27. สรุป Case
Chief complain : CC มีไข้หายใจหอบเหนื่อย ก่อนมา 2 ชั่วโมง
1 วันก่อนมามีอาการไข้สูง หายใจหอบเหนื่อย ไอมีเสมหะ มีน้ามูก ไม่มีถ่าย
เหลว ไม่มีอาเจียน มารดาและ ญาติจึงนาส่งโรงพยาบาล
ER เวลา 21.00 น. แพทย์วินิจฉัยแรกรับเป็น Bronchitis With
epilepsy ,CP แพทย์สั่งเจาะ CBC , E'tyte ให้ 5% DN/2 1000
ml IV 60 cc/hr ให้ยา ventolin 2 ml + NSS up to 3 ml
NB x 3 dose then g 4 hr ให้ยา para syr 2 tip ac prn q
4-6 hr และให้ยา Bronzheine syr 1 tip prn pc NSS ล้าง
จมูก notify 1” call และ notify เภสัช
28. Word เด็ก เวลา 21.30 น. แพทย์ตรวจร่างกาย
Lung=secretion and rhonchi RL แพทย์ให้
suction secretion prn และให้ยา CPM syrup 1 tid
pc สัญญาณชีพแรกรับ สัญญาณชีพแรกรับ T = 38 องศา
เซลเซียส P=144 ครั้ง/นาที RR=22 ครั้ง/นาที BP=108/72
mmHg
29. วันที่ 11/03/2561 ( เวลา 9.30 น. )
แพทย์อาการ ฟังเสียงปอดพบ coarse Crepitation air
bronchogram
Dx: R/O Pneumonia U/D epilepsy แพทย์สั่งให้ 5%
DN/2 1000 ml IV drip 60 cc/hr .ให้ยา valium 2 ml +
NSS 2 ml vein q 4 hr ให้ ATB Brorhexine Obs. อาหาร
เช้า , UA If WBC> 5 notify ให้ Bufen syr ครั้งละ 1 ช้อนชา
ครึ่ง prn for BT>38.8 องศาเซลเซียส g 6 hr และให้ยา
Ceftriazone 1 gm IV q 24 hr และ off CPM
วันที่ 11/03/2561 เวลา 11.00 น.)
ผล CXR พบ Alveolar infiltration
(วันที่รับไว้ในความดูแล)
30. วันที่ 12/03/2561 เวลา 10.00 น.
ผู้ป่วยนอนบนเตียงสีหน้าท่าทางอ่อนเพลีย on O, cannular 2
LPM สัญญาณชีพ BT อยู่ระหว่าง 37.7-38.5 องศาเซลเซียส P=140
ครั้ง/นาที RR =28 ครั้ง/นาที BP=90/60 mmHg O,=98%
แพทย์ตรวจเยี่ยมอาการ ผล CXR พบ Alveolar infltration
with air bronchogram แพทย์วินิจฉัยเป็น pneumonia
แพทย์สั่งให้ Sabutamal 2 mg +NSS to up 4 ml NB q
4 hr with pm for dyapnea , on O2 cannular 2
LPM try wean off, ให้ Ibuprofen 1.5 sry oral prn
q 6 hr BT> 38.5 องศาเซลเซียส ให้ off ceftriazone on
Amoxy 3 sp bid pc ให้ Lactulose 10 ml oral hs
32. วันที่ 14/03/2561
ผู้ป่วยนอนบนเตียง สีหน้าท่าทางอ่อนเพลีย ผู้ป่วยยังมีไข้(เวลา 9.00 น.) แพทย์
ตรวจเยี่ยมอาการ Crepitation left lung still มีภาวะ dyspnea
O2 RA=946 แพทย์สั่งให้ BP drop =75/60 mmHg วัด ซ้าได้BP =
80/60 mmHg P=110 ครั้ง/นาที RR=26-28 ครั้ง/นาที แพทย์ให้
5%DN/2 1000 ml IVdrip 60 cc/hr .ให้ Salbutamol 2 ml +
NSS to 2 ml NB q 4 hr. On O2 cannular LPM ให้
Ibuprofen 1.5 oral q 6 hr
(เวลา 9.45 น. ) ผู้ป่วย BP drop=75/60 mmHg วัดซ้ํา BP=80/60
mmHg P=110 min RR=26-28 min ได้รับNSS 2000 ml in 15
ml on O2 cannular with bag 10 LPM
(เวลา 10.40 น.) รับย้ายจาก word มีอาการเกร็ง ตาลอย สัญญาณชีพ T=38.2
องศาเซลเซียส P=138 ครั้ง/นาที RR=30 ครั้ง/นาที BP=96/54 mmHg O2=96%RA
แพทย์ให้ Valiam 5 mg IV stat
33. วันที่ 15/03/2561
ผู้ป่วยนอนบนเตียง สีหน้าท่าทางอ่อนเพลีย on O,
cannular 1 LPM สัญญาณชีพ BT =36.9 องศา
เซลเซียส P=120 ครั้ง/นาที RR= 28 ครั้ง/นาที
BP=100/72 mmHg O2=98% ได้รับ 5% DN/2
1000 ml IV 60 ml /hr ได้Sulbutamol 2
ml+ NSS up to 4 ml NB 6 hr On O,
cannular 1 LPM