2. La estenosis mitral suele
Estenosis mitral
ser una secuela de la fiebre
reumática y afecta de forma
principal a mujeres
. Esta valvulopatia suele tener un curso lento y progresivo
durante los primeros años posteriores a la infección, con un
periodo de latencia desde 20 hasta 40 años entre la
presencia de la fiebre reumática y el inicio de los síntomas
3. En adulto, el área valvular mitral normal es de 4 a 6 cm, y se considera una
estenosis mitral cuando esta área disminuye por debajo de 2 cm
estenosis moderada entre 1.5 a 1 cm
estenosis ligera entre 2 a 1.5 cm
Cuando el área valvular mitral se reduce <1 cm se considera grave, la cual
se suele manifestar con un gradiente transmitral de 15 a 20 mm Hg
4. Fisiopatogenia y etiología.
La principal causa de estenosis mitral es . Un 60 % de los casos suele
la fiebre reumática, encontrándose presentarse en mujeres, 25 % de
lesiones sugerentes de valvulopatias los pacientes con cardiopatía
reumática en 99 % de los casos durante el reumática tiene estenosis mitral
cambio valvular mitral. pura y 40 % estenosis e
insuficiencia combinadas.
De forma menos frecuente la estenosis puede ser congénita,
complicación de enfermedad reumatológica ( p.ej., lupus eritematoso,
artritis reumatoide ), amiloidosis, enfermedad de Fabry y enfermedad de
whipple, etc.
5. 4 sitios de lesión
Existen 4 sitios de lesión importante que generan fusión del aparato
valvular mitral y estenosis secundaria:
comisuras ( 30 % )
cúspides ( 15 %)
cuerdas tendinosas ( 10 % )
combinada.
Estos cambios ocasionan engrosamiento y fusión de los bordes en las valvas y
cuerdas tendinosas, así como acortamiento de las estructuras limitando la
movilidad y abertura del aparato valvular
6. La estenosis mitral impide que la válvula se abra apropiadamente y
bloquea el flujo sanguíneo de la aurícula izquierda hacia el ventrículo
izquierdo.
Debido a que el área de la válvula se vuelve más pequeña, fluye menos
sangre hacia el cuerpo.
La aurícula se hincha a medida que la presión se acumula y la sangre
puede fluir de nuevo a los pulmones, causando un edema pulmonar.
7. Cuadro Clínico
LOS SÍNTOMAS MÁS IMPORTANTES
DE LA ESTENOSIS MITRAL SON:
DISNEA DE ESFUERZO
DISNEA PAROXÍSTICA
HEMOPTISIS
EMBOLISMO SISTÉMICO
8. Disnea de esfuerzo
Se debe a un aumento de la rigidez pulmonar, causado por
edema intersticial crónico, edema y espasmo bronquial,
fibrosis pulmonar,
condicionada por el aumento de la presión auricular
izquierda.
9. Disnea paroxística
Es causada por un aumento de la presión "venocapilar" pulmonar que
produce trasudado de líquido a los alvéolos y al intersticio pulmonar.
Estas crisis de hipertensión venocapilar son desencadenadas por
taquicardia, taquiarritmia (fibrilación auricular rápida), esfuerzo,
emociones, embarazo.
se puede manifestar como disnea paroxística nocturna o como un
franco edema agudo pulmonar. En los casos avanzados se presenta la
ortopnea.
10. Hemoptisis.
se encuentra en el 25 al 50% de los casos quirúrgicos de estenosis
mitral
Embolismo sistémico.
La mitad de los episodios embólicos son cerebrales y el resto se pueden
presentar en arterias renales, de extremidades, mesentéricas,
coronarias, etc. En ocasiones, el embolismo cerebral es el síntoma
inicial del padecimiento, presentándose antes que la disnea
11. EXPLORACIÓN FÍSICA
Los pacientes con estenosis mitral severa pueden tener una coloración
eritrocianótica en la región malar.
El pulso arterial es normal en las formas ligeras o arrítmico y poco
amplio en las graves.
La inspección del cuello puede mostrar plétora yugular cuando existe
valvulopatía tricuspídea asociada o si se ha instalado insuficiencia
cardiaca derecha.
12. Electrocardiograma
signos de crecimiento auricular izquierdo (onda P "mitral"); en DII la
onda P es ancha (más de 0.12 s) y en VI es bifásica, con su porción
terminal negativa.
13. • La radiografía del
tórax
usualmente muestra silueta cardiaca de
tamaño normal y un perfil izquierdo con
cuatro arcos que corresponden de arriba
abajo a:
aorta
pulmonar abombada,
orejuela izquierda prominente
ventrículo izquierdo .
Cuando existe hipertensión pulmonar
importante, se observa dilatación del cono
pulmonar (segundo arco del borde
izquierdo de la silueta) y de las ramas, así
como dilatación de ambas cámaras
derechas más o menos importante.
14. Eco: válvula mitral calcificada y estrecha , se puede medir por
planimetría.
16. Tratamiento
Cuantificar le grado de obstrucción.
Una sola presencia de valvulopatía no es indicativa de cirugía
Se debe tener importante repercusión hemodinámica para considerar la
cirugía
Si el procedimiento quirúrgico cambia favorablemente la calidad de vida
del paciente y/o la sobrevida.
Valorar el riesgo quirúrgico.
El médico deberá conocer la respuesta de la función ventricular a la
sobrecarga hemodinámica impuesta por la lesión valvular.
Indicación de cirugía… área valvular < 1 cm
17. Tratamiento
Los pacientes con asintomáticos solo requieren
profilaxis para evitar la endocarditis
Sintomáticos
Diuréticos: para reducir la congestión pulmonar
Beta bloqueadores o antagonistas de calcio: para mantener la
frecuencia cardiaca lo mas baja posible
18. La valvulotomia mitral percutánea con balón
Valvulotomia quirúrgica
La sustitución quirúrgica de la válvula mitral
Se emplean diferentes criterios para determinar el
desarrollo de la cirugía
Desarrollo de los síntomas en un px con EM grave
Dx reciente en un px joven
19. Valvuloplastía mitral
La indicación se establece cuando
se trata de una estenosis mitral
apretada.
Se pasa un catéter a través de la
vena femoral hasta la aurícula
izquierda por medio de la vía
transeptal.
Se coloca el globo en el orificio
mitral y se infla a una presión de 3
atmosferas durante 15 segundos en
dos o 3 ocasiones. Esto provoca que
se despeguen las comisuras
fusionadas. Aumenta el área
valvular 1.5 a 3 cm2
20. Comisurotimía mitral abierta
Requiere de circulación extracorpórea y permite abrir la
válvula estrecha bajo visión directa. Indicada cuando:
Paciente mayor de 35 años
Trombosis intraauricular
Calcificación valvular
Fibrilación auricular
Se obtienen buenos resultados con una baja mortalidad 2%
21. Substitución Mitral
Prótesis Biológica
No requieren de anti coagulación crónica.
Desafortunadamente se calcifican con rapidez en
niños, jóvenes y pacientes con insuficiencia renal.
Buena en pacientes de 60 años que requieren un
cambio de válvula mitral. La mayoría disfuncionan en
10 años por lo que tienen que ser cambiadas.
Mortalidad del 5-8%
22. Substitución Mitral
Prótesis Mecánica. Requiere anti coagulación crónica
obligada con medicamentes cumarínicos.
Permite sobrevida prolongada prácticamente sin
síntomas atribuibles a la enfermedad mitral.
Problemas con la anticoagulación.
