J Heart Fail 2005;7:243-251

48. 1. Leczenie – wstęp: 1. Cel leczenia 2. Ogólne informacje 3. Wytyczne ESC 2. Leczenie farmakologiczne 3.Leczenie niefarmakologiczne 4.Podsumowanie Jedyne prawidłowe leczenie niewydolności serca to terapia zgodna z najnowszymi wytycznymi klinicznymi– ESC 2021 (Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne)[1]. Leczenie HF powinno zostać indywidualnie dostosowane do każdego chorego. Wymaga to ścisłej współpracy między lekarzem a chorym. Kluczowe jest przestrzeganie wszystkich zaleceń lekarskich oraz regularne przyjmowanie leków. Skuteczne leczenie farmakologiczne HF opiera się na systematycznym stosowaniu leków z różnych grup w odpowiednio dobranych dawkach przez lekarza. Dużą wagę w leczeniu HF przykłada się do leczenie CHORÓB WSPÓŁISTNIEJĄCYCH – np. choroby nerek, płuc, cukrzyca itd. [5]. 2. LECZENIE NIEWYDOLNOŚCI SERCE Leczenie farmakologiczne HF rożni się w zależności od typu HF. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi ESC 2021 pacjenci z: • HFrEF: znane leczenie modyfikujące przebieg choroby – I klasa rekomendacji; • HFmrEF: znane leczenie modyfikujące przebieg choroby – II klasa rekomendacji; • HFpEF: nieznane. Postępowanie w HFpEF opiera się na poszukiwaniu i leczeniu chorób towarzyszących – optymalna kontrola ciśnienia tętniczego, glikemii, profilu lipidowego, czy leczeniu chorób układu oddechowego (np. POChP) [1,2]. UWAGA! W październiku 2021 zostały opublikowane wyniki badania klinicznego EMPEROR- PRESERVED – pierwszego, które wykazało skuteczność w pierwszorzędowych punktach końcowych w HFpEF – Empagliflozyny jest pierwszą zarejestrowaną skuteczną terapią w całym spektrum HF (HFrEF, HFmrEF, HFpEF)[3,4]. [1] McDonagh TA, et al., Eur Heart J. 2021 ;42(36):3599-3726.; [2] Kałużna-Oleksy M., Innowo, 2020; [3] Anker S, Butler J, Filippatos G, et al., N Engl J Med. 2021; [4] Charakterystyka Produktu Leczniczego Jardiance; [5] Galler C., Medpharm,2011

49. CEL LECZENIA

50. CEL LECZENIA • stabilizacja choroby, złagodzenie objawów, poprawa stanu klinicznego, zapobieganie postępowi; • zapobieganie hospitalizacjom, zapobieganie HHF; • poprawa i utrzymanie jakości życia i wydolności funkcjonalnej pacjenta; • wydłużenie życia, zapobieganie zgonom. Ponikowski P et al. Eur Heart J 2016; McDonagh TA, et al., Eur Heart J. 2021 ;42(36):3599-3726.;

51. OGÓLNE INFORMACJE

52. Faris R.,Int. J. Cardiol. 2002; 82: 149–158; Faris R., Cochrane Database Syst. Rev. 2006; 1: 833-838; [1] Pepper i wsp. Arch Inter Med 1999; [2] Anker SD,, et al.,, N Engl J Med., 2021; 14;385(16):1451-1461. 50-60 te 1987 1996 1999 2001 2010 2014 2020 2021 Leki moczopędne i digoksyna ? EBM - ACEI CONSENSUS, SOLVD, V- HeFTII Beta blokery US Carvedilol HF study, CIBIS-II, MERIT-HF Antagoniści aldosteronu MRA RALES, EPHESUS ARB - sartany Val-HeFT, CHARM Iwabradyna SHIFT ARNI (inhibitor neprylizyny) PARADIGM-HF Dapagliflozyna DAPA HF Empagliflozyna Emperor Reduced Kamienie milowe farmakologii niewydolności krążenia Empagliflozyna Emperor Preserved NEW HFrEF HFpEF Lata 40-50: mechanizm leczenie: model rozwoju HF SERCOWO-NERWKOWY: perfuzja nerek – digoksyna+diuretyki Lata 60-70: Model rozwoju HF HEMODYNAMICZNY preload/afterload – leki rozszerzające naczynia+inotropowe Lata 80-90: Model rozwoju HF – NEUROHORMONALNY – osie neurohormonalne – ACE-i, ARB, LBA, MRA [1] UWAGA! W październiku 2021 zostały opublikowane wyniki badania klinicznego EMPEROR-PRESERVED – pierwszego, które wykazało skuteczność w pierwszorzędowych punktach końcowych w HFpEF – Empagliflozyny jest pierwszą zarejestrowaną skuteczną terapią w całym spektrum HF (HFrEF, HFmrEF, HFpEF) [2].

53. McDonagh TA, et al.,Eur Heart J. 2021 ;42(36):3599-3726. [1] Kucio E., Terapia i Leki, 2019; 75(4); [2] Kałużna-Oleksy M, et al., Innowo 2020; [3] https://mlodzilekarzerodzinni.pl/wp-content/uploads/2020/01/KLRwPZaburzenialipidowe-SUPLEMENTLR_2016-06-1-2-1.pdf Filary terapii HFrEF w 2021 roku RAASi / ARNi MRA Beta-Blocker SGLT2-inhibitor Diuretyki pętlowe I A/B I A I A I A I C Do 2021 podstawę leczenia farmakologicznego stanowiły TYLKO trzy grupy leków blokujących układ neurohormonalny. Leki te niwelują niekorzystne działanie biologiczne pobudzonego układu reninia-angiotensyna- aldosteron (RAA) i adrenergicznego – • RAAS inhibitory (ACEI, ARB)/ ARNI, • β-blokery, • MRA [1]. Nową grupą leków w leczeniu HFrEF są inhibitory SGLT-2[3]. W leczeniu stosuje się także leki mające zmniejszyć objawy kliniczne występujące u pacjentów z HFrEF – m.in. diuretyki [1]. Ostatnie odkrycia stwarzają szansę na dalszą poprawę życia pacjentów dzięki dodaniu czwartej terapii podstawowej (od 2021 wg ESC) – SGLT2 inhibitory – dołączonej do wielolekowej blokady neurohormonalnej [2]. S Ł o w n i k KLASY REKOMENDACJI: I: istnieją̨dowody naukowe i/lub powszechna zgodność opinii, że dana metoda leczenia/procedura jest korzystna, przydatna i skuteczna – jest zalecane/jest wskazane II: dane z badań naukowych są̨niejednoznaczne i/lub istnieją rozbieżne opinie dotyczące przydatności/skuteczności danej metody leczenia/procedury IIa: przeważają dowody/opinie potwierdzające przydatność́/skuteczność́ metody leczenia/procedury - należy rozważyć zastosowanie IIb: dowody/opinie nie potwierdzają̨wystarczająco przydatności/skuteczności metody leczenia/procedury - można rozważyć zastosowanie III: istnieją dowody naukowe i/lub powszechna zgodność opinii, że dana metoda leczenia/procedura jest nieprzydatna/nieskuteczna, a w niektórych przypadkach może być́ szkodliwa - nie zaleca się POZIOM WIARYGODNOSCI: A: dane pochodzące z wielu badań klinicznych z randomizacją lub metaanaliz B: dane pochodzące z pojedynczego badania klinicznego z randomizacją lub dużych badań bez randomizacji C: uzgodniona opinia ekspertów i/lub dane pochodzące z małych badań, badań retrospektywnych i rejestrów [3]

54. Szczeklik A, Tendera M. Kardiologia. Tom II. Kraków 2010; Gajewski P (red). Interna Szczeklika. Kraków 2015; Mutschler E., Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner 2012; Paulus WJ et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:263; Heinzel FR et al. J Appl Physiol 2015;119:1233 Nasilenie choroby (Przebudowa mięśnia sercowego) - remodeling Układ nerwowy współczulny (SNS) Układ renina- angiotensyna- aldosteron (RAAS) Skurcz naczyń Zwiększony rzut serca Tachykardia Zatrzymywanie sodu i wody Obniżony rzut serca Mechanizmy wyrównawcze Zaburzenia strukturalne/czynnościo we serca Punkty zaczepienia leków w „błędnym kole” Zmniejszona perfuzja narządów,zmniejszenie przepływu nerkowego, dysfunkcja baroreceptorów Choroby współistniejące, czynniki ryzyka INHIBITORY SNS - BETABLOKERY INHIBITORY UKŁADU RAAS ACEI ARB MRA PODWÓJNE INHIBITORY RAAS I NEPRYLIZYNT - ARNI LEKI MOCZOPĘDNE – DIURETYKI PĘTLOWE Rozpad peptydów natriuretycznych - NPS

55. WYTYCZNE ESC

56. WYTYCZNE 2021 MRA Beta adrenolityki Inhibitory RAAS (ACEi/ARB/ARNI) Terapia podstawowa SGLT2 inhibitors Leczenie HFrEF NEW Wytyczne wprowadzają nowe podejście do farmakoterapii pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFrEF). Podstawę leczenia stanowią cztery grupy leków. Obowiązujący standard postępowania to zastosowanie nowej grupy leków - inhibitory SGLT-2 ( empagliflozyny i dapagliflozyna) oraz leków RAAI (ACEI/ARB/ARNI), beta-blokera (LBA), antagonisty receptora mineralokortykoidowego (MRA). Nowa jest koncepcja stosowania wymienionych leków: zalecane jest szybkie włączenie (w pierwszym miesiącu terapii) wszystkich grup leków a następnie miareczkowanie oraz dążenie do dawek docelowych ACEI/ARNI, LBA i MRA [1,2]. ALGORYTM LECZENIA ZE WSKAZANIAMI TERAPEUTYCZNYMI KLASY I W HFrEF – ESC 2021 [1] McDonagh TA, et al.,Eur Heart J. 2021 ;42(36):3599-3726; [2] https://www.termedia.pl/poz/Prof-Lelonek-o-nowych-europejskich-wytycznych-w-niewydolnosci-serca-,43015.html; [3] Charakterystyka Produktu Leczniczego Jardiance; Nową grupą leków w leczeniu HFrEF są inhibitory SGLT-2 - rejestrację w niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową uzyskały dwie cząsteczki – empagliflozyny i dapagliflozyna. Obie rejestracje obowiązują również w naszym kraju [2]. W marcu 2022 EMA zarejestrowała kolejne wskazanie dla empagliflozyny – leczenie objawowej przewlekłej niewydolności serca – Empagliflozyny jest pierwszą zarejestrowaną skuteczną terapią w całym spektrum HF (HFrEF, HFmrEF, HFpEF) [3]. ACEi/ ARNI MRA Beta blocker SGLT2i TERAPIA PODSTAWOWA ZGODNIE Z:

57. Leki zalecane u chorych z: HFpEF HFmrEF HFrEF

58. Leki zalecane u chorych z: McDonagh et al. Eur Heart J. 2021 HFpEF HFmrEF HFrEF ZALECENIA KLASA POZIOM ACEi I A betabloker I A MRA I A SGLT-2i I A ARNI (zamiast ACEi) I B Diuretyki pętlowe* I C HFrEF w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji i zgonu z powodu niewydolności serca. * u pacjentów przewodnionych w celu złagodzenia objawów

59. Leki zalecane u chorych z: McDonagh et al. Eur Heart J. 2021 HFpEF HFmrEF HFrEF HFmrEF ZALECENIA KLASA POZIOM Diuretyki* I C ACEi IIb C ARB betabloker MRA ARNI Emagliflozyna** W marcu 2022 EMA zarejestrowała kolejne wskazanie dla empagliflozyny – leczenie objawowej przewlekłej niewydolności serca - rozszerzone wskazanie umożliwia skuteczne leczenie całego spektrum niewydolności serca, niezależnie od frakcji wyrzutowej, w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji i zgonu z powodu niewydolności serca. * u pacjentów przewodnionych w celu złagodzenia objawów

60. Leki zalecane u chorych z: [1] McDonagh et al. Eur Heart J. 2021; [2] Anker S i wsp. N Engl J Med. 2021 HFpEF HFmrEF HFrEF ZALECENIA KLASA POZIOM Diuretyki I C Optymalne leczenie chorób współistniejących - sercowo- naczyniowych i spoza układu sercowo- naczyniowego I C Emagliflozyna* W marcu 2022 EMA zarejestrowała kolejne wskazanie dla empagliflozyny – leczenie objawowej przewlekłej niewydolności serca - rozszerzone wskazanie umożliwia skuteczne leczenie całego spektrum niewydolności serca, niezależnie od frakcji wyrzutowej, HFpEF UWAGA! Emapgliflozyna to pierwszy zarejestrowany lek, który redukuje ryzyko zgonu z przyczyn sercowo- naczyniowych lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca u wszystkich pacjentów z niewydolnością serca, niezależnie od frakcji wyrzutowej, czyli HFrEF, HFmrEF oraz HFpEF [2]. [1]

61. • Badania kliniczne dotyczące leczenia HFpEF obejmują również pacjentów z niewydolnością serca z pośrednimi wartościami frakcji wyrzutowej (HFmEF) • Dla stosowania ACEi, ARB, beta-blokerów i MRA wykazano istotnie niekorzystne lub niejednoznaczne wyniki w odniesieniu do HFpEF • Najbardziej prawdopodobnym wytłumaczeniem braku skuteczności leków stosowanych w HFrEF w odniesieniu do leczenia HFpEF są różnice dotyczące mechanizmów patofizjologicznych • Ponieważ u pacjentów z HFpEF często występują choroby współistniejące, obecne postępowanie nakierowane jest na poprawę objawów towarzyszących przy jednoczesnym zapobieganiu zaostrzeniom HF [1] Leczenie HFmrEF i HFpEF [1] McDonagh et al. Eur Heart J. 2021; [2] Anker S i wsp. N Engl J Med. 2021; [3] Patel K i wsp. Int J Cardiol 2014;173:393-401; [4] Rector TS i wsp. Circ Heart Fail 2012;5:217-225; [5] Cleland JG i wsp. Eur Heart J 2006;27:2338-2345; [6] Pitt B i wsp. N Engl J Med 2014;370:1383-1392; [7] Edelmaan F i wsp. JAMA 2013;309:781-791; [8] Chung ES i wsp. Eur J Heart Fail 2010;12:581-587; [9] Solomon SD et al. JACC Heart Fail 2017;5:471; [10] Wintrich J i wsp. Clin Res Cardiol 2020 Mar 31 Do sierpnia 2021 nie stwierdzono skuteczności w HFpEF obecnie stosowanych terapii HFrEF Rodzaj interwencji Dowody korzyści klinicznych Badania kliniczne Beta-blokery Nie OPTIMIZE-HF [3] ACEi/ARB Nie I-PRESERVE [4] PEP-CHF [5] MRA Nie TOPCAT [6] ALDO-HF [7] CRT Nie PROSPECT [8] Sakubitryl/walsartan Nie PARAGON HF [9] 1. Ukierunkowanie na objawy Choroby układu sercowo- naczyniowego • Migotanie przedsionków • Choroba wieńcowa • Nadciśnienie tętnicze 2. Rozpoznanie i leczenie chorób współistniejących Choroby inne niż dotyczące układu sercowo-naczyniowego • Przewlekła choroba nerek • Przewlekła choroba płuc • Cukrzyca • Niedobór żelaza/niedokrwistość • Zaburzenia oddychania w czasie snu • Otyłość 3. Modyfikacja stylu życia Łagodzenie objawów poprzez poprawę i monitorowanie: • Diety • Wydolności fizycznej • Masy ciała Istnieją tylko dwa zalecenia klasy I dotyczące leczenia pacjentów z HFpEF: 1. Leczenie chorób współistniejących w celu poprawy w zakresie objawów oraz 2. Stosowanie leków moczopędnych w celu złagodzenia objawów podmiotowych i przedmiotowych zastoju Przekrwienie / Obrzęk • Diuretyki pętlowe o w celu leczenia retencji płynów u pacjentów z zastojem • Rozważenie zastosowania spironolaktonu (MRA) w przypadku nieskuteczności leków moczopędnych • Dieta niskosodowa Wykrywanie i leczenie chorób współistniejących z zastosowaniem zalecanych interwencji OBECNIE STOSOWANE SPOSOBY LECZENIA HFpEF ZGODNIE Z WYTYCZNYMI ESC 2021 [1] CIEKAWOSTKA W Stanach Zjednoczonych w lutym 2021 został zarejestrowany do stosowania w niewydolności serca z zachowaną i łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową lek sakubitryl/walsartan [10]. HFmrEF W wytycznych ESC 2021 po raz pierwszy zaleca się farmakoterapię w HFmrEF: ACEI, beta-blokery, antagoniści aldosteronu oraz sakubitryl/walsartan (ARNI) - IIb klasa zaleceń, co oznacza „można rozważyć ich zastosowanie”[1]. BADANIA KLINICZNE W NIEWYDOLNOŚCI SERCA UWAGA! W marcu 2022 EMA zarejestrowała kolejne wskazanie dla empagliflozyny – leczenie objawowej przewlekłej niewydolności serca – Empagliflozyny jest pierwszą zarejestrowaną skuteczną terapią w całym spektrum HF (HFrEF, HFmrEF, HFpEF)[2].

62. LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

63. LECZENIE FARMAKOLOGICZNE ARNI BETABLOKER MRA DIURETYKI PĘTLOWE ACEi SGLT-2 INNE ARB

64. ACEi MECHANIZM DZIAŁANIA: Blokada enzymu konwertującego angiotensynę - hamowanie przekształcanie angiotensyny I w angiotensynę II (silnie podwyższa ciśnienie). Dodatkowo hamuje rozkład bradykininy (działa wazodilitacyjnie->działanie hipotensyjne) [1,2,3]. DZIAŁANIE: 1. Wazodylatacja; 2. Utrata sodu i wody; 3. Działanie nefroprotekcyjne; 4. Zapobieganie przebudowie mięśnia sercowego; 5. Obniżenie ciśnienie tętniczego; 6. Poprawa wydolność mięśnia sercowego; 7. Redukcja objawów HF; 8. Zmniejszenie śmiertelność w HF [1,2,3]. DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: • suchy kaszel; • silny spadek ciśnienia po pierwszej dawce; • alergie skórne; • pogorszenie czynności nerek; • hiperkaliemia • obrzęk naczynioruchowy; • omdlenia ortostatyczne; • bole i zawroty głowy; • nudności, wymioty; • działanie teratogenne [1,2,3]; ZASTOSOWANIE: • Nadciśnienie tętnicze; • Niewydolność serca. MIEJSCE DZIAŁANIA: Układ renina-angiotensyna-aldosteron („błędne koło”) [1,2,3]. I A – HFrEF IIb C - HFmrEF Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa kaptopryl Captopril Jelfa, Captopril Polfarmex enalapryl Enarenal lizynopryl LisiHEXAL, Lisiprol, Lisinoratio, ramipryl Polpril, Ramicor, Tritace, Vivace trandolapryl Gopten REFUNDACJA tak/nie [1] Mutschler E. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner 2012; [2]Ponikowski P i wsp. Eur Heart J 2016;37:2129-2200; [3]Galler C., Medpharm 2011; [4] Kucio E., Terapia i Leki, 2019; 75(4)

65. ARB MECHANIZM DZIAŁANIA: blokada receptora dla angiotensyny II (AT1) - dochodzi do spadku wydzielania aldosteronu i wazopresyny [1,2,3]. DZIAŁANIE: 1. Wazodylatacja; 2. Obniżenie ciśnienie tętnicze; 3. Działanie antyarytmiczne i rozkurczowe na kardiomiocyty (działanie ino- i chronotropowo ujemne); 4. Zmniejszenie aktywności układu współczulnego; 5. Utrata sodu i wody; 6. Działanie nefroprotekcyjne; 7. Zapobiegają przebudowie mięśnia sercowego; 8. Poprawa wydolność mięśnia sercowego; 9. Redukcja objawów HF; 10. Zmniejszenie hospitalizacji i śmiertelności w HF[1,2,3]. DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: • bóle głowy; • hiperkaliemia; • hipotonia – omdlenia ortostatyczne; • upośledzenie czynności nerek; • uszkodzenie wątroby; • zmiany skórne; • zaburzenia smaku; • bóle mięśniowe; • nudności, bóle brzucha, biegunki; • działanie teratogenne [1,2,3]. ZASTOSOWANIE: • U pacjentów z HFrEF nietolerujących ACEi lub z przeciwwskazaniami do stosowania ACEi; • Nadciśnienie tętnicze. MIEJSCE DZIAŁANIA: Układ renina-angiotensyna-aldosteron („błędne koło”) [1,2,3]. I A – HFrEF IIb C - HFmrEF Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa kandesartan Atacand, Candepres, Carzap, Karbis losartan Cozaar, Lorista, Lozap walsartan Diovan, Valzek, Valsacor REFUNDACJA 30% [1] Mutschler E. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner 2012; [2]Ponikowski P i wsp. Eur Heart J 2016;37:2129-2200; [3]Galler C., Medpharm 2011; [4] Kucio E., Terapia i Leki, 2019; 75(4)

66. BETABLOKER MECHANIZM DZIAŁANIA: Beta-blokery są kompetycyjnymi antagonistami hamującymi aktywację współczulnego układu nerwowego (SNS) – receptorów beta [1,2]. DZIAŁANIE: 1. Efekt chrono-, ino-, batmo- i dromotropowo ujemny, prowadzi do ograniczenia mechanizmów kompensacyjnych; 2. Zwiększenie zdolność krwi do przenoszenia tlenu; 3. Zapobieganie przebudowie mięśnia sercowego; 4. Zmniejszenie wydatku energetycznego serca; 5. Zapobieganie apoptozie kardiomiocytów; 6. Wazodylatacja naczyń krwionośnych; 7. Obniżenie ciśnienia tętniczego; 8. Zmniejszenie wydzielania reniny; 9. Redukcja hospitalizacji i śmiertelność [1,2, 3, 5]. ZASTOSOWANIE: • Niewydolność serca; • Nadciśnienie tętnicze; • Dysrytmie. MIEJSCE DZIAŁANIA: Układ nerwowy współczulny (SNS) („błędne koło”) [2,5]. I A – HFrEF IIb C - HFmrEF DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: • hipotonia; • nadmierne zwolnienie częstości serca - bradykardia; • skurcz oskrzeli; • zimne kończyny, impotencja, zaburzenie ukrwienia; • zmniejszenie wydolności; • obniżenie stężenia glukozy we krwi; • dolegliwości żołądkowo-jelitowe, zaparcia; • apatia, depresja [1, 2, 3, 4]. β-RECEPTORY: Mamy dwa rodzaje β-receptorów: 1 i 2 β 1 : •Serce – zwiększenie objętości serca i ciśnienia tętniczego; •Nerki – zwiększenie ciśnienia tętniczego poprzez układ RAA. β 2 : •Oskrzela – rozszerza oskrzela; •Wątroba – glukoneogeneza, glikoliza, lipoliza; •Naczynia – rozszerzenie naczyń. [2,3,4] Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa bisoprolol Bisoprolol Genoptim, Bibloc, Bisocard, Concor, Corectin, Sobycor karwedilol Atram, Avedol, Vivacor, Carvetrend nebiwolol Nedal, Ebivol, Nebicard, Nebilet, Nebilenin, NebicolLek, Nebivor metoprolol Betaloc, Metocard, Metoprolol VP z powodu istnienia różnic w działaniu leków β- adrenolitycznych zaleca się stosowanie kadioselektywnych β-blokerów (β1) takich jak: bisoprolol, metoprolol o przedłużonym działaniu, karwedilol i nebiwolol [4] [1] Ponikowski P i wsp. Eur Heart J 2016;37:2129-2200; [2] Mutschler E., Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner 2012; [3] Zerwekh J., Edra Urban & Partner 2013; [4] Galler C., Medpharm 2011; [5] https://www.ptfarm.pl/download/?file=File%2FFarmacja+Polska%2F2019%2F4%2F03_OG_Niewydolnosc_serca_n.pdf REFUNDACJA tak/nie

67. [1] Ponikowski P i wsp. Eur Heart J 2016;37:2129-2200; [2] Mutschler E., Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner 2012; [3] Zerwekh J., Edra Urban & Partner 2013; [4] Galler C., Medpharm 2011; [5] https://www.ptfarm.pl/download/?file=File%2FFarmacja+Polska%2F2019%2F4%2F03_OG_Niewydolnosc_serca_n.pdf; [6] https://www.kardiologia-i-diabetologia.pl/artykul/przewaga- eplerenonu-nad-spironolaktonem-u-chorych-na-cukrzyce#:~:text=Antagoni%C5%9Bci%20receptora%20mineralokortykoidowego%2C%20w%20tym%20g%C5%82%C3%B3wnie%20eplerenon%20i,zespo%C5%82u%20nerczycowego%20oraz%20marsko%C5%9Bci%20w%C4%85troby%20z%20towarzysz%C4%85cymi%20obrz%C4%99kami. MRA MECHANIZM DZIAŁANIA: Antagoniści aldosteronu=Antagoniści receptora mineralokortykoidowego Hamują działanie aldosteronu w nerkach - hamują zależną od aldosteronu wymianę jonów Na+ na K+ i tym samym zmniejszają reabsorbcję jonów sodowych. Aldosteron występuje w nadmiarze w HF – nawet podczas stosowania ACEi nie dochodzi do pełnej blokady produkcji w nadnerczach[2,3]. DZIAŁANIE: 1. Odwrócenie procesu przebudowy mięśnia sercowego i poprawa czynności; 2. Słabe działanie moczopędne zwiększając objętość moczu (diureza) i wydalanie sodu (natriureza) przy jednoczesnym zatrzymywaniu potasu; 3. Obniżenie ciśnienia tętniczego; 4. Działanie przeciwzapalne (eplerenon); 5. Zmniejszenie hospitalizacji i śmiertelności w HF [1,2,3,4,5]. ZASTOSOWANIE: • Niewydolność serca; • Nadciśnienie tętnicze; • Zespół nerczycowy; • Marskość wątroby z obrzękami. MIEJSCE DZIAŁANIA: Układ renina-angiotensyna-aldosteron („błędne koło”) [2,3] . I A – HFrEF IIb C - HFmrEF DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: • pogorszenie czynności nerek; • hiperkaliemia; • hiponatremia; • kwasica metaboliczna; • ginekomastia u mężczyzn, spadek libido, impotencja (spironolakton); • bóle głowy, senność; • zaburzenia żołądkowo-jelitowe [2,3,4]. CIEKAWOSTKA Powszechnie znany, szkodliwy wpływ aldosteronu i Ang II wynika m.in. z zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, redukcji syntezy tlenku azotu, co wtórnie prowadzi do zwiększenia stężenia rodników stresu oksydacyjnego i rozwoju miażdżycy oraz nasilenia procesu włóknienia i niekorzystnej przebudowy mięśnia sercowego poprzez zmniejszenie stężenia metaloproteinaz i tym samym zmniejszenie degradacji kolagenu w kardiomiocytach [6]. Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa spironolakton Finospir, Ismian, Spironol eplerenon Eleveon, Espiro, Inspra, Nonpres REFUNDACJA tak/nie

68. DIURETYKI PĘTLOWE MECHANIZM DZIAŁANIA: Leki moczopędne zwiększają objętość moczu (diureza) i wydalanie sodu (natriureza) przez nerki - hamują zwrotne wchłanianie jonów sodu i chloru poprzez oddziaływanie na pętle Henlego [2,5]. DZIAŁANIE: 1. Zwiększenie wydalania wody i sodu; 2. Obniżenie ciśnienia tętniczego; 3. Zmniejszenie duszności; 4. Zmniejszenie retencji płynów; 5. Bezpośrednie działania wazodylatacyjne; 6. Zmniejszenie objawów zastoju żylnego w krążeniu płucnym i systemowym; 7. Zmniejszenie włóknienia serca [1,2,4,5]. ZASTOSOWANIE: • U pacjentów z niewydolnością serca z obrzękami obwodowymi lub obrzękiem płuc (retencja płynów); • Nadciśnienie tętnicze. MIEJSCE DZIAŁANIA: Zatrzymywanie sodu i wody („błędne koło”) [2,4]. I C – HFrEF/HFmrEF DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: • hipokaliemia; • hiponatremia; • hiperkalcemia; • niedobór magnezu; • zaburzenia gospodarki węglowoanowej; • zaburzenia gospodarki lipidowej; • hiperurykemia; • odwodnienie; • upośledzenie czynności nerek; • hipotonia; • suchość śluzówek; • Omdlenia [ 2,3,4]. Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa furosemid Furosemide Kabi, Furosemidum Polfarmex torasemid Diured, Diuver, Toramide, Trifas [1] Ponikowski P i wsp. Eur Heart J 2016;37:2129-2200; [2] Mutschler E., Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner 2012; [3] Zerwekh J., Edra Urban & Partner 2013; [4] Galler C., Medpharm 2011; [5] https://www.ptfarm.pl/download/?file=File%2FFarmacja+Polska%2F2019%2F4%2F03_OG_Niewydolnosc_serca_n.pdf REFUNDACJA tak/nie

69. REFUNDACJA nie ARNI MECHANIZM DZIAŁANIA: ARNI – połączenie walsartanu i sakubitrylu. • Walsaratan – inhibitor receptora angiotensynowego; • Sakubitryl – inhibitor neprylizyny – redukcja rozkładu endogennych peptydów natriuretycznych ANP i BNP [1,2]. DZIAŁANIE: 1. Obniżenie ciśnienia tętniczego; 2. Hamowanie niekorzystnego działania angiotensyny II; 3. Ochrona przed remodelingiem mięśnia sercowego; 4. Zwiększenie natriurezy i diurezy; 5. Wazodylatacja; 6. Hamowanie aldosteronu; 7. Zmniejszeni aktywności układu współczulnego [1,2,3]. ZASTOSOWANIE: Podawany u części pacjentów z HFrEF zamiast ACEi lub ARB. MIEJSCE DZIAŁANIA: Układ renina-angiotensyna-aldosteron („błędne koło”) i układ peptydów natriuretycznych (NPS) [1,3] I B– HFrEF IIb C - HFmrEF DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: • niedokrwistość; • hiperkaliemia; • hipoglikemia; • bóle głowy; • omdlenia ortostatyczne; • kaszel; • zaburzenia żołądkowo-jelitowe; • niewydolność nerek; • osłabienie; • hipotensja; • obrzęk naczynioruchowy (obrzęk tkanki podskórnej Nie wolno łączyć z ACEi i/lub ARB. Dla ciekawskich - SKUTECZNOŚĆ I BEZPIECZEŃSTWO Z BADAŃ KLINICZNYCH Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa sakubitryl + walsartan Entresto Badanie kliniczne Typ HF Skuteczność/bezpiecz eństwo komparator PARADIGM-HF HFrEF •↓20% hospitalizacja •↓20%zgony enalapril PARAGON-HF HFpEF nie wykazano istotnej korzyści walsartan PIONEER-HF post-acute decompensated heart failure ↓NT-proBNP enalapril PROVE-HF HFrEF Poprawa funkcji serca PARALLAX HFpEF z chorobami współistniejącymi •nie wykazano istotnej korzyści •↓NT-proBNP •Większa liczba działań niepożądanych Walsartan Enalapril placebo LIFE Zaawansowana HFrEF •nie wykazano istotnej korzyści •Częstsze zdarzenia niepożądane Walsartan [1] Charakterystyka Produktu Leczniczego Entresto; [2] Langenickel TH, Dole WP. Drug Discov Today Ther Strateg. 2012;9:e131.; [3] https://www.ptfarm.pl/download/?file=File%2FFarmacja+Polska%2F2019%2F4%2F03_OG_Niewydolnosc_serca_n.pdf

70. Według najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2021 roku, flozyny powinny być dołączane do kompleksowej terapii niewydolności serca jako leki pierwszego rzutu, wraz z beta- blokerami, ACEI/ARNI, MRA. Flozyny na niewydolność serca? Pierwsze zarejestrowane wskazanie flozyn to cukrzyca typu 2. McDonagh et al. Eur Heart J. 2021

71. [1] Lopaschuk GD, et al. JACC Basic Transl Sci 2020;5(6):632–644; [2] Butts B, et al. J Card Fail 2015;21(7):586–593; [3]Iannantuoni F, et al. J Clin Med 2019;8(11):1814; [4] Wright EM i wsp. Physiology. 2004;19:370–376; [5] Bakris GI i wsp. Kidney Int. 2009;75:1272–1277; [6]Mather A, Pollock C. Kidney Int Suppl. 2011;120:S1–S6; [7] Vallon V & Thomson SC Diabetologia 2017;60:215-225; [8] Heise T et al. Clin Ther 2016;38:2265-2276; [9] Abdelgadir E et al. J Clin Med Res 2018;10:615-625; [10] Vallon V & Thomson SC Diabetologia 2017;60:215-225; [11] Heise T et al. Clin Ther 2016;38:2265-2276; [12] Verma S et al. Circulation 2019;140:1693-1702; [13] Verma S et al. JAMA Cardiol 2017;2:939-940; [14] Rajasekeran H et al. Kidney Int 2016;89:524-526; [15] Baartscheer A et al. Diabetologia 2017;60:568-573; [16] Garg V et al. Prog Cardiovasc Dis 2019;62:349-357; [17] Zinman B et al. N Engl J Med 2015:373:2117-2128; [18] Wanner C et al. N Engl J Med 2016;375:323-334; [19] Charakterystyka Produktu Leczniczego Jardiance; [20] Anker S i wsp. N Engl J Med. 2021; SGLT-2 MECHANIZM DZIAŁANIA: DZIAŁANIE: ZASTOSOWANIE: Pacjenci z niewydolnością serca (od marca 2022 EMA zarejestrowała dla empagliflozyny wskaznie w pełnym spektrum niewydolności serca, niezależnie od frakcji wyrzutowej) [19]. Najnowsze badania pokazują skuteczność empagliflozyny w całym spektrum niewydolności serca [20]. I A – HFrEF DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: • zmniejszenie objętości płynów; • zakażenie dróg moczowych; • zwiększone oddawanie moczu [19]. NEW REFUNDACJA 30% Mechanizm działania nie został do końca poznany. Flozyny są inhibitorami przezbłonowych transporterów glukozy SGLT-2 znajdujących się m.in. w nerkach. Prowadzi to do obniżenia poziomu glukozy we krwi. Jednak ten mechanizm nie może w pełni wyjaśnić korzyści w HF [4,5,6,7,8]. Korzystny wpływ na układ sercowo-nerkowy wyjaśnia się poprzez liczne mechanizmy bezpośrednie i pośrednie. Bezpośrednio – blokowanie SGLT-2 w nefronie: 1. Glukozuria 2. Natriureza 3. Diureza [4,5,6,7,8] Prawdopodobnym mechanizmem dodatkowym: 1.Inhibicja NLRP3 - Inflammasom NLRP3 przyczynia się do przewlekłego stanu zapalnego w HF [1,2,3]. 1. Poprawa wydolności i wydajność energetyczna serca; 2. Obniżenie ciśnienie krwi; 3. Działanie nefroprotekcja; 4. Zwiększenie poziomu wapnia w mitochondriach sercowych; 5. Odwrócenie remodelingu serca; 6. Poprawa hemodynamiki; 7. Działanie przeciwzapalne; 8. Redukcja wagi; 9. Redukcja hospitalizacji i zgonów [9-18]. Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa empagliflozyna Jardiance dapagliflozyna Forxiga pośrednio

72. REFUNDACJA 30% SGLT-2 DZIAŁANIE: ZASTOSOWANIE: • U pacjentów z niewydolnością serca z obrzękami obwodowymi lub obrzękiem płuc (retencja płynów); • Nadciśnienie tętnicze. MIEJSCE DZIAŁANIA: I A – HFrEF DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: NEW MECHANIZM DZIAŁANIA: Inhibitory SGLT2 Mechanizmy pośredni Bioenergetyka LV-napięcie ścian (hipertrofia)/ LV-masa mięśnia sercowego Obciążenie wstępne (redukcja objętości płynu tkankowego) Hematokryt Stymulacja neurohormonalna Opór naczyniowy Wewnątrzkłębuszkowe ciśnienie Stany zapalne i stres oksydacyjny (zwłóknienia) Efekt arytmogenny Sztywność tętnic Rozwój płytek miażdżycowych Czynność śródbłonka Reabsorpcja glukozy przez SGLT2 filtracja glukozy (~180 g/dzień) i sodu Na+ Na+ Na+ Na+ glukoza K+ Na + SGLT2 Proksymalne komórki kanalikowe SGLT2 Inhibitor glukoza GLUT2 KREW ŚWIATŁO Inhibitory SGLT2 zmniejszają wchłanianie zwrotne glukozy i sodu w proksymalnym kanaliku nerkowym: Glukozuria Natriureza Diureza SGLT2: ~97% przefiltrowanej glukozy jest ponownie wchłaniane u pacjentów z normoglikemią Hamowanie SGLT2 prowadzi do: Wydalanie glukozy z moczem: ~80 g/dobę (diabetycy) ~60 g/dobę (zdrowe osoby) Wydalanie glukozy Wydalanie Na+ Inhibicja NLRP3 Hamuje inflamasom NLRP3, który przyczynia się do przewlekłego stanu zapalnego w niewydolności serca, co prowadzić może do dysfunkcji śródbłonka i nasilenia zwłóknień[1,2,3]. Dodatkowe korzyści sercowo-naczyniowe? Zwiększonypoziom wapnia mitochondrialnego Wchłanianie zwrotne w nerkach Redukcja ciśnienie krwi Zwiększona uricozuria Redukcja tkanki tłuszczowej Redukcja HbA1c Zmniejszone uszkodzenie nerek Zmniejszona sztywność tętnic Zmniejsz stres oksydacyjny Wykorzystanie ketonów Redukcja obciążenia wstępnego Zwiększony hematokryt Redukcja objętości osocza Na+/H+ wymiennik Natriureza Glukozuria SGLT2 inhibitors Zmniejszona glukotoksycznośći stanzapalny Zwiększona dostawa tlenu Zmniejszone rozciąganie ściany mięśniasercowego [4-15] [1]Lopaschuk GD, et al. JACC Basic Transl Sci 2020;5(6):632–644; [2]Butts B, et al. J Card Fail 2015;21(7):586–593; [3]Iannantuoni F, et al. J Clin Med 2019;8(11):1814;. [4] Vallon V & Thomson SC Diabetologia 2017;60:215-225; [5] Heise T et al. Clin Ther 2016;38:2265-2276; [6] Verma S et al. Circulation 2019;140:1693-1702; 4. [7] Verma S et al. JAMA Cardiol 2017;2:939-940; [8] Abdelgadir E et al. J Clin Med Res 2018;10:615-625; [9] Rajasekeran H et al. Kidney Int 2016;89:524-526; [10] Baartscheer A et al. Diabetologia 2017;60:568-573; [11] Garg V et al. Prog Cardiovasc Dis 2019;62:349-357; [12] Zinman B et al. N Engl J Med 2015:373:2117-2128; [13] Wanner C et al. N Engl J Med 2016;375:323-334; [14] Lan NSR et al. ESC Heart Fail. 2019;6:927; [15] Heerspink HJL, et al. Circulation 2016;134:752–772; Mechanizm bezpośredni: [4-14] Mechanizm dodatkowy [1,2,3]: EMPAGLIFLOZYNA HAMUJE INFLAMMASOM NLRP3

73. REFUNDACJA 30% SGLT-2 MECHANIZM DZIAŁANIA: DZIAŁANIE: ZASTOSOWANIE: Pacjenci z HFrEF Najnowsze badania pokazują skuteczność empaglioflozyny w całym spektrum. HF. I A – HFrEF DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: • zmniejszenie objętości płynów; • Zakażenie dróg moczowych; • zwiększone oddawanie moczu; NEW Mechanizm działania nie został do końca poznany. Flozyny są inhibitorami przezbłonowych transporterów glukozy SGLT-2 znajdujących się m.in. w nerkach, prowadzi to do obniżenia poziomu glukozy we krwi. Jednak ten mechanizm nie może w pełni wyjaśnić korzyści w HF. Korzystny wpływ na układ sercowo-nerkowy wyjaśnia się poprzez liczne mechanizmy bezpośrednie i pośrednie. Poprzez wpływ na blokowanie SGLT-2 w nefronie bezpośrednio: 1. Glukozuria 2. Natriureza pośrednio -> 3. Diureza Prawdopodobnym mechanizmem dodatkowym: 1.Inhibicja NLRP3 - Inflammasom NLRP3 przyczynia się do przewlekłego stanu zapalnego w HF • Poprawiona wydajność energetyczna serca • Zmniejszona objętość osocza/zwiększona objętość moczu/obniżone ciśnienie krwi • Zachowanie czynności nerek/nefroprotekcja/ redukcja zdarzeń nerkowych • Zwiększony poziom wapnia w mitochondriach sercowych • Poprawa wydolność serca w HF • odwrócenie remodelingu serca - Poprawa struktury i funkcji LV • poprawa hemodynamiki • Działanie immunomudulujące – działanie przeciwzapalne • redukcja wagi • Redukcja hospitalizacji i zgonów FLOZYNY – ZALETY, BADANIA KLINICZNE, RÓŻNICE W GRUPIE Empagliflozyna Dapagliflozyna RÓŻNICE: Empagliflozyna Dapagliflozyna Metabolizm glukuronidacj a UGT2B7, UGT1A3, UGT1A8 i UGT1A9 UGT1A9 Metabolity Brak głównych metabolitów Główny metabolit: DAPA 3• -O• -glukuronid Eliminacja akywnego leku z moczem 28,6% <2% Selektywno ść wobec SGLT-2 2a a Brak hipotensji [1,2] Brak hipoglikemii [2] Brak interakcji [6,7] Prostota dawki – 10 mg raz na dobę, nie wymaga miareczkowania oraz sprawdzania frakcji LV*[4,5,6,7] Leczenie całego spektrum HF[5] NEW Brak kwasicy ketonowej [2] Brak hipowolemii [1,2] Korzystny profil bezpieczeństwa [2,4] Brak pobudzenia układu RAA i współczulnego [1] * Dotyczy empagliflozyny Można przyjmować niezależnie od posiłków [6,7] Brak zaburzeń elektrolitowych [3] [1] Verma S & McMurray J. Diabetologia 2018:61;2108; Hallow KM et al. Diabetes Obes Metab 2018:20;479; Hallow KM et al. Diabetes Obes Metab 2018:20;479; [2] Anker SD et al. Circulation 2020; [3] Griffin M et al. Circulation. 2020;142:1028–39; [4] Packer M i wsp. Circulation. 2021;143:326; [5] Anker SD i wsp. N Engl J Med. 2021;385:1451; [6] Charakterystyka Produktu Leczniczego Jardiance; [7] Charakterystyka Produktu Leczniczego Foxiga

74. INNE DIGOKSYNA I INNE GLIKOZYDY NAPARSTNICY IWABRADYNA POŁĄCZENIE HYDRALAZYNY I DWUAZOTANU IZOSORBIDU

75. INNE DIGOKSYNA I INNE GLIKOZYDY NAPARSTNICY IWABRADYNA POŁĄCZENIE HYDRALAZYNY I DWUAZOTANU IZOSORBIDU Mechanizm działania: zahamowanie aktywności pompy sodowo- potasowej (Na+,K+-ATP-azy) w błonie cytoplazmatycznej kardiomiocytów ->zwiększa się stężenie Ca2+ w komórce-> wzrost siły skurczu mięśnia sercowego. Działanie: • Inotropowe (+) • Batmotropowe (+) • Tonotropowe (+) • Chronotropowe (-) • Dromotropowe (-) • brak wpływu na umieralność, zmniejszenie hospitalizację w HFrEF. Wskazanie: HF, migotanie przedsionków, chorzy z rytmem zatokowym w przypadku dysfunkcji skurczowej lewej komory z objawami HF, stosowana u wybranych pacjentów. Działania niepożądane: • arytmia; • stan oszołomienia, splątania, halucynacje; • ból głowy; • zaburzenia widzenia; • nudności i wymioty; • osłabienie mięśni. Uwagi: liczne interakcje z innymi lekami. Klasa rekomendacji: IIb B [1,2] Mechanizm działania: Inhibitory kanału If w węźle zatokowym. Działanie: • redukcja częstość akcji serca (serce mniej się męczy, mniejsze zapotrzebowanie na tlen); • zmniejszenie częstość śmiertelności i hospitalizacji; Zastosowanie: u pacjentów z HFrEF, LVEF 75 uderzeń na minutę z rytmem zatokowym. Działania niepożądane: • ból głowy; • omdleni, zaburzenia widzenia; • bradykardia; • niekontrolowane ciśnienie tętnicze. Klasa rekomendacji: IIa B, IIa C [3,4] [1] Mutschler E., Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner 2012; [2] Galler C., Medpharm 2011; [3] Charakterystyka Produktu Leczniczego Ivabradine Anpharm; [4]https://www.ptfarm.pl/download/?file=File%2FFarmacja+Polska%2F2019%2F4%2F03_OG_Niewydolnosc_serca_n.pdf Mechanizm działania: Diazotan izosorbidu – uwalnianie NO Hydralazyna - ? Działanie: • rozszerzenie łożyska naczyniowego i zmniejszenie całkowitego oporu naczyniowego • zmniejszenie hospitalizacji i śmiertelności. Zastosowanie: objawowa HFrEF z EFLV <40% jako alternatywa w razie nietolerancji ACEI i ARB, lub u chorych z utrzymującymi się objawami, pomimo leczenia ACEI, β-adrenolitykiem, ARB lub antagonistą aldosteronu. Działania niepożądane: • bóle głowy; • omdlenia ortostatyczne; • nudnosci; • tachykardia odruchowa. Klasa rekomendacji: IIa B, IIb B [4] CIEKAWOSTKA • była pierwszym lekiem stosowanym w leczeniu HFrEF; • unikalne działanie polegające na połączeniu działania zwiększającego siłę skurczu mięśnia sercowego ze zwolnieniem częstości skurczów serca; • bardzo wąski margines terapeutyczny; • działanie jest wypadkową efektu hemodynamicznego i hamowania występującej w HFrEF nadmiernej aktywacji neurohormonalnej. Działanie hemodynamiczne polega na zwiększeniu siły skurczu i pojemności minutowej serca, zmniejszeniu objawów zastoju, ciśnienia i objętości późnorozkurczowej komór serca oraz ciśnienia w płucnym łożysku naczyniowym. Do korzystnych mechanizmów hamujących wzmożoną aktywność neurohormonalną należą: poprawa wrażliwości baroreceptorów, bezpośredni wpływ na układ nerwowy (stymulacja układu cholinergicznego poprzez nerw błędny, hamowanie aktywności adrenergicznej i wydzielania reniny). Działanie to powoduje zwolnienie rytmu zatokowego i przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym; • Nie oddziałują na przemiany metaboliczne – działają inotropowo dodatnio bez wzrostu zapotrzebowania na tlen; • Czynniki zmieniające wrażliwość na glikozydy naprastnicy – zaburzenia elektrolitowe: • Hiperkaliemia/hiponatremia – zmniejszenie wiązania z białkami mięśnia sercowego; • Hipokaliemia – zwiększenie wiązania z białkami mięśnia sercowego; • Hipomagnezemia – zwiększa toksyczność glikozydów • Hiperkalcemia – zwiększa wrażliwość na glikozydy • Hipokalcemia – zmiesza wrażliwość na glikozydy [4].

76. INNE VERICIGUAT OMEKAMTYW MEKARBILU (Przyszłe opcje leczenia)

77. INNE VERICIGUAT Mechanizm działania: stymulator enzymu cyklazy guanylowej -> wzrost cGMP. Działanie: • rozszerzenie naczyń; • działanie przeciwnadciśnieniowe; • hamowanie agregacji płytek krwi; • przeciwdziałanie procesom przebudowy; • działanie antyapoptotyczne; • działanie przeciwzapalne. Wskazanie: objawowa, przewlekła HF. Działania niepożądane: • Hipotonia. Uwagi: dawkę wericyguatu należy zwiększać stopniowo do osiągnięcia dawki docelowej w celu uniknięcia epizodów obniżenia ciśnienia tętniczego. Klasa rekomendacji: IIb B [1,2] OMEKAMTYW MEKARBILU Mechanizm działania: wybiórczy aktywator miozyny sercowej -> nasila wiązanie miozyny z aktyną w komórka mięśnia sercowego (umożliwia przygotowanie większej liczby głów miozyny do wiązania). Działanie: • zwiększa siłę skurczu serca. W TRAKCIE BADAŃ [3] [1] Armstrong PW i wsp. J Am Coll Cardiol 2018;6(2):96-104.; [2] Jin RC i wsp. J Blood Med 2010;1:147-162; [3] Teerlink J et al. J Am Coll Cardiol HF 2020;8:329–40;

78. LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE

79. [1] Orzechowski P., Postępy Nauk Medycznych 5/2009:329–333; [2] Galler C,., Medpharm 2011; [3] https://slabeserce.pl/artykul/jak_zyc_z_niewydolnoscia_serca-32/leczenie-34/#rehabilitacja_kardiologiczna; [4]Ponikowski P i wsp. Eur Heart J 2016;37:2129-2200 LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE Niefarmakologiczne metody leczenia HF IMPLANTOWANE KARDIOWERTERY- DEFIBRYLATORY (ICD) [4] TERAPIA RESYNCHRONIZUJĄCA SERCA (CRT)[4] PRZESZCZEPIENIE SERCA[4] REHABILITACJA KARDIOLOGICZNA[3] ZMIANA STYLU ŻYCIA[1,2] EDUKACJA PACJENTA[2] ICD dostarcza impulsu elektrycznego w sytuacji wykrycia zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca (nieregularna czynność serca); Terapia CRT, określana również jako stymulacja dwukomorowa, zapewnia prawidłowy i zsynchronizowany skurcz komór Przeszczepienie serca polega na zamianie uszkodzonego serca na zdrowy narząd pochodzący od dobranego dawcy. Kompleksowe, zapalnowane na całe życie chorego działanie zmniejszające zaburzenia chorobowe, poprawiające sprawności fizyczną, stan psychiczny, sytuację społeczną i jakość życia, dodatkwo zmniejsza ryzyko dalszego niekorzystnego przebiegu choroby. • zadbanie o prawidłową masę ciała; • zmiana diety; • eliminacja soli z diety; • ruch; • abstynencja alkoholowa; • nieużywanie nikotyny; • zmniejszenie stresu . Cel: poodnoszenie świadomości pacjent o ważności stosowania się do zaleceń lekarskich. Zwiększenie świadomości dotyczącej choroby, umiejętność rozpoznawania i reagowania na objawy pogorszenia oraz wiedza na temat stosowanej farmakoterapii i możliwych zdarzeń niepożądanych.

80. 3. OPIEKA FARMACEUTYCZNA W NIEWYDOLNOŚCI SERCA 1. Rola farmaceuty w przestrzeganiu compliance 2. Przegląd lekowy: 1. Wielochorobowość 2. Wpływ leków OTC,suplementów diety, zioł na HF 3. Interakcje z pożywieniem/alkoholem 4. Miareczkowanie w HF 3. Porady farmaceuty przy wydawaniu leków 4. Edukacja: 1. Profilaktyka i zarządzanie chorobą 2. Usługi farmaceutyczne 5. O co zapytać pacjenta w aptece z podejrzeniem niewydolności serca – „szybka diagnoza” 6. Ciekawe pytania pacjentów 7. Case study 8. Podsumowanie Polskie badania wykazały, że ponad 50% pacjentów może mieć problemy z regularnym stosowaniem leków, z czego wiele przyczyn powiązanych jest z brakiem odpowiedniej edukacji. Farmaceuta, ciesząc się dużym zaufaniem w społeczeństwie i dysponując odpowiednim wykształceniem, może prowadzić opiekę farmaceutyczną, która jest w stanie rozwiązać problemy związane z nieprzestrzeganiem zaleceń terapeutycznych poprzez odpowiednią edukację pacjenta na temat leków, nie wchodząc jednocześnie w kompetencje lekarza oraz nie kwestionując jego zaleceń. https://opieka.farm/aktualnosci/przeglad-lekowy-pilotaz/

81. ROLA FARMACEUTY W PRZESTRZEGANIU COMPLIANCE

82. Farmaceuty w oczach pacjenta: • szeroka wiedza; • znajomość problemów lekowych (m.in. interakcje); • opiekun i nauczyciel (WHO); • profesjonalne porady. OPIEKA FARMACEUTYCZNA Ryzyko zgonu pacjentów nieprzestrzegających zaleceń lekarskich może być 2 razy wyższe! Zaledwie 44% cierpiących na nadciśnienie tętnicze realizuje prawidłowo schemat dawkowania. W terapii choroby wieńcowej 21%. OPIEKA FARMACEUTYCZNA Płaszczyzna współpracy farmaceuty z lekarzem i pacjentem w celu zapobiegania lub identyfikowania i rozwiązywania problemów związanych ze stosowanymi lekami ordynowanymi wielokrotnie przez kilku specjalistów, aby w efekcie zapewnić pacjentowi prawidłową farmakoterapię. Konsekwencje nieprzestrzegania: •zwiększona liczba dodatkowych konsultacji specjalistycznych i hospitalizacji; •wdrażanie nowych, często droższych, metod leczenia; •pogorszenie jakości życia chorego; •zgon. Zwiększenie stopnia przestrzegania sprawdzonych zasad terapeutycznych może być ważniejsze niż badania nad nowymi metodami leczenia. Mańkowska-Tarka R., Znaczenie Przestrzegania Zaleceń Terapeutycznych. Rola Farmaceuty W Tym Procesie Przyczyny niestosowania się do zaleceń terapeutycznych: • wysokie koszty; • postrzeganie choroby(schorzenie ma charakter bezobjawowy); • pacjent uważa, że leczenie jest zbyteczne; • brak widocznej poprawy; • obawa przed działaniami niepożądanymi; • poprawa samopoczucia dająca złudny obraz, że pacjent jest zdrowy; • zapominanie; • konieczność zmiany stylu życia; • przeciążenie informacjami. Rola farmaceuty w poprawie przestrzegania zaleceń terapeutycznych: Farmaceuta jest często pierwszą osobą, do której zwraca się pacjent z problemem zdrowotnym, jak i również często ostatnim ogniwem służby zdrowia przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu stosowania przepisanego leku. Zmienia się oczekiwania pacjentów w stosunku do farmaceutów. Farmaceuci powinni: uczestniczyć w czynnościach i projektach mających na celu dbałość o zdrowie pacjenta (promocja zdrowia, prewencja chorób), odnotowywać i oceniać działania niepożądane, być odpowiedzialni za bezpieczeństwo terapii, rozpoznawać rzeczywiste lub potencjalne problemy lekowe oraz udzielać porad pacjentom. Interdyscyplinarne przygotowanie do zawodu farmaceuty uprawnia go do funkcji doradczej w zakresie stosowania leku. Ważna jest tu współpraca z członkami zespołu medycznego w celu zapewnienia bezpiecznej i skutecznej farmakoterapii. Zarówno w przypadku stwierdzania polipragmazji, jak i zjawiska noncompliance głównie farmaceuta ma największe szanse na rozpoznanie i eliminację stwierdzonego problemu. Ważną rolę spełnia tu rozmowa z pacjentem. Ujawnienie braku przestrzegania zaleceń terapeutycznych powinno zobligować farmaceutę do podjęcia interwencji. Do takich działań należy: • odpowiedź na pytanie dlaczego pacjent nie przestrzega zaleceń lekarskich? • dostosowanie komunikatu do wymogów odbiorcy – jasny, zrozumiały komunikat gwarantuje prawidłowe stosowanie leku; • zaznajomienie pacjenta z jego chorobą – uświadomienie jak ważna jest prawidłowa terapia; • doradzanie zakupu leków, które zwiększą ich prawidłowe zażywanie(dotyczy leków OTC). Farmaceuta podczas dyspensowania leku powinien się upewnić : • czy pacjent zna zaordynowany schemat dawkowania? • czy zna długość przewidzianej terapii? • czy jest świadomy celu stosowania leków? • czy wie kiedy powinny wystąpić pierwsze objawy poprawy? • czy zna możliwe skutki niepożądane? • czy wie jakie mogą być skutki zbyt wcześnie przerwanej terapii? Dodatkowo: zaproponowanie dzienniczka choroby, zaproponowanie opakowania na dzielenie leków, wprowadzenie do profilaktyki, zaproponowanie broszury informacyjnej, instrukcja użycia inhalatora itp.

83. PRZEGLĄD LEKOWY

84. PRZEGLĄD LEKOWY WPŁYW LEKÓW OTC,SUPLEMENTÓW DIETY, ZIÓŁ NA HF INTERAKCJE Z POŻYWIENIEM/ ALKOHOLEM WIELOCHOROBOWOŚĆ MIARECZKOWANIE W HF

85. 5. Powielanie terapii przez różnych specjalistów. • Choroby współistniejące mogą wpływać na pacjentów z HF w następujący sposób: Choroby współistniejące w HF Choroby współistniejące odgrywają istotną rolę w leczeniu HF i często wymagają wielodyscyplinarnego zespołu w celu zapewnienia pacjentom z HF wszechstronnego leczenia Przyczynianie się do hospitalizacji Zaburzanie procesu diagnostycznego Wpływ na HF i leczenie HF w następujący sposób: Nasilanie objawów 1. Poprzez występowanie przeciwwskazań ograniczających opcje terapeutyczne 2. Ograniczanie możliwości leczenia ze względu na brak danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa 3. Przyczynianie się do występowania interakcji lekowych 4. Stosowanie innych leków może powodować nasilenie HF Może nie być możliwe stosowanie leków hamujących układ renina–angiotensyna u niektórych pacjentów z ciężką dysfunkcją nerek lub beta- blokerów u pacjentów z astmą. Choroby towarzyszące mogą stanowić kryterium wykluczenia z badań klinicznych, co powoduje brak dowodów na skuteczność i bezpieczeństwo określonego leczenia HF u pacjentów z chorobami współistniejącymi. CZĘSTE CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE Z HF: •choroba niedokrwienna serca; •zaburzenia rytmu serca; •cukrzyca; •nadciśnienie tętnicze; •wady zastawkowe; •otyłość, OBPS, POCHP; •depresja. WIELOCHOROBOWOŚĆ Inne leki przeciwnadciśnieniowe dodatkowo obniżąc ciśnienie tętnicze, mogą doprowadzić do hipotonii. U 80% pacjentów z HF występują schorzenia współistniejące. Leki stosowane w leczeniu chorób współistniejących mogą prowadzić do pogorszenia HF - np.: • NLPZ i inhibitory COX-2 stosowane w chorobie zwyrodnieniowej stawów ; • leki przeciwnowotworowe - niektóre chemioterapeutyki mogą wywoływać lub nasilać dysfunkcję skurczową LV i HF (antracykliny - np. doksorubicyna, trastuzumab oraz inhibitory kinazy tyrozynowej); • glitazony i saksagliptyny stosowane w cukrzycy typu 2 - zwiększają ryzyko zaostrzenia PNS ; • większość antagonistów kanałów wapniowych (poza amlodypiną i felodypiną) – niekorzystny wpływ na czynność LV; • leki antyarytmiczne klasa I (chinidyny, flekainid) – działanie proarytmiczne, pogorszenie parametrów hemodynamicznych;, • TLPD – leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, klomipramina) – działanie proarytmiczne, ryzyko zaostrzenia PNS i hipotensji; • kortykosteroidy – astma, choroby autoimmunologiczne, choroby dermatologiczne, niedobór hormonów nadnerczy - retencja płynów. Interakcje między lekami stosowanymi w HF oraz lekami podawanymi w chorobach współistniejących skutkują mniejszą skutecznością, bezpieczeństwem oraz pojawiającymi się objawami niepożądanymi – np. •beta-blokery w HF oraz beta-sympatykomimetykami w POChP i astmie. Beta-blokery można podawać z b2-sympatykomimetykami tylko pod ścisłą kontrolą. Działanie poszerzające oskrzela b2-mimetykami (np.salmbutamol, formoterol) jest zmniejszane przez beta-blokery; •inhibitory ACE i allopurynol (dna moczanowa) przy jednoczesnym podaniu wywołują wzmożone reakcje immunologiczne (leukopenia, reakcje skórne), dlatego należy regularne kontrolować morfologie krwi; •przy pętlowych duretykach działanie obniżające stężenie potasu jest wzmacniane przez glukokortykosteroidy (astma, choroby autoimmunologiczne, choroby dermatologiczne, niedobór hormonów nadnerczy), co sprzyja hipokaliemii. Należy regularnie kontrolować stężenie potasu; •podczas jednoczesnego podawania werapamilu/dilitiazemu (nadciśnienie tętnicze, arytmie serca, klastrowe bóle głowy) i beta-blokerów pacjent powinien znajdować się pod ścisłą kontrolą – obie grupy działają kardiodepresyjnie. Ponikowski P i wsp. Eur Heart J 2016;37:2129-2200; Galler C., Medpharm, 2011; Kenchaiah S et al. Med Clin N Am 2004;88:1145; Surdacki A., Medycyna Praktyczna 2021; Bozkurt B., Eur J Heart Fail. 2021 ;23(3):352-380.

86. ZIOŁA • Dziurawiec zwyczajny – obniża stężenie digoksyny w surowicy [1]; • Lukrecja –może podwyższać ciśnienie tętnicze– zawiera m.in. kwas glicyretynowy powodujący retencję sodu, a w konsekwencji: obrzęki i nadciśnienie (pseudohiperaldosteronizm) [1]; • Owoce i kwiatostany głogu - mogą obniżać ciśnienie tętnicze, co może potęgować działanie leków przeciwnadciśnieniowych. Wyciągi z głogu nasilają działanie glikozydów nasercowych [3]. LEKI OTC NLPZ (takie jak: ASA, ibuprofen albo diklofenak) przyjmowane dłużej niż 2 tygodnie w wysokich dawkach – prowadzą do: zaostrzenia objawów HF, podwyższenia ciśnienie tętniczego, poprzez zwiększenie retencji sodu i wody, dysfunkcji nerek, zmniejszenia skuteczności leków, zwiększają ryzyko działań niepożądanych: diuretyków, ACEI, ARB i antagonistów aldosteronu. Niewielkie dawki tych leków z reguły nie wywołują niekorzystnego działania, nawet jeżeli są przyjmowane przez kilka dni [1,2]. SUPLEMENTY DIETY • Preparaty potasu - razem z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas lub inhibitorami ACE/AT1 zwiększają stężenie potasu, co może prowadzić do hiperkalemii [2]; • Biotyna - w dużych dawkach może maskować problemy kardiologiczne - mogą powodować fałszywie niskie wyniki białkowej troponiny w badaniu krwi (diagnozowania zawału serca) [5]; • Koenzym Q10 - może obniżać ciśnienie tętnicze, przez co potencjalnie nasilać działanie leków hipotensyjnych [1]; • Witamina D3 – w terapii glikozydami nasercowymi (digoksyna) - witamina D3 wpływa na gospodarkę wapniem, a ten wpływa na serce. Suplementacja wysokimi dawkami witaminy D3 (+ wapnem) może wywołać arytmie [4]. WPŁYW LEKÓW OTC,SUPLEMENTÓW DIETY, ZIOŁ NA HF Galler C., Medpharm, 2011; Surdacki A., Medycyna Praktyczna 2021; Redakcja Opieka.farm., Głóg – Crataegus sp., Opieka.farm; Matlak K, Witamina D – Ścieżka rekomendacji, Opieka.farm; Świder A, Biotyna w dużych dawkach może maskować problemy z sercem, Opiek.Farm.

87. LEKI WCHODZĄCE W INTERAKCJE Z ŻYWNOŚCIĄ Grupa leków SKŁADNIKI ŻYWNOŚCI Mechanizm i efekt kliniczny Rekomendacje β-blokery pokarmy bogatotłuszczowe (mleko, masło, smalec, bekon, smażone jajka) zwiększenie wchłaniania leku (zaburzenia rytmu serca; nadmierny spadek ciśnienia, bradykardia) Aby uniknąć interakcji pomiędzy lekiem a żywnością należy przestrzegać następujących zasad: • leki należy popijać wodą (herbata, kawa, mleko mogą zmieniać wchłanianie leków); • należy unikać popijania leków gorącymi płynami (wysoka temp. może osłabić ich skuteczność); • bezwzględnie przeciwwskazane jest zażywnie leków równocześnie z napojami alkoholowymi; • jeśli posiłek zaburza działanie leku to należy go zażywać 1-2 godziny przed lub 2 godziny po posiłku; • należy unikać równoczesnego przyjmowania leków z preparatami witaminowo-mineralnymi. sok grejpfrutowy (flawonoidy) zmniejszenie metabolizmu leku (brak lub osłabienie efektu terapeutycznego) ACEi posiłek wysokotłuszczowy (mięso, twarde sery, jajka) zmniejszenie wchłaniania leku (zaburzenia rytmu serca) DIURETYKI (furosemid) każdy posiłek (zwłaszcza wysokotłuszczowy) zmniejszenie wchłaniania leku (zmniejszenie skuteczności) Lukrecja (składnik tabletek wykrztuśnych, cukierków, herbatek) działanie synergistyczne dwóch czynników nasilających wydalanie potasu przez nerki (hipokaliemia, zaburzenia rytmu serca, osłabienie skurczów; zaburzenia krążenia) Glikozydy naparstnicy błonnik pokarmowy (płatki owsiane, chleb razowy, otręby) zmniejszenie wchłaniania leku (zmniejszenie skuteczności) POWRÓT LEKI WCHODZĄCE W INTERAKCJE Z ALKOHOLEM Umiarkowane i duże spożycie alkoholu (ponad 2 porcje/dzień) zwiększają ciśnienie krwi. Dodatkowo, konsumpcja alkoholu może prowadzić do ostrego niedociśnienia i sumowania się efektów z lekami rozszerzającymi naczynia. Interakcje tych leków z alkoholem są jednak w większości przypadków mało istotne. Grupa leków Efekt kliniczny i mechanizm Rekomendacja β-blokery Nasilenie działania obniżającego ciśnienie tętnicze. Zmniejszenie dostępności leku. Poinformuj pacjenta o potencjalnych działaniach niepożądanych wspólnego stosowania tych leków z alkoholem. ACEi/SARTANY Nasilenie działania obniżającego ciśnienie tętnicze; nasilenie centralnego działania uspokajającego (tylko ACEi). MRA Nasilenie działania obniżającego ciśnienie tętnicze. DIURETYKI Nasilenie działania obniżającego ciśnienie tętnicze. INTERAKCJE POŻYWIENIE, ALKOHOL Redakcja Aptekarza Polskiego, Interakcje leków z żywnością, Aptekarza Polski; Uman-Ntuk E, Interakcje leków z alkoholem [tabela], Opieka.farm; Zieglmeier M., MedPharm, 2008.

88. POŻYWIENIE, ALKOHOL, TYTOŃ, Leki stosowane w niewydolności serca wymagające stopniowego zwiększania dawki • W odniesieniu do poniżej przedstawionych leków, zalecane jest stopniowe zwiększanie dawki do dawki docelowej: ‒ ACEi ‒ ARB ‒ Beta-blokery ‒ MRA ‒ ARNi[1]. Czy w leczeniu należy stosować stopniowe zwiększanie dawki? GRUPA FARMAKOLOGICZNA TAK NIE ACEi  ARB  ARNi  Beta-blokery  Leki moczopędne  MRA  SGLT2i  MIARECZKOWANIE W HF [1] Marti CN i wsp. Eur J Heart Fail 2019;21:286-296; [2] Charakterystyka Produktu Leczniczego Jardiance SGLT2i - prostota dawki – 10 mg raz na dobę, nie wymaga miareczkowania [2]

89. PORADY PRZY WYDAWANIU LEKÓW

90. Do zadań farmaceuty pracującego w aptece należy udzielanie pacjentom fachowych porad na temat wydawanych leków –zasady przyjmowania leków, sposób działania, skutki uboczne, interakcje, przeciwskazania, działanie, dawkowanie. W prezentacji przygotowano łatwe do zapamiętania informacje, którymi można podzielić się z pacjentem. Niektóre europejskie Izby Aptekarskie proponują pięć pytań skierowanych do pacjenta, pomocnych w udzielaniu porad: 1. Czy znają już Państwo te leki? (pytanie to ma wyjaśnić:) 1. Czy lek jest kontynuacją, czy przepisany po raz pierwszy? – Małe opakowania 20/30 tabletek w opakowaniu mogą wskazywać na pierwszą receptę tego leku. Również niewielkie dawki na to wskazują (dawki leku będą stopniowo zwiększane). 2. Jakie są wskazania do stosowania? Te same leki mogą być stosowane w kilku wskazaniach. 3. Jakie jest działanie leku? Przejrzyście objaśnić farmakologiczne działanie leku. Zwrócić uwagę kiedy lek zaczyna działać. 4. Korzyści z przyjmowania leku? Świadomość korzyści, odczucie ich w sposób bezpośredni korzystniej wpłynie na chęć poddawania się terapii 2. Czy przyjmują Państwo jeszcze jakieś inne leki? (pytanie dotyczy interakcji z lekami OTC i Rx). 3. Czy wiedzą Państwo jak przyjmować te leki? Pytanie ma to wyjaśnić kwestie: dawkowanie leku, prawidłowe stosowanie i regularne stosowanie. 4. Jak tolerują Państwo przyjmowane leki? Czyli: efekt terapii i występowanie działań niepożądanych. Należy podpytać o termin kolejnej wizyty u lekarza: wskazówka na temat kontroli postępów leczenia. Należy dopytać o działania niepożądane. 5.Czy mają Państwo możliwość wspomagania leczenia i oceny jego efektów? Aktywacja roli pacjenta w zakresie działań niefarmakologicznych i kontroli ciśnienia tętniczego, tętna i masy ciała. W chorobach serca i układu krążenie – leczenie farmakologiczne to tylko CZĘŚĆ terapii. Należy podjąć próbę zachęcenia pacjenta do zmian trybu życia: sposobu odżywiania, zmniejszenie ilości soli, ruch, ograniczenie spożycia alkoholu, niepalenie papierosów i zmniejszenie stresu. Należy przekonać pacjenta o konieczności kontrolowania ciśnienia tętniczego, tętna i masy ciała. Warto chwalić pacjenta za regularne przyjmowanie leków i podkreślić, że dzięki temu organizm będzie dobrze funkcjonować. Galler C., Medpharm, 2011 CIEKAWOSTKA – ulotki dla pacjentów z niepełnosprawnościami Jednym z elementów opieki farmaceutycznej jest zapewnienie dostępu do informacji medycznej w sposób dostosowany do potrzeb i możliwości poznawczych pacjenta. Szczególna troska jest skierowana w kierunku pacjentów z różnymi niepełnosprawnościami. Niektóre firmy (np. Boehringer Ingelheim) przygotowują i publikują na swoich stronach internetowych ulotki: • dla pacjentów niewidomych – do odsłuchu • ulotki dla pacjentów z dysfunkcjami wzroku • ulotki dla pacjentów niesłyszących przedstawione w języku migowym

E-learning-edukacyjny-dla-farmaceutów pt-Niewydolność-serca-b-w.pptx

Du liest eine Vorschau.

Hier ansehen

E-learning-edukacyjny-dla-farmaceutów pt-Niewydolność-serca-b-w.pptx

Weitere Verwandte Inhalte

Aktuellste (20)

Empfohlen (20)

E-learning-edukacyjny-dla-farmaceutów pt-Niewydolność-serca-b-w.pptx