Cours psychiatrie

1. la réticence pathologique
Encadré par:pr Benouakta
Présenté par:dr Kihal

2. Plan du cours
I. Introduction
II. Définition
III. Intérêt de la question
IV. Historique
V. Etude clinique
A. Eléments thymiques
B. Langages et comportements Coextensif au discours
1. Les artifices du réticent
2. Les indices
V. les formes cliniques
VI. Cadres nosographiques
VII. Diagnostic différentiel
VIII.Conduite à tenir
IX. bibliographie

3. Introduction
 En face d’un malade somatique ordinaire, la première tâche du médecin
est de prendre connaissance des troubles dont le sujet est atteint et le
malade, participe à cette enquête comme collaborateur actif.
 À l’égard du malade mental, la recherche est plus délicate puisque le
jugement que le malade porte sur ses troubles, la connaissance qu’il
peut avoir des conséquences que peut entrainer leur manifestation
peuvent provoquer des conduites de dissimulation c’est la réticence.

4. Définition :
• La réticence normale: est l’omission volontaire de ce qu'on devrait dire.
Attitude de quelqu'un qui hésite à dire expressément sa pensée, à
donner son accord.
• La réticence pathologique: est l’attitude de méfiance excessive qui se
traduit par un refus systématique et volontaire d’exprimer sa pensée,
ses idées, d’expliquer (par exemple) les raisons de ses propres
difficultés.
• Il s’agit le plus souvent d’un silence volontaire du patient sur tout ou
une partie de son délire. Les réponses du patient sont assez typique :
« Vous le savez mieux que moi », « je n’ai rien à vous dire », « tout est
noté dans le dossier ».

5. • Les suivants utilisent le mot réticence au sens brut du terme:
• Selon Littré : « suppression ou omission volontaire d’une chose qu’on
devrait dire et de la chose même qu’on n’a pas dite »
• Henry hey: Réaction d’opposition, refus systématique de parler
franchement des expériences pathologiques et dissimulation calculée
de tout ce qui est morbide.
• Tribolet : Attitude de méfiance excessive qui se traduit par un refus
systématique et volontaire d'exprimer sa pensée, ses idées, d'expliquer
(par exemple) les raisons de ses propres difficultés. Il s'agit le plus
souvent d'un silence volontaire du patient sur tout ou partie de son
délire. Avec des réponses assez typiques : « Vous le savez mieux que
moi », « Je n'ai rien à vous dire », « Tout est noté dans le dossier ».

6. La réticence est un trouble du contact qui qualifie l’attitude d’un sujet qui
tente de se préserver de l’investigation psychiatrique par une conduite de
dissimulation que se soit délibérée ou non, consciente ou pas.

7. Intérêt de la question :
• La réticence est une conduite avant tout ressentie par l’observateur, le
soignant. C’est un mode particulier de la rencontre entre le médecin et
le malade.
• elle pose un problème sémiologique et un problème médico-légal dans
le sens où elle peut cacher des intentions à caractère agressif (auto ou
hétéro agressivité).

8. Historique :
 C’est en 1889 que MARANDON DE MONTYEL attira l’attention sur les
conduites et dissimulation des aliénés dont le but était de faire
admettre aux autorités judiciaires ou administratives qu’un sujet atteint
de trouble grave peut les dissimuler efficacement.
 En 1920 et 1921BOUYER et COURBON passaient de la dissimulation à la
réticence mais restaient comme leurs devancier liés aux préoccupations
de sécurité
 Ce n’est qu’en 1959 qu’une conférence de DAUMEZON s’attacha à en
saisir le sens de la réticence .

9. Description clinique:
A. Eléments thymiques : 03 cas extrêmes peuvent être envisagés.
1. le sujet est hyper sthénique :
• il peut protester avec l'indignation énergique et offensée d'un sujet
faussement accusé.
• L'attitude est hostile, parfois teintée d'indifférence hautaine.
• Il en est un peu différent chez les maniaques qui jouent avec
l’interlocuteur. Tantôt il s’agit d’une opposition coquine, enjouée et
malicieuse tantôt d’une hostilité plus franchement agressive et maligne.
• Il suffit, le plus souvent ,d’entrer dans le jeu pour dissoudre cette
opposition.

10. 2. Le sujet syntone :
• L’innocence, n’est plus dogmatiquement proclamée, elle est démontrée,
une argumentation logique y concourt.
• La virtualité d’un facteur morbide n’est plus rejeté, sans débat, elle est
abordée, discuté.
• Ce sont souvent des sujets en voie de guérison, déjà partiellement
détachés de leurs troubles, au décours d’un accès mélancolique
(cherche à retrouver la liberté pour exécuter des projets suicidaires),
rémission d’une psychose aigue, convalescence de désintoxication
éthylique imposée.

11. 3. Le sujet est anxieux :
• Il n y’a là ni affirmation péremptoire ni effort de démonstration de
l'intégrité mentale. L'anxiété colore toutes les conduites ,c'est elle qu'il
s'agit de mettre en évidence et d'apprécier.
• elle peut être : bruyante et spectaculaire chez certains mélancolique et
certaines expériences aiguës schizophréniques.
• Ou bien : réservée, insidieuse proche de l'atteinte perplexe et de l'alerte
angoissante chez d'autres.

12. B.Langages et comportements Coextensif au discours:
L’analyse du discours des malades réticents est fertile en
renseignements. Il utilise des artifices pour garder à l’écart se qu’il
passe sous le silence. Il est rare que certains indices n’échappent à sa
vigilance.
1. les artifices du réticent :
• Négation : Le procédé le plus simple qui consiste à nier purement et
simplement, à jouer les ignorants.
• Dilation : Manœuvre d'évitement qui vise à esquiver une réponse
précise, de détourner le sens des questions, à feindre de ne pas
comprendre les demandes pour justifier une réponse à coté.
• Interrogation : C'est l'exposition de plusieurs hypothèses plausibles
entre lesquelles l’interlocuteur est invité à choisir,il feint le doute mais
veut témoigner de sa bonne foi. plausibles entre les quelles

13. • L'accusation : le malade incrimine la responsabilité des autres et leur
impute des reproches imaginaires.
• Ironie: Le sujet tourne en dérisions les faits qu'on lui impute ou les
propos qu'il a pu tenir, ou plutôt il se moque de l'interprétation qu'on en
a donnée.
• La Résipiscence : Le malade convient de la nature pathologique de ses
conduites il admet avoir pu être troublé, il se donne pour guéri et
rejette dans un passé révolu le déterminisme morbide.
• Réticence Exploratrice : Le malade tâte le terrain, il est prudent, il use du
silence pour connaître la pensée de l’interlocuteur.il sonde les
dispositions d'autrui, il cherche encouragement et réassurance.

14. • Réticence par Connivence : complicité, entente secrète, l'entente avec
l'interlocuteur est postulé et si le sujet n'explicite pas sa pensée, ce n'est pas
qu'il tienne à la réservé, c'est qu'il se juge en communion complète avec
l'interlocuteur, qu'il est assuré d'être entendu, convaincu de l'évidence et de
la publicité de ce qu'il pense
2. Les indices:
 La forme du langage: suffit souvent à orienter l’observateur:
*Néologisme: constitue une information grossière qu’il est difficile de laisser
échapper
* Le débit: tantôt ralenti,réflechi,calculé,sans spontanéité, ailleurs explosif
,ardent
*L’intonation: lasse,passionée
 Mimique et comportement gestuel:
le langage émotionnel n’est pas aussi facile à contrôler que l’expression verbale,
le désaccord entre l’expressivité motrice et le contenu du communiqué peut
être manifeste

15. • Exemple: une conversation qui se veut banale ne s’accommode pas
avec une mimique tendue crispée ou des manifestations de bonne foi
ne sont pas en harmonie avec un regard soupçonneux.
 Les défaillances du control: sont non moins significatifs ; elles
dénoncent à l'insu du sujet des états de conscience qu'il s'efforce de
voiler ,il en est ainsi des phrases pathognomoniques «j'ai assai dit » ;«
vous le savez mieux que moi » des contradictions dans les propos ; des
attitudes d'écoutes
• en résumé, poser le diagnostic de réticence, est généralement facile, à
condition de ne pas s’acharner à poursuivre une chimère. une attaque
brusquée.
• une démarche bruyante et sans nuances contribuent à renforcer les
défenses et à raidir le contrôle.

16. Les formes cliniques :
A. réticence dissimulation : réticence défensive De Courbon
Le malade adopte une attitude ferme, soit courtoise, soit hostile, où il se donne
pour normal. Sauf le cas où il s'indigne, repousse avec hauteur tout ce qui, de
près ou de loin, touche au délire, le sujet offre un contact apparemment facile,
participe au dialogue, il offre une explication rationnelle, et replace ses
conduites singulières dans un contexte explicatif qui les justifie.

17. B. Réticence reniement ou anosognosie
A l’inverse du dissimulateur le réticent de ce type, s’enferme dans une
attitude de négation en bloc du trouble, évite la rencontre avec le médecin,
tout ce qui implique une référence à un facteur pathologique est rejeté.il se
retranche derrière une rationalisation : « j’ai tout de même le droit d’avoir
mes opinions, mais je n’ai rien à voir avec la médecine ».
Bien loin d'être dissimulatrice, la réticence est ici démonstrative d'un délire.
Mais par contre, la pénétration dans les thèmes délirants, la
compréhension de leur articulation est beaucoup plus difficile. elle traduit
une atteinte de la personnalité beaucoup plus globale, une aliénation plus
totale, plus profonde.

18. C. Réticence Eloquente :
• Ce sont des sujets en apparence orientés, conscients, mnésiques, mais
d'abord précautionneux, en quelque sorte retenus. L'anamnèse révèle
des conduites évoquant un délire, mais l'exploration dans ce sens ne
fournit que des formules évasives
« vous me comprenez, je n’en dis pas plus » est la forme verbale la plus
fréquente.
• Bien Loin d'être négateurs, opposants, de tels sujets acquiescent
presque à toute suggestion. le dialogue prend la forme de sous-
entendue, demi-mots, détours, suggestions, non que le sujet s'en serve
pour prendre de la distance ou mettre un terme au contact, mais pour
susciter au contraire la parole chez l'interlocuteur.

19.  NB: Serge Tribolet parle de :
 la réticence passive : où le malade se tait, refuse de parler et se confine
volontiers au lit.
 la réticence active : où le malade parle beaucoup, parfois même de
façon logorrhéique (réticence prolixe), tout en détournant le sujet de la
conversation. passe rapidement d'un sujet à l'autre (diffluence),ailleurs
c’est le mutisme électif.
 réticence sélective : refus de prendre des médicaments, refus
d’entretiens, refus d’ hygiène, refus alimentaire.
 réticence générale : refus de toute proposition (souvent d’aspect
régressif)
 réticence intentionnelle : expression délibérée d’un refus de soin,
activité, contact.
 réticence non intentionnelle : gestes d’opposition non motivés:
schizophrénie, syndromes démentiels, confusionnels, psycho-organique
.

20. Cadres nosographiques:
• Chaque affection mentale peut selon les particularités du malade et des
situations, offrir des conduites de réticence variées:
• Les troubles délirants:
Certain paranoïaques persécutés, méfiants et hostiles qui se tiennent sur
leur garde et ils ne veulent pas laisser entamer leur conviction délirante,
leur attitude leur regard hautain, doivent donnée l'éveil
*L’érotomane : Il est souvent à l’hopital particulièrement réticent
*type de jalousie : le jaloux dissimule son délire et ses projets
Syndrome névrotique:
Névrose obsessionnelle: réticence par crainte de passer pour un fou mais ces
sujets se livrent volontiers dès qu'ils ont l'impression d'être compris.
Hystérie: réticence par connivence, mythomanie.
Névrose phobique: réticence par dissimulation.

21. La psychose maniaque dépressive :
• Accès dépressif:
une réticence de dissimulation, l'opposition est passive et le sujet reste
concentré sur des ruminations pessimistes et des idées suicidaires.
• Accès maniaque :
La réticence prolixe (bavard, diffus) est souvent un aspect du ludisme avec
un plaisir à mettre l'autre dans l’embarras néanmoins se transforme en
position agressive, il suffit le plus souvent d'entrer dans le jeu pour
dissoudre cette opposition.
• Etat mixte:
forme de réticence éloquente des plus typiques avec esquives et
suggestion dans le but de voir l'autre exprimer ses troubles à lui.

22. La schizophrénie : c’est le terrain d'élection de la réticence . Dans
certains cas, le caractère intrusif des symptômes conduit les patients à
les dissimuler. La réticence peut être expliquée par le contenu des
symptômes, principalement en cas d’un délire de persécution rendant le
malade méfiant envers son entourage, ou en présence d’hallucinations
impératives dans le cadre du syndrome d’automatisme mental
Les Etats Démentiels :
Ces sujets présentent au début de la maladie une discrète atteinte du
langage qui prend la forme d'une réticence.

23. .Insuffisance mentale:
• Elle a été bien décrite par Garnier et Laurent. Le malade exagère sa
niaiserie puérile, adopte un personnage de pitre ou répond
systématiquement en miroir pour cacher sa débilité.
.Personnalités psychopathiques : (personnalité antisociale)
• Qui fournissent des exemples variés de dissimulation ou de reniement
par crainte surtout d'un séjour en prison

24. Diagnostic différentiel :
• Mutisme : suppression involontaire du langage. et sans lésion de
l’appareil vocal ou du système nerveux.
• Mussitation : Parole possible mais chuchotée et incompréhensible.
• Aphonie : suppression totale et involontaire de la parole accompagnée
d'efforts de la mimique.
• La retenue: liée à la timidité chez les hyperémotifs

25. Conduite à tenir :
Le malade réticent pose de multiple problèmes complexes à la
fois théoriques et pratiques, qui sont importants à résoudre parfois
de façon urgente surtout devant un problème médico-légale.
Face à un malade réticent le médecin doit se poser deux questions
principales :
- faut-il essayer de lever la réticence ?
- comment procéder ?

26.  Lever la réticence :
permet de rétablir la communication et de libérer le malade, ce qui est
parfois urgent surtout devant un problème médico-légal, mais en pratique
cela peut être dangereux et n'aboutit qu'à aggraver le trouble, à raidir sa
méfiance et accentuer son hostilité. En effet, la tâche du psychiatre
sémiologiste devant une réticence est bien moins de la lever que d'en
discerner les mécanismes dont la connaissance l'éclaire sur le malade.

27.  Comment approcher un malade réticent :
-Tout d’abord, il est important d’affirmer la réticence et éliminer ce qui ne
l’est pas.
-Eviter les interventions intempestives et la directivité qui peuvent
souvent être éprouvées comme agressives.
-Prendre une attitude empathique faite d’acceptation de l’autre en dehors
de tout jugement moral.
-S’armer de la patience, l’écoute attentive afin de donner au sujet réticent
de la confiance qui lui permettra de se libérer et de s’exprimer.

28. Conclusion:
La réticence est une particularité originale de la rencontre entre le médecin et le
malade mental.
le clinicien doit retrouver le sens que prend cette conduite pour le patient, et à
quelle entité morbide il peut la rattacher

29. X. bibliographie
• EMC de psychiatrie /sémiologie, la réticence pathologique /11-1961.
• Tribolet / vocabulaire de santé mentale / éditions de santé 2006.
• Sémiologie psychiatrique / simon trouvé / masson 1977.
• Serge Tribolet, Mazda Shahidi /nouveau précis de sémiologie /Vendôme
Impressions /juin 2005.
• Serge tribolet/guide pratique de sémiologie/ edition 2014 EDF.

30. Merci pour
votre attention.