Rapporten zoomer ind på problematikker i forbindelse med madservice på hospitaler, herunder underernæring, madspild og kulturelle barrierer for optimering af madservice.

1. OPTIMAL MADSERVICE PÅ HOSPITAL
- Et tværfagligt pilotprojekt på Aalborg Universitetshospital
Centralkøkkenet
Aalborg Universitetshospital 2013

2. 1
Indholdsfortegnelse
Indledning (evt. som baggrund + relevans som i projektbeskrivelse)
Formål
Mål
Metode
Data og databearbejdning
Resultater
Kvantitative resultater
Kvalitative resultater
Konklusion
Perspektivering
Bilag nr. 1 Oversigt over datamateriale
Bilag nr. 2 Guide til støttefunktion i mad og måltider – berettigelse samt funktions- og
kvalifikationsoversigt
Bilag nr. 3 Elektronisk spørgeskema
Bilag nr. 4 Skema over Semistruktureret interview med køkken- og plejepersonale fra 8ØV
Bilag nr. 5 Fortolkning af de kvalitative interviews

3. 2
OPTIMAL MADSERVICE PÅ HOSPITAL
- Et tværfagligt pilotprojekt på Aalborg Universitetshospital
Indledning
Optimal madservice på hospital er et tværfagligt projekt. Med mål, der favner såvel hårde tal som
bløde værdier samler projektet tråde, der har til formål at binde faggrupper sammen med det
overordnede mål om optimal madservice gennem optimering af kommunikation, ernæring og
reduktion af madspild.
Formål
Formålet er at genere viden om hvordan der etableres et optimalt vidensflow mellem
sengeafdeling, rengøring og serviceafdeling og centralkøkken. Vidensflowet skal sikre, at
centralkøkkenet løbende får viden, til en kontinuerlig tilpasning og optimering af madtilbuddet til
sengeafdelingerne således, at patienterne bespises bedre, og spildet reduceres. Formålet er
ligeledes at etablere en kommunikationplatform, der skal sikre, at alle faggrupper der håndterer
mad og måltider har den rette viden til at kunne rekvirere, anrette og servere individuelle
patientmåltider.
Mål
Målet med pilotprojektet er at:
• Genere viden om hvordan måltider sammensættes og serveres med fokus på:
Energi/ protein fordeling, patienternes ernæringsmæssig risiko, portionsstørrelse samt
appetitvækkende og behovsdækkende måltider. Herunder undersøge om de serverede
måltider lever op anbefalingerne og de faktiske behov.
• Etablere et sammenhængende madforløb, og hermed skabe mulighed for en
sammenhængende værdikæde og dermed bidrage til at optimere ernæringstilstanden hos
patienterne, der er i ernæringsrisiko samt mindske madspild herunder råvareforbruget
med 20 %.

4. 3
Metode
Kvantitative metoder gennem måling af madspild – før og efter intervention
Kvalitativ metode gennem observation – både med øjne og kamera
Datamateriale og databearbejdning
Som det kan ses af bilag 1 er der anvendt mange forskellige typer datamateriale i projektet. Baggrunden for
dette skal blandt andet findes i projektets brede målsætning, der indeholde såvel målbare som mindre
målbare mål. Derfor er datamaterialet spredt ud, så der måles på flere niveauer og via forskellige metoder.
Nedenfor gennemgås hver enkelt datasæt, og hvad disse peger i retning af. Afslutningsvis er resultaterne
samlet for at se, om data samlet set kan give nogle indikationer.
Resultater
Madspildsopgørelse
Der har været et fald i madspild på pålæg med 23 %. Det er svært at identificere, om det skyldes
omlægning til anden menu, omlægning til snitter eller intervention på afdelingen. Tallene fra pålæg er
fremkommet ved at sammenligne pålægsfade og det pålæg, der anvendes til snitter efter
omlægning til disse.
Det kan være langt mere synligt for køkkenpersonalet, hvor meget, der er tilovers, når der
serveres snitter, fordi både rugbrød, pålæg samt tilbehør er samlet. Fra projektmøder er vi
desuden opmærksomme på, at rekvireringen blev nedsat allerede fra starten af projektet. Dvs.
madspildet er blevet opmærksomhedspunkt blot ved at italesætte projektet. Selvom ændringen
8Ø 8V
Komponenter Spild førmåling Spild eftermåling Fald/stigning Spild førmåling Spild eftermåling Fald/stigning
Pålæg 38 15 23 29 27 2
Salat frokost 38 38 0 41 52 -11
Suppe 36 37 -1 19 29 -10
Lun anretning 29 20 9 19 32 -13
Tilbehør frokost 43 7 36 33 8 25
Tilbehør aftensmad 34 44 -10 39 38 1
Dessert 28 17 11 19 30 -11
Kød 18 26 -8 38 31 7
Salat aftensmad 10 68 -58 27 44 -17
Oversigten viser forskellen mellem førmåling og eftermåling
opgjort i %

5. 4
dermed ikke direkte skyldes en intervention, viser dette potentialet for tilstedeværelse af
Støtteteamet/Centralkøkkenet.
Salat er stadig en komponent, der bestilles for meget af/hvor der er for stort madspild.
Der er desuden stadig stort spild på supper.
Der er desuden følgende parametre, der er blevet ændret fra førspilsmålingen til efterspildsmåling:
 Menu overgået fra pålægsfade til snitter
 Ny patientgruppe på 8Ø
 Ny ledelse på 8Ø
Fotodokumentation før/efter bakker, portionsstørrelser og tallerkenspild
I tre dage fotodokumenterede støtteteamet portionsstørrelser og tallerkenspild på 8ØV. Formålet var at få
en fornemmelse af portionsstørrelserne serveret på afdelingen. Samtidig overgik produktionen til snitter,
og diskussionerne omkring, hvorvidt pynten ville blive pillet af snitterne, når patienten fik dem serveret
manglede saglig dokumentation.
Fotodokumentation sammenholdt med ernæringsscreeninger
I alt 11 patienter deltog i denne undersøgelse, hvor der blev taget fotos af frokostbakker før og efter
måltidet. Fokusområdet var patienter i ernæringsmæssig risiko. Kun 2 ud af de 11 patienter tilhørte denne
gruppe. Ifølge forskningssygeplejerske Lotte Boa er det netop svært at få fat i de patienter i
ernæringsmæssig risiko.
Fotos fra de to patienter har dog alligevel givet anledning til refleksion i centralkøkkenet, idet
portionsstørrelsen ikke er entydig ved de to billeder på trods af, at begge er i ernæringsmæssig risiko.
Udportionering bør foregå professionelt ud fra viden om patienten/patientgruppen, og ikke ud fra egen
ernæringsmæssig overbevisning.
Elektronisk spørgeskemaundersøgelse blandt pleje og rengøring- og serviceafdelingen
25 personer har deltaget i undersøgelsen, som var 34% af målgruppen. 12% af respondenterne var
fra rengøring-og serviceafdelingen, 88% fra plejepersonalet.
Der er stor spredning på vurderingen af, ”hvor stor en procentdel af Jeres patienter er i
ernæringsmæssig risisko”. Dette antyder, at vurderingen af, hvorvidt en patient er i
ernæringsmæssig risiko afhænger af den enkelte sygeplejerske.
Der er et forholdsvis stort spænd mellem fokus på ernæring i afdelingen overfor ønsket fokus.
52 % svarer, at det er deres ”indtryk, at en anderledes menu ville få patienten til at spise mere”?

6. 5
Der er dobbelt så mange, der svarer henholdsvis 20% samt 60% på ”hvor stor en procentdel af
jeres patienter er i ernæringsmæssig risiko” som det rigtige svar, 40 %. Forskellen mellem svarene,
vidner om forskellene i forhold til på stående fod at skulle skønne patienten i ernæringsmæssig
risiko.
Der er 48% af plejen og rengøring-serviceafdelingen, der ikke er overbeviste om, at de har
tilstrækkelig viden/ muligheder til at kunne servere individuelle, målrettede måltider. Det må uden
tvivl skabe utryghed og frustration at være en af disse medarbejder, der samtidig er det sidste led i
ansvaret omkring at ernære den enkelte patient på optimal vis. Samtidig er det tankevækkende,
da megen evidens viser, at det er den individuelle servering målrettet den enkelte patient, der
giver de bedste resultater.
Kvalitative resultater
Efter gennemførselen af det elektroniske spørgeskema opstod et ønske om at få uddybet nogle af
spørgsmålene. Dette blev gjort gennem kvalitative interviews.
Dybdegående interviews
Se bilag nr. 5

7. 6
Konklusion
Der er fremkommet meget viden gennem projektet omkring måltider, servering og kobling i det
tværfaglige arbejde. Oplevelsen er, at der er et behov for at styrke det tværfaglige samarbejde
mellem køkkenpersonalet og plejepersonalet. Der er desuden indsamlet meget viden omkring
indsats i samarbejdet for at nå mål om reduktion af spild og optimering af viden.
Desuden bør der sættes fokus på det essentielle spørgsmål, som Centralkøkkenet ikke alene kan
besvare – en diskussion omkring forventningerne til de kompetencer, som ”de sidste hænder” på
maden bør have – hvad kan vi forvente? Hvad bør vi forvente, hvis vi har et mål om at ernæring
skal være en del af behandlingen og kunne handle på det.
Det ses at støtteteamet kan fungere som kommunikationsplatform både til at bringe
informationer og viden ud på afdelingen men også til at bringe dem retur.
Der er gennem projektet opnået erfaringer med at nedbringe spild, og ikke mindst hvilke faktorer,
madspild er afhængig af. Reduktion af madspild er kontinuerligt hårdt arbejde, der skal følges op
på. Der er også nogle psykologiske mekanismer, der spiller ind, når der bliver bestilt og der er
ligeledes et system og nogle rammer, som kan blive barrierer for en reduktion. Derfor bør
rekvireringssystemet støtte op omkring reduktion af madspild og f.eks. kunne differentiere en
standardportion udadtil, så det der forstås som en standardportion kan variere fra afdeling til
afdeling afhængig af patientgruppens appetit.
Undervejs har Centralkøkkenet i kraft af erfaringerne ændret kommunikationsstrategi. Der er et
ønske om at være offensive og være dem, der inviterer sig selv ud i form af et støtteteam. Det er
erkendt, at det er en løbende proces at fastholde dialog.

8. 1
Perspektivering
Perspektiveringen i Projekt Optimal Madservice på Hospital er udarbejdet efter den mundtlige
præsentation af resultaterne. Dokumentet er ikke en oprindelig del af den skriftlige afrapportering. Derved
har projektgruppen haft mulighed for at reflektere over reaktioner i forbindelse med de forskellige
præsentationer. Perspektiveringen vil med disse forudsætninger få andet liv, andre muligheder og tage
udgangspunkt i de dynamiske omgivelser, som er et vilkår for Patientkøkkenet på Aalborg
Universitetshospital.
Perspektiveringen er inddelt i en strategisk del og en operationel del.
Strategisk perspektivering
Forventninger til ”de sidste hænder” på maden
Gennem arbejdet med Projekt Optimal Madservice på hospital har projektgruppen erfaret, at der er
forskellige forventninger til funktionen omkring udportionering og kompetencerne hertil. Det drejer sig
blandt andet om patienternes forventning om at blive vejledt i forhold til deres sygdom; om plejens
forventning om koordinering af patientinformation i forhold til måltider samt Patientkøkkenets forventning
om kompetencer og kendskab indenfor portionsstørrelser, madlavning, råvarehåndtering samt hygiejne.
Det fælles mål for alle faggrupper må være optimering af ernæring for den enkelte patient, men
hovedfokus på vejen derhen kan være forskelligt. Det er derfor vigtigt at få tilkendegivet på tværs af
faggrupper, at det er det samme mål, der stræbes efter. Systemerne kan efterfølgende tilpasses, så det
bliver muligt for de enkelte faggrupper at nå målet med de tilstedeværende ressourcer. Målene bør være
målbare for at kunne følge op på, om eventuelle fastlagte standarder leves op til.
Især bør dialogen mellem sengeafsnit og afsnitskøkken1
fremmes, så opgaven omkring betjening af
madvognen optimeres. Ikke mindst bør det sikres, at opgaven prioriteres og følges op på. Her bør
forskelligheden på de enkelte afsnit understreges, idet det ikke vil være muligt at lægge den samme
ramme/struktur ned over alle afdelinger. De bør i stedet anskues individuelt og understøttes i deres
individuelle særpræg i forhold til mad- og måltidsserveringen og personalesituation.
Ressourcer kan være en barriere, som kan komme i spil omkring gensidige forventninger til
opgaveløsningen. Opgaven omkring maden forventes fra Patientkøkkenet side at blive løst optimalt af de
faggrupper, som har fået tildelt ressourcer til dette. Forskellige fokusområder kan dog udløse en
uoverensstemmelse mellem forventning og udførelse. I travle perioder har plejepersonalet tilkendegivet, at
opgaven omkring måltiderne skrider, dvs. optimeringen af patienten ernæringstilstand nedprioriteres i
forhold til andre opgaver. En ønsket optimering af madservice vil blive umuliggjort, hvis ikke opgaven
omkring måltiderne prioriteres tilstrækkeligt.
1
Afsnitskøkken er et køkken, der ligger på sengeafsnittet eller i forbindelse dermed. Der skelnes fra Patientkøkkenets
side mellem; a) Afdelingskøkkener, som får cook chill. Her færdigtilberedes maden leveret fra Patientkøkkenet i
afdelingskøkkenet; b) Anretterkøkkener, som modtager cook serve. Her serveres maden direkte fra den leverede
vogn. I det følgende anvendes afsnitskøkken som den samlede benævnelse.

9. 2
Erfa-møde omkring måltidshåndtering
En mulighed for at samle inputs til gensidig forventnings- og kvalitetsafstemning er ved et erfa-møde
omkring måltidshåndtering. Her har alle patientens ernæringsinteressenter mulighed for at dele erfaringer
og komme med inputs til den fremtidige måltidshåndtering på sengeafsnittene. Patientens
ernæringsinteressenter kan være følgende aktører; lægen, sygeplejersker, afsnitskøkkenet,
Patientkøkkenet, ergoterapeuter, fysioterapeuter samt diætister. Disse aktører er alle tæt på patienten og
har vigtige perspektiver på optimering af patientens ernæringstilstand, f.eks. i forhold til vurdering af tygge-
synkebesvær eller genoptræning.
Erfa-møderne kan samtidig være en lejlighed til at skabe et grundlag for en succesfuld relationel
koordinering på tværs af faggrupper med patientens ernæring som omdrejningspunkt. Arbejdet og
åbenheden omkring nødvendigheden af en relationel koordinering kan blive afgørende succeskriterier på
vejen mod en fremtidig optimering af madservice på Aalborg Universitetshospital.
En alliance af lignende karakter anbefales i øjeblikket i samfundsdebatten omkring underernæring, hvor
patientens pårørende også nævnes som en mulig aktør omkring patientens ernæring. Her vil der være en
yderligere oplagt mulighed for at indhente vigtige informationer omkring patientens måltidspræferencer.
Kvalitet
I denne sammenhæng forstås kvalitet således, at der ydes det samme niveau af service uanset personen
bag madvognen. Hvis værdikæden knækker ved det sidste led, vil foregående ressourcer til indkøb samt
aflønning af produktionspersonale i Patientkøkkenet gå tabt, og patienten vil ikke få den optimale
madservice under indlæggelsen. Patientkøkkenet er den enhed, der bidrager med flest ressourcer i
værdikæden. Derfor bør det være Patientkøkkenet, der definerer de optimale rammer for måltidet, hvis
ernæring skal optimeres og værdikæden samtidig opretholdes.
Reduktion af madspild
Resultaterne fra projektet viste, at støtteteamets tilstedeværelse alene ikke reducerer madspild. Som
nævnt i projektet er der forskellige mekanismer og systemer, der kan være barrierer for reduktionen af
madspild.
Psykologiske mekanismer
De psykologiske mekanismer, som kan forhindre personalet fra rengøring- og service i at rette ned, er
samtidig barrierer for reduktion af madspild. Det bør være i alle faggruppers interesse at få skabt tryghed
for dette personale. Her kan dialog og åbenhed være med til at åbne op for problematikken.
System, rammer og kultur
Kultur er det ikke-målbare, det mærkbare og det usagte. Det er samtidig de forudsætninger, vilkår og
rammer, som opgaven udføres under. I de kvalitative interview fremkom der en oplevet modstand mod
ændringsforslag fra personalet fra afsnitskøkkenet til processen omkring udportionering . En sådan

10. 3
modstand uden en opfølgende dialog kan gøre det svært at optimere den nødvendige kommunikation
mellem afsnitskøkken og plejen f.eks. i forhold til udportionering og madrekvirering. Det kan være
vanskeligt at ændre en kultur, der kan indeholde elementer som hierarki. Samme kultur kan dog hindre
væsentlig information at komme derhen, hvor den skal anvendes, og der bør derfor rettes opmærksom
mod eventuelle kulturbarrierer faggrupperne imellem.
En mulig forskelsbehandling kan dog imødekommes, hvis samarbejdet mellem henholdsvis Patientkøkken
/afsnitskøkken og Patientkøkken / afsnit sidestilles, så også plejepersonalet på sengeafsnittet modtager
undervisning omkring mad og måltider som personalet i afsnitskøkkenet. På grund af det
ernæringsmæssige indhold i sygeplejerske- og SOSUuddannelsen vil nødvendigheden for den teoretiske
undervisningsdel ikke være til stede. Den praktiske del vil dog være et fint udgangspunkt til at synliggøre, at
plejepersonalet på sengeafsnittet også tager del i opgaven omkring måltidshåndtering. De bør derfor også,
på lige fod med personalet fra afsnitskøkkenet have kendskab til Patientkøkkenets
standardportionsstørrelser, projekttiltag osv.
Rekvisitionssystem
Det nuværende rekvisitionssystem, hvor sengeafsnittene bestiller 3-4 dage i forvejen kan være en barriere
for reduktion af madspild. Det kan være svært for personalet, der bestiller at forudsige, hvor mange
patienter der er indlagt 3 dage efter bestillingsdeadline. Samtidig kan sengene være belagt af patienter, der
befinder sig i forskellige stadier af deres indlæggelsesforløb, hvilket kan have stor indflydelse på deres
appetit. Resultatet af dette er en resignation overfor forsøget på at ramme det rette patientantal og
mængden af mad med en stigning i madspild til følge. Et fremtidigt rekvisitionssystem bør derfor
understøtte sengeafsnittenes forskelligheder og følges op på af et offensivt støtteteam.
Samtidig bør produktionsformen i Patientkøkkenet afspejles i rekvisitionssystemet, så maden kan bestilles
så tæt på spisetidspunktet som muligt. Dermed vil patientantal kunne forudsiges med større sandsynlighed,
hvilket vil resultere i en reduktion i usikkerhed og psykologiske mekanismer og dermed have positiv effekt
på madspildet.
Kommunikationsstrategi
Som nævnt i konklusionen er der under projektperioden identificeret forskellige fokus i forhold til
ernæringsindsatsen. Det må de enkelte aktører, der er involverede i måltidsopgaverne være
opmærksomme på. Patientkøkkenet har hovedfokus på ernæring og er med denne position en naturlig
offensiv aktør i forhold til at sætte fokus på ernæring- og måltidsproblematikker på Aalborg
Universitetshospital.
Støtteteam
Støtteteamet vil dermed være en aktiv del af Patientkøkkenets kommunikationsstrategi i forhold til at
holde fokus på ernæring og samtidig fungere som støtte i dialogen mellem afsnitskøkken og sengeafsnit.
Støtteteamet har haft succes med at være det praktiske bindeled mellem Patientkøkken og afsnitskøkken.
Tilstedeværelsen er en reminder for såvel afsnitskøkken som plejepersonale, at der skal være fokus på

11. 4
måltiderne. Støtteteamet bør ikke agere politi, men derimod støtte og være informationsforlænger fra
Patientkøkkenet til afsnitskøkkenet og tilbage igen. Samtidig vil støtteteamet have mulighed for at skabe
værdi i forhold til aktivt at reducere madspild, netop fordi de, i samarbejde med kostkonsulenterne, hurtigt
kan reagere på overrekvirering og være synlige på sengeafsnittene.
Støtteteamet kan sammen med kostkonsulenten sætte fokus på vigtigheden af at få koordineret
måltidsfunktionen, så den foregår hensigtsmæssigt i forhold til at nå de opstillede mål i Ernærings- og
måltidspolitikken for Sygehussektoren i Region Nordjylland omkring optimering af ernæringstilstand og
reduktion af madspild.
Kostkonsulenten tilknyttet støtteteamet har desuden mulighed for gennem støtteteamets arbejde at
intensivere tilknytningen til sengeafsnittene. Kostnøglepersonen på sengeafsnittene er bindeled til
Patientkøkkenet. Det er derfor vigtigt, at denne kontakt opretholdes, så det ikke udelukkende er
kommunikationsvejen til afsnitskøkkenet, der anvendes. Med kommunikationsveje til såvel afsnitskøkken
som til kostnøglepersonen på sengeafsnittet vil samarbejdet danne en trekant af betydningsfulde
ernæringsaktører, som vil være udgangspunktet for optimal løsning af måltidsopgaver i forhold til
patienten.
Modellen viser kommunikationsveje mellem 3 af patientens vigtige ernæringsaktører. Patienten står i centrum for alt samarbejde.
Operationel perspektivering
Konkret forventningsafstemning
I tilfælde af, at maden håndteres uhensigtsmæssigt, sker der som før nævnt værditab to steder. Derfor
foreslår projektgruppen, at der udarbejdes en standard for håndtering af mad og måltider på
sengeafsnittene. I denne standard bør det fremgå, hvordan en optimal koordinering af måltidsfunktionen
opnås på tværs af faggrupper, dvs. med den relationelle koordinering som udfordring.

12. 5
Standarden bør være en uddybning af formuleringen i Region Nordjyllands Ernærings- og måltidspolitik
under kapitel 2. Personale og kompetencer; ”Arbejdet med mad, måltider og ernæring udføres af fagligt
kompetent personale”. Vendingen ”fagligt kompetent personale” vil ikke få den nødvendige
gennemslagskraft, hvis ikke aktører er enige om niveauet af fagligt kompetent personale, ligesom det bør
beskrives, hvilke mål, opgaven har.
Standarden bør indeholde de overordnede forventninger, som Patientkøkkenet har til udførslen af
måltidsopgaverne på sengeafsnittet med henblik på opretholdelse af værdikæden omkring måltidet. Der
skal selvfølgelig være mulighed for at implementere standarden med de individuelle behov, som de enkelte
sengeafsnit har, dog uden at den egentlig målsætning fraviges.
Standarden bør udformes efter samme model som lignende standarder på Aalborg Universitetshospital2
, og
opfølgning kan ske ved auditering, hvorved der er mulighed for at systematisere processen omkring
opfølgning. Har standarden over tid mulighed for at blive integreret som en del af Den Danske
Kvalitetsmodel vil dette verificere standardens gyldighed og hæve berettigelsen til at være på samme
niveau og vilkår som den kliniske ernæring.
Standarden kan desuden tilkobles en retningslinje med funktion som en ensretning af kvalitet omkring
måltidshåndtering. Ved at fastsætte minimumskrav for faglige kvalifikationer og/eller uddannelse, vil
Aalborg Universitetshospital allerede ved ansættelse af nyt personale til måltidshåndtering være skarpe på
optimering af den optimale madservice.
I forbindelse med udarbejdelsen af standard og retningslinjer, kan der være rammer eller strukturer til
stede på sengeafsnittene, som Patientkøkkenet ikke har tilstrækkelig indsigt i. Et indgående kendskab til de
enkelte sengeafsnit og personale, opgavefordelingen på de enkelte afsnit samt regelsæt omkring
fordelingen mellem køkken – og rengøringsfunktion er vigtige faktorer, der bør tænkes ind i udarbejdelsen.
Ledelsen fra rengøring- og serviceafdelingen og ledelsen på sengeafsnittene bør derfor involveres tidligt i
processen for at få alle perspektiver med i forhold til at identificere sengeafsnittenes individuelle processer
og eventuelle behov for tilpasning omkring måltidsserveringen.
Struktur på dialogen
En strukturering af dialogen mellem sengeafsnit og afsnitskøkken, f.eks. via et kvartalsmøde mellem plejen
og rengøring- og service vil være et skridt mod en optimering af kommunikationen. Deltagere bør i første
omgang være sengeafsnittets kostnøgleperson, den ansvarlige i afsnitskøkkenet, en teamleder samt en
kostkonsulent. Med tiden kan teamlederen samt kostkonsulentens deltagelse blive overflødig. Det er dog
projektgruppens oplevelse, at der kan være brug for kostkonsulentens perspektiv til at præcisere
konsekvenser og alternativer i forhold til opgaver, der nedprioriteres fra plejens side, f.eks. hvis
kræsevognen ikke kører en dag pga. travlhed. Der vil desuden være behov for at skabe tryghed i den rolle,
som rengøring- og servicepersonalet står i.
2
En model til standard til håndtering af måltider er at finde sidst i perspektiveringen.

13. 6
En synlig og handlingsbaseret erkendelse af afdelingernes forskelligheder
For at kunne målrette indsatsen omkring madspild må Patientkøkkenet kende de enkelte afdelinger
indgående og ad den vej identificere, på hvilke områder deres individuelle særpræg har indflydelse på
arbejdet med at optimere ernæringsindsats og reducere madspild. Opgaven kan tage udgangspunkt i et
procesdiagram, hvori det tydeliggøres, hvilke faggrupper der har ansvaret for udførslen af opgaverne
omkring måltidshåndtering. Diagrammet kan tilkobles de erfaringer, som kostkonsulenterne og
støtteteamet får i deres observerende arbejde på sengeafsnittene.
Alle foregående tiltag vil tilsammen skabe et stærkt og tværfagligt fundament for en optimal madservice
med optimering af vidensflow og et sammenhængende madforløb til følge.

14. 7
(Model for) Standard for Håndtering af måltider
Standardbetegnelse Håndtering af måltider
x.xx.x Måltidshåndtering og opfølgning
Standard Indlagte patienter modtager en optimal mad- og måltidsforplejning
Standardens formål At forebygge underernæring, fremme helbredelse og undgå forlænget
rekonvalenscens på grund af uhensigtsmæssig måltidshåndtering.
Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere på enheder med indlagte patienter
Ledere og medarbejdere, der håndterer mad og måltider i forbindelse
med
Anvendelsesområde Alle enheder med indlagte patienter
Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til
nedenstående trin
Trin 1:
Retningsgivende dokumenter
Indikator 1
Institutionen har retningslinjer for ”Mad og Drikke”
Retningslinjerne omfatter som minimum følgende:
 Krav om vurdering af patientens ernæringstilstand i henhold til
at strukturere mellemmåltiderne for den
ernæringstruede/småtspisende patient
 Krav om vurdering af evner til at tygge, synke eller andre
fysiologiske barrierer for at kunne indtage et måltid ud fra den
gængse menu, alternativt vurdere behovet for bestilling af en
diæt i samråd med Patientkøkkenet
 Krav om opfølgning på ovennævnte, herunder aktiv handling
ved ændret behov.
Trin 2:
Implementering og anvendelse
af retningsgivende dokumenter
Indikator 2
Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne.

15. 8
Trin 3:
Kvalitetsovervågning
Indikator 3
Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik:
”Formulering mangler”
Indikator 4
Vejledning til indikator 3 og 4
Trin 4:
Kvalitetsforbedring
Indikator 5
Referencer 1. Mad og Drikke rev 241014. Kvalitet og Udvikling. Centralkøkkenet,
Aalborg Universitetshospital. Tilgængelig på
K:WP_WRKINFORMATIONMad og drikke 2010 rev 241014.docx
2. Ernærings- og måltidspolitik for Sygehussektoren i Region
Nordjylland. Det regionale ernæringsudvalg. 2013. Tilgængelig på
http://pri.rn.dk/pri/Sider/a5087728-5896-47d3-9831-
67837f183d1a.aspx?sf=41c9ef6c-6901-4289-8fe1-dfa5a807899e

16. 7
Referenceliste
Holm, L. (2005): ”Mad, mennesker og måltider”. Munksgaard Danmark, København
Andrés, E., Bekker, G. (2013) Sygeplejepersonalets oplevelse af ernæringsscreening og kostregistrering.
Klinisk Sygepleje, 27 ( 3), 52-59.
Det regionale ernæringsudvalg. Ernærings- og måltidspolitik for Sygehussektoren i Region Nordjylland.
2013. Tilgængelig på http://pri.rn.dk/pri/Sider/a5087728-5896-47d3-9831-
67837f183d1a.aspx?sf=41c9ef6c-6901-4289-8fe1-dfa5a807899e
Kvalitet og Udvikling. Mad og Drikke rev 241014. Centralkøkkenet, Aalborg Universitetshospital. Tilgængelig
på K:WP_WRKINFORMATIONMad og drikke 2010 rev 241014.docx

17. 8
Bilag 1
Oversigt over datamateriale – Projekt optimal madservice afdeling 8 ØV
Data Periode Indsamlet Ikke
indsamlet
Før Under
/efter
Madspildsopgørelse
Vejning af madspild
Uge 9 og 10
Uge 21 og 22
* * *
Frokost
Foto af den faktiske serverede mængde
i forbindelse med implementering af
snitter. Samt foto af foto af
tallerkenspild
3 dage (15., 22
samt 29.4)
* *
Mellemmåltider
Foto af den faktiske serverede mængde
fra kræsevogn
* *
Elektronisk spørgeskema
Sendt ud til plejepersonale samt
servicepersonale.
Fokus på at afdække hvor der mangler
viden, samt oplevelse af støtteteamet.
Spørgeskemaet er fremadrettet
tiltænkt at skulle anvendes
indledningsvis ved opstart i ny
sengeafdeling.
Udsendt den
Uge 21/5
14 dage til
besvarelser:
1 uge – rykker
– herefter
endnu 1 uge
Har trukket
data den 12.
juni, og der
er dermed
givet knapt
en uge mere
til at de kan
svare – 35 %
har svaret
Mangler at
blive
analyseret
*
Dybdegående interview med
repræsentanter fra arbejdsgruppen:
Hanne, Marianne, Heidi, Mette
Interview spørgsmålene tager afsæt i
svarerne fra den elektroniske
spørgeskemaundersøgelse
Uge 25+26 4. juni:
Mette Lind
18. juni:
Heidi Volke,
Marianne
Kristensen
25. juni:
Hanne
Nahnsen
*
Ernæringsscreening
Målet er at undersøge hvor mange
ernæringstruede patienter afdelingerne
har i gennemsnit, set i forhold til
portionsstørrelser og indtag (foto).
Data indsamles i samarbejde med Rikke
Elholm og Helle Vestergaard
15., 22 samt
29.4. Samme
dage har vi
fotodokument
ation af
portionsstørrel
ser – kryds af
data
Rykket Rikke
Elholm 12. juni
*

18. 9
Madopgørelser
Inddragelse af kvartals opgørelser i
dialog med afdelingerne om hvordan
bestilt mængde mad harmonere med
det faktiske behov
Dette gjorde vi
i forbindelse
med et
arbejdsgruppe
møde – brugte
det som
værktøj – der
havde
afdelingen dog
allerede
ageret pga.
vores
tilstedeværels
e
* *
Portionsstørrelser frostsortiment
Mindre portionsstørrelser
Fra ca. 180g til 110g. (0,9 dl) pr. enhed.
Ny emballage
Sortiment
overgår fra
27.5 løbende
som de store
portioner
udfases.
* *
Observationer
Støtteteamet observerede adfærd på
afdelingen – det observerede gav viden
videre til centralkøkkenet, der dermed
havde mulighed for at afhjælpe
problematikkerne.
I
interventionsf
asen på
afdelingen
* * *

19. 10
Bilag nr. 2
Guide til støttefunktion i mad og måltider
Berettigelse af støtteteam
”Med andre ord har hvert sygehus, produktionskøkken og sengeafdeling deres styrker og svagheder i udførelsen af
ernæringsplejen. På det enkelte sted er der således forskellige barrierer for at optimere ernæringsplejen. Derfor kan der ikke
specifikt for én medicinsk sengeafdeling gives ét standard svar på, hvordan den ernæringsmæssige pleje kan forbedres”.
(http://www.tekno.dk/pdf/hoeringer/p05_offentlig_forplejning_hoeringsrapport.pdf, s. 131)
Ovenstående giver en indikation af, at vi ikke kan forvente, at der kan trækkes en standardform ned over sengeafsnittene. Vi
skal tværtimod ved mødet af hver afdeling agere nysgerrige og åbne overfor de forskelligheder, som afsnittene har.
Fra samme rapport:
”Ud fra sygehusledelsens perspektiv viser data fra mtv-rapporten, at det virker hæmmende for en optimal ernæringspleje, hvis
der fra sygehusledelsens side er en svag eller mangelfuld udmelding om betydningen af ernæringsplejen for patientens
behandling og pleje. Ligeledes virker det hæmmende, hvis ledelsen ikke kan få den nødvendige indsigt til at vurdere den
udførte ernæringspleje til patienterne.
Ovenstående er ikke tilfældet på Aalborg Universitetshospital. Her er der fælles fodslag omkring ernæringens betydning for
behandlingen af patienten.
”Ud fra sengeafdelingens perspektiv viser data fra mtv-raporten, at det virker hæmmende for en optimal ernæringspleje, hvis
plejepersonalet mangler tid til ernæringsplejen. Som en følge heraf sker der ofte en nedprioritering af ernæringsplejen.
Ansvaret for den praktiske udførelse af ernæringsplejen er ofte placeret hos alle i plejegrupperne, men kun få – og her ofte
sygehjælpere og social- og sundhedsassistenter - er engageret i den praktiske udførelse af ernæringsplejen. I følge
anbefalingerne om kost til syge er det overordnede ansvar formelt placeret hos lægegruppen, som dog sjældent involverer sig
i ernærings-spørgsmål. På mange sygehuse er der ansat kliniske diætister, men ofte anvender plejepersonalet kun i begrænset
omfang diætisternes faglige viden eksempelvis om kost til småtspisende patienter. Personalet på den enkelte sengeafdeling
skal dagligt bestille mad til patienterne, men ofte mangler plejepersonalet indsigt i produktionskøkkenets tilbud. Som en følge
heraf kan plejepersonalet ofte ikke tilbyde patienterne måltider uden for de fem faste måltider, der serveres mellem ca. kl. 8
og kl. 20”.
Her kan støtteteamet i samarbejde med sengeafsnit og afdelingskøkken sammensætte et tilbud omkring mellemmåltider, evt.
bestillinger ud fra patientens behov og ønsker og ekstra fokus på portionsstørrelser i forhold til den patientgruppe,
sengeafsnittet har.
”Ud fra produktionskøkkenets perspektiv viser data fra mtv-rapporten, at det virker hæmmende for en optimal ernæringspleje,
at personalet i produktionskøkkenet mangler kontakt til plejepersonalet, der serverer maden til patienterne. Når denne kontakt
mangler får produktionskøkkenet kun sparsomme tilbagemeldinger på, hvad patienterne synes om maden.
Produktionskøkkenet har derfor ingen føling med og indflydelse på servering af maden til patienterne. Omvendt kender
plejepersonalet ofte meget lidt til produktionskøkkenets fagområde, og hvilke kompetencer køkkenpersonalet kan bidrage med
i forhold til at optimere ernæringsplejen. Besparelser i flere produktionskøkkener har betydet, at der mangles økonomisk
råderum til at producere den kost til patienterne, som ledelsen i produktionskøkkenet kunne ønske sig. ”
Her kan støtteteamet ud over at undervise og guide personalet på sengeafsnittet være med til at videreformidle den viden, som
personalet i centralkøkkenet har om maden – forudsætningen for at kunne levere den optimale madservice er, at den viden
centralkøkkenet har om maden bliver koblet med den viden sengeafsnittet har om patienten! Dette bekræftes af nedenstående
afsnit fra samme rapport
”Ud fra patienternes synspunkt viser data fra mtv-rapporten, at det virker hæmmende for en optimal ernæringspleje, at
patienten ikke tilbydes mellemmåltider som f.eks. indbydende energi- og proteinrige drikke i 12 af døgnets 24 timer. Sent om
aftenen, om natten og tidlig morgen tilbydes patienterne oftest kun drikkevarer som vand, saftevand o.l. eller måske en brik
med proteindrik. Ligeledes oplever få patienter at have en dialog med plejepersonalet om deres individuelle behov for mad og
drikke. Få patienter har oplevet at have mulighed for at vælge menuer, der er tilpasset deres ønsker til maden og deres evne
til at tygge. Dette er i tråd med, at mange patienter under indlæggelsen ikke informeres om produktionskøkkenets tilbud om
energitætte mellemmåltider, måltider der er lette at tygge, energidrikke o.l. Mange indlagte patienter er bevidste om, at de har

20. 11
tabt sig under sygdom. Men ofte oplever patienterne, at deres vægtændringer og indtagelse af næring ikke følges af personalet
under indlæggelsen.
Overordnet beskrivelse af støtteteam
Støtteteamet består af et team af ernæringsassistenter samt en tilknyttet kostkonsulent.
Intervention: Etablering af støttefunktion med ernæringsfaglig baggrund og herunder viden om mad og
måltider på sengeafdelingen.
Ved indtrædelse i støtteteamet informeres om vigtigheden af den positive overlevering af viden, så der
dannes grundlag for de positive historier om afdelingen. Problematikker afleveres ikke i produktionen men
hos den kostkonsulent, der er tilknyttet teamet.
Funktion overordnet:
 Tæt samarbejde med afdelingerne
 Mulighed for indblik i afvikling af måltider
 Mulighed for at lære afdelingerne så godt at kende, så et personas-datablad kan laves på alle
afdelinger, der beskriver kendetegn sygdomsmæssigt, som kan have indflydelse på patientens
ernæringsmæssige behov, madvalg og begrænsninger
 Tværfagligt samarbejde, der optimerer gensidigt vidensflow omkring patientens ernærings- og
madbehov
Faglige forudsætninger:
 Ernæringsassistent, professionsbachelor eller anden kostfaglig baggrund
Personlige egenskaber:
 Fleksibel
 Lyst til nye udfordringer
 Kan klare sig i nye omgivelser uden 100 % stabilitet
 Talende gemyt
 Kan lide tværfagligt samarbejde
 Positiv i forhold til forandringer
 Vedholdende
 Kreativ
 Nysgerrig og god til at stille sådanne undrende spørgsmål
 Har det okay med at skille sig ud fra flokken (når man er tilbage i køkkenet)
 Skal besidde selvstændighed og øje for de ting ”der skal opdages”
 Handlekraftighed
 Skal kunne bevæge sig og have det godt ”der hvor andre ikke har trådt”

21. 12
Funktionsbeskrivelse til støttefunktion omkring mad og måltider
Målet er at skabe relationel koordinering mellem plejepersonalet, personalet i rengøring-service og
støtteteamet.
Formålet er at skabe Koordinering af viden og handlinger der kan danne grundlag for vidensdeling mellem
sengeafsnit, patientkøkken og centralkøkken, samt udvikling af praksis.
Støtteteamet består af en kostkonsulent og et team af ernæringsassistenter.
Kostkonsulent
Funktion:
Ledelse af støtteteamet samt særlig støttefunktion for plejen i organisering af mad og måltider. Ansvarlig
for at der i gangsættes initiativer der kan medvirke til relationel koordinering mellem plejepersonalet,
personalet i rengøring-service samt støtteteamet.
Opgaver:
 Ansvarlig for struktur og opsamling og videregivelse af viden til rette sted.
 Fastholdelse af aftaler.
 Ansvarlig for indsamling og bearbejdning af viden om afdelingernes behov og udvikling
 Udvikling af redskaber og metoder.
 Ledelse og motivation af støtteteam
Støtteteam
Bestående af 2 ernæringsassistenter i fleksibel arbejdsplan for støtteteam. De to ernæringsassistenter
skifter mellem en funktion som støtteteamdeltager og ernæringsassistent i centralkøkkenet. Hensigten er
ikke at overtage opgaven. Funktionen er derimod en støttefunktion for plejen og/eller køkkenpersonalet i
den praktiske håndtering af mad og måltider herunder rekvirering, servering
Funktion:
 Udførende niveau
 Råd og vejledning til personer, der har med mad og madservering at gøre på sengeafdelingen.
 Støttefunktionen til kostkonsulenten. Støtteteamet har til opgave at følge op på igangværende og
afsluttede projekter samt generelt at vidensdele mellem sengeafsnit og centralkøkken.
 Følge årshjulet for fokusområder for centralkøkkenet
Opgaver:
 Vejledning i færdigtilberedning, anretning og servering.
 Vejledning i bestilling af mad, kolonial, frostvarer, mælkeprodukter mm. I forhold til faktisk behov.
 Madspildsopfølgning på mad og kolonialvarer.

22. 13
 Sidemandsoplæring
 E-smiley og korrekt udførelse af egenkontrol.
 Afprøvning af nye tiltag f.eks. fokus på den enkelte patient ved at afprøve rundtur på stuerne
Hvilket arbejde skal gøres, når vi møder en ny afdeling?
 Tage billeder af bakker, når der serveres og når de kommer ud fra patienten, så vi kan danne os et
indtryk af, hvor store portioner, der laves og hvor meget af denne mad, der kommer ned i
patientens mave.
 Stille spørgsmål omkring patientgruppen og de udfordringer, de måtte have rent
ernæringsmæssigt.
 Lave det analytiske forarbejde til kostrekvireringsstatistikken, så disse kan sammenholdes med
billedmaterialet omkring portionsstørrelser.
 Med udgangspunkt i svar på nedenstående spørgsmål skal undervisningsmaterialet rettes til den
enkelte afdeling.
Hvilke spørgsmål bør støtteteamet fokusere på ved mødet med en afdeling
1. Hvilke udfordringer har patientgruppen ernæringsmæssigt?
2. Hvor stor en andel er småtspisende?
3. Hvad får patienterne til mellemmåltid?
4. Hvilke erfaringer har afdelingen med at bestille mellemmåltider fra køkkenet?
5. Hvilket udvalg har afdelingen i eget køkken?
6. Hvis I skulle rate fokus på ernæring på en skala mellem 1 og 10, hvor ligger jeres afdeling?
7. Hvem rekvirerer, hvornår rekvireres og ud fra hvilke kriterier rekvireres?
a. Hvilke barrierer er der (patientantallet og patientens appetit varierer, menuvalg osv.)
b. Hvilke kriterier rekvireres ud fra? (Kommunikation, vaner, antal patienter)
8. Madspild på afdelingen

23. Bilag nr. 3

36. 14
Bilag nr. 4
Semistruktureret interviewguide med køkken- og plejepersonale fra 8ØV
Patienten
1. Hvad er din funktion i forhold til patienten?
a. I hvilke situationer møder du pt.
b. Er du en del af systemet
c. Er du en del af ”måltidssystemet”?
2. Hvordan oplever du det at have indflydelse på, hvad patienten spiser?
a. Er det hårdt/stressende/dejligt/livsbekræftende
b. Har du direkte indflydelse?
3. Hvilken faktor har, efter din mening, størst indflydelse på patientens appetit?
4. Tænker du, at der er andre faktorer, der kan have indflydelse på patientens appetit?
a. Hvilke?
b. Hvilken indflydelse har du på disse faktorer?
Ernæringsmæssig risiko
5. Hvordan oplever du det, at en patient er i ernæringsmæssig risiko?
a. Har du det svært med det?
b. Diskuterer du det med dine kollegaer?
c. Er det fokus, der er på ernæring på afdeling i overensstemmelse med dit eget fokus?
d. Hvordan tænker du, at I vil kunne sætte mere fokus på ernæring, hvis det er det, I ønsker?
6. Der er kommet meget forskellige svar på spørgeskemaet omkring andelen af patienter i
ernæringsmæssig risiko - Hvad er din oplevelse af, hvor stor en del af jeres patienter, der er i
ernæringsmæssig risiko? Kunne du forestille dig, hvad der ligger til grund til forskelligheden?
Tværfagligt samarbejde
7. Hvad er din oplevelse af samarbejde med plejen/køkkenpersonalet?
8. Hvornår arbejder I sammen?
9. Er det din oplevelse, at de forstår problematikkerne omkring maden og patienten?
10. Hvad tænker du om vigtigheden af dette samarbejde i forhold til, at patienten får et
sammenhængende patientforløb?
Individuelt målrettede måltider
11. Hvordan oplever du din egen viden/redskaber til at servere individuelle målrettede måltider?

37. 15
Bilag nr. 5
Fortolkning af kvalitative interviews i forbindelse med Projektet Optimal
Madservice på Hospital
”De sidste hænder på maden inden de 30 cm”
Denne fortolkning er på baggrund af fire kvalitative interviews foretaget i forbindelse med
projektet ”Optimal Madservice på Hospital” på Aalborg Universitetshospital. Informanterne er alle
faste medarbejdere på to afsnit, og såvel plejen som personale fra rengøring og service er
repræsenteret med hver to medarbejdere. På disse afsnit er bestilling og servering af måltider
primært en opgave, som personalet fra rengøring og service er blevet tildelt. Plejen står for
servering af måltider til den sengeliggende patient.
Teksten er inddelt i tre centrale temaer; ”Arbejdet med at ernære/bespise patienten”,
”Identifikation af den ernæringstruede patient” og ”Samarbejde”. Det overordnede tema er
”Problematikker og oplevelser i forhold til at bespise patienter på Aalborg Universitetshospital”.
Arbejdet med at ernære/bespise patienten
Ernæring er en del af behandlingen. Det siges ofte. Det gør det dog ikke mere rigtigt. Der er mange aktører
fra forskellige fagområder inde over maden, før den når patientens tallerken og i sidste ende mavesækken.
Den indflydelse, som disse aktørers fokusområde og kompetencer har på den ernæring/mad, som
patienten ender op med, er afgørende for såvel patient som behandling – i bedste fald den samme
målsætning.
De fire informanter, som denne fortolkning bygger på, er alle faste medarbejdere på to sengeafsnit på
Aalborg Universitetshospital. De har alle sidste hånd på måltidet til patienten, og de har derfor stor
indflydelse på anretning, servering, stemning og oplevelsen af måltidet generelt. De er bevidste om madens
betydning i forhold til behandlingen.
Det er ”de sidste hænders” opgave sammen at få måltidet til at være så indbydende og tillokkende, at
patienten overkommer barrierer som madlede, kvalme og nedtrykthed og får lyst til at spise den
tilgængelige mad. Det mål altså, som udgangspunkt, ikke blive som Lotte Holm beskriver det i bogen ”Mad,
mennesker og måltider”; at ”maden på hospitalet bliver medicin, dvs. en substans, som er nødvendig og
derfor blot skal indtages/nedsvælges”. Her beskrives maden også som en del af behandlingen, men i den
negative form, hvor den blot er en del af et behandlings- og medicineringssystem.
Dette indtryk får man ikke omkring arbejdet med maden på Aalborg Universitetshospital. Her beskrives
arbejde med servering af maden blandt andet som sjovt og berigende. Metoden til at gå til opgaven med at
servere maden ses for nogle på samme måde som en salgsopgave. Der skal ”langes noget over disken”, for
det er det, der er sjovt, og det giver en god følelse:
”…i dag fik jeg solgt noget til en mand, og det var både med det der honningsirup – han synes det så farligt
ud. Han kom tilbage og sagde, at det smagte så godt. Det var fedt! – det var en god oplevelse.”

38. 16
”jeg gør meget for at de får noget at spise – det er ikke sikkert det er det mest smarte, men de får noget i
sig, og det er bedre end ingenting”
”Jeg kan godt mærke, at det holder hjernen i gang, men jeg kan virkelig godt lide det. Jeg synes virkelig jeg
er god til at få det grønt solgt”
Den sidste udtalelse kan være et udtryk for, at det er ”hvor meget” og ikke ”hvad”, der ”sælges”. I den
tværfaglige dialog må man blive enige om, hvad forventningen til den der udportionerer bør være. Skal
man her kunne skelne patienterne fra hinanden og vejlede hensigtsmæssigt i forhold til den
ernæringsmæssige status patienten er i? Hvis man ønsker at give patienten kostmæssige vejledning i
forhold til dennes sygdomsforløb, bør det overvejes, om kompetencerne rækker til den forventning, man
har. Der bør under alle omstændigheder være dialog omkring målet med serveringen og de forventninger,
der måtte være dertil.
Der er lagt engagement i arbejdet, og man vil strække sig langt for at patienten får noget at spise.
Opmærksomheden er også rettet mod alle de faktorer, der kan have indflydelse på patientens appetit.
Man kunne dog godt stille spørgsmålstegn ved, om denne viden kommer i spil, hvis ikke modet voves og
der spørges ind til patientens velbefindende. Hvis blot hele sortimentet nævnes uden at spørge ind til
årsagen til afvisningen, kan motivationen af patientens appetit ende med at blive en opremsning uden at få
identificeret, af hvilken årsag patienten ikke vil have maden.
Dertil kommer, om vejledning omkring maden og komponenter er tilstrækkelig, hvis patienten motiveres til
at tage ”det grønne”. Hvis størstedelen af patientmassen er i ernæringsmæssig risiko vil det ikke være
hensigtsmæssigt at sætte ind med grøntsager. Samtidig har personalet fra rengøring og service formentlig
ikke tilstrækkelige kompetencer til at handle, hvis det er en patient med særlige behov. For at undgå, at en
opgave omkring vejledning i spisesituationen ikke tabes mellem to faggrupper, bør det italesættes, hvem
der bør have opgaven, så forventninger til personalet ved madvognen matcher kompetencerne. Selvom
uddannelsen ikke rummer ernæring på samme niveau som hos plejen, kan intentionen om at løse opgaven
godt være til stede:
..jeg siger ikke bare, det var så bare det – jeg forsøger at løse det på en eller anden måde – nogen gange må
jeg bare kapitulere og sige, at det kan jeg slet ikke med de kompetencer, jeg har”
Informanten erkender, at hun kan komme til kort med den viden, hun har. Det handler derfor ikke altid om,
at der ikke er engagement fra personalet fra rengøring og service, men derimod om manglende viden. Der
er viden omkring det ernæringsmæssige, som dette personale ikke har forudsætningerne for. Samtidig kan
der være en forventning om, at den der står ved madvognen kan vejlede ved patientens tvivlspørgsmål, i
det mindste omkring madtilbuddet. Én af informanterne udtrykker det således:
…jeg vil bare gerne have den viden, så jeg føler mig kompetent til at stå der, hvor jeg gør.
…jeg føler, hvis jeg ved mere, så kan jeg bedre stå og formidle. Så har jeg også en bedre forståelse for,
hvorfor de ikke vil have så meget af det.”
Lotte Holm skriver i bogen ”Mad, mennesker og Måltider” om oplevelser med klager fra patienter omkring
manglende kompetencer fra det personale, der har betjent en madvogn. Der kan være usikkerheder

39. 17
omkring maden, som kan skabe utryghed hos patienten, hvis ikke der kan svares tilstrækkeligt. Samtidig
vidner udsagnene også om usikkerheder omkring, hvad medarbejderen, der betjener madvognen bør vide,
for at patienten ikke oplever usikkerhed. Her har plejepersonalet udover den uddannelsesmæssige
ernæringsbaggrund, en viden omkring patienten, der kan være afgørende for at motivere patienten til at
spise:
”…jeg har altid i baghovedet, at det er ikke magt jeg skal bruge, så jeg skal på en eller anden måde have
motiveret patienten til at spise
..så det er vigtigt, at jeg husker at tænke mig godt om og husker om, hvad patienten godt kan lide.
Motivationen af patienten kan altså ikke køres på autopilot og ikke kan sættes i et skema. Det er hårdt
arbejde at skulle snakke sig hen til, hvilke livretter patienten har, hvis ikke tiden er til det.
Hvor går faggrænserne? Hvor meget kan man forvente af den sidste hånd på maden, som i mange tilfælde
vil være personale fra rengøring og service? Når maden som system er splittet op og ud og overladt til flere
faggrupper, kræver det dialog. I første omgang en dialog om, HVEM der gør HVAD men i høj grad også
HVORFOR. Ville det i sidste ende give plejen mere tid, hvis det udelukkende var dem, der varetog opgaven
omkring udportionering og servering af maden? Så skulle de ikke videregive så megen information til andet
personale, fordi de selv besidder den tilstrækkelige viden. Ofte synes det udelukkende at være et
spørgsmål om manglende tid?! For det er formentlig ikke tilladt at sige, at det er en opgave, man ikke vil
tage? Hvis ernæringsdelen bliver taget på grund af interesse, hvad så med dem, der ikke har interesse for
ernæring? Kunne man forestille sig, at disse patienter er dårligere stilling i forhold til ernæring og
behandling? Lotte Holm beskriver i bogen ”Mad, mennesker og Måltider” det modsætningsfyldte forhold til
maden. En sygeplejerske udtaler:
”Vi har ikke taget en 4-årig uddannelse for at have med patienternes mad at gøre”
Det er en arrogant holdning, som man bør være opmærksom på i en tid, hvor sådan en holdning formentlig
ikke ville komme så direkte til udtryk. Ernæring er blevet et mere anerkendt felt, hvor maden dog ikke
automatisk har sin berettigelse. Den kliniske ernæring behøver ikke at have noget med mad at gøre.
Hvornår der gribes ind med sonde synes at være forskelligt og afhænge af den enkelte læge. Hvad årsagen
er forbliver uvist:
…der oplever jeg så også nogen gange lægerne ikke lige er med på den. Der skal vi jo lige have dem til at
skrive at der skal opstartes sonde, så kan det godt være, at man lige møder en mur…jeg tror, de synes, det
er lidt voldsomt at skulle sætte ind med det
Opbakningen til plejens vurdering af, hvorvidt der bør gribes ind med sonde er altså ikke altid til stede.
Omvendt kan det være voldsomt at skulle være over en ernæringstruet patient med mad 6-8 gange dagligt.
Det koster tid, ressourcer og overbevisning fra hele personalet. Det er ikke tilstrækkeligt, at der er en ildsjæl
i ernæring på en afdeling, hvis ikke det prioriteres af resten af personalet. Plejen er bevidst om deres ansvar
og deres magt over, at patienten får spist tilstrækkeligt, også hvis det ikke er lysten, der driver værket:
”…vi står med en kæmpe magt, idet det er os, der finder maden frem og det er os, der tilbyder den – bare
det, at vi kommer og fortæller om den – hvordan man får sat patienten op i sengen”

40. 18
”Hvor ville jeg ønske, at der var mere tid til at beskæftige sig med planlægning og udskrivning med sonde…”
..man kan se de dage, hvor der ikke har været så meget fokus og tid til det, så er det måske kun det halve de
får at spise.
Fokus og tid er altså nødvendige faktorer for, at patienten kan få mad. Man skulle synes, at man med fokus
på ernæring som det mindste kunne tilbyde alle måltider til alle patienter. Maden er forudsætningen for, at
patientens behandlingsforløb lykkedes. Den manglende tid fra personalet kan derfor være medårsag til, at
patienten fastlåses i sit sygdomsforløb.
Den tydelige frustration over den manglende tid kan også være et udtryk for en magtesløshed over at skulle
prioritere basale humane behov, som i sidste ende alle er nødvendige for, at patienten kommer sig. Andrés
og Bekker går i deres artikel omkring Sygeplejepersonalets oplevelse af ernæringsscreening og
kostregistrering, 2013) endda så langt som at antyde, at ernæring har en lavere status end andre basale
behov:
”…det er derfor tankevækkende, at patientens ernæring i hverdagen alligevel ikke får den samme
opmærksomhed som bækkengivning”(Andrés & Bekker, 2013)
”…det er helt nede i der prioriteringer…()…er det vigtigst, at denne her patient bliver vasket i dag og
overhovedet får et måltid”
En alternativ bagvedliggende årsag kunne være, at der prioriteres efter, hvad der er synligt og giver den
største opfølgende opgave, hvis ikke opgaven prioriteres højest. Hvis ikke patienten får et bækken, skal
madrassen skiftes. Her er underernæringen den tavse, men snigende opgave, der ikke bliver synlig med det
samme. Hvis opgaven prioriteres efter opgavens byrde udadtil, vil ernæringen og arbejdet med maden
være en opgave, som kan skride i svinget, uden at nogen, lige den dag, råber vagt i gevær. Bevidstheden
omkring den manglende tid udtrykkes således:
…det er frustrerende, hvis jeg ikke har tid til en patient der skal mades – for det gør jo noget ved patienten,
og så får han måske ikke så meget, fordi han ikke har lyst til at spise
…selvom man prøver at signalere, at man har tid nok, så tror jeg, de kan mærke det – og så har de måske
ikke lyst til at spise næste gang
Hvis dette er sandt, vil den mistede tid med patienten forskyde sig i tid, vokse sig større og konsekvenserne
kan blive afgørende for patientens behandling og helbredelse.
Interviewene giver også udtryk for drømme om muligheder for at kunne redde en ernæringstruet patient
ved at sætte alt ind på denne patient. I bund og grund handler plejearbejdet om at gøre en forskel for
patienten, i første prioritet i behandlingsøjemed. Det drømmende kan dog også afspejle en hverdag, som
ovenfor er kendetegnet ved hårde prioriteringer og manglende tid. Hvis fokus bliver flyttet fra, hvad der
kan lade sig gøre til altid at handle om, at der er mangel på tid, vil manglen på tid og ressourcer overskygge
bare det at få opgaven gjort. Fokus på muligheder er derfor vigtigt.

41. 19
Identifikation af den ernæringstruede patient
Netop det at identificere en ernæringstruet patient kræver tid. Det der blandt andet kræver tid er plejens
opgave i at ernæringsscreene patienten. Ernæringsscreeningen er grundlaget for den fælles platform for
faggrupper, der er involveret i behandlingen af den ernæringstruede patient. Uden den platform vil alt
arbejde med den ernæringstruede patient bygge på et individuelt sygeplejeskøn. Den Danske
Kvalitetsmodel (DDKM) kræver derimod en systematisk vurdering af patienter i ernæringsmæssig risiko
med et valideret screeningsværktøj (Ifølge standard 2.14.1 - Ernæringsscreening, plan og opfølgning).
Denne undersøgelse vidner dog om mangel på ernæringsscreening og samtidig en erkendelse af, at der er
nogle patienter, der tabes.
…hvis vi tager et år tilbage, så var vi rigtig gode til at ernæringsscreene. Det er desværre gået ned ad bakke.
…nu skønner vi mere end vi screener
…men det kan godt være, at vi taber nogle i det skøn
Der ligger en ubevidst bedreviden og arrogance i, at man skønner i stedet for at følge de gængse
standarder og anbefalinger. Samtidig er det foruroligende, at erkendelsen om at tabe nogle patienter
blottes. Der opstår dog også et dilemma, som formentlig dækker over én af årsagerne til, at standarden
omkring ernæringsscreeningen overhovedet er blevet aktuel:
”…måske er det meget individuelt hvordan man oplever suifficient ernæringsdækning er, hvis man ikke
tager udgangspunkt i ernæringsscreeninger.”
…ja, oplevelsen af en ernæringstruet patient tror jeg godt kan variere fra sygeplejerske til sygeplejerske – alt
efter hvor man har sit fokus
Dette bekræftes i den elektroniske spørgeskemaundersøgelse i samme projekt, hvor respondenterne blev
bedt om at vurdere procentdelen af ernæringstruede på deres afdeling. Valgmulighederne var 20, 40 og 60
%. 36 % svarede 20 %, 36 % svarede 60 %. Dette fortæller noget om, at den samme patientmasse anskues
forskelligt afhængig af, hvilken medarbejder der ser uden nogen form for rettesnor.
Faren er, at identifikationen af den ernæringstruede patient overskygges af personlige forestillinger om,
hvordan en ernæringstruet patient ser ud, f.eks. at denne målgruppe udelukkende består af små spinkle
damer. Problematikken omkring denne kategorisering af patienterne gives der også udtryk for i artiklen af
Andrès og Bekker, ”Sygeplejepersonalets oplevelse af ernæringsscreening og kostregistrering (Klinisk
Sygepleje, 2013). Her bekræftes det, at…”…man stadig godt kan høre den bemærkning: ”Nej, men han har
noget at tære på”, ”han har noget at tabe af”…og ”han tager ingen skade af at tabe sig”
Det er dog heller ikke entydigt, at ”de sidste hænder” kan spotte den ernæringstruede patient, og
spørgsmålet er, om der overhovedet foreligger den mulighed at kunne gribe ind fra madvognen, hvis ikke
man bliver oplyst om ernæringstilstanden andet steds fra:
”…jeg kan jo se alle de her små tynde mennesker, hvor man tænker – de kan godt klare en masse. Men det
kan de så ikke, men nej, jeg synes ikke jeg kan spotte, hvis det er en patient i ernæringsmæssig risiko.

42. 20
Patienten er den eneste, der kan mærke lysten til mad. Lysten til mad kan dog svækkes ved sygdom, og
kvalme, madlede og smagsforandringer kan blive barrierer for lysten til at spise. Det kan derfor være
nødvendigt for patienten at ændre sit mindset til at maden i sygdomsøjemed bliver behovsbetonet.
Patienten har hver dag behov for mad, også selv om lysten ikke er til stede. Det bliver derfor
sygehuspersonalet omkring patienten, der får til opgave at vejlede og motivere. Spørgsmålet er, om det
nødvendige samspil er til stede for at patienten kan opleve det sammenhængende patientforløb og ikke få
divergerende informationer omkring maden fra forskellige faggrupper:
”vi kan godt nogen gange sige til patienterne, nu er det vigtigt, at du får det og det – når de så kommer ud
til madvognen, så er det noget andet, de får at vide derude. Køkkenpersonalet ved jo ikke noget om, hvad
de skal have, og patienten gør ikke altid opmærksom på det.”
Samarbejde
På trods af faggrænser er såvel plejen som personalet fra rengøring og service sammen om at være ”de
sidste hænder” på maden på Aalborg Universitetshospital. Derfor er samspillet og dialogen mellem de to
faggrupper af stor betydning, når en optimering af madservice skal finde sted.
På trods af, at alle informanter synes, at det tværfaglige samarbejde er fint, er der alligevel områder, hvor
der kunne skrues op for dialogen. På den ene afdeling er samarbejdet systematiseret i form af
kvartalsmøder, hvor man har mulighed for at vende stort og småt. Dette er ikke tilfældet på den anden
afdeling.
Et af de områder, der skaber frustration er på den ene afdeling ved madvognen. Her starter plejepersonalet
med at servere for de sengeliggende patienter. Efter 20 minutter kommer personalet fra rengøring og
service og har her til opgave at servere for de oppegående patienter, der selv kan komme til madvognen.
Det foregår ikke altid lige hensigtsmæssigt:
”…så er vi ikke lige blevet færdige med at servere og så står vi ovenpå dem derovre (bagved madvognen).
De har spurgt, om vi ikke bare kan bede dem om at finde det frem til os – men skal vi så stille os i kø derovre
sammen med patienterne, hvor vi tænker – det skal bare gå stærkt og ud med det…”
Plejen bekræfter, at dialogen har været der, men den er blevet lukket af med, at plejen ikke finder det
hensigtsmæssigt, at de skal stå i kø ligesom patienterne. Det gør plejen på den anden afdeling. Der opstår
desuden en følelse hos personalet fra rengøring og service, som beskrives således:
…så kan jeg godt få den følelse, at jeg ikke gider være derovre ret længe ad gangen – de laver jo alligevel
mit arbejde, så jeg kan ligeså godt gå ud og lave noget andet.”
…Jeg føler mig lidt usynlig, når jeg står derovre” (om følelsen når plejen tager af madvognen)
Når køkkenet ikke er blevet hørt i deres frustration, kan man som udenforstående godt få fornemmelsen af
arrogance og hierarki. Når plejen vælger at overhøre frustrationerne kan det vække en undertone af, at de
sætter deres position højere end personalet fra rengøring og service. Selvom plejen erkender, at der er

43. 21
blevet et større behov for koordinering og samarbejde er det ikke blevet prioriteret at få dette sat i spil.
Spørgsmålet er også, om faggrænserne overhovedet er tydelige. Plejen udtaler:
”…de (køkkenpersonalet) skal jo ikke ind at vide noget om den enkelte patient, men jeg tror det er vigtigt for
patientoplevelsen, at man har et godt samarbejde.”
Det er muligt, at der er forskel på uddannelsen faggrupperne imellem, men hvor meget kan der vejledes
ved madvognen, hvis der slet ikke informeres omkring ernæringstilstand, og hvilken indflydelse det kan/bør
have på deres madvalg? Hvordan er det muligt for patienten at få oplevelsen af et sammenhængende
patientforløb, hvis ikke personalet bag madvognen kan vejlede og informere, så langt deres kompetencer
rækker.
Det kan dog udelukkende lade sig gøre, hvis de får den tilstrækkelige viden. Dialogen bør derfor gå på,
HVAD det er for viden, der er vigtig, for at det tværfaglige samarbejde kan fungere. Hvis ikke man som
faggrupper inviterer hinanden ind, vil der ikke opstå de refleksioner på tværs af faggrænser, der er
nødvendige for, at dynamikken i det tværfaglige samarbejde opretholdes. Hvis ikke tværfagligheden dyrkes,
vil der opstå hierarki. Undersøgelsen viser tegn på, at dette er tilfældet:
”jeg plejer også at få en ordentligt svar, men det kunne nogen gange være rart, at de informerede om, hvis
de havde patienter med specielle behov – så vi kunne gøre noget andet – at vi i samarbejde kunne gøre
noget andet.”
Ordet ”plejer” kan afspejle, at det ikke er altid, at der gives et ordentligt svar. Samtidig gives der udtryk for,
at der har været situationer, hvor det har været svært at udføre arbejdet optimalt pga. manglende
informationer. En god øvelse for samarbejdet kunne være at få begge parter til at beskrive, hvilken viden
de forudsættes at skulle have, før de kan udføre opgaven optimalt. Der gives samtidig udtryk for, at der er
faggrænser, der overskrides, hvilket ikke kan være i nogens interesse – at plejen bruger tid på en opgave,
der betales for et andet sted.
Dialogen omkring faggrænser og den nødvendige vidensdeling ville samtidig give anledning til at
udfordre/udforske det system, som faggruppernes arbejdsdag er skruet ned i. Hvis systemet omkring
maden giver anledning til et dårligt tværfagligt samarbejde, bør systemet revideres, ikke samarbejdet.
Faggrupperne bør udvise respekt for hinandens arbejdsområder og føre dialog med udgangspunkt i en
respektfuld tone, afluset for bedreviden. Faggrupperne har formentlig overlappende viden på nogle
områder omkring maden, men et forskellige fokus vil med den rette dialog bringe synergi ind i samarbejdet,
og faggrupperne vil udvikle sig sammen. Det kræver dog, at der er tillid til den andens kompetencer og at
alle har ret til at byde ind, hvis de tænker, at opgaven kunne løses bedre:
”…Det er irriterende at komme derovre og se, at plastikken slet ikke er taget af maden.”
I et sådan tilfælde bør det være i orden at sige, at opgaven omkring madvognen ikke er løst optimalt. Hvis
ikke der er gjort klar, så de oppegående patienter har mulighed for at se maden, er det gået for hurtigt.
Omvendt ville plejen i dialogen have mulighed for at forklare køkkenpersonalet, hvis der var en årsag til, at
folien stadig var på maden, f.eks. at det skulle signalere overfor de oppegående patienter, at der ikke var
servering for dem endnu. Ofte dannes der i tavs dialog forestillinger om en anden part, der kan føre til

44. 22
yderligere misforståelser og et svækket tværfagligt samarbejde.Denne tavse eller manglende dialog
beskrives således:
…nogle gange kunne vi godt bruge noget feedback på, om kræsevognen er okay, som den er eller at nogen
siger ”ej, hvor er den flot i dag”
Der gives udtryk for et ønske om anerkendelse for den opgave, der er blevet lavet. I en travl hverdag kan
man godt glemme, at der er andre faggrupper involveret i, hvorvidt man har mulighed for at gøre sit
arbejde optimalt. Taknemmelighed, tillid og opmærksomhed i forhold til den relation, man har tværfagligt
er nøgleord, der kan have afgørende betydning i det tværfaglige samarbejde.
…jeg kan huske det var noget af det, jeg frygtede i starten – at komme til at give noget forkert og for meget
og for lidt – jeg var virkelig hunderæd.
Det kan være et udsat sted at stå – ved madvognen. Der skal være mad nok, og der er forventninger til
vejledning, som ikke altid siges højt. Samtidig tilkendes:
…men det er også op til én selv, hvor meget man vil gå i panik – om man tænker, at der er nok – om man
har nok is i maven og godt lige kan skralde an med det, vi har i morgen. Så må vi se, om ikke det går.”
Man kunne forestille sig, at det ville være en udfordring for nogle medarbejdere, ikke at gå i panik, hvis der
pludselig blev indlagt 6 patienter mere, end hvad der var bestilt mad til. Det er personalet fra rengøring og
service, der står i første række, hvis der ikke skulle ske at være nok mad – hvis det er sket én gang, vil det
formentlig være noget, man kan huske langt frem, og man vil forsøge at undgå dette ved at bestille rigeligt
– med madspild som følge. Kun ved at give alle tryghed i, at det er et svært system at ramme, men at man
vil hjælpe hinanden, hvis der mangler, vil utrygheden mindskes. Det skal være en selvfølgelig for alle at
reagere, hvis man oplever madspild flere dage i streg.
Konklusion på fortolkning
Plejen og personalet fra rengøring og service er fælles om ansvar og opgave om at være de sidste hænder
inden de 30 cm
De er alle bevidste om det ansvar de har i forhold til maden og optimeringen af ernæringen.
Der tænkes meget i tid og ressourcer. Fokus på manglende tid og ressourcer kan overskygge det at få
opgaven gjort.
Hvis ikke ernæringsscreeningerne udføres ud fra et valideret screeningsredskab, vil kommunikationen
omkring patienten bygge på et skøn, som vil variere plejen imellem. Målet om at ernære patienten optimalt
bliver på den baggrund vanskelig. Dette kan forstærkes ved, at der er forskellige forventninger til vejledning
ved madvognen, som ikke kan imødekommes enten pga. manglende kompetencer eller simpelthen viden
omkring patientens sygdom og/eller ernæringstilstand.

45. 23
Den optimale madservice kan først finde sted, når dialogen mellem plejen og personalet fra rengøring og
service er tilstrækkelig til, at patienten får oplevelsen af et sammenhængende patientforløb. Det kræver tid
og indsats. Samtidig kan utryghed omkring mangel på mad være med til at øge madspildet, med mindre
denne utryghed dæmpes med fælles tværfaglig indsats.